CC BY
54
Статья
метода по сравнению с определением только РЭА. Операция произведена 3 больным, у них исследовалась кровь на ОМ в послеоперационном периоде, значение ОМ снизилось и было в норме (средний уровень РЭА — 1,5 нг/мл, Са242 — 10,7 нг/мл, Са19-9 — 9,5 Ед/мл). Положительная динамика уровня онкомаркеров у одного из обследованных больных показана на рис. 5.
Рис. 4. Сочетание тубулярной и слизьпродуцирующей аденокарциномы
ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ НССПЕДОВАНИh
М4П РЭА 10.7 » 2,3 ■ • 0.8
Са 19-9 19.8 > 12.0 о. >х К 1 1 1 II Ё Ї £ SS III О сё :х 2 15,0 • 6.8 X 5 1 * § I.S о> л з- с
Уровень опухолевых маркеров
Рис. 5. Динамика уровня опухолевых маркеров у больного С., 23 года с диагнозом тубулярная и слизьпродуцирующая аденокарцинома восходящего, поперечного отделов и сигмовидной кишки.
Выводы. Процент первично-множественных злокачественных опухолей толстой кишки от общего количества злокачественных новообразований толстой кишки составляет 7,2%. При радикальном и своевременном лечении этого вида опухолей имеется прямая корреляция - снижение уровня ОМ. Более достоверными из ОМ явились РЭА и Са242, причем РЭА - более чувствительный маркер. Определение ОМ в пред- и послеоперационном периодах может явиться одним из критериев распространенности опухоли, продолженного роста и метастазирования.
Литература
1. Вашакмадзе Л.А., Ошейчик В А. // Мед. консультация.-2004.- №2.- С.24-28.
2. Кощуг С.Д., Владанов И.П.// Вопр. онкол.- 1989.- №3.-С. 352.
3. Первично-множественные злокачественные опухоли / Под ред. В.И.Чисова, А.Х.Трахтенберга.- М.: Медицина, 2000.
УДК 616.438-089.87
ВИДЕОТОРАКОСКОПИЧЕСКАЯ ТИМЭКТОМИЯ - НОВЫЙ ШАГ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ГЕНЕРАЛИЗОВАННОЙ МИАСТЕНИИ
А.В.КОНДРАТЬЕВ, А.Н.СЕВЕРЦЕВ*
Миастения (Myasthenia gravis pseudoparalytic а, синдром Erb-Oppenheim-Goldflam) - классическое аутоиммунное заболевание, которое ассоциируется с образованием разнообразного спектра аутоантител, направленных против антигенных мишеней нервно-мышечного синапса [1, 4, 8]. Клинически заболевание
характеризуется патологической слабостью и утомляемостью поперечно-полосатой мускулатуры [2-3, 7]. Тимэктомия занимает одно из ведущих мест в патогенетически обоснованном комплексном лечении генерализованной миастении [1, 5, 10, 13]. Большинство отечественных и зарубежных центров, занимающихся хирургическим лечением миастении, предпочитают для удаления вилочковой железы срединный стернотомический доступ [1, 6]. Но из-за высокой травматичности эта операция не отвечает критериям качества хирургической помощи [9, 15].
Новые технологии и концепция миниагрессивности качественно изменили взгляды на технику выполнения тимэктомии и вывели их на принципиально новый уровень. Анализ пока еще очень небольшого количества работ по сравнительной характеристике результатов тимэктомии традиционным и эндохирургическим способом доказывает большую перспективность последнего [11-12, 14, 16]. С 2002 по 2005 гг. хирургическое лечение в объеме тимэктомии провели 73 больным генерализованной миастенией с неопухолевым поражением вилочковой железы. 37 операций произвели из эндохирургического доступа, 36 лицам выполнили срединную парциальную стернотомию. Диагноз миастении ставился на основании клинического, фармакологического, электромиографического, иммунологического обследования. Для исключения опухолевой природы изменений тимуса выполняли КТ и МРТ органов средостения. В качестве эндохирургического доступа использовали видеоторакоскопический трансплевральный левосторонний подход. Операцию выполняли под эндотра-хеальным комбинированным наркозом в условиях однолегочной вентиляции. Положение больного: на правом боку под углом около 70-80°, под поясницу подкладывали клинообразный валик, его левую руку фиксировали на подставке (рис. 1). Операционная бригада состояла из оперирующего хирурга и ассистента, они располагались со стороны спины пациента. Для удобства мы пользовались двумя мониторами (рис. 2).
Рис. 1. Положение больного на операционном столе
Рис. 2. Расположение хирургической бригады и оборудования при выполнении видеоторакоскопической тимэктомии
Операционный пневмоторакс накладывали в V межреберье по средне-аксилярной линии. используя открытую методику, затем в плевральную полость вводили 10-мм троакар, пользуясь безопасным стилетом. После выключения из вентиляции левого легкого инсуффлировали СО2 под давлением 8 мм рт. ст. Спавшееся неподвижное легкое создавало оптимальные условия для выполнения оперативных манипуляций. Обзорную торакоскопию осуществляли по классической схеме, последовательно осматривая легкое, висцеральную и париетальную плевру, диафрагму, органы средостения. Обращали внимание на наличие выпота, высыпаний или наложений на плевре, оценивали особенности топографо-анатомических соотношений органов и выбирали наиболее оптимальные варианты расположения рабочих троакаров. Второй 10-мм рабочий троакар устанавливали в III межребе-рье по передне-аксилярной линии, третий 5-мм рабочий троакар -в VI межреберье по передне-аксилярной линии.
Первые семь операций выполняли, пользуясь тремя троакарами. Проведя анализ видеоматериала, мы пришли к заключению о необходимости введения дополнительного 5-мм троакара для
* ЦКБ № 1 ОАО РЖД, Москва
А.В.Кондратьев, А.Н.Северцев
отведения медиастинальной плевры и осуществления противо-тракций во время выделения вилочковой железы.
Рис. 3. Схема установки троакаров для выполнения видеоторакоскопиче-ской левосторонней тимэктомии
Наиболее оптимальной точкой введения четвертого 5-мм троакара является VI межреберье по задне-аксилярной линии (рис. 3). Под визуальным контролем диафрагмального нерва посредством острой диссекции широко вскрывалась медиасти-нальная плевра кпереди от внутригрудных сосудов - от места впадения левой грудной вены в плечеголовную вену до предсердия (рис. 4-5 на 4 стр. обложки). Тупым путем передняя поверхность тимуса отсепаровывалась от задней поверхности грудины до момента, когда в поле зрения появлялась плевра с контрлатеральной стороны, которая определялась как тонкая пленка, при дыхательных движениях пролабирующая в средостение (рис. 6 на 4 стр. обложки). Для более четкой верификации ткани тимуса мы сочли необходимым использовать гидропрепаровку, применение которой в значительной мере облегчает выделение железы из клетчатки средостения. С этой целью тонкой эндохирургической иглой субкапсулярно вводили 50-70 мл дистиллированной воды (рис. 7 на 4 стр. обложки).
Зажимом, введенным через III торакопорт, оперирующий хирург захватывал переднюю поверхность левой доли тимуса и осуществлял тракцию кпереди и каудально. В то время как ассистент другим зажимом, введенным через IV торакопорт, захватывал медиастинальную плевру и оттягивал ее кзади, увеличивая площадь обзора и осуществляя противотракцию. Эндотупфером, введенным через II торакопорт, оперирующий хирург отделял ткань вилочковой железы от плевры, при необходимости пользуясь коагуляцией (рис. 8- 9 на 4 стр. обложки).
Преимущественно за счет тупой препаровки выделяли верхние отроги вилочковой железы, при этом постоянно держали в поле видимости левую плечеголовную вену (рис. 10-11 на 4 стр. обложки). Нижние отроги железы мобилизовались вместе с клетчаткой средостения (рис. 12 на 4 стр. обложки). Сосудистые пучки, идущие к тимусу клипировались и (или) пересекались коагуляцией. Окончательное выделение вилочковой железы выполняли эндокрючком с минимальным применением электрокоагуляции, в отдельных случаях используя ультразвуковую диссекцию. Выделенный макропрепарат помещали в силиконовый эндоконтейнер и извлекали из плевральной полости через второй 10-мм троакар. Дефект в грудной стенке послойно ушивали. Затем проводили контрольный осмотр зоны операции и в случае необходимости осуществляли дополнительный гемостаз.
Первые пять операций мы ставили дренаж к зоне удаленной вилочковой железы, однако в раннем послеоперационном периоде выделений по нему отмечено не было, поэтому от дренирования средостения отказались. В каждом случае выполняли дренирование плевральной полости. С этой целью к заднему плевральному синусу через первый торакопорт подводили 10 мм страховочный силиконовый дренаж (рис. 13 на 4 стр. обложки). На финальном этапе операции легкое под визуальным контролем расправляли посредством гипервентиляции, а дренаж подключали к системе активной аспирации (рис. 14 на 4 стр. обложки).
Вне зависимости от доступа для выполнения тимэктомии, ни в одном случае не было отмечено летальных исходов, ухудшения состояния или отсутствия улучшения состояния больных (эффекты D и E по шкале Keynes). Хороший эффект (А и В) при видеоторакоскопической тимэктомии составил - 53.9%, а при трансстернальной тимэктомии - 41.7%; удовлетворительный эффект (С) - 46.1% и 58.3%, соответственно. При обоих вариантах хирургического доступа эффективность лечения зависела от
исходной тяжести состояния больных. Эффекты А и В были у наименее тяжелых больных (2Б согласно Международной клинической классификации), эффект С - у более тяжелых (3 и 4Б).
Представленные результаты свидетельствуют о том, что видеоторакоскопическая тимэктомия по клинической эффективности не уступает операции из стернотомического доступа. Поэтому выбор доступа для оперативного лечения больных генерализованной миастенией будет зависеть от того, какая операция будет иметь меньшую степень хирургической агрессии, другими словами, какой доступ пациенты субъективно переносят более легко. Одним из факторов, усугубляющим течение генерализованной миастении является любое стрессовое воздействие на организм больного. В этой связи операционная травма является достаточно мощным фактором агрессии.
Чем менее инвазивный доступ применен для выполнения основного оперативного приема, тем меньше шансов для экспрессии факторов, расшатывающих достигнутый фармакологической коррекцией гомеостаз.
Среди механизмов реализации хирургической агрессии можно выделить следующие факторы: механическая травма, дегидратационный эффект, охлаждающий эффект, контаминация микроорганизмами, время хирургического вмешательства, ин-траоперационная кровопотеря. Если время операции и кровопо-терю можно определить количественно, то остальные параметры - качественные, поэтому их можно оценить только по косвенным признакам. В табл. показан ряд основных показателей, характерных для видеоторакоскопического и стернотомического доступа.
Таблица
Сравнительная оценка стернотомического и видеоторакоскопическо-го доступов
Критерии оценки доступа Вид доступа
Стерно- томия n=36 Видео- торако- скопия n=37
Средняя продолжительность операции, мин. 80±5 130±10
Длительность нахождения в реанимации, сут. 2-3* 1*
Время от окончания операции до экстубации, мин. 300±40 180±20
Интраоперационная кровопотеря, мл 100-200 5-10
Послеоперационный койко-день, сут. 10-12* 5-7*
Длительность лихорадки, сут. 3-5 0-1
Активизация пациента,сут. после операции 2-3 1
Потребность в наркотических аналгетиках, сут. 3-4 1
Длительность стояния дренажа в средостении или в плевральной полости, сут. 2-3 1
Начало перорального приема жидкости, часы после операции 20-24 6
Начало перорального приема пищи , часы после операции 20-24 12
Снятие швов сут. после операции 10-11 5-6
Косметический эффект - суммарная длина разрезов, см 12±3 3
Средний суммарный объем пересекаемых тканей, см3 297,8 5,9
* при гладком течении послеоперационного периода
Среднее время операции при выполнении тимэктомии из видеоторакоскопического доступа было больше по сравнению со стернотомией. Временной фактор является платой за менее травматичный способ оперирования, но длительность операции зависит от уровня специфических эндохирургических навыков и экспоненциально уменьшается по мере приобретения опыта.
Несмотря на однолегочную вентиляцию и большее время нахождения пациента под наркозом при выполнении видеотора-коскопической тимэктомии, экстубацию удавалось проводить в более ранние сроки по сравнению с открытой операцией.
Интраоперационная кровопотеря при выполнении тимэкто-мии из видеоторакоскопического доступа была <10 мл, традиционный доступ предполагает выполнение стернотомии, что делает рутинной кровопотерю объемом 150-200 мл. Всех больных, перенесших удаление вилочковой железы посредством видеото-
Статья
ракоскопической техники, на 2-е сутки после операции, при условии полной компенсации миастенических проявлений, переводили из реанимационного отделения в общую палату. Пациенты после стернотомии находились в отделении реанимации на протяжении 2-3 суток. Субфебрилитет у пациентов, перенесших видеоторакоскопическую тимэктомию, отмечали не более одних суток, а в большинстве случаев подъема температуры не было вовсе, тогда как после традиционной операции температура тела оставалась повышенной на протяжении 3-5 дней.
Операционная травма предопределяла выраженность болевого синдрома после стернотомии, поэтому наркотические анальгетики назначали в течение 3-4 суток после операции. После видеоторакоскопической операции обезболивание производили только дважды в течение первых суток после операции. После открытой операции дренаж из средостения удаляли на 2-3 сутки послеоперационного периода. После эндохирургической операции дренаж из плевральной полости удаляли на следующий день. Анализируя табл. можно констатировать, что ранняя активизация больных, перенесших торакоскопическую тимэктомию, позволила начать пероральный прием жидкости и пищи в более ранние сроки по сравнению с пациентами после стернотомии.
Учитывая, что большинство больных генерализованной миастенией - женщины, чаще молодые, косметический эффект имеет первостепенное значение, и преимущества видеоторако-скопической операции неоспоримы (рис. 15, 16 на 4 стр. обложки). Всем больным после эндохирургической операции швы снимали на 6-е сутки после операции, тогда как после тимэкто-мии из стернотомического доступа швы можно было снять не ранее 10-11 суток послеоперационного периода. Длительность нахождения больных в стационаре при неосложненном течении послеоперационного периода после открытой операции составила от до 10 до 12 суток, после эндохирургической - от 5 до 7 суток. Анализируя структуру интраоперационных осложнений можно отметить, что они распределились примерно одинаково при традиционной и эндохирургической операции: 8,3% и 8,1% соответственно. При открытой операции в одном случае была вскрыта полость перикарда и у двух пациентов случайно была повреждена медиастинальная плевра.
При выполнении видеоторакоскопической операции в одном случае был поврежден левый диафрагмальный нерв, и у этого же больного была нарушена целостность плевры с контрлатеральной стороны. Пациент оперирован через два года после проведения лучевой терапии на область тимуса, и выполнение операции затрудняло наличие выраженного фиброза ткани ви-лочковой железы и клетчатки средостения. Тем более парадоксально, что послеоперационный период у больного протекали без осложнений. В одном случае была повреждена контрлатеральная плевра, после ушивания последней каких-либо особенностей в течение послеоперационного периода отмечено не было. У одной пациентки на третьи сутки после видеоторакоскопической операции на фоне менструации развилась клиника смешанного криза, потребовавшая проведения реанимационных мероприятий включая ИВЛ в течении 6 суток. После открытой операции в одном случае наблюдали миастенический криз, потребовавший длительную ИВЛ и наложение трахеостомы.
Сравнение хирургических критериев тимэктомии из видео-торакоскопического и стернотомического доступов демонстрирует существенные преимущества миниинвазивных технологий, которые реализуются легким течением послеоперационного периода, хорошей переносимостью операции пациентами, минимальным риском интраоперационных осложнений и прекрасным косметическим эффектом. Радикальность операции находится на столь же высоком уровне, как и при тимэктомии из стернотоми-ческого доступа. Поэтому использование видеоторакоскопиче-ской техники для выполнения тимэктомии является предпочтительным при хирургическом лечении больных генерализованной миастенией с неопухолевыми изменениями вилочковой железы.
Литература
1. Ветшев П.С. Диагностика, хирургическое лечение и прогнозирование его результатов у больных генерализованной миастенией: Автореф. дис... докт.мед.наук.- М., 1991.
2. Кузин М.И.и др. // Хирургия.- 1994.- № 4.- С.11-20.
3. Лаисек З.П., Барчи Р. Л. Миастения / Пер. с англ.- М.: Медицина, 1984.
4. Харченко В.П. и др. Болезни вилочковой железы.- М.: Триада-Х.- 1998.- 232 с.
5. Busch C. et al. // Ann Surg.-1996.- Vol. 224 (2).- P. 225.
6. Clarke C.P. // ANZ J Surg.-2QQ2. Jan/- Vol. 72(1).- P.1.
7. Davis BB. // Intern Med J.- 2QQ3.- Vol. 33(1-2).- P.58
8. Farrugia M.E., Swingler R.J. // J. R .Coll Physicians Edinb -2QQ2.- Vol.32.- Р.14-18.
9. Jaretzki A // Ann Thorac Surg.- 2QQ3.- Vol. 76(1).- P. 1-3.
1Q. Kirschner P.A. // Chest Surg Clin N Am.- 2QQQ.-
Vol. 1Q(1).- P.153-165.
11. Kolski H.K. et al. // J Child Neurol.- 2QQ1.- Vol. 16(8).-Р.569-573.
12. Loscertales J. et al. // Arch Bronconeumol.- 2QQ4.-Vol. 4Q(9).- Р^9^13.
13. ORiordan J.l. et al. // Eur J Neurol.- 1998.- Vol. 5(2).-P. 2Q3-2Q9.
14. Toker A. et al. // Thorac Cardiovasc Surg.- 2QQ5.- Vol. 53 (2).- P.11Q-113.
15. Yim A.P. // Surg Endosc.- 1995. Nov.- Vol. 9 (11).-P.1184-1188.
16. Yim A.P. et al. // Semin Thorac Cardiovasc Surg.- 1999.-Vol. 11(1).- P. 65-73.
THYMECTOMY OF VIDEOTOSCOPY AS NEW PHASE IN SURGICAL TREATMENT OF GENERALIZED MYASTENIA
A.V. KONDRATIEV, A.N. SEVERTSEV
Summary
Application of videotoscopy for thymectomy is effective and preferable in surgical treatment in patients with generalized myasthenia non-tumoral of thymus gland.
Key words: videotoscopy for thymectomy
УДК 616.381-072.1
ОПЫТ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ КИСТ ПОЧЕК Ю.В. ИВАНОВ, В.Ю. ОБОЛОНКОВ, Н.А. СОЛОВЬЕВ, В.Н. ШИРШОВ*
Введение. Более чем десятилетний период освоения и внедрения в хирургическую практику лапароскопии в России привел к тому, что к настоящему времени многие операции стали успешно выполняться с помощью эндовидеохирургических методов. На заре своего освоения лапароскопические операции в основном выполняли при желчно-каменной болезни, остром аппендиците, некоторых гинекологических заболеваниях. К настоящему времени лапароскопические операции разработаны и внедрены в клиническую практику при различных хирургических заболеваниях органов брюшной полости, забрюшинного пространства, органов таза. Данный метод стал широко использоваться не только в абдоминальной хирургии, но и в урологии, гинекологии, сосудистой хирургии, онкологии. Лапароскопические операции с успехом применяются в Клинической больнице № 83. Одной из таких операций, выполняющейся в урологии, является лапароскопическое иссечение купола кисты почки. Ныне операцией выбора при кистах почек является чрезкожная пункция и дренирование кисты и реже - открытая операция.
Киста почки - распространенное заболевание, встречающееся практически в любом возрасте. Киста представляет собой жидкостное образование почки, возникающее в результате канальцевой окклюзии различной этиологии с ретенционными изменениями в паренхиме органа. По данным [1, 2], кисты почек встречаются у 3% населения. В 50% случаев кисты почек обнаруживаются на аутопсии у лиц старше 50 лет. Сочетанное поражение почки кистозным и бластоматозным процессом встречается в 0,5-7%. Рак почки в кисте обнаруживается в 0,1% случаев.
Цель работы - внедрение нового вида и объема лапароскопических операций.
* 115682, Москва, Ореховый бульвар, д.28. Клин.больница №83 Федерального медико-биологического агентства РФ. Тел.: 3950400; 3956411
