Видеоассистированные операции в лечении осложненных форм рака ободочной кишки у больных пожилого и старческого возраста Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 616.348-006.6-053.9-089

ВИДЕОАССИСТИРОВАННЫЕ ОПЕРАЦИИ В ЛЕЧЕНИИ ОСЛОЖНЕННЫХ ФОРМ РАКА ОБОДОЧНОЙ КИШКИ У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

Н.И. Глушков, Т.Л. Горшенин Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова,

Санкт-Петербург, Россия

VIDEO ASSISTED OPERATIONS IN THE TREATMENT OF COMPLICATED FORMS OF COLON CANCER IN ELDERLY

AND SENILE PATIENTS

N.I. Glushkov, T.L. Gorshenin North-West State Medical University named after I.I. Mechnikov, Saint-Petersburg, Russia

© Н.И. Глушков, Т.Л. Горшенин, 2014

Представлены результаты лечения осложненных форм рака ободочной кишки у больных пожилого и старческого возраста с использованием лапароскопических технологий. Авторами проанализированы полученные данные и показана эффективность использования малоинвазивных технологий в лечении осложненного рака ободочной кишки.

Ключевые слова: рак ободочной кишки, малоинвазивные технологии, пожилой и старческий возраст.

Article presents the results of the treatment of complicated forms of colon cancer in patients with elderly using laparoscopic technology. The authors analyzed the data and showed the effectiveness of minimally invasive technologies in treatment of colon cancer.

Keywords: colon cancer, minimally invasive technology, elderly and senile age.

В последние годы отмечается значительный рост заболеваемости колоректальным раком [1, 2]. В мире каждый год раком толстой кишки заболевает 1 млн человек, а ежегодное количество смертей превышает 500 тысяч. Большинство больных с колоректальным раком, обращающихся за медицинской помощью имеют ГГГ-ГУ стадию заболевания. При этом до 70% больных поступают в общехирургические стационары по поводу развившейся острой кишечной непроходимости. По прогнозам экспертов, в следующие два десятилетия абсолютное число случаев ко-лоректального рака в мире увеличится в результате роста населения в целом и его старения как в развитых, так и развивающихся странах.

В этой связи все более актуальными становятся вопросы гериатрической хирургии и особенно в лечении осложненных форм рака толстой кишки. Одной из характерной особенностей хирургии в пожилом и старческом возрасте является повышенный риск оперативных вмешательств, что связано с тяжелым полимор-бидным фоном, с одной стороны, а с другой снижением адаптационных механизмов у лиц преклонного возраста [3].

Использование лапароскопических технологий - приоритетное направление в коло-проктологии. Исследованиями ряда авторов доказано, что видеоассистированная резекция толстой кишки сопровождается меньшим количеством осложнений, более быстрым восстановлением функции кишечника, минимальной интраоперационной кровопотерей, менее выраженным болевым синдромом, уменьшением сроков пребывания больного в стационаре [4, 5]. В последние годы лапароскопические методики все чаще находят свое применение у больных пожилого и старческого возраста. Однако целесообразность их применения в данной возрастной категории, по данным разных авторов, остается спорной [6, 7].

Цель исследования - улучшить результаты оперативных вмешательств при осложнениях рака толстой кишки у больных пожилого и старческого возраста.

Материалы и методы

Проведен сравнительный анализ традиционных и видеоассистированных оперативных методов лечения рака толстой кишки. Исследование выполнено у 80 пациентов, проходивших

лечение в отделении общей хирургии Санкт-Петербургского госпиталя для ветеранов войн с 2009 по 2014 год. Больные были распределены на две группы. Основную группу составили 40 пациентов, которым выполнялись видеоасси-стированные операции. Контрольную группу составили 40 пациентов, оперированные по поводу рака ободочной кишки традиционными методами.

Критериями включения в группы были: возраст старше 60 лет, наличие опухоли ободочной кишки. Критерии исключения из исследования: местно-распространенный характер онкологического процесса. Статистическая обработка данных осуществлялась с использованием программы «STATISTICA» (версия 6.1).

В основной группе мужчин было 15, женщин - 25. Возраст пациентов варьировал от 66 до 89 лет (73,6±4,4 года). В контрольной группе было 28 женщин и 12 мужчин в возрасте от 60 до 89 лет (72,2±5,2 года). Раковый процесс локализовался во всех отделах ободочной кишки, но чаще в ее левой половине (табл. 1).

В исследование вошли больные, у которых течение рака ободочной кишки осложнилось нарушением кишечной проходимости.

Для всех больных была характерна полимор-бидность. Нередко на каждого пациента приходилось до 6 нозологических форм одновременно протекающих заболеваний (табл. 2).

Оценку операционно-анестезиологического риска проводили согласно классификации состояния физического статуса больного, предложенного Американским обществом анестезиологов (ASA). При этом в основной группе I

степень операционного риска зарегистрирована у 2 больных (5%), II степень - у 10 (25%), III степень - у 15 (37,5%), IV степень - 13 (32,5%) больных. В контрольной группе I степень - у 3 пациентов (7,5%), II степень - у 10 (25%), III степень - у 25 (62,5%), IV степень - у 3 (7,5%) пациентов. Интенсивность болевого синдрома после проведенных операций оценивали по визуально-аналоговой шкале в баллах от 0 до 10. Отсутствие боли расценивалась как 0 баллов, слабая боль 1-3 балла, умеренная 4-6, сильная - 7-9, очень сильная - выше 9 баллов.

По возрастному, половому составу, наличию и тяжести сопутствующей патологии, локализации и стадии опухолевого процесса в толстой кишке, а также по степени операционно-ане-стезиологического риска больные в основной и контрольной группах были представлены равномерно.

Видеоассистированные операции выполняли, как правило с использованием трех-четырех троакаров: первый троакар (10 мм), для лапароскопа, устанавливался параумбиликально; другие (5 и 12 мм) устанавливались в подвздошных областях и мезогастрии. Выполнялась медиально-латеральная мобилизация кишки с учетом фасциальных пространств с использованием ультразвукового скальпеля. Основные сосуды пересекались (клипировались или коагулировались аппаратом LigaSure) непосредственно у места их отхождения от верхней брыжеечной артерии (подвздошно-ободочная, правая и средняя ободочный артерии) или аорты (нижняя брыжеечная артерия). Мобилизованный препарат извлекался через мини-лапаротомную

Таблица 1

Распределение больных раком ободочной кишки с учетом локализации опухоли

Локализация Группа Всего

Основная Контрольная

абс. % абс. % абс. %

Слепая кишка 6 15 6 15 12 15

Восходящий отдел 5 12,5 5 12,5 10 12,5

Печеночный угол 3 7,5 4 10 7 8,75

Поперечно-ободочная кишка 4 10 3 7,5 7 8,75

Селезеночный угол 2 5 1 2,5 3 3,75

Нисходящий отдел 3 7,5 2 5 5 6,25

Сигмовидная кишка 17 42,5 19 47,5 36 45

Всего 40 100 40 100 80 100

Таблица 2

Распределение больных раком ободочной кишки с учетом характера сопутствующей патологии

Патология систем Группы

Основная Контрольная

п % п %

Сердечно-сосудистой:

- ишемическая болезнь сердца 40 100 39 97,5

- гипертоническая болезнь 32 80 33 82,5

- аритмии 7 17,5 6 15

- другие (тромбофлебит, варикозная болезнь, ОАСНК) 6 15 8 20

Дыхательной:

- хроническая бронхит 14 35 15 37,5

- бронхиальная астма 2 5 3 7,5

Центральной нервной

- цереброваскулярная болезнь 38 95 39 97,5

- дисциркуляторная энцефалопатия > II ст. - последствия ОНМК 30 6 17 О! О! 31 5 77,5 12,5

Мочевыделительной: 25 70

- хронический пиелонефрит 4 62,5 28 7,5

- мочекаменная болезнь 17 10 3 42,5

- другие (хронический цистит, ДГПЖ) 42,5 17

Эндокринной:

- сахарный диабет 6 15 6 15

рану и формировался анастомоз аппаратным или ручным способом. Затем выполнялась контрольная лапароскопия и дренирование брюшной полости.

Результаты и их обсуждение

В ходе исследования изучены характер, объем проводимых оперативных вмешательств, величина интраоперационной кровопотери, послеоперационные осложнения, течение раннего послеоперационного периода, длительность послеоперационного койко-дня.

При локализации опухоли в правой половине толстой кишки в условиях непроходимости выполнялась правосторонняя гемиколэктомия с формированием первичного анастомоза. В случаях расположения опухоли в левой половине ободочной кишки с явлениями компенсирован-

ной кишечной непроходимости выполняли резекционные вмешательства с формированием первичного анастомоза. При суб- и декомпенис-рованной кишечной непроходимости выполнялась операция типа Гартмана. Длительность операций в основной группе была сопоставима с таковыми вмешательствами, выполняемыми традиционным методом. Лапароскопические операции сопровождались меньшим объемом интраоперационной кровопотери (табл. 3).

Интраоперационных осложнений как в контрольной, так и в основной группах мы не отмечали. В основной группе величина интраопераци-онной кровопотери была достоверно меньше, чем в контрольной, и в среднем составила 52±10 мл и 250±30 мл в соответственно (р<0,05).

Длина кожного разреза в основной группе варьировала от 4 до 7 см (в среднем 5±1,2 см),

Таблица 3

Характер, длительность оперативных вмешательств и объем кровопотери

Основная группа Контрольная группа

Оперативное вмешательство кол-во время (мин) кровопотеря (мл) кол-во время (мин) кровопотеря (мл)

Правосторонняя гемиколэктомия 14 110±20 50±10* 15 100±20 200±30*

Левосторонняя гемиколэктомия 5 130±20 70±20* 3 130±20 400±50*

Резекция сигмовидной кишки 12 90±10 40±10* 17 110±10 200±20*

Резекция поперечной ободочной кишки 3 90±10 50±10* 2 110±10 250±30*

Обструктивные резекции левой половины ободочной кишки 6 80±10 80±10* 3 90±10 200±30*

* - различия между группами достоверны (p<0,05).

в контрольной - от 18 до 27 см (в среднем 22±3,2 см).

После проведения видеоассистированных операций интенсивность болевого синдрома была незначительной и на 4-5 сутки послеоперационного периода болевой синдром полностью. В контрольной группе купирование болевого синдрома отмечалось только к 8-10 суткам, при этом требовалось более длительное введение наркотических и ненаркотических анальгетиков.

Восстановление перистальтики кишечника в основной группе отмечено у всех больных на вторые сутки. В контрольной группе восстановление перистальтики отмечалось на 3-5 сутки.

Послеоперационные осложнения отмечались в обеих группах. ИОХВ I (инфекции в области хирургического вмешательства) в основной группе отмечена у 3 (7,5%) пациентов, в контрольной - у 7 (17,5%). Значимых общесоматических осложнений (ОНМК, острый инфаркт миокарда, ТЭЛА) в основной группе не отмечалось. В контрольной группе в раннем послеоперационном периоде у 2 (5%) пациентов развился острый инфаркт миокарда, в одном случае закончившийся летальным исходом. У 3 (7,5%) пациентов отмечена нижнедолевая пневмония и у 1 (2,5%) пациента - ОНМК, также с летальным исходом. Несостоятельность анастомозов развилась у 3 (7,5%) пациентов контрольной группы. Во всех случаях выполнялась релапаротомия с разобщением анастомоза. Двое из этих пациентов выписаны, один умер от интоксикации и прогрессирующей сердечнососудистой недостаточности. Таким образом, летальных исходов в основной группе не было,

в то время как в контрольной группе умерло 3 пациента (летальность - 7,5%).

Длительность послеоперационного периода в основной группе колебалась от 7 до 10 дней, составив в среднем 8,4±1,4 дня, в контрольной от 10 до 26 дней, в среднем - 14,6±3,5 дня.

Анализируя результаты проведенного исследования, можно сделать выводы, что видеоасси-стированные операции при раке толстой кишки, осложненном острой кишечной непроходимостью у больных пожилого и старческого возраста, позволяют сократить время оперативного вмешательства, уменьшить кровопотерю и операционную травму. Наличие сопутствующей патологии, поли-морбидный фон не являются противопоказанием к их выполнению. Лапароскопические операции позволяют уменьшить количество осложнений, благоприятно влиять на послеоперационный период, что в конечном итоге приводит к уменьшению послеоперационного койко-дня. Следовательно, лапароскопические операции на толстой кишке у больных пожилого и старческого возраста не только выполнимы, но и целесообразны даже в условиях острой кишечной непроходимости.

Литература

1. Давыдов, М.И. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2009 г. / М.И. Давыдов, Е.М. Аксель // Вестник Российского онкологического научного центра имени Н.Н. Блохина РАМН. М 2011; 22 3 (85). Прил. 1.

2. Чиссов, В.И. Злокачественные новообразования в России в 2008 году (заболеваемость и смертность). / В.И. Чиссов, В.В. Старинский, Г.В. Петрова // М: МНИОИ им. П.А. Герцена Росмедтехнологий. - 2010. - 256 с.

3. Брискин, Б.С. Хирургические болезни в гериатрии / Б.С. Брискин, С.Н. Пузин, Л.Н., Ко-стюченко - М.: Бином; 2006. - 356 с.

3. Воробьев, Г.И. Лапароскопические операции у больных раком прямой кишки (сравнительные результаты лапароскопических и открытых передних резекций) / Г.И. Воробьев, Ю.А. Шелыгин, С.А. Фролов и др. // Хирургия. - 2003. - №3. - С. 36-42.

4. Сажин, В.П. Лапароскопические операции при раке толстой кишки / В.П. Сажин,

П.А. Госткин, А.В. Сажин, Д.А. Ситкин // Хирургия. - 2006. - № 8. - С. 21-26.

5. Лобанов, СЛ. Показатели перикисного окисления липидов и легочной вентиляции после лапароскопической холецистэктомии у больных с сопутствующей патьологией // С.Л. Лобанов, Е.В. Размахин // Эндоскопическая хирургия. - 2004. - № 3. - С. 26-29.

6. Colorectal Cancer Collaborative Group Surgeryn for colorectal cancer in elderly patients: a systematic review. Colorectal Cancer Collaborative group. - Lancet, 2000. - Vol. 356. -P. 968-974.

ИМ. Глушков

Тел.: 8(911)830-12-65

e-mail: tgorshenin@mail.ru