CC BY
55
Статья
ракоскопической техники, на 2-е сутки после операции, при условии полной компенсации миастенических проявлений, переводили из реанимационного отделения в общую палату. Пациенты после стернотомии находились в отделении реанимации на протяжении 2-3 суток. Субфебрилитет у пациентов, перенесших видеоторакоскопическую тимэктомию, отмечали не более одних суток, а в большинстве случаев подъема температуры не было вовсе, тогда как после традиционной операции температура тела оставалась повышенной на протяжении 3-5 дней.
Операционная травма предопределяла выраженность болевого синдрома после стернотомии, поэтому наркотические анальгетики назначали в течение 3-4 суток после операции. После видеоторакоскопической операции обезболивание производили только дважды в течение первых суток после операции. После открытой операции дренаж из средостения удаляли на 2-3 сутки послеоперационного периода. После эндохирургической операции дренаж из плевральной полости удаляли на следующий день. Анализируя табл. можно констатировать, что ранняя активизация больных, перенесших торакоскопическую тимэктомию, позволила начать пероральный прием жидкости и пищи в более ранние сроки по сравнению с пациентами после стернотомии.
Учитывая, что большинство больных генерализованной миастенией - женщины, чаще молодые, косметический эффект имеет первостепенное значение, и преимущества видеоторако-скопической операции неоспоримы (рис. 15, 16 на 4 стр. обложки). Всем больным после эндохирургической операции швы снимали на 6-е сутки после операции, тогда как после тимэкто-мии из стернотомического доступа швы можно было снять не ранее 10-11 суток послеоперационного периода. Длительность нахождения больных в стационаре при неосложненном течении послеоперационного периода после открытой операции составила от до 10 до 12 суток, после эндохирургической - от 5 до 7 суток. Анализируя структуру интраоперационных осложнений можно отметить, что они распределились примерно одинаково при традиционной и эндохирургической операции: 8,3% и 8,1% соответственно. При открытой операции в одном случае была вскрыта полость перикарда и у двух пациентов случайно была повреждена медиастинальная плевра.
При выполнении видеоторакоскопической операции в одном случае был поврежден левый диафрагмальный нерв, и у этого же больного была нарушена целостность плевры с контрлатеральной стороны. Пациент оперирован через два года после проведения лучевой терапии на область тимуса, и выполнение операции затрудняло наличие выраженного фиброза ткани ви-лочковой железы и клетчатки средостения. Тем более парадоксально, что послеоперационный период у больного протекали без осложнений. В одном случае была повреждена контрлатеральная плевра, после ушивания последней каких-либо особенностей в течение послеоперационного периода отмечено не было. У одной пациентки на третьи сутки после видеоторакоскопической операции на фоне менструации развилась клиника смешанного криза, потребовавшая проведения реанимационных мероприятий включая ИВЛ в течении 6 суток. После открытой операции в одном случае наблюдали миастенический криз, потребовавший длительную ИВЛ и наложение трахеостомы.
Сравнение хирургических критериев тимэктомии из видео-торакоскопического и стернотомического доступов демонстрирует существенные преимущества миниинвазивных технологий, которые реализуются легким течением послеоперационного периода, хорошей переносимостью операции пациентами, минимальным риском интраоперационных осложнений и прекрасным косметическим эффектом. Радикальность операции находится на столь же высоком уровне, как и при тимэктомии из стернотоми-ческого доступа. Поэтому использование видеоторакоскопиче-ской техники для выполнения тимэктомии является предпочтительным при хирургическом лечении больных генерализованной миастенией с неопухолевыми изменениями вилочковой железы.
Литература
1. Ветшев П.С. Диагностика, хирургическое лечение и прогнозирование его результатов у больных генерализованной миастенией: Автореф. дис... докт.мед.наук.- М., 1991.
2. Кузин М.И.и др. // Хирургия.- 1994.- № 4.- С.11-20.
3. Лаисек З.П., Барчи Р. Л. Миастения / Пер. с англ.- М.: Медицина, 1984.
4. Харченко В.П. и др. Болезни вилочковой железы.- М.: Триада-Х.- 1998.- 232 с.
5. Busch C. et al. // Ann Surg.-1996.- Vol. 224 (2).- P. 225.
6. Clarke C.P. // ANZ J Surg.-2002. Jan/- Vol. 72(1).- P.1.
7. DavisBB. // Intern Med J.- 2003.- Vol. 33(1-2).- P.58
8. Farrugia M.E., Swingler R.J. // J. R .Coll Physicians Edinb -2002.- Vol.32.- Р.14-18.
9. Jaretzki A // Ann Thorac Surg.- 2003.- Vol. 76(1).- P. 1-3.
10. Kirschner P.A. // Chest Surg Clin N Am.- 2000.-Vol. 10(1).- P.153-165.
11. Kolski H.K. et al. // J Child Neurol.- 2001.- Vol. 16(8).-Р.569-573.
12. Loscertales J. et al. // Arch Bronconeumol.- 2004.-Vol. 40(9).- Р.409-413.
13. ORiordan J.I. et al. // Eur J Neurol.- 1998.- Vol. 5(2).-P. 203-209.
14. Toker A. et al. // Thorac Cardiovasc Surg.- 2005.- Vol. 53 (2).- P.110-113.
15. Yim A.P. // Surg Endosc.- 1995. Nov.- Vol. 9 (11).-P.1184-1188.
16. Yim A.P. et al. // Semin Thorac Cardiovasc Surg.- 1999.-Vol. 11(1).- P. 65-73.
THYMECTOMY OF VIDEOTOSCOPY AS NEW PHASE IN SURGICAL TREATMENT OF GENERALIZED MYASTENIA
A.V. KONDRATIEV, A.N. SEVERTSEV
Summary
Application of videotoscopy for thymectomy is effective and preferable in surgical treatment in patients with generalized myasthenia non-tumoral of thymus gland.
Key words: videotoscopy for thymectomy
УДК 616.381-072.1
ОПЫТ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ КИСТ ПОЧЕК Ю.В. ИВАНОВ, В.Ю. ОБОЛОНКОВ, Н.А. СОЛОВЬЕВ, В.Н. ШИРШОВ*
Введение. Более чем десятилетний период освоения и внедрения в хирургическую практику лапароскопии в России привел к тому, что к настоящему времени многие операции стали успешно выполняться с помощью эндовидеохирургических методов. На заре своего освоения лапароскопические операции в основном выполняли при желчно-каменной болезни, остром аппендиците, некоторых гинекологических заболеваниях. К настоящему времени лапароскопические операции разработаны и внедрены в клиническую практику при различных хирургических заболеваниях органов брюшной полости, забрюшинного пространства, органов таза. Данный метод стал широко использоваться не только в абдоминальной хирургии, но и в урологии, гинекологии, сосудистой хирургии, онкологии. Лапароскопические операции с успехом применяются в Клинической больнице № 83. Одной из таких операций, выполняющейся в урологии, является лапароскопическое иссечение купола кисты почки. Ныне операцией выбора при кистах почек является чрезкожная пункция и дренирование кисты и реже - открытая операция.
Киста почки - распространенное заболевание, встречающееся практически в любом возрасте. Киста представляет собой жидкостное образование почки, возникающее в результате канальцевой окклюзии различной этиологии с ретенционными изменениями в паренхиме органа. По данным [1, 2], кисты почек встречаются у 3% населения. В 50% случаев кисты почек обнаруживаются на аутопсии у лиц старше 50 лет. Сочетанное поражение почки кистозным и бластоматозным процессом встречается в 0,5-7%. Рак почки в кисте обнаруживается в 0,1% случаев.
Цель работы - внедрение нового вида и объема лапароскопических операций.
* 115682, Москва, Ореховый бульвар, д.28. Клин.больница №83 Федерального медико-биологического агентства РФ. Тел.: 3950400; 3956411
Ю.В. Иванов, В.Ю. Оболонков, Н.А. Соловьев и др.
Материалы и методы. По общепринятой классификации среди всех кист почек выделяют: простую солитарную кисту (верхний, средний, нижний сегменты почки, парапельвикальная), множественные простые кисты, поликистоз почек (билатеральное поражение), губчатую и мультикистозную почку.
Таблица
Общая характеристика больных с простыми кистами почек, оперированных лапароскопическим способом
Пол Возраст Анамнез Диагноз Размер кисты
м 69 7 лет Киста среднего и нижнего сегментов сегмента левой почки, варикоцелле слева 4 см; 8 см
ж 49 0,5 лет Киста верхнего сегмента левой почки 12 см
ж 16 2 года Киста нижнего сегмента левой почки 6 см
ж 71 4 года Кисты верхнего и нижнего сегментов правой почки, вправимая пупочная грыжа 4 см; 8 см
ж 58 5 лет Киста нижнего сегмента левой почки 8,5 см
ж 43 4 года Киста нижнего сегмента правой почки 6 см
ж 65 3 года Киста нижнего сегмента правой почки 5 см
ж 27 0,5 лет Киста нижнего сегмента правой почки 5 см
м 67 3 года Парапельвикальная киста левой почки, киста верхнего сегмента правой почки, вправимая пупочная грыжа 6 см; 9 см
м 65 3 года Киста верхнего сегмента правой почки 6 см
Проведен анализ результатов лечения 10 больных с кистами почек. Среди них было 7 женщин и 3 мужчин в возрасте от 16 до 71 г. Все поступили в плановом порядке с установленным на догоспитальном этапе диагнозом и были оперированы лапароскопическим доступом. Общая характеристика оперированных больных представлена в табл. Анамнез заболевания колебался от
0,5 года до 7 лет, а размеры кисты варьировали от 4 см до 12 см в диаметре. У 7 пациентов выявлены одиночные кисты одной из почек (3 левой и 4 правой почки). У 3 пациентов были множественные кисты почек, причем у 2 из них они обнаружены в одной почке, а у 1 - в обеих (билатеральное поражение). У одного больного одна из кист почки располагалась парапельвикально. У 3 больных с множественными кистами почек выявлена сопутствующая хирургическая и урологическая патология, потребовавшая выполнения симультанных операций, а именно: в 2-х случаях - вправимая пупочная грыжа и в 1-м - варикоцеле слева.
Рис. 1. Ультрасонограмма больного Р., 48 лет. Киста нижнего сегмента левой почки
Рис. 2. Ультрасонограмма больной С., 53 лет. Киста среднего сегмента левой почки
Рис. 3. Компьютерная томограмма больной И., 49 лет. Киста верхнего сегмента левой почки
Рис. 4. Компьютерная томограмма больного П., 69 лет. Кисты среднего и нижнего сегментов левой почки
Результаты исследования. Клиническая картина заболевания была примерно сходной у всех 10 больных и проявляла себя периодически возникающими болями в поясничной области, изменениями в общем анализе мочи и иногда сопровождалась артериальной гипертензией. Диагностика кист почек обычно несложна. Помимо клинико-лабораторных методов обследования пациентам выполнялись обзорная и экскреторная урографии, ультразвуковое исследование почек и органов брюшной полости, компьютерная томография почек (с контрастированием) (рис. 1— 4). Показанием к оперативному лечению кист почек считали: нефрогенную артериальную гипертонию, нарушение пассажа мочи по верхним мочевым путям, прогрессирующее увеличение кисты в размерах, болевой синдром, гематурию. Наличие кисты (кист) почки больших размеров при отсутствии клинических проявлений также является показанием к оперативному лечению. Предоперационную подготовку больных вели по стандартной схеме, общепринятой при лапароскопических вмешательствах. Все операции проводили под эндотрахеальным наркозом.
Рис. 5. Эндофотография. Мобилизация кисты среднего сегмента левой почки у больной К., 28 лет
Техника операции. Операцию начинали с выполнения карбоксиперитонеума в объеме 3 л с помощью иглы Вериша в стандартной точке (по средней линии живота над пупочным кольцом). Далее в этой зоне в брюшную полость вводили безопасный 11 мм троакар с лапароскопом. После ревизии брюшной полости под контролем лапароскопа вводили 5 и 11 мм троакары с рабочими инструментами (ножницы и диссектор): по средней линии живота в эпигастрии, через круглую связку печени и ниже пупочного кольца на 3-4 см. Операционный стол наклоняли на противоположную зоне вмешательства сторону под углом 40°. После продольного рассечения брюшины латерального канала, фиксируя зажимом внутренний лоскут брюшины, делали его
Статья
тракцию вместе с толстой кишкой медиально. Далее эндоножницами рассекали фасцию Герота, что позволяло манипулировать в паранефральной клетчатке (рис. 5). После мобилизации почки и выявления кисты делали ее пункцию и эвакуацию содержимого для проведения цитологического исследования. После частичного опорожнения кисты, эндоножницами ее вскрыли (рис. 6). Удаляли оставшееся содержимое кисты с обязательным выполнением кистоскопии. Осмотр полости кисты выявил нечасто встречающуюся опухоль в стенке кисты, произвели биопсию для срочного гистологического исследования. Полость кисты обработали 96% спиртом, после чего иссекли купола кисты с помощью эндоножниц (рис. 7). Стенку кисты иссекли на границе с неизмененной паренхимой почки, отступив от нее на 0,3-0,5 см. Выполняемая вместе с резекцией электрокоагуляция краев стенки кисты на всем протяжении предотвращала кровотечения. При капиллярной кровоточивости паранефральной клетчатки или зоны иссеченной капсулы кисты забрюшинно устанавливали дренаж до 1,0 см в диаметре. Дефект брюшины устраняли сведением ее листков и наложением ряда клипс клипаппликатором или скобок эндогерниостеплером. Вели десуффляцию газа, извлекали инструменты, ушивали микроразрезы на коже.
Рис. 6. Эндофотография. Вскрытие кисты нижнего сегмента правой почки у больной Т., 52 лет.
Более сложными для удаления оказались кисты верхнего полюса почек, в виду близости печеночного или селезеночного угла ободочной кишки, что требовало введения дополнительного 4-го троакара. При чрезбрюшинном лапароскопическом подходе более доступны для удаления являются кисты, расположенные по передней и латеральной поверхностям с локализацией в среднем и нижнем сегментах почки. 3-м пациентам были произведены симультанные операции. Наряду с лапароскопическим иссечением куполов кист почек (у 1-го их них - кисты обеих почек) 2 пациентам выполнено пупочное грыжесечение с пластикой пупочного кольца по Мейо, а у 1 - лапароскопическое клипиро-вание и иссечение левой яичковой вены при варикоцеле. При иссечении купола кисты контралатеральной почки или клипиро-вании яичковой вены при варикоцеле изменения хирургического доступа не требовалось. Длительность операций была 40-100 минут, в среднем - 58 минут. Осложнений во время операций и после не было. Выписка возможна на 3-4-е сутки, период нетрудоспособности после операции - в среднем 6-7 суток.
Наш опыт показывает, что чрезкожная пункция кисты в зависимости от ее размера и локализации может иметь технические сложности. Рецидивы при этом методе лечения составляют 816%, а по данным ряда авторов и до 60% в течение первого года. Лапароскопические операции имеют преимущества: малая трав-матичность, меньшее число послеоперационных осложнений, отличный косметический эффект, короткий срок госпитализации, отсутствие рецидивов и экономическая эффективность.
Выводы. Лапароскопическая операция является наиболее оптимальным в настоящее время методом лечения больных с кистами почек. Лапароскопический метод позволяет проводить симультанные операции (на органах брюшной полости и таза, забрюшинного пространства) без расширения оперативного доступа. Выполнение лапароскипических операций при кистах почек позволяет избежать рецидива заболевания, а сами операции отличаются малой травматичностью и экономически эффективны для больного, лечебного учреждения и учреждений социальной защиты населения. Для проведения лапароскопических операций необходимо современное эндоскопическое оборудование и соответствующая подготовка медицинского персонала.
Литература
1. Климов Д.Е. и др. // Эндоскопич. хир.- 2005.- №1.-
2. Лопаткин НА. Урология.- Москва, 1994.- 271 с.
С. 60.
EXPERIENCE OF LAPAROSCOPY TREATMENT OF RENAL CYSTS YU.V. IVANOV, V.YU. OBOLONKOV, N.A. SOLOVIEV, V.N. SHIRSHOV Summary
The method of laparoscopy treatment of renal cysts is worked out. In present-day this method is effective. Absence of the recurrence of disease and the excellent cosmetic effect were observed.
Key words: laparoscopy treatment, renal cysts
Й Иванов Юрий Викторович, докт. мед. наук, врач-хирург
высшей квалификационной категории, зав. отделением хирургии Клинической больницы №83 Федерального медико-биологического агентства РФ (г. Москва). Автор свыше 100 научных работ, 1 монографии.
ЙОболонков Валерий Юрьевич, канд. мед. наук, врач-уролог высшей квалификационной категории, Заслуженный врач РФ, зав. отделением урологии с кабинетом УЗ-диагностики КБ №83. Автор более 50 работ.
7ж
7а
Соловьев Николай Алексеевич, канд. мед.наук, врач-хирург отделения хирургии КБ №83. Автор более 40 научных работ
Ширшов Василий Николаевич, канд. мед. наук, врач-уролог отделения урологии с кабинетом УЗ-диагностики КБ N«83. Автор более 20 научных работ.
УДК 616-089.5
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ИММУНОЛОГИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ДЛЯ ОЦЕНКИ ПРОГНОЗА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ И ОБОСНОВАНИЯ ВЫБОРА МЕТОДА АНЕСТЕЗИИ
И.С. ФРЕЙД ЛИН ***, Е.В. ХРЫКОВА*
Число послеоперационных осложнений служит объективным критерием, на основании которого можно судить об эффективности хирургической тактики и общей анестезии [1, 3-4]. Нами проведена сравнительная оценка послеоперационных осложнений у оперированных в сопоставлении с особенностями иммунного статуса перед операцией и сразу после ее окончания.
Материалы и методы. Исследования произведены в условиях рандомизации у 60 больных с одинаковой хирургической патологией. Все пациенты находились в хирургическом отделение клиники АГМА (Астраханская государственная медицинская академия)с диагнозом хронический калькулезный холецистит в фазе ремиссии, и им выполнялась холецистэктомия. Возраст
А.Н. БЕЛОГРИВЦЕВ , Н.Е. БУРОВ , И.З. КИТИАШВИЛИ
Рис. 7. Эндофотография. Иссечение купола кисты нижнего сегмента правой почки у больной Т., 52 лет.
* Негосударственное учреждение здравоохранения МСЧ г. Астрахань Кафедра анестезиологии и реаниматологии РМАПО г. Москва ГУ НИИ экспериментальной медицины РАМН г. Санкт-Петербург
