CC BY
21
Проблемы общественного здоровья и реформирование здравоохранения |
пруги) находятся в диапазоне от 1 612 801 до 3 961 143 BYR (от 86 до 212 долларов США). Уровень расходов для здоровья близкого родственника в течение года практически совпадает с уровнем расходов на собственное здоровье.
Мужчины и женщины с одинаковой вероятностью готовы оплачивать посещение врача - 68,19% и 65,56% (х2=0,62, р=0,43) соответственно. Обнаружены определенные возрастные различия в готовности оплачивать первый визит к врачу (х2=15,99, р=0,01). Доля респондентов, не согласных с оплатой посещения врача, увеличивается в возрастной группе моложе 20 лет до 48,84%, 56-60 лет - до 43,59%.
В связи с тем, что чаще и охотнее платными услугами пользуются пациенты в возрасте от 30 до 55 лет, то есть категория пациентов, имеющих более высокий уровень доходов, то рационально предложение платных услуг этой категории населения с выделением приоритетных потребностей. В то же
время необходимо усиление поддержки со стороны государства молодой (до 30 лет) и старшей (после 55 лет) группам населения. Так как имеется тенденция к более частому использованию платных услуг на постоянной основе мужчинами, рекомендуется обратить внимание на формирование пакетных предложений медицинских услуг для мужчин.
Заключение
Проведенный анализ позволил разработать и апробировать систему оценки возможности софинансировать затраты на здравоохранение путем формирования анкеты с включением структурированного перечня вопросов. Данный подход может использоваться для проспективного мониторинга, включая использование электронных методов опроса.
Оценка спроса населения на медицинские услуги с одновременной оценкой технологических и ресурсных возможностей медицинских организаций, оптими-
зация лечебной сети и ее модернизация и выделение перспективных направлений платного медицинского обслуживания должны базироваться на реальных возможностях населения к софинансирова-нию системы здравоохранения.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Гланц С. Медико-биологическая статистика. -М., 1999. - 459 с.
2. Зеленова О.В. // Менеджер здравоохранения. -2011. - №6. - С.61-69.
3. Оперативные социологические исследования: методика и опыт организации / Под ред. Д.Г. Рот-мана, А.Н. Данилова. - Минск, 2001.
4. Социология: курс лекций для студентов всех направлений и специальностей / Под ред. В.А. Михайлова. - Ульяновск, 2004. - 207 с.
5. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA / Реброва О.Ю. - 2002. - 312 с.
6. Shiroiwa T, et al. // Health Econ. - 2010. - Vol.19, N4. - P.422-437. - doi:10.1002/hec.1481
Поступила 20.12.2018 г.
Вирусный гепатит А как модель вакциноуправляемой инфекции
Федорова И.В., Чистенко Г.Н.
Белорусский государственный медицинский университет, Минск
Fyedorova I.V., Chistenko G.N.
Belarusian State Medical University, Minsk
Viral hepatitis A as a model of vaccine-controlled infection
Резюме. Представлены количественные параметры проявлений эпидемического процесса гепатита А в условиях применения специфической профилактики. Опыт проведения вакцинопрофилактики среди населения Минска позволяет рассматривать гепатит А как эпидемиологическую модель вакциноуправляемой инфекции. Также наглядно представлены эпидемиологическая эффективность иммунизации, клинико-эпидемиологические особенности гепатита А в условиях низкой эндемичности. Ключевые слова: вирусный гепатит А, вакцинопрофилактика, модель, популяционный иммунитет, группы риска.
Медицинские новости. — 2019. — №6. — С. 32—35. Summary. Presents quantttative parameters of the manifestations of the epidemic process ofhepatttis A in terms of the use of specific prevention. Experience in he use of vaccine prevention among he population of Minsk allows us to consider hepatttis A as an epidemblogical model of a vaccine-preventable infection. The article cbarly presents the epidemiological effectiveness of immunization, ciinical and epidemiological features of hepatitis A in conditions of low endemicism. Keywords: viral hepatitis A, vaccination, model, population immunity, risk groups. Meditsinskie novosti. - 2019. - N6. - P. 32-35.
Гепатит А (ГА) представляет важную проблему в эпидемиологическом надзоре за кишечными инфекциями. В настоящее время напряженная ситуация по данному заболеванию сохраняется во многих странах мира. Существуют гиперэндемичные территории с высокой интенсивностью эпидемического процесса, где показатели заболеваемости превышают 100 случаев на 100 000 на-
селения. Территории с неблагоприятным состоянием коммунальной инфраструктуры, а порой и ее отсутствием, низким уровнем санитарно-гигиенической культуры населения формируют условия к возникновению пищевых и водных вспышек. Прежде всего, это страны Африки, Средней Азии, Южной и Юго-Восточной Азии, страны Южной Америки и Карибского бассейна [1-4].
В марте 2019 г. проблема ГА обсуждалась на симпозиуме «Вирусный гепатит А» в рамках российской научно-практической конференции «Управляемые и другие социально-значимые инфекции: диагностика, лечение и профилактика» в Санкт-Петербурге [5]. В условиях стойкого и длительного эпидемиологического благополучия с первого взгляда ГА деактуализируется, но
Проблемы общественного здоровья I и реформирование здравоохранения
не стоит забывать, что это заболевание с длительной постинфекционной иммунологической протекцией, и активное вовлечение в эпидемический процесс большого количества восприимчивого населения приводит к формированию так называемой прослойки иммунных лиц в популяции, которая, в свою очередь, определяет низкую заболеваемость на продолжительный срок. Низкая интенсивность эпидемического процесса ГА, безусловно, является показателем эпидемиологического благополучия, которое будет надежным лишь тогда, когда проводится специфическая профилактика, формирующая популяционный иммунитет. В условиях отсутствия вакцинации на гипоэндемичных территориях ждет постепенное накопление серонегативных лиц с высоким риском заболевания в случае инфицирования вирусом, следовательно, такое благополучие - лишь вопрос времени. Подводным камнем механизма развития эпидемического процесса является наличие латентных клинических форм - скрытых источников инфекции (безжелтушные, субклинические, инаппарантные), которые сложно поддаются выявлению и учету.
Миграционный фактор занимает особое положение в формировании эпидемического напряжения по ГА. Презентабельным примером является территория Европы, на которой длительное время сохранялась низкая заболеваемость, но стоило ЕС открыть коридоры для миграции граждан Северной Африки, Ближнего Востока, Южной Азии, как эпидемическая ситуация в корне поменялась. В большинстве стран показатели заболеваемости увеличились в 2 раза и более (Венгрия, Чехия, Италия, Польша, Португалия, Испания). В ряде стран уровень заболеваемости увеличился в десятки раз (Румыния, Словакия, Болгария) [6].
Обращает на себя внимание активизация полового пути передачи ГА среди мужчин, практикующих секс с мужчинами (МБМ). По данным Европейского бюро Всемирной организации здравоохранения, за последние три года произошло увеличение числа случаев ГА, которые были зарегистрированы среди мSм [7].
Изучены данные официальной регистрации заболеваний ГА населения Мин-
ска в довакцинальный (1992-2003 гг.) и поствакцинальный (2004-2018 гг.) периоды. При изучении клинико-эпидемиоло-гических параметров ГА использовали данные 361 пациента в возрасте от 3 месяцев до 65 лет, госпитализированных в 2010-2017 годах в Городскую детскую инфекционную клиническую больницу и Городскую клиническую инфекционную больницу. В исследование включены все больные ГА, которые были выявлены в Минске на протяжении указанного периода и учтены в модуле «Эпидемиология» Единой информационной системы санитарно-эпидемиологической службы (ЕИС СЭС). Для оценки миграционной обстановки в стране использовали данные о миграции населения Департамента по гражданству и миграции МВД Республики Беларусь и Национального статистического комитета Республики Беларусь. Анализ материалов по заболеваемости ГА населения Минска проводили с применением методов эпидемиологической диагностики. Для оценки шансов заболеть ГА в до-вакцинальный и поствакцинальный периоды рассчитывали показатель соотношения вероятностей (отношение шансов) заболевания [8]. Для оценки качества проводимой иммунизации против ГА рассчитывали показатель охвата прививками. Показатель охвата прививками (ОП) вычисляли по формуле:
ОП= (КП/КД) х 100%, где ОП - охват прививками, КП -количество прививок, сделанных лицам определенного возраста конкретной вакциной в течение анализируемого периода времени, КД - общее количество лиц данного возраста. При этом считали, что для обеспечения высокого уровня коллективного иммунитета и максимальной эффективности иммунизации показатель охвата прививками детей должен составлять не менее 97%, взрослых - не менее 95%. Эпидемиологическую эффективность иммунизации оценивали также по клиническим проявлениям болезни (степень тяжести), проявлениям эпидемического процесса (периодичность, годовая динамика, возрастная структура заболевших).
Обработку полученных результатов исследований проводили с применением пакета прикладных программ SPSS for Windows версии 22.0 [9].
Результаты и обсуждение
В Республике Беларусь эпидемический процесс ГА пережил периоды высокой и средней интенсивности, и на современном этапе территория страны гипоэндемична. За последние 5 лет в стране зарегистрирован 571 больной, при этом 41,9% всех случаев выявлены в Минске, 15,6% - в Минской области, 17,7% - в Брестской, 8,1% - в Гомельской, по 6,1% - в Гродненской и Моги-левской областях, 4,6% - в Витебской области. Необходимо отметить, что каждый четвертый случай гепатита в Республике Беларусь - это «завозной» случай с гиперэндемичных территорий. Миграционная нагрузка на страну - достаточная, расценивается как фактор, влияющий на заболеваемость. По данным Департамента по гражданству и миграции МВД Республики Беларусь, за последние 6 месяцев 2018 года наиболее часто государственную границу пересекали граждане Украины, России, Литвы, Молдовы, Польши и Германии с целью туризма, трудовой деятельности, транзита. Основное направление туристического потока было зарегистрировано в Турцию (20,0%), Египет (17,7%), Украину (13,0%), Болгарию (8,9%), Российскую Федерацию (6,7%). В условиях интенсивной миграции сохраняется риск инфицирования вирусом ГА среди восприимчивых лиц, что формирует четверть завозных случаев. Так, 24,8±2,2% больных ГА в ориентировочные сроки заражения находились за пределами государственной границы Республики Беларусь (Египет, Турция, Болгария, Испания, Италия, [реция, Украина, Таиланд, Индия, страны Средней Азии, Венесуэла).
Опыт применения специфической профилактики ГА в Минске насчитывает 15 лет. Вакцинация внедрялась с предварительным исследованием популяционного иммунитета. Изучение серо-эпидемиологического профиля позволило установить группы, наиболее восприимчивые к вирусу ГА, и разработать стратегию массовой иммунизации [10]. Так, по данным исследования популяционного иммунитета (Фисенко Е.Г., Федорова И.В., Левшина Н.Н., 2008), дети и подростки, а также лица 18-19 лет более чем в 82% случаев (82,1-87,8%) в равной степени оставались незащищенными от вируса ГА. Именно в этих группах существовал высокий шанс (OR 65,6-102,2) заболевания ГА
Проблемы общественного здоровья___
и реформирование здравоохранения ЦД
в случае инфицирования вирусом, что являлось основанием разработки и внедрения стратегии вакцинопрофи-лактики ГА. Стратегия вакцинопрофи-лактики в Минске предусматривала поэтапное вовлечение в иммунизацию контингента с высоким риском инфицирования вирусом ГА: с 2003 года была внедрена плановая вакцинация детей в возрасте 6-7 лет, поступающих в начальную школу; с 2004 года - вакцинация контактных детей в очагах; с 2005 года - иммунизация детей в возрасте 6-13 лет, проживающих в общежитиях, а также взрослых лиц, работающих на эпидемически значимых предприятиях; с 2006 года - вакцинация всех контактных лиц в очагах, с 2008 года - плановая вакцинация детей в возрасте 18-24 месяцев.
Вакцинация предусматривала введение двух доз инактивированной вакцины для профилактики ГА с интервалом 6-12 месяцев. Вакцина для профилактики ГА представляет собой стерильную суспензию инактивиро-ванных формальдегидом вирионов ГА, выращенных в культуре диплоидных клеток человека, концентрированных и адсорбированных на геле алюминия ги-дроксида. Безопасность инактивирован-ных вакцин крайне высока. В мировой научной литературе отсутствуют данные о случаях ГА, ассоциированного с введением вакцин против этой инфекции. Серьезных побочных реакций при их использовании не наблюдалось [11-13].
Развитие стратегии вакцинопро-филактики ГА способствовало значительному снижению заболеваемости и стабилизации ее на низком уровне. Средний многолетний уровень заболеваемости в довакцинальный период составлял 30,7±1,3 случая на 100 000 населения, в поствакцинальном периоде снизился в 12 раз (2,6±0,4о/оооо) (рис. 1).
Многолетняя динамика заболеваемости ГА на протяжении 2004-2018 годов характеризовалась выраженной тенденцией к снижению, средний темп прироста составил (Тпр.) -5,6% (р<0,05). Шанс заболевания ГА в поствакцинальном периоде был меньше относительно предыдущего периода. Показатель соотношения вероятностей заболевания ГА в период 2004-2018 в сравнении с периодом 1992-2003 составил 0,1. Многолетняя динамика
заболеваемости в поствакцинальном периоде сохранила незначительные колебания уровней интенсивности эпидемического процесса с интервалом 2-4 года, но амплитуда циклических колебаний снизилась в 5 раз (3,8о/оооо), в сравнении с довакцинальным периодом (18,4о/оооо).
Изучение проявлений эпидемического процесса ГА в возрастных группах населения Минска в поствакцинальном периоде показало наличие выраженных тенденций к снижению инцидентности, отсутствие сезонных подъемов в годовой динамике заболеваемости. Изменились структурные показатели заболеваемости ГА в возрастных группах. Так, доля детей в возрасте 0-14 лет составила 7,4%. В десятки раз (в возрастной группе 3-6 лет - в 100 раз) снизилась заболеваемость детского населения (таблица). Снижение интенсивности эпидемического процесса ГА отмечалось среди взрослого населения. Однако изменения в структуре больных ГА приобрели типичный возрастной дрейф вакциноуправляемых инфекций, который характеризуется вовлечением в эпидемический процесс контингента более старших возрастных групп. Максимальный среднемноголетний удельный вес больных ГА в поствакцинальном периоде приходился на лиц в возрасте 20-29 (34,1%), 30-39 (28,3%) и 40-49 лет (14,0%).
В эпидемический процесс стали вовлекаться взрослые, что привело к увеличению доли клинически выраженных форм ГА. В довакцинальный период удельный вес зарегистрированных без-
желтушных форм находился в пределах 8,4-25,5%, среднемноголетний удельный вес составил 14,1±1,8%. Доля желтушных форм ГА колебалась в пределах 74,5-91,6%, среднемноголетний экстенсивный показатель составил 85,9±1,8%. В поствакцинальный период среднемно-голетний удельный вес зарегистрированных безжелтушных форм снизился в 6,4 раза и составил 2,2±2,1% (р<0,05). Максимально регистрировались желтушные формы ГА - 91,5-100%, среднемноголет-няя доля таковых составила 97,8±2,1%.
В поствакцинальный период снижение удельного веса безжелтушных форм связано с уменьшением доли заболевших лиц в детском возрасте 0-14 лет. Если в довакцинальный период среднемного-летний удельный вес больных ГА в группе 0-14 лет составил 42,6±0,3%, то в поствакцинальный - 7,4±0,4% (р<0,05). Изменения в возрастной структуре заболеваемости ГА в период с низкой интенсивностью эпидемического процесса отразились на структуре клинических форм ГА.
За 2003-2018 годы проведенная вакцинопрофилактика сформировала значительную иммунную прослойку среди населения путем формирования невосприимчивости к вирусу среди детского населения, обеспечив повышение защищенности популяции в целом (рис. 2). В 2018 году в Минске среди населения зарегистрировано 32 случая ГА. Закономерно, что случаи заболевания регистрировались среди лиц возрастных групп с низким уровнем охвата вакцинацией.
В условиях низкой интенсивности эпидемического процесса остается открытым вопрос специфической про-
Рисунок 1
Многолетняя динамика заболеваемости ГА населения Минска за 1992-2018 годы
0)010)010)010)01000 ннннннинсм^м
&§83ДЯЯЗЯЙЙЗ
Довакцинальный период (1992-2003 гг.)
Поствакцинальный период (2004-2018 гг.)
Проблемы общественного здоровья I и реформирование здравоохранения
Д1ВД Количественные параметры эпидемического процесса ГА в Минске в довакцинальный и поствакцинальный периоды
Возрастная группа Довакцинальный период (1992-2003) Поствакцинальный период (2004-2018)
Показатель на 100 тыс. Удельный вес больных, % Показатель на 100 тыс. Удельный вес больных, %
0-2 лет 22,7±6,9 2,1±0,04 1,0±1,2 1,2±0,2
3-6 лет 90,2±10,6 13,8±0,5 1,0± 1,1 1,5±0,2
7-14 лет 63,1±5,3 26,7±0,7 1,6±1,1 4,7±0,3
15-19 лет 47,0±5,7 13,2±0,5 3,7±1,7 10,0±0,5
20-29 лет 50,0±4,2 26,7±0,7 4,5±1,1 34,1 ±0,8
30-39 лет 26,1 ±3,0 14,3±0,5 4,7±1,3 28,3±0,8
40-49 лет 5,5±1,4 2,8±0,2 2,6±1,0 14,0±0,5
50 лет и старше 0,5±0,3 0,3±0,1 0,5±0,3 6,2±0,4
Рисунок 2
Охват иммунизацией против ГА населения Минска по состоянию на 01.01.2019 г. (Волосарь Л.А., Федорова И.В.)
филактики. Всемирная организация здравоохранения рекомендует для таких территорий использовать целевую иммунизацию [14]. Стратегия предусматривает вакцинацию против ГА следующих лиц:
- выезжающих в регионы с высоким и средним уровнем эндемичности (военнослужащие, путешественники, трудовые мигранты и др.);
- имеющих бытовые контакты с инфицированным вирусом ГА;
- с поведенческим риском заражения вирусом ГА: 1М^М-группы, наркоманы, употребляющие инъекционные наркотики;
- пациентов с заболеваниями крови и лиц, находящихся на гемодиализе;
- пациентов с хроническими заболеваниями печени или повышенным риском заболеваний печени.
В соответствии с действующими нормативными документами [15-17] в Белару-
си вакцинопрофилактика ГА проводится по эпидемическим показаниям лицам, находящимся в контакте с источником инфекции (в течение 3-5 дней с момента контакта). Рекомендована иммунизация лицам, выезжающим в страны с высокой или средней эндемичностью, лицам с хроническими заболеваниями печени и лицам, получающим медицинскую помощь с использованием крови и (или) ее компонентов. В рамках городского календаря профилактических прививок в Минске вакцинации подлежат дети с 3 лет.
Выводы:
1. Представленная эпидемиологическая модель дает основание считать ГА вакциноуправляемой инфекцией. Эпидемиологическая эффективность иммунизации подтверждается изменением клинико-эпидемиологических параметров ГА (манифестность, степень
тяжести, интенсивность, периодичность, годовая динамика, возрастная структура заболевших).
2. Представленная стратегия и тактика широкомасштабной плановой вакцинации детей способна обеспечить стабильное и длительное эпидемиологическое благополучие. Модель профилактики может быть использована в качестве наиболее эффективного способа борьбы с гепатитом А в современных условиях.
За помощь в организации и проведении исследования авторы выражают благодарность специалистам санитарно-эпидемиологической службы Глинской И.Н., Высоцкой В.С., Хомченко Е.А., Волосарь Л.А., Левшиной Н.Н., Дашкевич А.М., Фисенко Е.Г., Светогор Т.Н.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. WHO [Electronic resource]. - 2011. - Mode of access: https:// http://www.who.int/immunization/ sage/previous_november2011/en
2. Cooksley W.G. [et al.] // Viral Hepatitis. - 2000. -Vol.1. - P.1-3.
3. Kim YJ. [et al.] // Intervirology. - 2010. - Vol.53. -P.10-14.
4. Munne M.S. [et al.] // Liver International. - 2018. -Vol.28. - P.47-53.
5. Материалы Российской научно-практической конференции // Журнал инфектологии. - 2019. -№1. - Т.11. - С.46-47, 139.
6. Hepatitis A // ECDC [Electronic resource]. - 2016. -Mode of access: https://ecdc.europa.eu/en/publications-data/hepatitis-annual-epidemiological-report-2016
7. Hepatitis A. // ECDC [Electronic resource]. - 2016. -Mode of access: https:// ttps://ecdc.europa.eu/en/news-events/epidemiological-update-hepatitis-outbreak-eueea-mostly-affecting-men-who-have-sex-men-2.
8. Чистенко Г.Н. Эпидемиологическая диагностика. - Минск, 2007. - С.92-93.
9. Наследов А.Д. Профессиональный статистический анализ данных. - СПб, 2011. - 400 с.
10. Федорова И.В., Чистенко Г.Н., Глинская И.Н., Фисенко Е.Г., Левшина Н.Н. [и др.] // Мед. журнал. - 2013. - №4. - С.102-106.
11. Morbid. Mortal // Weekly Rep. - 2006. -Vol.55 (RR-7). - P.1-23.
12. Kim B.L. [et al.] // JAMA. - 1994. - Vol.271. -P.1328-1334.
13. Williams J.I. [et al.] // Vaccine. - 2003. - Vol.21. -P.3208-3211.
14. Weekly Epidemiological Bulletin. - 2012. -Vol.87. - P.261-276.
15. Постановление №42 Министерства здравоохранения Республики Беларусь (МЗ РБ) «О профилактических прививках» от 17.05.2018 г.
16. Приказ МЗ РБ «Об утверждении Инструкции по тактике проведения профилактических прививок среди населения в Республике Беларусь» от 27.02.2014 г. №191.
17. Санитарные нормы и правила «Требование к организации и проведению санитарно-противо-эпидемических мероприятий, направленных на предупреждение возникновения и распространения вирусных гепатитов» (постановление МЗ РБ от 06.02.2013 г. №11).
Поступила 21.03.2019 г.
