CC BY
15
9° ^yL ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА Том 17, № 6 (часть 2). 2019
УДК 616.61-009.7:616.833-089.843
М.Ю. УЛЬЯНИН1, А.Р. АМИРОВ1, М.И. ХАСАНОВА1 2, А.Н. ГАЙНУЛЛОВ1, О.М. КАДЫРОВ1, А.М. АМИРЯН1, К.В. СИТКИНА1
1Республиканская клиническая больница МЗ РТ, г. Казань
2Казанская государственная медицинская академия — филиал РМАНПО МЗ РФ, г. Казань
Видео лапароскопическая нефрэктомия у живого донора для родственной трансплантации
Контактная информация:
Ульянин Михаил Юрьевич — заведующий отделением урологии
Адрес: 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138, тел.: +7-987-422-79-69, e-mail: Mikhail_ulyanin@mail.ru
Цель исследования — оценить возможности видео лапароскопического забора почки у донора для родственной трансплантации и ранний послеоперационный период.
В настоящее время лечение терминальной стадии хронической почечной недостаточности может осуществляться посредством заместительной почечной терапии или трансплантации почки, предпочтение отдается последней. Учитывая нехватку донорских органов, ведутся работы по привлечению людей для родственной трансплантации органов. В настоящее время «золотым стандартом» нефрэктомии для родственной трансплантации считается открытая операция, однако она может сопровождаться страхом пациента перед большой травматичностью, выраженным болевым синдромом в послеоперационный период и длительной госпитализацией, что нельзя сказать о видео лапароскопической нефрэктомии, при которой все выше описанные пункты значительно ниже. В развитых странах прослеживается тенденция перехода от открытой нефрэктомии к видео лапароскопической, вероятно, это поможет донорам, которые хотят помочь своим родственникам, преодолеть страх перед операцией.
Ключевые слова: хроническая болезнь почек, живой донор почки, трансплантация, видео лапароскопическая нефрэк-томия.
(Для цитирования: Ульянин М.Ю., Амиров А.Р., Хасанова М.И., Гайнуллов А.Н., Кадыров О.М., Амирян А.М., Ситкина К.В. Видео лапароскопическая нефрэктомия у живого донора для родственной трансплантации. Практическая медицина. 2019. Том 17, № 6 (часть 2), С. 90-93)
DOI:10.32000/2072-1757-2019-6-90-93
M.Yu. ULYANIN1, A.R. AMIROV1, M.I. KHASANOVA1 2, A.N. GAYNULLOV1, O.M. KADYROV1, A.M. AMIRYAN1, K.V. SITKINA1
Republican Clinical Hospital of the Ministry of Healthcare of the Republic of Tatarstan, Kazan 2Kazan State Medical Academy - Branch Campus of RMACPE MH Russia, Kazan
Video laparoscopic nephrectomy in a living donor for related transplantation
Contact details:
Ulyanin M.Yu. — Head of the Department of Urology
Address: 138 Orenburgskiy trakt, Kazan, Russian Federation, 420064, tel.: +7-987-422-79-69, e-mail: Mikhail_ulyanin@mail.ru
Purpose — to evaluate the possibilities of video laparoscopic kidney sampling from a donor, for related transplantation and the early postoperative period.
Currently, treatment of the terminal stage of chronic renal failure can be carried out by means of renal replacement therapy or kidney transplantation, the latter being preferred. Given the shortage of donor organs, work is underway to attract people for living-related transplantation. Nowadays, open surgery is considered the «gold standard» of nephrectomy for related transplantation, but it can be accompanied by a patient's fear of great trauma, severe pain in the postoperative period and prolonged hospitalization, which cannot be said about a video of laparoscopic nephrectomy, in which all of the above items are significantly below. There is a trend from open nephrectomy to video laparoscopic nephrectomy in developed countries, and this will probably help donors who want to assist their relatives in overcoming the fear of surgery.
Key words: chronic kidney disease, live kidney donor, transplantation, video laparoscopic nephrectomy.
(For citation: Ulyanin M.Yu., Amirov A.R., Khasanova M.I., Gaynullov A.N., Adyrov O.M., Amiryan A.M.,. Sitkina K.V. Video laparoscopic nephrectomy in a living donor for related transplantation. Practical Medicine. 2019. Vol. 17, № 6 (part 2), P. 90-93)
Патология почек и мочевых путей ежегодно приводит к смерти примерно 1 млн человек из 30-35 млн лиц, умирающих от всех хронических заболеваний. В развивающихся странах болезни почек занимают 14-е место среди причин смерти [1-3]. По статистическим данным доля хронической болезни почек (ХБП) в общей структуре заболеваемости и смертности населения постоянно увеличивается [1, 4, 5]. О распространенности ХБП свидетельствует повсеместное непрерывное увеличение числа больных с хронической почечной недостаточностью (ХПН). По данным United State Renal Data System в период с 1997 по 2005 гг. впервые диагностированная терминальная стадия ХПН возросла с 79 до 109 тыс., что свидетельствует о приросте более чем на 4% в год [1, 6]. Во всем мире неуклонно прослеживается тенденция к увеличению количества больных, нуждающихся в заместительной почечной терапии (ЗПТ), ежегодный прирост составляет 6%, из которых 69% лечатся гемодиализом, 8,5% — перитонеальным диализом, жизнь 23,5% пациентов обеспечивает почечный трансплантат [1, 7, 8]. Лечение ХБП направлено на торможение процесса и снижение кардиоваску-лярных осложнений. Однако патогенетическая и ренопротективная терапия направлена на ХБП I и IV стадии, при ХБП V стадии назначают заместительную почечную терапию, от которой можно отказаться при трансплантации почки [1, 9]. Одной основной дилеммой является нехватка подходящих органов [10]. Забор донорской почки может осуществляться путем открытых хирургических или видео лапароскопических операций. В США врачи отдают предпочтение видео лапароскопическому забору, в то время как в Европе пока преобладает традиционная открытая хирургическая операция, однако отмечается динамика в том же направлении, что и в США [11]. Несмотря на тот факт, что открытая донорская нефрэктомия является «золотым стандартом», лапароскопическая нефрэктомия имеет внушительную доказательную базу [12-16]. Видео лапароскопическая нефрэкто-мия характеризуется примерно такими же результатами успешного функционирования, отторжения трансплантата, а также выживаемости пациента в случае выполнения традиционной открытой не-фрэктомии [17, 18]. Тем не менее пациенты, к которым была применена лапароскопическая не-фрэктомия, меньше нуждались в анальгетиках за счет менее выраженного болевого синдрома, а продолжительность их госпитализации и нетрудоспособности сокращалась. Показатели летальности доноров при выполнении лапароскопической нефрэктомии сопоставимы с открытой нефрэкто-мией и составляют 0,03% [19-21].
Цель исследования — оценить возможности видео лапароскопического забора почки у донора для родственной трансплантации и ранний послеоперационный период.
Клинический случай
В отделение пересадки почки ГАУЗ РКБ МЗ РТ поступила пациентка Ф.М. 63 лет, которая изъявила желание стать донором почки для своей дочери (1977 г. р.). В условиях отделения пересадки почки было выполнено обследование, включающее в себя ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства, динамическая нефросцинтиграфия, эхокардиогра-фия, компьютерная томография органов брюшной
полости и забрюшинного пространства с болюсным контрастированием, фиброгастродуоденоскопия, электрокардиография, спирометрия, тредмил-тест, перфузионная сцинтиграфия миокарда в покое и при нагрузке, Human Leukocyte Antigens - типи-рование, иммунограмма, рентгенография органов грудной клетки и т. д. Выполнена лабораторная диагностика показателей крови и мочи.
Общий анализ крови (ОАК) при поступлении: лейкоциты 5,8 х 109/л, эритроциты 4,14 х 1012/л, гемоглобин 125 г/л, гематокрит 36,8%, тромбоциты 184 х 109/л, скорость оседания эритроцитов (СОЭ) 2 мм/ч. Биохимические показатели функции почки при поступлении: креатинин 70 мкмоль/л, мочевина 5,2 Ед/л, калий 4,7 ммоль/л, натрий 141, общий белок 76,7 г/л. Скорость клубочковой фильтрации (по формуле CKD-EPI): 80 мл/мин/1,73 м2. Объем суточной при поступлении составлял 2000 мл. Пациентка была осмотрена смежными специалистами. По результатам обследования был выставлен диагноз: донор для родственной пересадки. Поверхностная гастропатия. Противопоказаний к операции нет. Пациентка дала согласие на операцию.
Пациентке была выполнена операция — лапароскопическая нефрэктомия слева (забор почки для родственной трансплантации). Верхне-срединная лапаротомия. Операция проводилась в операционной оснащенной видео лапароскопической стойкой, операционная бригада включала в себя врачей отделения пересадки почки и урологии № 2 ГАУЗ РКБ МЗ РТ.
Методика
С целью профилактики тромбоэмболических осложнений с вечера перед операцией пациентке было введено антикоагулянтное средство прямого действия (действующее вещество — эноксапарин натрия) мЕ 0,4 мл п/к. В день операции перед ее началом применен эластичный компрессионный трикотаж на нижние конечности. В качестве пери-операционной антибактериальной профилактики был использован цефалоспорин II поколения (Це-фуроксим) в дозировке 1500 мг на 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида в/в капельно за 30 мин до операции.
В качестве операционного доступа были установлены 4 троакара (№ 5 и 10), при помощи эндоскопического инструмента с ножом Liga Sure Atlas диаметром 10 мм выполнено рассечение линии Тольда по левому боковому каналу с мобилизацией нисходящей ободочной кишки. Далее выполнена мобилизация почки вдоль аорты, были выделены почечные сосуды, которые представлены одной артерией (выделена до аорты) и одной веной. Выполнена мобилизация левой почки с фасцией Ге-рота и мочеточника, после чего мочеточник пересекли на уровне подвздошных артерий. После того, как левая почка и мочеточник были мобилизиро-ваны, произвели верхнее-срединную лапаротомию для обеспечения доступа руки хирурга к почке, в последующем выполнена поочередная перевязка и пересечение почечной артерии и вены с дальнейшим извлечением левой почки из почечного ложа донора. Брюшная полость была задрениро-вана, срединная рана и проколы троакаров ушиты, наложена асептическая повязка.
Извлеченная левая почка донора была передана врачам отделения пересадки почки ГАУЗ РкБ МЗ РТ для ее подготовки к трансплантации дочери.
92 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
Том 17, № б (часть 2). 2019
Результаты и обсуждения
Продолжительность операции составила 2 ч, кро-вопотеря — 50 мл. Интра- и ранних послеоперационных осложнений не было. Первые послеоперационные сутки пациентка провела в палате отделения пересадки почки ГАУЗ РКБ МЗ РТ, без особенностей. В ранний послеоперационный период (2 сутки) выполнено лабораторное исследование общего и биохимического анализов крови. Общий анализ крови: лейкоциты 9,1 х 109/л, эритроциты 3,36 х 1012/л, гемоглобин 99 г/л, гематокрит 30,0%, тромбоциты 177 х 109/л. Биохимические показатели функции почки: креатинин 169 мкмоль/л, мочевина 6,0 Ед/л, калий 4,3 ммоль/л, натрий 142, общий белок 64,5 г/л. Скорость клубочковой фильтрации (по формуле С^-ЕР1): 27 мл/мин/1,73 м2. Объем суточной мочи по уретральному катетеру составил 1700 мл, сукровичное отделяемое по дренажу — 100 мл. На 2 сутки после операции пациентка обслуживала себя самостоятельно, был назначен общий режим, уретральный катетер был удален, дренаж удален на 3 сутки.
На 6 сутки после операции состояние пациентки удовлетворительное, готова к выписке из стационара. Взяты контрольные анализы крови. Общий анализ крови: лейкоциты 6,2 х 109/л, эритроциты 4,01 х 1012/л, гемоглобин 122 г/л, гематокрит 35,7,0%, тромбоциты 253 х 109/л. Биохимические показатели крови: креатинин 99 мкмоль/л, мочевина 8,2 Ед/л, калий 5,1 ммоль/л, натрий 142, общий белок 74,6 г/л . Объем суточной мочи — 2000 мл. Скорость клубочковой фильтрации (по формуле ОШ-ЕР1): 52 мл/мин/1,73 м2.
Пациентка была выписана с последующим наблюдением врачей амбулаторного кабинета отделения пересадки почки ГАУЗ РКБ МЗ РТ и поликлиники по месту жительства.
За 2019 г. в условиях ГАУЗ РКБ МЗ РТ выполнено 6 видео лапароскопических заборов почки для родственной трансплантации, при этом средняя
продолжительность операции составляла 90 мин, кровопотеря — 50 мл. Активизация пациента происходила на первые сутки после операции, на 5-6 сутки пациенты были готовы к выписке.
Выводы
Общепринято, что «золотым стандартом» является открытая донорская нефрэктомия, все больше специалистов выражают свое предпочтение видео лапароскопической нефрэктомии для родственной трансплантации. Видео лапароскопическая донорская нефрэктомия характеризуется меньшей трав-матичностью, выраженностью болевого синдрома в послеоперационном периоде, меньшими сроками выздоровления пациентов, так же более удовлетворительными косметическими результатами по сравнению с традиционной открытой донорской не-фрэктомией.
ЛИТЕРАТУРА
1. Нефрология: национальное руководство / под ред. Н.А. Мухина. Серия «Национальные руководства». — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 720 с.
2. Schlieper G., Hess K., Floege J. et al. The vulnerable patient with chronic kidney disease // Nephrology Dialysis Transplantation. — 2016. — Vol. 31. — P. 382-390.
3. As G., Chertow G.M., Fan D. et al. Chronic Kidney Disease and the Risks of Death, Cardiovascular Events, and Hospitalization // N Engl J Med. — 2016. — Vol. 351. — P. 1296-1305.
4. Chillon J.M., Massy Z.A., Stengel B. Neurological complications in chronic kidney disease patients // Nephrol Dial Transplant. — 2016. — Vol.31. — P. 1606-1614.
5. Goh Z.S., Griva K. Anxiety and depression in patients with end-stage renal disease: impact and management challenges — a narrative review // Int J Nephrol Renovasc Dis. — 2018. — Vol. 11. — P. 93-102.
6. Levin A., Tonelli M., Bonventre J. et al. Global kidney health 2017 and beyond: a roadmap for closing gaps in care, research, and policy // Lancet. — 2017. — Vol. 390. — P. 1888-1917.
7. Stanifer J.W., Muiru A., Jafar T.H. et al. Chronic kidney disease in low- and middle-income countries // Nephrology Dialysis Transplantation. — 2016. — Vol. 31. — P. 868-374.
8. Salazar A., Pelletier R., Yilmaz S. et al. Use of a minimally invasive donor nephrectomy program to select technique for live donor nephrectomy // Am J Surg. — 2005. — Vol. 189 (5). — P. 558-562.
9. Mehrabi A., Fonouni H., Golriz M. et al. Living-donor kidney transplantation // Chirurg. - 2010. - Vol. 81 (9). - P. 794.
10. Kok N.H., Weimar W., Alwayn I.P., Ijzermans J.N. The current practice of live donor nephrectomy in Europe // Transplantation. — 2006. — Vol. 82 (7). — P. 892-897.
11. Shokeir A.A. Open versus laparoscopic live donor nephrectomy: a focus on the safety of donors and the need for a donor registry // J Urol. — 2007. — Vol. 178 (5). — P. 1860-1866.
12. Tooher R.L., Rao M.M., Scott D.E., Wall D.R., Francis D.M.A., Bridgewater F.H., Maddern G.J. A systematic review of laparoscopic live-donor nephrectomy // Transplantation 2004. — Vol. 78 (3). — P. 404-414.
13. Giessing M. Laparoscopic living-donor nephrectomy // Nephrol Dial Transplant. — 2004. — Vol. 19 (Suppl. 4). — P. 36-40.
14. Hoda M.R., Hamza A., Greco F. et al. Early and late graft function after laparoscopic hand-assisted donor nephrectomy for living kidney transplantation: comparison with open donor nephrectomy // Urol Int. — 2010. — Vol. 84 (1). — P. 61-66.
15. Peters T.G., Repper S.M., Vincent M.C. et al. One hundred consecutive living kidney donors: modern issues and outcomes // Clin Transplant. — 2002. — Vol. 16 (Suppl. 7). — P. 62-68.
16. Ratner L.E., Ciseck L.J., Moore R.G. et al. Laparoscopic live donor nephrectomy // Transplantation. — 1995. — Vol. 60 (9). — P. 1047-1049.
17. Nicholson M.L., Kaushik M., Lewis G.R. et al. Randomized clinical trial of laparoscopic versus open donor nephrectomy // Br J Surg. — 2010. — Vol. 97 (1). — P. 21-28.
18. Matas A.J., Bartlett S.T., Leichtman A.B., Delmonico F.L. Morbidity and mortality after living kidney donation, 1999-2001: Survey of United States Transplant Centers // Am J Transplant. — 2003. — Vol. 3 (7). — P. 830-834.
19. Hadjianastassious V.G., Johnson R.J., Rudge C.J., Mamode N. 2509 living donor nephrectomies, morbidity and mortality, including the UK introduction of laparoscopic donor surgery // Am J Transplant. — 2007. — Vol. 7 (11). — P. 2532-2537.
20. Fonouni H. et al. Comparison of the laparoscopic versus open live donor nephrectomy: an overview of surgical complications and outcome // Langenbecks Arch Surg. — 2014. — Vol. 399. — P. 543-551.
ПОДПИСНОЙ ИНДЕКС ЖУРНАЛА «ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА»
В КАТАЛОГЕ «ПРЕССА РОССИИ» АГЕНСТВА «КНИГА-СЕРВИС» 37140
www.pmarchive.ru
САЙТ ЖУРНАЛА «ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА»
