CC BY
19
Видеокапсульная эндоскопия в диагностике кишечных заболеваний у детей в Республике Беларусь
Мараховский К.Ю.1, Лесковская С.В.2, Белявская С.В.3, Лях О.М.2, Николаева Е.В.1
Республиканский научно-практический центр детской хирургии, Минск, Беларусь
21-я городская клиническая больница, Минск, Беларусь
3Республиканский научно-практический центр«Мать и дитя», Минск, Беларусь
Marakhouski KY1, Leskovskaya S.V.2, Belyavskaya S.V.3, Lyakh O.M.2, Nikalayeva K.V.1
'Republican Scientific and Practical Center of Pediatric Surgery, Minsk, Belarus
21st City Clinical Hospital, Minsk, Belarus 3Republican Scientific and Practical Center«Mother and child», Minsk, Belarus
Videocapsular endoscopy in intestinal diseases diagnostics
in children in the Republic of Belarus
Резюме. Представлены результаты проведения видеокапсульной эндоскопии (ВКЭ) при диагностике заболеваний пищеварительного тракта у детей в Республике Беларусь. В период с октября 2013 г. по июль 2019 г. было проведено 97 ВКЭ у 94 детей. Средний возраст пациентов составил 12,6 года. Самым младшим пациентом был ребенок в возрасте 2 года и 1 месяц. При анализе результатов было сформировано четыре группы по выявленной патологии. В тонкой кишке в 36,6% случаев были обнаружены изменения слизистой с признаками болезни Крона. Второй по частоте выявления патологией была энтеропатия -13,1% случаев. Объемные образования слизистой оболочки тонкой кишки были выявлены в 10,7% случаев, редко встречающаяся патология была обнаружена в 4,8% случаев, а в 3,6% случаях было зафиксировано кровотечение в тонкой кишке. Был проведен анализ времени транзита капсулы и полученных результатов. Общее время транзита капсулы по тонкой кишке у детей варьировалось от 92 минут до времени жизни капсулы, при этом среднее время составило 272 минуты. ВКЭ как диагностический метод исследования тонкой кишки может использоваться у пациентов детского возраста с двух лет. Диагностическая ценность ВКЭ при обнаружении патологии тонкой кишки составляет от 54% до 67,2%. Ключевые слова: видеокапсула, эндоскопия, диагностика, желудочно-кишечный тракт, тонкая кишка, дети.
Медицинские новости. — 2020. — №3. — С. 21—25. Summary. The article presents results of video capsule endoscopy (VCE) in the diagnosis of digestive tract diseases in children in the Republic of Belarus. Between October 2013 and July 2019,97 capsule endoscopies were performed in 94 children. The average age of the patients was 12.6 years. The youngest patient was a child aged 2 years and 1 month. When analyzing the results, four groups were formed according to the revealed pathology. In the small bowel, in 36.6% of cases, mucosal changes with signs of Crohn's disease were detected. The second most common pathology was enteropathy - 13.1% of cases. Volumetric formations of the small bowel mucosa were detected in 10.7% of cases, a rare pathology was detected in 4,8% of cases, and bleeding in the small bowel was recorded in 3.6% of cases. An analysis was made of the transit time of the capsule and the results obtained. The total transit time of the capsule through the small bowel in children ranged from 92 minutes to the capsule's iifespan, with an average time of 272 minutes. VCE as a diagnostic method for examining the small bowel can be used in pediatric patients from two years old. The diagnostic value of VCE in the detection of pathology of the small bowel is from 54% to 67.2%. Keywords: video capsule, endoscopy, diagnosis, gastro-intestinal tract, small bowel, children. Meditsinskie novosti. - 2020. - N3. - P. 21-25.
Задачами современной диагностической эндоскопии являются: выявление заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) на самой ранней стадии, обеспечение высокой эффективности и безопасности лечебных манипуляций, определение локализации патологического процесса для решения вопроса о необходимости и объеме оперативного вмешательства [5]. Тем не менее, существующие методы визуального контроля слизистой оболочки кишечника ограничиваются длиной эндоскопа и не позволяют рутинно осматривать глубокие отделы тонкой кишки [3].
Видеокапсульная эндоскопия (ВКЭ) представляет собой эксклюзивный метод визуального исследования слизистой оболочки ЖКТ на всем его протяжении, ее основным предназначением
является диагностика патологических изменений, локализующихся в тонкой кишке [4, 13-15]. Наследственные болезни органов пищеварения, врожденные аномалии, синдром нарушенного кишечного всасывания и другие патологические изменения чаще всего затрагивают глубокие отделы именно тонкой кишки [3]. Таким образом, наиболее ценной при видеокапсульном исследовании является эндоскопическая картина, получаемая из тощей и подвздошной кишки, поскольку ранее эти участки были недоступны для эндоскопической диагностики [11]. ВКЭ прекрасно зарекомендовала себя при диагностике воспалительных заболеваний кишечника, в том числе при болезни Крона, целиакии, при наличии полипозных синдромов, скрытых кишечных кровотечений, выявлении
поражений при синдроме Бина и других патологий [1, 2, 7, 16, 21, 23].
В США FDA одобрила применение ВКЭ у взрослых в 2001 году, у пациентов старше 10 лет - в 2004 и в 2009 - у детей старше 2 лет [9].
В России в 2002 году в Научном центре здоровья детей РАМН были проведены первые исследования глубоких отделов тонкой кишки у пациентов детского возраста [6]. К концу 2007 года в РАМН опыт проведенных капсульных эндоскопий, выполненных у детей и подростков в возрасте от 2 до 17 лет, составил 120 исследований [4]. В Республике Беларусь ВКЭ у ребенка впервые выполнена в октябре 2013 году в Республиканском научно-практическом центре «Мать и дитя». В Японии в 2013 году капсульная эндоскопия тонкой кишки была успеш-
ЛИЦВ Показания к проведению видеокапсульной эндоскопии у детей в различных странах
Показания к проведению ВКЭ Европейские страны Северная Америка Беларусь
Болезнь Крона Да Да Да
ЖКК неясного генеза Да Да Да
Анемия Да - -
Целиакия - - Да
Объемное образование тонкой кишки - Да Да
Предстоящее хирургическое вмешательство на тонкой кишке - Да -
Лимфостаз - - Да
Реакция «трансплантат против хозяина» Да - -
но проведена у ребенка в возрасте 10 месяцев и весом 7,9 кг [18].
Можно сказать, что капсульная эндоскопия «молодеет». В статье представлены результаты применения капсульной эндоскопии в диагностике заболеваний пищеварительного тракта у детей среднего и младшего возраста в Республике Беларусь в сравнении с мировым опытом.
В период с октября 2013 года по июль 2019 года в трех учреждениях республики было проведено 97 ВКЭ у 94 детей.
В 1 -й городской клинической больницы (1-я ГКБ) Минска выполнено 29 ВКЭ, в Республиканском научно-практическом центре детской хирургии (РНПЦ детской хирургии) - 34 исследования у 31 ребенка и в Республиканском научно-практическом центре «Мать и дитя» (РНПЦ «Мать и дитя») - 34 исследования.
ВКЭ выполнялась с использованием оборудования двух производителей: системы PillCam (Given Imaging, Израиль) с капсулами PillCam SB2 и SB3 для осмотра тонкой кишки, PillCam Colon 2 для осмотра толстой кишки и система Endocapsule 10 (Olympus, Япония).
В европейских странах показаниями к проведению ВКЭ являются: болезнь Крона (диагностика и оценка степени тяжести заболевания); неясное кровотечение из кишечника, ферропеническая анемия; полипы тонкой кишки, в том числе при синдромах семейных поли-позов; мальабсорбция и протеиновые энтеропатии, в том числе целиакия; эозинофильные, аллергические энте-ропатии и кишечная лимфангиэктазия; хроническая боль в животе; малые опухоли кишечника (лимфома, лейомиома, карциноид и др.); трансплантация (при подозрении на реакцию трансплантата
против хозяина) [20]. Североамериканское общество детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания (NASPHGAN) выделяет следующие показания для проведения ВКЭ: болезнь Крона; желудочно-кишечное кровотечение (ЖКК) неясного генеза; предстоящее хирургическое вмешательство на тонкой кишке; предполагаемая опухоль или объемное образование тонкой кишки [12].
В мета-анализе, проведенном Коэном и Клевенс, в котором рассмотрено 740 процедур капсульной энтероскопии, выполненных в период с января 2001 года по май 2010 года, педиатрические показания к ней были следующие: подозрение на болезнь Крона (54%); ЖКК неясного генеза и недиагностированная анемия (17%); боли в животе и диарея (13%); полипоз (11%); другая мелкая кишечная патология (5%) [10]. ВКЭ в Республике Беларусь проводилась детям с целью выявления кровотечения в тонкой кишке неясной этиологии; болезни Крона (постановка диагноза, активная или осложненная форма); при подозрениях на образования тонкой кишки (злокачественные и доброкачественные опухоли, синдромы семейных полипозов, лимфома тонкой кишки и др.); при патологиях, связанных с развитием лимфостаза в тонкой кишке, рефрактерных формах целиакии и других редких формах энтеропатий. Сравнительная характеристика показаний для проведения исследований ЖКТ с использованием ВКЭ у детей в различных странах представлена в таблице.
Подготовка к видеокапсульной эндоскопии
Ограничение диагностической ценности исследования при ВКЭ связано,
в первую очередь, с наличием в просвете кишки артефактов, непрозрачного или пенистого содержимого [22]. Так как видеокапсула не обладает возможностью смыть либо удалить кишечное содержимое со слизистой оболочки, ее передвижение по кишке обусловлено пропульсивной перистальтикой кишечника, подготовка и соблюдение правил самого исследования имеет решающее значение для интерпретации результатов. Несмотря на утверждение, что «капсула не изменяет образ жизни пациентов», проведение капсульной эндоскопии требует выполнения некоторых особых условий. Схемам подготовки для проведения ВКЭ уделяется большое внимание. По своей сути режимы подготовки были заимствованы из протоколов подготовки к колоноскопии [17, 19, 22]. В Израиле проводились специальные исследования оценки эффективности ВКЭ, проведенной с подготовкой и без нее. Визуализация как тонкой, так и толстой кишки была оценена как хорошая в 78% случаев при проведении ВКЭ после подготовки. При проведении ВКЭ тонкой и толстой кишки без предварительной подготовки хорошая визуализация была в 49% случаях [17]. Греческие авторы проводили исследования с использованием мета-анализа, в котором сравнивались различные способы подготовки тонкой кишки: диета с применением прозрачных жидкостей и назначение слабительного средства перед проведением ВКЭ. Результаты данных исследований продемонстрировали значительные различия между пациентами, получавшими слабительное средство, по сравнению с теми, кто получал диету с прозрачными жидкостями. Высокое качество визуализации тонкой кишки в 95% случаев было отмечено при использовании слабительного средства перед проведением ВКЭ [22]. Oliva и соавт. провели рандомизированное проспективное исследование в отношении пяти различных схем подготовки к проведению ВКЭ у детей. По результатам исследования было отмечено достоверное уменьшение случаев плохой визуализации тонкой кишки у детей при оральном применении комбинации растворов полиэтиленгликоля и симетикона перед исследованием [19].
В учреждениях здравоохранения Беларуси программа подготовки
к проведению ВКЭ у детей выполнялась по следующим схемам: в 1-й ГКБ дети до 14 лет перед проведением ВКЭ в течение трех дней соблюдали бесшлаковую диету, в день, предшествующий исследованию, разрешалось пить только прозрачные жидкости, детям старше 14 лет назначался 1 литр раствора полиэтиленгликоля (ПЭГ) вечером перед исследованием. И в первом, и во втором случаях вечером и утром перед исследованием назначалось 20 мл симетикона. Через 2 часа после попадания капсулы в тонкую кишку разрешалось пить, а через 5 часов - принимать небольшой объем пищи.
В РНПЦ детской хирургии дети вели обычный образ жизни. Утром в день исследования отменялся завтрак. Капсула запивалась водой, в которую добавляли до 40 капель симетикона. Прием пищи разрешался через 3 часа после того, как капсула попадала в тонкую кишку.
В РНПЦ «Мать и дитя» за два дня до исследования назначалась бесшлаковая диета. В день, предшествующий исследованию, последний прием пищи разрешался в 14.00, затем - только прозрачная жидкость, вечером пациент принимал 10 мл эспумизана. В день исследования капсула запивалась водой с добавлением 1 мл (25 капель) эспумизана. Легкий прием пищи разрешался через 3 часа после попадания капсулы в тонкую кишку.
Применяя описанные схемы подготовки, нам удалось добиться адекватной подготовки у 90 (95,7%) пациентов из 94 и полноценно осмотреть слизистую оболочку исследуемого кишечника. У 4 (4,3%) пациентов подготовка была неудовлетворительной, что не позволяло в полной мере судить о наличии либо отсутствии патологии.
Ход проведения исследования
Как правило, все исследования проводились стационарно в первой половине дня. Датчики приема радиосигнала, поступающие от видеокапсулы, располагали на передней брюшной стенке и поясничной области ребенка по рекомендуемой производителем схеме. После их подключения к записывающему устройству его помещали в сумку на поясе пациента. Затем ребенок проглатывал капсулу самостоятельно либо
она заводилась эндоскопом в тонкую кишку. В случае использования антенны приема она также позиционировалась на передней брюшной стенке.
Доставка капсулы
Для энтероскопии с помощью видеокапсулы пациенту необходимо ее проглотить, размеры капсулы позволяют выполнить это без затруднений детям старшего возраста. В связи с этим опыт проведения ВКЭ позволил разделить детей на две возрастные группы: первая группа - дети в возрасте от 2 до 7 лет, когда ребенок не может проглотить видеокапсулу самостоятельно, ее доставка в двенадцатиперстную кишку осуществлялась при помощи специального устройства с использованием гастроскопа, и вторая группа - дети в возрасте от 7 лет и старше, когда проведение капсульной эндоскопии ничем не отличалось от взрослых. Кроме того, стоит отметить, что капсула не всегда активно эвакуировалась у детей из желудка, в некоторых случаях (3 случая) ее продвижение замедлялось, что заставляло использовать эндоскопическое оборудование и инструменты для доставки капсулы в двенадцатиперстную кишку.
Группа исследования состояла из 90 детей, среди них 50 мальчиков и 40 девочек. Средний возраст пациентов составил 12,6 года (95% ДИ 11,586313,6423). Самым младшим пациентом был ребенок в возрасте 2 года и 1 месяц, 3 исследования были исключены из изучаемой группы.
Осмотр тонкой кишки на всем протяжении при капсульной энтероскопии был осуществлен в 90 случаях. В двух случаях была отмечена задержка транзита капсулы на период более 2 недель. При расчете среднего времени транзита капсулы эти случаи были исключены.
В публикации Коэн сообщалось о диагностических находках при проведении капсульной эндоскопии в 77% случаев (в 54% из них патология локализовалась в тонкой кишке) [8]. Европейское общество желудочно-кишечной эндоскопии сообщает о том, что ВКЭ позволяет обнаружить патологию тонкой кишки в 56,1% случаев [20]. В исследованиях, проведенных Агдйе1^-А^ и соавт., патология тонкой кишки с использованием ВКЭ
была обнаружена в 58,3% случаев [7]. Ретроспективное исследование, проведенное группой европейских авторов, подтверждает диагностическую ценность ВКЭ при выявлении патологии тонкой кишки в 67,2% случаев [21]. В наших исследованиях
Лимфоидная гиперплазия терминального участка тонкой кишки
Рисунок 1
Рисунок 2
Болезнь Крона. Щелевидные сливные дефекты на фоне атрофии слизистой оболочки тонкой кишки. Диагноз верифицирован при последующем морфологическом исследовании биоптата
Рисунок 6
_Аденома двенадцатиперстной кишки. Семейный аденоматозный полипоз. Диагноз верифицирован при морфологическом исследовании биоптата
00:37:41 АШ
30 Ос! 13
РШСат®ЗВ 2
при проведении ВКЭ в 66,6% случаев патология также локализовалась в тонкой кишке.
У 28 (33,3%) пациентов при проведении ВКЭ патологических изменений ЖКТ обнаружено не было, в качестве
основной находки выявлена лимфоид-ная гиперплазия дистальных отделов тонкой кишки (рис. 1). Эти пациенты были включены нами в группу с эндоскопическим заключением «без видимой патологии». В остальных 56 (66,6%) случаях обнаруженная патология тонкой кишки была разделена на четыре группы.
Первая, наиболее многочисленная, в которую вошел 31 (36,6%) пациент, - пациенты с болезнью Крона и вариантами вероятной болезни Крона или «кроноподобных» состояний, то есть при наличии визуальной картины, но без морфологического исследования био-птата (рис. 2, 3). Эту группу можно также охарактеризовать как группу эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки тонкой кишки.
Вторая группа - это группа пациентов с энтеропатией. К ней были отнесены случаи выраженного лимфостаза, цели-акии и картины наличия множественных внутрислизистых геморрагий - 11 (13,1%) случаев. На рисунке 4 представлен пример типичной эндоскопической картины выраженного лимфостаза у девочки 9 лет.
В третью группу были включены пациенты, у которых при ВКЭ были выявлены объемные образования слизистой оболочки, включая семейные полипозы (9 (10,7%) случаев). Типичная эндоскопическая картина выступающего в просвет тонкой кишки объемного образования (рис. 5, 6).
В четвертую группу (4 (4,8%) случая) мы включили редко встречающиеся формы патологии тонкой кишки: синдром Бина, или «болезнь голубых не-вусов»; фиброваскулярная дисплазия сосудов тонкой кишки; выраженный лимфостаз и лимфоангиоэктазия тощей кишки (рис. 7-9).
В 3 (3,6%) случаях было зафиксировано кровотечение в тонкой кишке, в том числе активное кровотечение малой интенсивности из ангиодисплазии тонкой кишки (рис. 10).
При проведении ВКЭ в тонкой кишке наиболее часто были выявлены изменения слизистой с признаками болезни Крона - 36,6%. Вторая по частоте -энтеропатия (13,1%). Объемные образования слизистой оболочки тонкой кишки были выявлены в 10,7% случаев, редко встречающаяся патология обнаружена в 4,8% случаев и в 3,6% случаев зафиксировано кровотечение в тонкой кишке.
Рисунок 8
Стеноз тонкой кишки. Фиброваскулярная дисплазия сосудов тонкой кишки. Диагноз верифицирован | при морфологическом исследовании пострезекционного материала
Рисунок 9
| Постстенотический участок. | Фиброваскулярная дисплазия сосудов тонкой кишки. Диагноз верифицирован при морфологическом исследовании пострезекционного материала
Анализ времени транзита капсулы
В наших исследованиях общее время транзита капсулы по тонкой кишке у детей варьировалось от 92 минут до времени жизни капсулы, при этом
Рисунок 10
Сосудистая мальформация тонкой кишки. Синдром Бина
ш
'f\
Я fl&fe К су.
fflr . и
среднее время составило 272 минуты (95% ДИ 234,6-310,9 мин). Выделение верхнего и нижнего квартилей позволило сформировать три группы: быстрого, медленного и нормального времени транзита. Группа быстрого транзита -пациенты с временем транзита менее 177 минут или 2 часов 57 минут, группа медленного транзита - время более 302 минут или 5 часов и 3 минут, в группе нормального времени транзита время соответствовало среднему значению. В исследованиях, проведенных группой европейских авторов, среднее время прохождения видеокапсулой тонкой кишки составило 270,5±100,2 минуты [21]. Сопоставимые результаты были получены и у российских авторов, среднее время прохождения капсулы по всему ЖКТ составило 280 минут, транзит видеокапсулы по тонкой кишке - от 75 до 385 минут, в среднем -223 минуты [3].
Применение анализа характеристической кривой диагностического теста ШОС-анализ) времени транзита капсулы позволило уточнить важный момент. Для ROC-анализа результаты были ранжированы: 0 - отсутствие эрозивно-язвенных поражений тонкой кишки и 1 - наличие таковых. Получены следующие результаты: площадь под ROC-кривой (АиС) = 0,673, стандартная ошибка - 0,0827, при 95% ДИ 0,551-0,781, ртренд=0,036.
Результаты проведенных исследований позволяют сделать вывод о том, что ВКЭ высокоэффективна при исследовании тонкой кишки у детей, начиная с 2-летнего возраста. При проведении данного вида обследования специалист получает комплексную картину о состо-
янии слизистой оболочки тонкой кишки, что в некоторых случаях определяет необходимость и объем хирургического метода лечения. После проведения ВКЭ 9 пациентам из 31 (обследованы в РНПЦ детской хирургии) было выполнено оперативное вмешательство на тонкой кишке, что составило 29% от числа обследованных в РНПЦ детской хирургии или 10% от числа всех обследованных детей.
Заключение
Видеокапсульная эндоскопия у детей является методом получения диагностически значимой информации о состоянии слизистой оболочки дистальных отделов тонкой кишки и позволяет очень точно определить локализацию новообразований, воспалительных изменений или источника кровотечения.
По времени транзита капсулы можно определить особенности моторной функции различных участков ЖКТ, что дает дополнительную информацию по практической оценке состояния органов пищеварения и о наличии эрозивно-язвенных поражений в тонкой кишке.
Данный метод обследования наиболее приемлем у пациентов детского возраста, поскольку является малоинвазив-ным, визуально безопасным, не вызывает негативных реакций даже у эмоционально лабильных детей и позволяет проводить исследования в спокойной обстановке без применения анестезиологического пособия.
Как любой диагностический метод, ВКЭ имеет свои преимущества и недостатки. Преимуществами ВКЭ являются: визуализация слизистой оболочки тонкой кишки на всем ее протяжении в естественной среде, детализация очагов поражения, оценка степени и протяженности патологических участков, как, например, при болезни Крона и синдроме Бина.
К числу недостатков ВКЭ можно отнести непредсказуемое застревание видеокапсулы в патологически измененных участках слизистой оболочки тонкой кишки, феномен пропуска изображения, который не позволяет провести точный подсчет количества очагов поражения, иногда возникающее челночное движение капсулы при переходе из одного отдела кишечника в другой, а также невозможность получения биопсийного материала из патологического участка.
Важным аспектом эффективности ВКЭ является качество подготовки кишечника и выполнения самого исследования.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Кащенко В.А., Распереза Д.В., Акимов В.П. // Новости хирургии (Эндоскопия). - 2013. - Т.21, №1. - С.64-69.
2. Лохматов М.М., Будкина Т.Н., Олдаковский В.И. и др. // Педиатрия. - 2017. - Т.96, №4. - С.219-224.
3. Лохматов М.М., Щербаков П.Л., Шавров А.А. и др. // Педиатрия. - 2008. - Т.87, №3. - С.48-54.
4. Лохматов М.М., Щербаков П.Л., Шавров А.А. и др. // Педиатрия. - 2008. - Т.87, №6. - С.64-67.
5. Федоров Е.Д., Иванова Е.В., Плахов Р.В. и др. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2014. - Т.103 (3). - С.4-9.
6. Щербаков П.Л. // Consilium Мedicum. - 2010. №2. - С.68-72.
7. Arguelles-Arias F, Caunedo A., Romero J., et al. // Endoscopy. - 2004. - Vol.36, N10. - P.869-873.
8. Cohen S.A. // Gastroenterol. Hepatol. - 2013. -Vol.9. - P.92-97.
9. Cohen S.A., Ephrath H., Lewis J.D., et al. // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. - 2012. - Vol.54, N3. -P.409-413.
10. Cohen S.A., Klevens A.I. // Clin. Gastroenterol. Hepatol. - 2011. - Vol.9. - P.490-496.
11. Fireman Z. // Gastroenterology. - 2004. - Vol.126, N3. - P.914-916.
12. Friedlander J.A., Liu QY, Sahn B., et al. // JPGN. -2017. - Vol.64. - P.485-494.
13. Friedrich K., Gehrke S., Stremmel W., et al. // Journal of Gastroenterology and Hepatology. -2013. - Vol.28. - P.1496-1501.
14. Gong IF, Swain P., Mills T // Gastrointest. Endosc. - 2000. - Vol.51. - P.725-729.
15. Iddan G., Meron G., Glukhovsky A., et al. // Nature. - 2000. - Vol.405, N6785. - P.417.
16. Liangpunsakul S., Maglinte D.D., Rex D.K. // Gastrointest Endosc. Clin. N. Am. - 2004. - Vol.14, N1. - P.43-50.
17. Niv Y // World J. Gastroenterol. - 2008. - Vol.14. -P.1313-1317.
18. Oikawa-Kawamoto M., Sogo T., Yamaguchi T., et al. // World J. Gastroenterol. - 2013. - Vol.19. -P.8342-8348.
19. Oliva S., Cucchiara S., Spada C., et al. // Dig. Liver Dis. - 2014. - Vol.46. - P.51-55.
20. Pennazio M., Spada C., Eliakim R., et al. // Endoscopy. - 2015. - Vol.47. - P.352-376.
21. Perez-Cuadrado-Robles E., Lujan-Sanchis M., Elli L., et al. // Dig. Endosc. - 2018. - Vol.30, N4. -P.461-466.
22. Rokkas T, Papaxoinis K., Triantafyllou K., et al. // Am. J. Gastroenterol. - 2009. - Vol.104. - P.219-227.
23. Schulmann K., Hollerbach S., Kraus K., et al. // Am. J. Gastroenterol. - 2005. - Vol.100, N1. -P.27-37.
Поступила 01.11.2019 г.
