CC BY
34
МЕТОД ИССЛЕДОВАНИЯ - В ПРАКТИКУ
© Коллектив авторов, 2009
Е.Ю. Хомутова, Ю.Т. Игнатьев, Ю.Г. Филиппова, Л.И. Генык
ВИРТУАЛЬНАЯ КОЛОНОСКОПИЯ: ОПЫТ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПЕДИАТРИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», ГУЗ Омской области «Областная клиническая больница», БУЗ Детская городская больница № 3 г. Омск, РФ
В исследовании были включены 60 пациентов в возрасте от 2 до 14 лет с различной патологией толстой кишки. После проведения виртуальной колоноскопии (ВКС) всем пациентам была выполнена эндоскопическая кононоскопия или ирригоскопия. Хирургическое вмешательство было выполнено 8 пациентам. У 17 пациентов (28%) патологических изменений выявлено не было. Мегаколон был выявлен у 5 пациентов, долихоколон — у 6, долихосигма — у 12 пациентов. У 9 пациентов исследование выполняли по поводу воспалительного процесса толстой кишки. Послеоперационные стенозы толстой кишки были выявлены у 7 пациентов. Полиповидные образования были выявлены у 3 (у 2 пациентов — гамартомы и у одного — наследственный аденоматоз). Таким образом, ВКС отличается наибольшей комфортностью исследования для пациентов детского возраста по сравнению с эндоскопической колоноскопией и ирригоскопией, достаточно высокой пропускной способностью и низкой (по сравнению с ирригоскопией) лучевой нагрузкой. Ключевые слова: дети, патология толстой кишки, виртуальная колоноскопия, ирригоскопия.
60 patients aged 2—14 years with different bowel pathology were examined. After virtual colonoscopy (VCS) all the patients were underwent to endoscopic colonoscopy or irrigoscopy. 8 patients were underwent to surgical treatment. Examination did not show any pathological findings in 17 patients (28% of cases). Megacolon was diagnosed in 5 patients, dolichocolon — in 6 patients and dolichosigma -in 12 patients (patients were underwent to examination because of inflammatory bowel pathology). Postoperative bowel stenosis was diagnosed in 7 patients, polyps — in 3 cases, hamarthoma — in 2 cases and hereditary adenomatosis in 1 patient. So, VCS is most comfortable visualized method for children in comparison with endoscopic colonoscopy and irrigoscopy, it has rather high traffic capacity and low radiation exposure in comparison with irrigoscopy.
Key words: children, colon abnormаties, virtual colonoscopy, irrigoscopy.
В последнее время отмечается рост врожденных пороков развития желудочно-кишечного тракта, в частности толстой кишки, к которым относятся различные виды атрезии, долихосигма, долихоколон, болезнь Гиршпрунга (мегаколон), наследственный аденоматоз и др. [1]. Все эти заболевания требуют своевременной и полной диагностики. До настоящего времени для этого использовались фиброко-лоноскопия (ФКС) и ирригоскопия (ИС), которые не всегда отвечали на поставленные клиницистами
вопросы, требовали проведения анестезии (ФКС), имели высокую лучевую нагрузку (ИС) [2].
Цель иследования - определение чувствительности и специфичности метода виртуальной коло-носкопии (ВКС) у детей и сравнение ее результатов с данными ФКС и ИС.
Материалы и методы исследования
В исследование были включены 60 пациентов в возрасте от 2 до 14 лет с различной патологией
Контактная информация:
Хомутова Елена Юрьевна - к.м.н., асс. каф. лучевой диагностики и лучевой терапии ГОУ ВПО ОГМА,
врач-гентгенолог ГУЗ Омской области «Областная клиническая больница»
Адрес: 644099 г. Омск, ул. Ленина, 12
Тел.: (3812) 35-93-64, E-mail: ogma.ray@rambler.ru
Статья поступила 28.07.09, принята к печати 23.09.09.
72
Педиатрия/2010/Том 89/№ 2
толстой кишки. Средний возраст составлял 11 лет. Среди них было 39 мальчиков и 21 девочка. Все пациенты и (или) их родители дали согласие на проведение ВКС. ФКС и ИС были проведены 38 пациентам. У 22 пациентов ВКС являлась единственным методом исследования толстой кишки. Оперативное вмешательство выполнено 8 детям.
Показаниями для проведения ВКС являлись наличие жалоб на изменение нормального режима функционирования толстой кишки, подозрение на врожденную патологию толстой кишки, осложнения после оперативных вмешательств [3].
Подготовку пациентов к исследованию проводили с полным очищением толстой кишки путем постановки клизм («до чистой воды»). За 1 ч до исследования все пациенты старше 6 лет принимали спазмолитический препарат per os «Но-шпа» 40 мг однократно [4].
ВКС предполагает предварительное раздувание толстой кишки смесью газов (воздух и углекислый газ), которая подается аппаратом Боброва через прямую кишку под давлением 20-40 мм рт. ст. в объеме до 1-1,5 л [5]. Для контроля давления при заполнении толстой кишки использовали модифицированную модель аппарата Боброва [6]. Для устранения недостаточности анального сфинктера и, соответственно, для раздувания участков спазмирования в области естественных сфинктеров толстой кишки использовали модель устройства для раздувания толстой кишки с обтюратором анального сфинктера [7]. Все пациенты хорошо переносили заполнение толстой кишки смесью газов - не было ни одного отказа продолжать исследование. Степень инсуффляции толстой кишки смесью газов оценивали после проведения обзорных КТ-изображений.
КТ-исследование осуществляли на 6-срезовом компьютерном томографе Brilliance фирмы Philips в среднем при следующих параметрах: экспозиция 50-150 мАс, напряжение на трубке 90-110 кВ, толщина среза 1,5 мм. Всем пациентам исследование выполняли в положении на спине и на животе. Добавочный объем воздуха при необходимости вводили пациентам перед исследованием в положении на животе. Внутривенное введение рентгено-контрастных препаратов не проводили. Лучевая нагрузка на одного пациента в среднем составляла 1,2 мЗв [8].
Постпроцессорную обработку полученных аксиальных срезов дополняли использованием различных программ: двухмерных MPR, трехмерных внутрипо-лостных реконструкций, filet (виртуальная диссекция), цветное картирование.
Выявленные в ходе исследования образования были внесены в протоколы интерпретации с обязательным указанием их локализации, размера, описания формы, количества в определенном сегменте.
Результаты и их обсуждение
У 17 пациентов (28%) из 60 обследованных патологических изменений выявлено не было. Распределение патологических изменений у остальных 43 пациентов было следующим. Мегаколон был выявлен у 5 пациентов (рис. 1) из
60 (8%). Под термином «мегаколон» в настоящее время понимают хроническое расширение толстой кишки, в основе которого лежат разнообразные факторы. Болезнь Гиршпрунга была диагностирована у 4 из 5 пациентов с мегаколоном. У одного пациента диагностированный при ВКС мегаколон имел подтвержденный клинико-лабораторными данными эндокринный генез.
Удлинение толстой кишки (долихоколон) выявлено у 6 (10%) пациентов (рис. 2). Чаще наблюдалось изолированное удлинение сигмовидной кишки с формированием дополнительных петель (долихо-сигма) - выявлено у 12 пациентов (20%) .
У 9 пациентов из 60 обследованных (15%) исследование выполняли по поводу воспалительного процесса толстой кишки. Дифференциально-диагностический ряд колитов включает в себя идио-патические воспалительные заболевания кишечника (язвенный колит - ЯК и болезнь Крона -БК), инфекционные и ишемические поражения. Несмотря на то, что имеется много общего в диагностических признаках этих заболеваний, лечение их различно. ВКС предпочтительна для визуализации в раннюю стадию болезни, тогда как ФКС или ИС проводить опасно. Специфическая диагностика включает гистологическое исследование при учете клинических данных. Ряд колитов, например лимфоцитарный и коллагенозный, не имеют значимых диагностических признаков при инструментальной визуализации. ЯК при ВКС был диагностирован у 4 пациентов из 60 (7%) и проявлялся следующими симптомами: в программе слепка кишки определяется сужение просвета кишки, сглаживание гаустрации; на аксиальных изображениях диффузное утолщение слизистой оболочки, неровность и исчерченность внутреннего контура за счет изъязвления, перикишечные воспалительные изменения, рельеф стенки в виде «мишени», сморщивание просвета. Увеличение брыжеечных лимфоузлов до 10-12 мм было выявлено у 4 пациентов из 13 (30%). В программе эндоскопического окна и filet выявлялось наличие множественных полиповидных поражений в сигмовидной кишке - воспалительный псевдополи-поз. Поражение илеоцекального клапана при ЯК получило название «ретроградный илеит». На MPR достаточно хорошо выявляются перикишечные скопления воздуха при перфорации стенки кишки; у одного пациента с тяжелым течением ЯК был выявлен ректовезикальный свищ. БК была диагностирована у 5 (8%) из 60 обследованных. При БК воспалительные изменения (утолщение стенки, воспалительный псевдополипоз) выявлялись преимущественно в правых отделах толстой кишки. У одного из 4 пациентов с тяжелым течением БК была выявлена стриктура восходящей ободочной кишки на фоне воспалительного псевдополипоза.
ВКС является методом выбора в диагностике полиповидных образований толстой кишки.
Е.Ю. Хомутова, Ю.Т. Игнатьев, Ю.Г. Филиппова, Л.И. Генык 73
Полип толстой кишки при ВКС представляет собой локальное выбухание различных размеров кишечной стенки в просвет кишки. Чувствительность ВКС в отношении выявления полипов зависит в первую очередь от размера полипа. В детской практике значение имеют ювенильные полипы -гамартомные образования (были выявлены у 2 пациентов - 3%), которые при ВКС визуализируются как полиповидное образование на ножке, при ФКС имеют пятнистую или ярко-вишневую окраску (рис. 3). Наследственный аденоматоз (рис. 4) был диагностирован у одного обследованного из 60. При ВКС в сигмовидной и нисходящей ободочной кишке определялись множественные полипы размером от 3 до 8 мм в диаметре.
Послеоперационные стенозы толстой кишки были выявлены у 7 пациентов (12%) (рис. 5), послеоперационный (пластика пищевода фрагментом толстой кишки) рубцовый стеноз сегмента толстой кишки выявлен у одного пациента (1,6%). Данные изменения наиболее эффективно выявлялись при программе «слепка кишки» и мультипланарных реконструкциях. При ФКС проведение эндоскопа далее участка стеноза не представлялось воз-
можным. По результатам ВКС была определена тактика оперативного лечения и спланирован вид хирургического вмешательства.
Заключение
ВКС отличается наибольшей комфортностью исследования для пациентов детского возраста по сравнению с ФКС и ИС, достаточно высокой пропускной способностью и низкой (по сравнению с ИС) лучевой нагрузкой. Исследование показало 100% чувствительность ВКС в выявлении аномалий развития толстой кишки. Преимуществами ВКС следует признать большое пространственное разрешение, возможность оценки взаимоотношения аномальной толстой кишки с другими органами брюшной полости, возможность изучения стенки кишки и перикишечных изменений, объемного представления патологически измененной толстой кишки, что важно для планирования оперативного вмешательства. Качество исследования при ВКС во многом зависит от тщательности подготовки пациента, степени очищения толстой кишки перед исследованием, достаточного опыта оператора.
ЛИТЕРАТУРА
1. Pickhardt PJ, Arluk GM. Atlas of gastrointestinal imaging radiologic-endoscopic correlation. Philadelphia: Pennsyl. 2007: 211-328.
2. Carlos M, Capunaya, Patricia M, Carrascosaa, Adriana Bou-Khairb et al. Low radiation dose multislice CT colonography in children: Experience after 100 studies. EJR. 2005; 56 (3): 126-131.
3. Yee J. Virtual colonography. Ed. By Galdino G. Philadelphia: PA:LWW, 2008.
4. Хомутова Е.Ю., Игнатьев Ю.Т. Мультиспиральная компьютерная виртуальная колоноскопия в диагностике патологии толстой кишки. Мед. визуализация. 2008; 6: 73-82.
5. Vertual colonography. A Practical Guide. Eds. Lefere P, Gryspeerdt S. Berlin. Heidelberg: Springer-Verlad, 2006.
6. Хомутова Е.Ю., Игнатьев Ю.Т, Филиппова Ю.Г. и др. Устройство для раздувания толстой кишки. Патент на полезную модель № 71072 от 14.05.2007.
7. Хомутова Е.Ю., Игнатьев Ю.Т, Филиппова Ю.Г. и др. Устройство для раздувания толстой кишки с анальным обтюратором. Патент на полезную модель № 80342 от 01.09.2008.
8. Хомутова Е.Ю, Буркова А.М. и др. Вопросы лучевой нагрузки при виртуальной колоноскопии. Мед. визуализация. 2009; 2: 59-63.
© Коллектив авторов, 2009
ТВ Либинп1 А П Кошель1, СА Соколов2
