CC BY
72
ORIGINAL RESEARCH
© СОЛОМАЙ Т.В. , СЕМЕНЕНКО Т.А., 2020
Вирусные гепатиты В, С и инфекционный мононуклеоз: эпидемиологическое сходство и различия
Соломай Т.В.1, Семененко Т.А.2 3
1 Межрегиональное управление № 1 ФМБА России, 123182, г. Москва, Россия;
2 ФГБУ «Национальный исследовательский центр эпидемиологии и микробиологии имени почётного академика Н.Ф. Гамалеи» Минздрава России, 123098, г. Москва, Россия;
3 ФГАОУ ВО Первый Московский государственный медицинский университет
им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), 119048, г. Москва, Россия
Введение. Наличие в структуре вирусных гепатитов этиологически нерасшифрованных диагнозов определяет актуальность поиска иных возбудителей, участвующих в формировании патологии печени. Роль вируса Эпштейна-Барр в развитии гепатита описана в научной литературе, однако данные официальной статистики не позволяют оценить его вклад в поражение печени наряду с вирусами гепатита В и С. Цель исследования - выявить общие и отличительные эпидемиологические признаки вирусных гепатитов В, С и инфекционного мононуклеоза (ИМ).
Материал и методы. Проведён ретроспективный эпидемиологический анализ заболеваемости указанными нозологиями по данным официальной статистики в 2009-2018 гг. в Российской Федерации. Результаты и обсуждение. Установлены разнонаправленность тенденций в многолетней динамике заболеваемости ИМ и острыми и хроническими гепатитами В и С, а также наличие сильной прямой корреляционной связи между заболеваемостью острыми и хроническими гепатитами В и С. К отличительным признакам относятся различия в интенсивности эпидемического процесса в разных возрастных группах (преобладание заболеваемости детей в возрасте 1-2 и 3-6 лет при Им и лиц старше 18 лет - при вирусных гепатитах). Общим для ИМ и вирусных гепатитов В и С является вовлечение в эпидемический процесс преимущественно городского населения, а также детей в возрасте до 1 года. Описанные различия обусловлены действием механизмов передачи, характерных для каждой инфекции.
Заключение. Полученные в ходе настоящего исследования результаты могут стать основой для дальнейшего изучения взаимодействия вируса Эпштейна-Барр с вирусами гепатита В и С.
Ключевые слова: вирус Эпштейна-Барр; инфекционный мононуклеоз; вирусные гепатиты В и С; эпидемиология; заболеваемость; группы риска. Для цитирования: Соломай Т.В., Семененко Т.А. Вирусные гепатиты В, С и инфекционный мононуклеоз: эпидемиологическое сходство и различия. Вопросы вирусологии. 2020; 65(1): 27-34.
DOI: https://doi.org/10.36233/0507-4088-2020-65-1-27-34
Для корреспонденции: Соломай Татьяна Валерьевна, канд. мед. наук, зам. руководителя, Межрегиональное управление № 1 ФМБА России, 123182, г. Москва. E-mail: solomay@rambler.ru Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Участие авторов: концепция и дизайн исследования - Соломай Т.В., Семененко Т.А.; сбор и обработка материала - Соломай Т.В.; написание текста - Соломай Т.В.; редактирование - Семененко Т.А.
Поступила 23.01.20 Принята в печать 29.01.20
Viral hepatitis B, C and infectious mononucleosis: epidemiological similarities and differences
Solomay T.V.1, Semenenko T.A.2, 3
1 Interregional Department № 1, Moscow, 123182, Russia;
2 National Research Center of Epidemiology and Microbiology named after honorary academician N. F. Gamaleya, Moscow, 123098, Russia;
3 I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University), Moscow, 119048, Russia
Introduction. The presence of etiologically unencrypted diagnoses in the structure of viral hepatitis determines the relevance of searching for other pathogens involved in liver pathology formation. The role of Epstein-Barr virus in the development of hepatitis was described in the scientific literature, but official statistics do not allow to assess its contribution to liver damage along with hepatitis B and C viruses.
The purpose - to identify common and distinctive epidemiological features of viral hepatitis B (HB), C (HC) and infectious mononucleosis (IM).
Material and methods. A retrospective epidemiological analysis of these nosologies incidence was carried out according to official statistics in 2009-2018 in the Russian Federation.
Results and discussion. The multidirectional trends in the long-term dynamics of the incidence of IM, acute and chronic HB and HC and the presence of strong direct correlation between the acute and chronic HB and HC incidence were established. Distinctive features include disparity in epidemic process intensity in different age groups (prevalence of morbidity in children aged 1-2 and 3-6 years with IM and persons older than 18 years - with viral hepatitis). It is common for IM and HB and HC to involve the majority of urban population in the
epidemic process, as well as children under the age of 1 year. The described differences are due to the action of transmission mechanisms specific to each infection.
Conclusion. The results obtained in this study may serve as a basis for further study of the interaction of Epstein-Barr virus with hepatitis B and C viruses.
Keywords: Epstein-Barr virus; infectious mononucleosis; viral hepatitis B and C; epidemiology; morbidity; risk groups. For citation: Solomay T.V., Semenenko T.A. Viral hepatitis B, C and infectious mononucleosis: epidemiological similarities and differences. Voprosy Virusologii (Problems of Virology, Russian journal). 2020; 65(1): 27-34. (In Russ.). DOI: https://doi.org/10.36233/0507-4088-2020-65-1-27-34
For correspondence: Tatyana V. Solomay, the Candidate of Medical Sciences, Deputy head of Interregional Department №1, Moscow, 123182, Russia. E-mail: solomay@rambler.ru Information about authors: Solomay T.V., https://orcid.org/0000-0002-7040-7653 Semenenko T.A., https://orcid.org/0000-0002-6686-9011 Acknowledgments. The study had no sponsorship. Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest. Contribution: concept and design of the study - Solomay T.V., Semenenko T.A.; the collection and processing of the material - Salomay T.V.; writing -Solomay T.V.; editing - Semenenko T.A.
Received 23 January 2020 Accepted 29 January 2020
Введение
Высокий удельный вес лиц с острым воспалительным поражением печени, которым диагноз был установлен клинически и не подтверждён лабораторным выявлением маркёров возбудителя, представляет актуальную проблему современного здравоохранения. По данным Н.И. Шулаковой и соавт. (2014) [1], на долю острых вирусных гепатитов неустановленной этиологии в структуре заболеваемости совокупного населения в отдельные годы приходится до 60%. В настоящее время приоритетом в расшифровке этиологии вирусных заболеваний печени обладают исследования, связанные с выявлением маркёров инфицирования вирусами гепатита А (ВГА), В (ВГВ) и С (ВГС) [2].
В то же время известно, что ряд других патогенов способны участвовать в формировании печеночной патологии. Так, исследования, проведенные в Украине в 2017 г., показали, что в этиологии вирусных гепатитов детей первого года жизни преобладают гер-песвирусы: цитомегаловирус, вирус Эпштейна-Барр (ВЭБ), вирус простого герпеса 1-го типа [3]. О роли основного возбудителя инфекционного мононуклеоза (ИМ) - ВЭБ в развитии гепатита свидетельствуют результаты исследований отечественных и зарубежных авторов [4-6]. В недавно опубликованной статье американских специалистов (S. Rao и соавт., 2017) впервые в научной литературе описан случай сочетан-ной инфекции, вызванной ВГВ и ВЭБ, что привело к развитию хронического вирусного гепатита [7]. Следует отметить, что наряду с поражением печени при вирусных гепатитах и ВЭБ-инфекции возможны системные осложнения, связанные с процессом лим-фопролиферации, активацией аутоиммунитета и продукцией биологически активных веществ, в результате которых развивается воспалительный процесс в различных органах [8].
В России исследования, связанные с оценкой удельного веса ВЭБ в этиологической структуре гепатитов, а также сопоставлением данных об эпидемиологиче-
ских особенностях заболеваний печени, обусловленных вирусами гепатитов и ВЭБ, до настоящего времени не проводили. В последние годы в стране наметилась выраженная тенденция к росту заболеваемости ИМ [9], на этом фоне очевидна недостаточная информированность медицинского сообщества о проблеме ВЭБ-инфекции и её дифференциальной диагностике с другими вирусными поражениями печени [10].
Вышеизложенное определяет актуальность одновременного изучения эпидемиологических характеристик вирусных гепатитов В, С и ВЭБ-инфекции.
Цель настоящей работы состояла в выявлении общих и отличительных эпидемиологических особенностей, проявлений, характеристик вирусных гепатитов В, С и ИМ.
Материал и методы
Материалом для исследования послужили данные официальной статистики по заболеваемости острыми и хроническими вирусными гепатитами В и С и ИМ в Российской Федерации (форма № 2 Федерального статистического наблюдения «Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях»).
Для оценки эпидемиологических особенностей проведён ретроспективный эпидемиологический анализ заболеваемости изучаемыми инфекциями с учётом экстенсивных и интенсивных показателей с 2009 по 2018 г.
Для статистической обработки результатов рассчитывали средние многолетние уровни заболеваемости и удельный вес каждой исследуемой категории в общей структуре (М). Для оценки достоверности различий определяли ошибки средних (т), использовали критерий Стьюдента (?) и доверительную вероятность (р). Различия считали достоверными при р < 0,05 и высокодостоверными при р < 0,01. Взаимосвязь исследуемых процессов оценивали с помощью коэффициента линейной корреляции Пирсона (г).
Статистический и графический анализ материалов проведён на персональном компьютере с использо-
ORIGINAL RESEARCH
Таблица 1. Этиологическая структура острых гепатитов в Российской Федерации в 2009-2018 гг. Table 1. Etiological structure of acute hepatitis in the Russian Federation in 2009-2018
Год Year Вирус гепатита А Hepatitis А virus Вирус гепатита В Hepatitis B virus Вирус гепатита С Hepatitis С virus Вирус гепатита Е Hepatitis Е virus Возбудитель не установлен The pathogen is not installed В с е г о... In total
абс. absolute number % абс. absolute number % абс. absolute number % абс. absolute number % абс. absolute number % абс. absolute number %
2009 10 313 55,29 3836 20,57 3183 17,06 - - 1320 7,08 18 652 100
2010 8944 54,95 3157 19,39 3021 18,57 - - 1154 7,09 16 276 100
2011 6092 51,21 2442 20,53 2613 21,97 - - 74S 6,29 11 895 100
2012 7810 62,12 2023 16,09 2169 17,26 - - 570 4,53 12 572 100
2013 8258 64,88 1908 14,99 2095 16,47 91 0,71 375 2,95 12 727 100
2014 10 483 69,03 1927 12,69 2246 14,78 111 0,73 420 2,77 15 187 100
2015 6429 60,45 1637 15,39 2099 19,74 96 0,90 374 3,52 10 635 100
2016 6424 64,15 1378 13,76 1806 18,03 113 1,13 293 2,93 10 014 100
2017 8059 69,94 1268 11,0 1784 17,69 158 1,37 253 2,20 11 522 100
2018 4168 58,47 988 13,86 1620 22,73 156 2,19 196 2,75 7128 100
И то го ... Total... 76 980 60,8 20 564 16,24 22 636 17,88 725 0,57 5703 4,5 126 608 100
Таблица 2. Этиологическая структура впервые установленных хронических вирусных гепатитов в Российской Федерации в 2009-2018 гг. Table 2. Etiological structure of first-established chronic viral hepatitis in the Russian Federation in 2009-2018
Год Year Вирус гепатита В Hepatitis B virus Вирус гепатита С Hepatitis С virus Возбудитель не установлен The pathogen is not installed В с е г о. In total
абс. absolute number % абс. absolute number % абс. absolute number % абс. absolute number %
2009 20 425 25,5 57 993 72,4 1683 2,10 80 101 100
2010 18 835 24,35 57 052 73,76 1465 1,89 77 352 100
2011 18 504 24,15 57 028 74,41 1103 1,44 76 635 100
2012 18 063 24,2 55 898 74,88 687 0,92 74 648 100
2013 16 746 22,75 56 146 76,29 703 0,96 73 595 100
2014 16 201 21,8 57 444 77,31 663 0,89 74 308 100
2015 15 748 21,92 55 596 77,38 505 0,70 71 849 100
2016 14 841 21,79 52 908 77,67 368 0,54 68 117 100
2017 14 034 21,54 50 798 77,98 314 0,48 65 146 100
2018 13 618 21,99 48 052 77,63 238 0,38 61 908 100
Итого ... Total... 167 015 23,08 548 915 75,85 7729 1,07 723 659 100
ванием лицензионного пакета приложений Excel для операционной системы Microsoft Windows.
Результаты
Анализ данных официальной статистики показал, что ежегодно в этиологической структуре острых гепатитов основную роль играют ВГА, ВГВ и ВГС. Введение регистрации гепатита Е (возбудитель - вирус гепатита Е, ВГЕ) в 2013 г. позволило отдельно выделить данную нозологию. В то же время часть диагнозов по-прежнему не поддаются этиологической расшифровке, что может быть вызвано участием иных возбудителей в развитии острой патологии печени (табл. 1).
В структуре впервые установленных хронических гепатитов удельный вес этиологически нерасшифрованных диагнозов несколько меньше (от 0,38% в 2018 г.
до 2,10% в 2009 г.), однако эти данные также свидетельствуют о возможном участии других возбудителей в формировании указанной патологии (табл. 2).
Данные официальной статистики не позволяют оценить роль ВЭБ в этиологической структуре гепатитов.
Для сравнения динамики заболеваемости острыми и хроническими гепатитами В (ОГВ, ХГВ), С (ОГС, ХГС) и ИМ выбран период с 2009 по 2018 г. (рис. 1).
Из представленных на рис. 1 данных видно, что на фоне роста заболеваемости ИМ заболеваемость острыми и хроническими гепатитами В и С имеет тенденцию к снижению.
Проведённый корреляционный анализ выявил сильную обратную корреляционную связь между заболеваемостью ИМ и острыми и хроническими гепатитами В и С. Кроме того, установлена сильная пря-
45 40 35 30 25 20 15 10 5 0
Ci
2009 2010 2011 2012 2013 2013 2015 2016 2017 2018
■Ш ОГС —ХГС - ОГВ - А-ХГВ —* ИМ
Рис. 1. Заболеваемость острыми и хроническими гепатитами В и С и инфекционным мононуклеозом в Российской Федерации
в 2009-2018 гг. (на 100 тыс. населения).
ОГС - острый гепатит С; ХГС - хронический гепатит С; ОГВ - острый гепатит В; ХГВ - хронический гепатит В; ИМ - инфекционный мононуклеоз.
Fig. 1. Incidence of acute and chronic viral hepatitis B, C and infectious mononucleosis in the Russian Federation in 2009-2018 (per 100
thousand population).
ОГС - acute hepatitis C; ХГС - chronic hepatitis C; ОГВ - acute hepatitis В; ХГВ - chronic hepatitis В; ИМ - infectious mononucleosis.
Таблица 3. Корреляционный анализ заболеваемости инфекционным мононуклеозом и острыми и хроническими гепатитами В и С (данные по Российской Федерации за 2009-2018 гг.)
Table 3. Correlation analysis of the incidence of infectious mononucleosis and acute and chronic viral hepatitis B and C (data for the Russian Federation for 2009-2018)
Сравниваемые процессы Связь Коэффициент линейной Ошибка коэффициента
Compare the processes Communication корреляции Пирсона, r корреляции, m
Pearson linear correlation Error of the correlation
coefficient, r coefficient, m
Инфекционный мононуклеоз и хронический гепатит В Infectious mononucleosis and chronic hepatitis B Сильная обратная A strong inverse -0,96 0,013
Инфекционный мононуклеоз и хронический гепатит С Infectious mononucleosis and chronic hepatitis С Сильная обратная A strong inverse -0,92 0,027
Инфекционный мононуклеоз и острый гепатит В Infectious mononucleosis and acute hepatitis B Сильная обратная A strong inverse -0,96 0,016
Инфекционный мононуклеоз и острый гепатит С Infectious mononucleosis and acute hepatitis С Сильная обратная A strong inverse -0,94 0,019
Острый гепатит В и острый гепатит С Acute hepatitis B and acute hepatitis C Сильная прямая Strong straight 0,99 0,005
Хронический гепатит В и хронический гепатит С Chronic hepatitis B and chronic hepatitis C Сильная прямая Strong straight 0,90 0,033
мая корреляционная связь между заболеваемостью ОГВ и ОГС, а также ХГВ и ХГС (табл. 3).
Уровень заболеваемости городского населения ИМ, ОГВ, ОГС и ХГВ, ХГС на протяжении всего периода наблюдения был выше, чем у сельских жителей, при этом основные тенденции изменения заболеваемости данных категорий населения совпадали по каждой отдельно взятой нозологии. При сопоставлении средних многолетних уровней заболеваемости изучаемыми инфециями городского и сельского населения за 2009-2018 гг. (рис. 2) во всех случаях достоверно выше были показатели городского населения: ИМ - t = 23,32; ОГВ - t = 4,89; ОГС - t = 8,09; ХГВ - t = 10,07; ХГС - t=26,85 прир < 0,01.
При сравнении возрастной структуры заболевших ИМ и острыми и хроническими гепатитами
В и С (табл. 4) выявлены существенные различия. Из представленных данных видно, что в эпидемическом процессе ИМ задействованы все возрастные группы с преобладанием удельного веса детей 3-6 лет (34,37 ± 0,09%) над остальными возрастными категориями. Для ОГВ, ОГС, ХГВ и ХГС характерно преобладание доли лиц в возрасте 18 лет и старше: 98,34 ± 0,09; 95,70 ± 0,13; 99,32 ± 0,04 и 99,10 ± 0,01% соответственно.
Интенсивные показатели заболеваемости в разных возрастных группах также имели существенные отличия как внутри одной нозологии, так и при сопоставлении ИМ, острых и хронических гепатитов В и С. Средние многолетние уровни заболеваемости за 20092018 гг. в зависимости от возраста приведены в табл. 5.
Представленные данные свидетельствуют о том,
ORIGINAL RESEARCH
50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0
44,86
ИМ
ОГВ
ОГС
Город ■ Село
ХГВ
ХГС
Рис. 2. Средние многолетние уровни заболеваемости городского и сельского населения Российской Федерации инфекционным мононуклеозом, острыми и хроническими гепатитами В и С в в 2009-2018 гг. (на 100 тыс. населения соответственно). ИМ - инфекционный мононуклеоз; ОГВ - острый гепатит В; ОГС - острый гепатит С; ХГВ - хронический гепатит В; ХГС - хронический гепатит С.
Fig. 2. Average long-term morbidity rates of urban and rural population of the Russian Federation with infectious mononucleosis, acute and chronic hepatitis B and C in 2009-2018 (per 100 thousand urban and rural population).
ИМ - infectious mononucleosis; ОГВ - acute hepatitis В; ОГС - acute hepatitis C; ХГВ - chronic hepatitis В; ХГС - chronic hepatitis C; город - urban population, село - rural population.
что заболеваемость ИМ во всех возрастных группах, за исключением лиц старше 18 лет, была достоверно выше заболеваемости острыми и хроническими гепатитами В и С (? > 3;р < 0,01).
Наиболее высокие показатели заболеваемости ИМ выявлены среди детей в возрасте 1-2 года и 3-6 лет (162,67 ± 3,33 и 132,05 ± 3,86 на 100 тыс. населения возрастной группы соответственно), самые низкие -среди лиц старше 18 лет (3,28 ± 0,09 на 100 тыс. населения возрастной группы). Промежуточное положение занимают возрастные группы до 1 года, 7-14 и 15-17 лет (28,63 ± 1,17; 31,39 ± 2,48 и 30,99 ± 1,49 на 100 тыс. населения возрастной группы соответственно).
Достоверные различия по снижению показателей выявлены между средними многолетними уровнями заболеваемости ИМ в возрастных группах 1-2 и 3-6 лет ^ = 6,0;р < 0,01); 3-6 и 7-14 лет 0=21,93;р<0,01); до 1 года и 18 лет и старше ^ = 21,67; р < 0,01). Не были установлены достоверные различия между показателями в группах 7-14 и 15-17 лет (? = 0,14; р > 0,05); 15-17 лет и до 1 года (Г = 1,24; р > 0,05).
Заболеваемость ОГВ, ХГВ и ХГС, напротив, была наиболее высокой среди взрослого населения (18 лет и старше): 1,75 ± 0,23; 25,82 ± 11,42 и 55,22 ± 8,18 соответственно на 100 тыс. населения возрастной группы.
По заболеваемости ОГВ 2-е ранговое место заняли дети до 1 года (0,67 ± 0,14 на 100 тыс. населения возрастной группы), их показатель был достоверно ниже такового в возрастной группе 18 лет и старше (? = 4,0; р < 0,01). Следующий по величине показатель - среди подростков 15-17 лет (0,21 ± 0,049) был достоверно ниже, чем в предыдущей группе (? = 3,1; р < 0,01),
и достоверно выше, чем в группе детей 1-2 лет (? = 2,6; р < 0,05). Сравниваемые показатели в группах детей 1-2, 3-6 и 7-14 лет достоверных различий не имели (? для возрастных групп 1-2 года и 3-6 лет составил 1,22; 1-2 года и 7-17 лет - 0,5; 3-6 и 7-14 лет - 1,19 прир > 0,05).
В отличие от ОГВ для ОГС на первую позицию вышла заболеваемость детей до 1 года (2,14 ± 0,23 на 100 тыс. населения возрастной группы), а лица старше 18 лет заняли 2-е место (1,84 ± 0,14), однако различия между сравниваемыми группами не достоверны (? = 1,11; р > 0,05). Дальнейшее распределение показателей в возрастных группах по убыванию было аналогичным с ОГВ. На 3-м месте по заболеваемости ОГС оказались подростки 15-17 лет (0,61 ± 0,12 на 100 тыс. населения возрастной группы), у них средний многолетний уровень заболеваемости был достоверно ниже такового в группе лиц старше 18 лет (1,84 ± 0,14; t = 6,47;р < 0,01) и достоверно выше, чем в следующей группе - у детей 1-2 лет (0,27 ± 0,05; t = 10,47; р < 0,01). В отличие от ОГВ для ОГС средний многолетний уровень заболеваемости детей 1-2 лет (0,27 ± 0,05) достоверно отличался от такового в возрастной группе 7-14 лет (0,08 ± 0,01; t = 3,8). Различия между показателями детей 7-14 и 3-6 лет (0,06 ± 0,02) не достоверны ^ = 0,7; р < 0,05).
Для ХГВ и ХГС на второй позиции оказались средние многолетние уровни заболеваемости подростков 15-17 лет (1,89 ± 0,27 и 3,71 ± 0,51 соответственно на 100 тыс.), они были достоверно ниже таковых в старшей возрастной группе 0 = 2,1; р < 0,05; и t = 6,28; р < 0,01 соответственно).
Таблица 4. Возрастная структура инфекционного мононуклеоза, острых и хронических гепатитов В и С в 2009-2018 гг. Table 4. Age structure of infectious mononucleosis, acute and chronic hepatitis B and C in 2009-2018
Инфекционный Острый Acute Хронический Chronic
Возраст, годы Age, years Infectious mononucleosis гепатит В hepatitis В гепатит С hepatitis С гепатит В hepatitis В гепатит С hepatitis С
абс. absolute number % m абс. absolute number % m абс. absolute number % m абс. absolute number % m абс. absolute number % m
<1 5141 2,05 0,03 117 0,57 0,06 380 1,71 0,08 85 0,03 0,003 615 0,10 0,003
1-2 57 245 22,81 0,08 22 0,11 0,02 92 0,41 0,04 128 0,04 0,003 942 0,15 0,004
3-6 86 272 34,37 0,09 18 0,09 0,02 40 0,18 0,03 144 0,05 0,01 907 0,14 0,004
7-14 47 965 19,11 0,08 74 0,36 0,04 124 0,56 0,05 691 0,23 0,03 1369 0,21 0,005
15-17 16 346 6,51 0,04 111 0,54 0,05 321 1,44 0,08 999 0,33 0,03 1956 0,30 0,006
>18 лет >18 years 38 013 15,15 0,07 20 222 98,34 0,09 21288 95,70 0,13 298 968 99,32 0,04 639 262 99,10 0,01
В с е г о... 250 982 100 20 564 100 22245 100 301 015 100 645 051 100
T o t a l...
Таблица 5. Средние многолетние уровни заболеваемости инфекционным мононуклеозом, острыми и хроническими гепатитами В и С за 2009-2018 гг. на 100 тыс. населения возрастной группы (M± m)
Table 5. Average long-term incidence of infectious mononucleosis, acute and chronic hepatitis Vis for 2009-2018 per 100 thousand population of the age group (M ± m)
Нозология Nosology Возраст, годы Age, years
<1 1-2 3-6 7-14 15-17 >18
ИМ СМУ 28,63 i 1,17 162,67 i 3,33 132,05 i 3,86 31,39 i 2,48 30,99 i 1,49 3,28 i 0,09
ранговое место rank place 5* 1* 2* 3 4 6
ОГВ СМУ 0,67 i 0,14 0,07 i 0,02 0,03 i 0,01 0,05 i 0,01 0,21 i 0,05 1,75 i 0,23
ранговое место rank place 2* 4 6 5 3* 1*
ОГС СМУ 2,14 i 0,23 0,27 i 0,05 0,06 i 0,02 0,08 i 0,01 0,61 i 0,12 1,84 i 0,14
ранговое место rank place 1 4* 6 5 3* 2*
Xre СМУ 0,48 i 0,07 0,38 i 0,07 0,24 i 0,04 0,45 i 0,09 1,89 i 0,27 25,82 i 11,42
ранговое место rank place 3 5 6 4 2 1*
Xrc СМУ 3,41 i 0,23 2,72 i 0,18 1,43 i 0,12 0,90 i 0,07 3,71 i 0,51 55,22 i 8,18
ранговое место rank place 3* 4* 5* 6 2 1*
Примечание. * различия со следующим ранговым местом в порядке убывания достоверны (/ > 2; р < 0,05); ИМ - инфекционный моно-
нуклеоз; СМУ - средние многолетние уровни заболеваемости; ОГВ - острый гепатит B; ОГС - острый гепатит С; ХГВ - хронический гепатит B; ХГС - хронический гепатит С.
Note * differences with the next ranking place in descending order are significant (t > 2; p < 0.05). ИМ -infectious mononucleosis; СМУ—average long-term morbidity levels; ОГВ - acute hepatitis B; ОГС - acute hepatitis C; ХГВ - chronic hepatitis B;Xrc - chronic hepatitis C.
Для ХГВ различия между показателями в группах детей 15-17 лет и до 1 года также достоверны (? = 5,04; р < 0,01). Между аналогичными показателями ХГВ в возрастных группах до 1 года и 7-14 лет; 7-14 и 1-2 года; 1-2 года и 3-6 лет достоверные различия отсутствуют ^ = 0,27; 0,58; 1,75 соответственно; р > 0,05).
Для ХГС, как и для ХГВ, 3-ю позицию заняла возрастная группа детей до 1 года, показатель которой был ниже, чем среди подростков 15-17 лет (3,41 ± 0,23), однако различия статистически не достоверны ^ = 0,54; р > 0,05). Далее по убыванию показателей установлены достоверные различия между средними многолетними уровнями заболеваемости
ХГС в возрастных группах детей до 1 года и 1-2 лет ^ = 2,4;р < 0,05); 1-2 и 3-6 лет (Г = 5,86;р < 0,01); 3-6 и 7-14 лет ($ = 3,86;р < 0,01).
Обсуждение
Анализ полученных результатов позволил вынести на обсуждение следующие положения. По данным, полученным в ходе исследования, в структуре острых и хронических вирусных гепатитов на долю этиологически не расшифрованных случаев приходится 4,5 и 1,07% соответственно. Результаты исследования других авторов свидетельствуют о том, что удельный вес острых гепатитов неустановленной этиологии мо-
ORIGINAL RESEARCH
жет достигать 60% [1]. Такая разница в результатах может быть обусловлена разными подходами в оценке этиологической структуры, тем не менее это позволяет предположить участие иных этиологических агентов, отличных от ВГА, ВГВ, ВГС и ВГЕ, в развитии как острой, так и хронической патологии печени. Одним из таких патогенов может быть ВЭБ, этиологическая роль которого в патологии печени описана отечественными и зарубежными авторами [3-7].
В многолетней динамике (2009-2018 гг.) заболеваемости ИМ и заболеваемости острыми и хроническими вирусными гепатитами имеют место противоположные тенденции, подтверждённые выявлением сильной обратной корреляционной связи. Вероятной причиной этого может быть конкурентное взаимодействие этиологических агентов ИМ и гепатитов, предположение о котором высказано в научной литературе [7, 11].
Напротив, сильная прямая корреляционная связь между ОГВ и ОГС, а также между ХГВ и ХГС свидетельствует об общности причин снижения показателей за исследуемый период. Данная тенденция не может быть объяснена исключительно введением иммунизации против гепатита В, поскольку аналогичная мера профилактики для гепатита С отсутствует. Расширение использования одноразовых расходных материалов и инструментария в медицинской практике сыграло свою роль в снижении заболеваемости указанными но-зологиями, однако также в полной мере не может объяснить стойкую тенденцию к снижению показателей, поскольку на современном этапе ведущую роль в передаче возбудителей гепатитов В и С играют инъекционное употребление наркотиков и половой путь передачи [12, 13]. В этой связи можно высказать предположение, что конкуренция возбудителей ИМ (в частности ВЭБ), ВГВ и ВГС за печень, как орган-мишень, приводит к постепенному вытеснению одних этиологических агентов другими, способствуя при этом переходу острых форм вирусных гепатитов в хронические.
Данные о достоверном преобладании показателей заболеваемости городского населения по сравнению с сельскими жителями для всех исследуемых нозологий могут быть, с одной стороны, следствием более высоких диагностических возможностей для городского населения, а с другой - результатом социальных процессов (плотность и социальная активность населения, миграция и др.), оказывающих влияние на интенсивность путей передачи возбудителей ИМ, ВГВ и ВГС.
Различия в возрастной структуре заболевших также могут быть обусловлены действующими механизмами передачи вирусов. Аэрозольная передача возбудителя ИМ способствует активному вовлечению в эпидемический процесс лиц из организованных коллективов, в первую очередь детей 3-6 лет, на которых приходится 34,37% всех выявленных больных. Этот контингент является основным резервуаром инфекции в популяции. В то же время полученные результаты показывают вовлечение в эпидемический процесс ИМ лиц из всех возрастных групп, в том числе лиц 18 лет и старше (15,15%), что не позволяет расценивать эту нозологию как «детскую» инфекцию [5, 6].
Оценка средних многолетних уровней заболеваемости изучаемыми инфекциями в разных возрастных группах показала, что для ИМ и острых и хронических вирусных гепатитов В и С существуют выраженные различия.
Так, для ИМ самые высокие показатели были зарегистрированы в группе детей 1-2 и 3-6 лет. Полученные данные находят подтверждение в результатах серологических исследований, проведённых в нашей стране и за рубежом: маркёры перенесённой инфекции - иммуноглобулины G к нуклеарному антигену ВЭБ - выявляются у 52% детей до 1 года, у 70% к третьему году жизни и у 80,5% к 18 годам [14-16]. В то же время эти данные свидетельствуют о том, что около 20% населения старше 18 лет ранее не имели контакта с ВЭБ, что должно определять уровни заболеваемости для данной возрастной группы при вовлечении её в эпидемический процесс ИМ. Однако результаты настоящего исследования свидетельствуют о достоверно более низком уровне заболеваемости в указанной возрастной группе за исследуемый период времени (3,28 ± 0,09 на 100 тыс.) по сравнению с другими контингентами, что может объясняться недоучётом как первичной заболеваемости, так и случаев реактивации инфекции у взрослого населения [16].
Напротив, при ОГВ, ХГВ и ХГС самые высокие уровни заболеваемости были выявлены среди взрослого населения, 2-ю позицию при ОГВ заняли дети до 1 года, а при хронических гепатитах - подростки 15-17 лет. Исключение составил ОГС: на 1-е место вышли показатели в группе детей до 1 года, которые не имели достоверных отличий от следующих за ними показателей взрослого населения.
Описанные различия обусловлены действием механизмов передачи, характерных для каждой инфекции. Если для ИМ высокие показатели среди детей первых лет жизни обусловлены преимущественно аэрозольной, а также вертикальной передачей возбудителя [15-17], то для ВГВ и ВГС отсутствие аэрозольной передачи определяет достоверно более низкие показатели в данных возрастных группах по сравнению с ИМ. Напротив, высокая заболеваемость взрослого населения острыми и хроническими гепатитами В и С является следствием передачи возбудителей половым и инъекционным путями [12, 13]. Наличие аэрозольной передачи ВЭБ определяет не только более широкое распространение в популяции ИМ, но и более раннюю встречу с его возбудителем, нежели с ВГВ и ВГС.
Заключение
Таким образом, основной этиологический агент инфекционного мононуклеоза ВЭБ наряду с ВГВ и ВГС участвует в формировании патологии печени.
Разнонаправленность тенденций в многолетней динамике заболеваемости ИМ и острыми и хроническими гепатитами В и С и наличие сильной прямой корреляционной связи между заболеваемостью острыми и хроническими гепатитами В и С могут быть обу-
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
словлены конкурентными взаимоотношениями указанных возбудителей, что необходимо доказать.
К отличительным признакам сравниваемых нозо-логий можно отнести различия в интенсивности эпидемического процесса в разных возрастных группах (преобладание заболеваемости детей в возрасте 1-2 и 3-6 лет при ИМ и взрослых старше 18 лет - при вирусных гепатитах), обусловленные ведущим путём передачи.
Общим для ИМ и вирусных гепатитов В и С является вовлечение в эпидемический процесс преимущественно городского населения, а также детей в возрасте до 1 года. Первое можно объяснить влиянием единых социальных факторов, второе - действием вертикального пути передачи сравниваемых инфекций.
Полученные в ходе настоящего исследования результаты могут стать основой для дальнейшего изучения взаимодействия ВЭБ с вирусами гепатита В и С.
ЛИТЕРАТУРА (п.п. 7, 14, 15 см. REFERENCES)
1. Шулакова Н.И., Лыткина И.Н., Акимкин В.Г., Ершова О.Н., Шахгильдян И.В. Современная этиологическая структура острых и хронических вирусных гепатитов и оценка эффективности вакци-нопрофилактики гепатита А в Москве. Эпидемиология и вакцино-профилактика. 2014; (6): 75-82.
2. Амбалов Ю.М., Коваленко А.П., Пшенецкая О.А., Донцов Д.В., Рязанова Д.С., Мамедова Н.И. и др. Тактика врача при распознавании болезней, протекающих с повышением в сыворотке крови активности АлАТ, АлАТ и ГГТП. В кн.: Тезисы VIВсероссийской междисциплинарной научно-практической конференции с международным участием «Социально значимые и особо опасные инфекционные заболевания». Краснодар: Полиграф-ЮГ; 2019: 12-3.
3. Сорокман Т.В., Молдован П.М., Макарова Е.В. Структура вирусных гепатитов у детей раннего возраста. Актуальная инфектоло-гия. 2017; 5(2): 85-9.
DOI: http://doi.org/10.22141/2312-413x.5.2.2017.105320
4. Шаапуни А.Р., Мхитарян А.Л. Характер гепатита при инфекционном мононуклеозе у больных разного возраста с типичными и стертыми проявлениями болезни. Актуальная инфектология. 2013; 1: 25-8.
5. Хмилевская С.А., Зайцева И.А., Михайлова Е.В. Изменение функционального состояния печени при Эпштейна-Барр вирусном мононуклеозе у детей. Саратовский научно-медицинский журнал. 2009; 5(4): 572-7.
6. Дворяковская Г.М., Ивлева С.А., Дарманян А.С., Дворяковский И.В. Неинвазивная ультразвуковая оценка паренхимы печени и селезенки у детей с инфекционным мононуклеозом. Эпидемиология и инфекционные болезни. 2013; (1): 14-8.
8. Зубкин М.Л., Семененко Т.А., Селькова Е.П., Девяткин А.В., Крюков Е.В., Червинко В.И. Хроническая HCV-инфекция и патология почек. Инфекционные болезни. 2017; 15(4): 68-76.
DOI: http://doi.org/10.20953/1729-9225-2017-4-68-76
9. Соломай Т.В. Многолетняя динамика заболеваемости и территориальное распространение инфекционного мононуклеоза. Здравоохранение Российской Федерации. 2019; 63(4): 186-92.
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0044-197X-2019-63-4-186-192
10. Соломай Т.В., Куликова М.М. Осведомленность врачей об инфекции, вызванной вирусом Эпштейн-Барр. Санитарный врач. 2019; (7): 30-41.
11. Тотолян Г.Г., Ильченко Л.Ю., Федоров И.Г., Кожанова Т.В., Морозов И.А., Кюрегян К.К. и др. Влияние вирусов герпеса на течение хронических заболеваний печени. Архивъ внутренней медицины. 2013; (6): 18-24.
12. Дружинина Т. А., Ситников И.Г., Бохонов М.С., Галицина ЛЕ., Кудаш-кина Г.А. Вирусный гепатит С - эпидемиологические особенности на современном этапе. Санитарный врач. 2018; (6): 17-23.
13. Асратян А.А., Семененко Т. А., Кальнин И.Б., Орлова О.А., Соловьев Д.В., Русакова Е.В. и др. Современные эпидемиологические особенности вирусных гепатитов В и С, туберкулеза и ВИЧ-инфекции в психиатрических стационарах. Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. 2020; 97(1): 32-9.
DOI: https://doi.org/10.36233/0372-9311-2020-97-1-32-39 16. Антонова М.В., Кашуба Э.А., Дроздова Т.Г., Любимцева О.А., Ханипова Л.В., Огошкова Н.В. и др. Сравнительная характеристика клинического течения и лабораторных данных первичной
Эпштейн-Барр вирусной инфекции и ее реактивации у детей различных возрастных групп. Вестник совета молодых учёных и специалистов Челябинской области. 2016; 2(3): 19-24. 17. Соломай Т.В. Семененко Т. А., Иванова М.Ю. Роль Эпштейна-Барр вирусной инфекции и гепатитов В и С в патологии печени. Вопросы вирусологии. 2019; 64(5): 215-20.
DOI: http://dx.doi.org/10.36233/0507-4088-2019-64-5-215-220
REFERENCES
1. Shulakova N.I., Lytkina I.N., Akimkin V.G., Ershova O.N., Shakhgil'dyan I.V. Current etiological structure of acute and chronic viral hepatitis and evaluation of hepatitis a vaccination in Moscow.
Epidemiologiya i vaktsinoprofilaktika. 2014; (6): 75-82. (in Russian)
2. Ambalov Yu.M., Kovalenko A.P., Pshenetskaya O.A., Dontsov D.V., Ry-azanova D.S., Mamedova N.I., et al. Tactics of the doctor at recognition of the diseases proceeding with increase in serum of activity of AlAT, AlAT and GGTP. In: Abstracts of the VI All-Russian Interdisciplinary Scientific and Practical Conference with International Participation «Socially significant and especially dangerous infectious diseases» [Tezisy VI Vserossi-yskoy mezhdistsiplinarnoy nauchno-prakticheskoy konferentsii s mezhdun-arodnym uchastiem «Sotsial'no znachimye i osobo opasnye infektsionnye zabolevaniya»]. Krasnodar: Poligraf-YuG; 2019: 12-3. (in Russian)
3. Sorokman T.V., Moldovan P.M., Makarova E.V. Structure of viral hepatitis in infants. Aktual'naya infektologiya. 2017; 5(2): 85-9.
DOI: http://doi.org/10.22141/2312-413x.5.2.2017.105320 (in Russian)
4. Shaapuni A.R., Mkhitaryan A.L. Nature of hepatitis in infectious mono-nucleosis in patients of different age with typical and subclinical signs of the disease. Aktual'naya infektologiya. 2013; 1(1): 25-8. (in Russian)
5. Khmilevskaya S.A., Zaytseva I.A., Mikhaylova E.V. Liver functional state changes at epstein-barr virus mononucleousis in children. Saratovskiy nauchno-meditsinskiy zhurnal. 2009; 5(4): 572-7. (in Russian)
6. Dvoryakovskaya G.M., Ivleva S.A., Darmanyan A.S., Dvoryakovskiy I.V. Noninvasive ultrasound evaluation of the parenchyma of the parenchyma of liver and spleen in children with infectious mononucleosis. Epidemiologiya i infektsionnye bolezni. 2013; (1): 14-8. (in Russian)
7. Rao S.C., Ashraf I., Mir F., Samiullah S., Ibdah J.A., Tahan V. Dual infection with Hepatitis B and Epstein-Barr virus presenting with severe jaundice, coagulopathy and Hepatitis B virus chronicity outcome. Am. J. Case Rep. 2017; 18: 170-2.
DOI: http://doi.org/10.12659/ajcr.901688
8. Zubkin M.L., Semenenko T.A., Sel'kova E.P., Devyatkin A.V., Kryukov E.V., Chervinko V.I. Chronic HCV infection and kidney pathology. Infektsionnye bolezni. 2017; 15(4): 68-76.
DOI: http://doi.org/10.20953/1729-9225-2017-4-68-76 (in Russian)
9. Solomay T. V. Dynamics of morbidity and territorial spread of infectious mononucleosis. Zdravookhranenie Rossiyskoy Federatsii. 2019; 63(4): 186-92.
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0044-197X-2019-63-4-186-192 (in Russian)
10. Solomay T.V., Kulikova M.M. Physicians' awareness of Epstein-Barr virus infection. Sanitarnyy vrach. 2019; (7): 30-41. (in Russian)
11. Totolyan G.G., Il'chenko L.Yu., Fedorov I.G., Kozhanova T.V., Morozov I.A., Kyuregyan K.K., et al. Influence of herpes viruses on the course of chronic liver diseases. Arkhiv" vnutrenney meditsiny. 2013; (6): 18-24. (in Russian)
12. Druzhinina T.A., Sitnikov I.G., Bokhonov M.S., Galitsina LE., Kudashkina G.A. Viral hepatitis C-epidemiological features at the present stage. Sanitarnyy vrach. 2018; (6): 17-23. (in Russian)
13. Asratyan A.A., Semenenko T.A., Kal'nin I.B., Orlova O.A., Solov'ev D.V., Rusakova E.V., et al. Modern epidemiological features of viral hepatitis B and C, tuberculosis and HIV infection in psychiatric hospitals.Zhurnal mikrobiologii, epidemiologii i immunobiologii. 2020; 97(1): 32-9.
DOI: https://doi.org/10.36233/0372-9311-2020-97-1-32-39 (in Russian)
14. Cohen J.I. Epstein-Barr virus infection. N. Engl. J. Med. 2000; 343(7): 481-92.
DOI: http://doi.org/10.1056/NEJM200008173430707
15. Yang E.V. The chronic mononucleosis syndrome. J. Infect. Dis. 2003; 122(3): 205-12.
16. Antonova M.V., Kashuba E.A., Drozdova T.G., Lyubimtseva O.A., Khanipova L.V., Ogoshkova N.V., et al. Comparative characteristics of the clinical course and laboratory parameters of the primary and reactivation of Epstein-Barr virus infection in children of different ages groups. Vestnik soveta molodykh uchenykh i spetsialistov Chelyabinskoy oblasti. 2016; 2(3): 19-24. (in Russian)
17. Solomay T.V. Semenenko T.A., Ivanova M.Yu. The role of Epstein-Barr viral infection and hepatitis B and C in liver pathology. Voprosy virusologii. 2019; 64(5): 215-20.
DOI: http://dx.doi.org/10.36233/0507-4088-2019-64-5-215-220 (in Russian)
