CC BY
48
При оценке полученных результатов у пациентов, проживающих в зоне 1 г. Кумер-тау, отмечается преобладание кальций-оксалатного камнеобразования по отношению к пациентам, проживающим в зоне 2 г. Ку-мертау и в г. Мелеузе. По мнению М. P. Modlin (1980), особенности питания вносят свой вклад в частоту и тип камнеобразования. По-видимому, относительное увеличение уратного камнеобразования в Республике Башкортостан связано с преобладанием в рационе населения мясо-молочной диеты в данной географической области в целом. Выводы
Жесткость и минерализация питьевой воды оказывают непосредственное влияние на развитие и прогрессирование МКБ. В связи с этим предлагаем провести возможную реконструкцию водозаборов г. Кумертау с установкой умягчителей воды, дополнительных фильтров, а жителям использовать бытовые фильтры с умягчителями воды.
Сведения об авторах статьи: Безруков Евгений Алексеевич - д.м.н., профессор кафедры урологии лечебного факультета ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России. Адрес: 119435, г. Москва, ул. Б. Пироговская, 2, стр. 1. E-mail: eabezrukov@rambler.ru.
Саенко Владимир Степанович - д.м.н., доцент кафедры урологии лечебного факультета ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России. Адрес: 119435, г. Москва, ул. Б. Пироговская, 2, стр. 1. E-mail: saenko_vs@mail.ru. Кантимеров Фаниль Хамитович - врач-хирург-уролог высшей категории Центральной городской больницы г. Кумертау. Адрес: 453300, г. Кумертау, ул. Советская, 39. E-mail: кantimeroff@gmail.com.
Кантимеров Дамир Фанилевич - аспирант кафедры урологии лечебного факультета ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России. Адрес: 119435, г. Москва, ул. Б. Пироговская, 2, стр. 1. E-mail: кantimeroff@gmail.com Аляев Юрий Геннадьевич - д.м.н., член-корр. РАН, профессор, зав. кафедры урологии лечебного ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России. Адрес: 119435, г. Москва, ул. Б. Пироговская, 2, стр. 1.
ЛИТЕРАТУРА
1. Саенко, В.С. Метафилактика мочекаменной болезни: дисс.... д-ра мед. наук. - М., 2007. - 363 с.
2. Мочекаменная болезнь: современные методы диагностики и лечения / Ю.Г. Аляев [и др.] - М.: Гэотар-медиа, 2010. - 224с.
3. Вощула, И.В. Мочекаменная болезнь. Этиотропное и патогенетическое лечение, профилактика. - Минск, 2006. - 268 с.
4. Тиктинский, О.Л., Александров, В.П. Мочекаменная болезнь. - СПб.: "Питер", 2000. - 384 с.
5. Джавад-заде, М.Д., Гусейнов, Ф.Г. Мочекаменная болезнь. - М.: Медицина, 1975. - 370 с.
6. Джавад-заде, С.М. Современный взгляд на патогенез, течение и лечение мочекаменной болезни// Урология. - 1999. - №5. - С. 10 -12.
7. Buck A. C. Rise factors in idiopatic stone disease // Scientific Foundation of Urology, 3-ed. - (Eds. L. D. Chisholm, W. R. Fair). - Oxford, Chicago, 1990.
УДК 616.61-089.87, 617.553
© Р.Г. Биктимиров, А.А. Соколов, А.Г. Мартов, 2015
Р.Г. Биктимиров1,2, А.А. Соколов3, А.Г. Мартов1,3,4 ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ НЕФРЭКТОМИЯ ПРИ ДОНОРСКОЙ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПОЧКИ: ОСОБЕННОСТИ МЕТОДА
1ФГОУДПО «Институт повышения квалификации» ФМБА России, г. Москва
2ФГБУЗ «Клиническая больница № 119» ФМБА России, г. Химки 3ГБОУДПО «Российская медицинская академия последипломного образования»
Минздрава России, г. Москва 4Городская клиническая больница №57, г. Москва
Трансплантация живой почки является оптимальной альтернативой для пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности. Методика донорской нефрэктомии прошла длительную эволюцию от открытой люмботомии до применяемых в настоящее время минимально инвазивных эндоскопических методов. «Золотым стандартом» забора почки на сегодняшний момент является лапароскопическая донорская нефрэктомия с «hand-assisted» - техникой, появление которой
II; | ::ш :| кямнв D нне№1 г. Кумсрпр и 2008-2011 гг.
■ Ураты
■ Фосфат!
Профиль клмпей в г. Mcjkvj за 2008-2011 гт.
■ Оксалаш
■ Урггы
■ Фосфаты
Рис. 5. Профиль типа камнеобразования г. Мелеузе и в зонах 1 и 2 г. Кумертау (2008-2011 гг.)
привело к активному распространению живого донорства. Требования, диктуемые необходимым качеством и составом почечного трансплантата в отношении сосудов почки, минимизации тепловой ишемии, сохранения целостности почечной паренхимы и мочеточника в сочетании со стремлением к минимальной инвазивности процедуры для донора, привели к созданию лапароскопической методики, характеризующейся своими выраженными отличительными признаками.
Целью данной статьи является выявление на основании нашего опыта проведения данных операций особенностей донорской нефрэктомии, выполненной лапароскопическим методом в сравнении с лапароскопической нефрэктомией, выполняемой при других урологических заболеваниях.
Ключевые слова: лапароскопия, трансплантация почки, донорская нефрэктомия.
R.G. Biktimirov, A.A. Sokolov, A.G. Martov LAPAROSCOPIC NEPHRECTOMY IN DONOR KIDNEY TRANSPLANTATION:
FEATURES OF THE METHOD
Live kidney transplantation is the optimal alternative for patients with end-stage renal failure. Methodology of donor nephrectomy has passed a long evolution from open lumbotomy to currently used minimally invasive endoscopic techniques. "Gold standard" for kidney taking today is laparoscopic donor nephrectomy with «hand-assisted»-technique, the appearance of which has led to the spread of living donation. Requirements dictated by the required quality and composition of the renal graft in relation to vessels of kidney, minimize warm ischemia, maintaining the integrity of the renal parenchyma and ureter, coupled with the desire for minimally invasive procedures for donor led to the laparoscopic technique development, characterized by its distinct hallmark.
The purpose of this article is to identify, based on our experience of these operations, the characteristics of the donor nephrec-tomy performed laparoscopically compared with laparoscopic nephrectomy performed for other urological diseases.
Key words: laparoscopy, kidney transplantation, donor nephrectomy.
Метод трансплантации почки имеет более чем полувековую историю и постоянно развивается. Пересадка почки по сравнению с альтернативным методом гемодиализа является оптимальным выбором для пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности. Ключевой проблемой, которая сложилась на текущий момент в мире в отношении трансплантации почки, следует считать прогрессирующий дефицит донорских органов [1].
Донорская пересадка почки обеспечивает значительные преимущества по сравнению с трупной трансплантацией в отношении выживаемости реципиента и позволяет снизить побочные эффекты, связанные с ABO- и HLA-несовместимостью [7]. Однако были препятствия, связанные с распространением прижизненного донорства, в том числе продолжительная госпитализация, значительные послеоперационные боли и длительное выздоровление донора при выполнении ему классической открытой операции. С появлением лапароскопической донорской нефрэктомии эти преграды исчезли, и в центрах трансплантации почки возникло значительное увеличение живого донорства [2].
История близкородственной лапароскопической нефрэктомии прошла несколько этапов развития в области медицины в иммунологических и оперативных аспектах [8]. И на текущий момент лапароскопическая донорская нефрэктомия - безопасная и малоинвазивная процедура, являющаяся альтернативой общепринятой открытой операции, и характеризующейся минимальными послеоперационными болями и длительностью выздоровления, что делает ее более привлекательной для потенциальных доноров-добровольцев [3].
В настоящее время более 200 центров по всему миру выполняют эндоскопическую
донорскую нефрэктомию. Появление методики «hand-assisted» привело к еще более активному распространению донорской нефрэктомии. Проводимые исследования, сравнивающие открытую традиционную операцию и лапароскопическую технику с «hand-assisted», показывают снижение операционных осложнений и времени тепловой ишемии при эндоскопическом способе [6].
Успешную разработку эндоскопической донорской программы лучше всего начинать, используя навыки передовых хирургов, владеющих лапароскопией, и с тщательного отбора пациентов. Освоение лапароскопической техники связано с крутой кривой обучения, т.е. очень быстрого приобретения навыка [4]. Со временем по мере роста лапароскопических навыков у хирурга эта процедура может быть применена практически для каждого потенциального донора, что значительно увеличивает общее количество трансплантаций почки [5].
В ходе второго этапа операции - пересадки донорской почки реципиенту - появляются особые хирургические требования к получаемому почечному трансплантату. А именно, длина и целостность почечных сосудов, необходимые для выполнения сосудистого шва без натяжения, что делает левую почку более предпочтительной для донорского забора; размер мочеточника для наложения уре-теровезикального анастомоза, наличие питающей его брыжейки и др. На приживление и отдаленную функцию трансплантата большое влияние оказывают степень целостности почечной паренхимы и время возникшей при извлечении органа тепловой ишемии.
В итоге условия, диктуемые необходимым качеством и составом почечного трансплантата в сочетании со стремлением к минимальной инвазивности процедуры для донора,
привели к созданию методики лапароскопической донорской нефрэктомии, отличающейся по своей технике от подобных лапароскопических операций, выполняемых при других урологических заболеваниях.
В течение последних десяти лет данная операция является стандартным подходом при донорской трансплантации почки. Хирурги, работающие в этой области, должны быть тщательно подготовлены и хорошо знакомы с тонкостями различных методов эндоскопической донорской нефрэктомии, их преимуществами и недостатками [8].
Цель исследования - выявление на основании нашего опыта особенностей донорской нефрэктомии, выполненной лапароскопическим методом, в сравнении с лапароскопической нефрэктомией, выполняемой при других заболеваниях.
Материал и методы
Ретроспективно и проспективно были проанализированы результаты произведенных в период с 2012 по 2015 годы лапароскопических донорских нефрэктомий, выполненных 26 пациентам. В группу сравнения вошло 30 пациентов, которым лапароскопическая нефр-эктомия выполнялась по поводу других урологических заболеваний.
В одном случае лапароскопическая нефрэктомия выполнена по поводу протяженной стриктуры мочеточника с последующей аутотрансплантацией в подвздошную ямку с использованием открытой методики. По основным показателям данная операция не отличалась от основной группы.
Результаты и обсуждение
Среднее время операции в основной группе составило 147 минут (от 82 до 360 мин), в группе сравнения - 162 минуты (от 80 до 340 мин), средняя кровопотеря была 369 мл (от 80 до 1500 мл) в основной и 340 мл (от 100 до 720 мл) в группе сравнения. Среднее время тепловой ишемии в группе донорской нефрэк-томии составило 148 секунд (от 82 до 240 с).
Интраоперационные и послеоперационные осложнения возникли только у 3 (11,6%) пациентов основной группы, в 1 (3,5%) случае потребовалась конверсия в открытую операцию из-за неконтролируемого кровотечения. В первом случае при выполнении донорской нефрэк-томии справа возникло незначительное кровотечение у края гемостатической клипсы, наложенной в области устья правой почечной вены. Данное кровотечение было остановлено путем выполнения интракорпорального сосудистого шва на вену. Кровопотеря составила не более 200 мл. Во втором случае при выделении моче-
точника на уровне его пересечения с подвздошными сосудами произошло повреждение левой общей подвздошной артерии с последующим кровотечением. Артерия захвачена мягкими зажимами выше и ниже зоны повреждения, кровотечение остановлено, наложен интракор-поральный шов на артерию с достижением полной герметичности. Кровопотеря на этом этапе составила 450 мл. В третьем случае лапароскопическая донорская нефрэктомия выполнена в обычном порядке: на почечную артерию и вену наложено по 2 гемостатические клипсы, больная переведена в отделение реанимации. Однако через 2 часа отмечено резкое падение артериального давления, шок, гемоперитонеум. Проведены экстренная лапаротомия, выделение и перевязка правой почечной артерии в аорто-кавальном промежутке. Причиной кровотечения явилось продольное разволокнение почечной артерии ниже наложенных клипс вследствие предшествующих этому дегенеративных изменений ее стенки. Все пациенты были активизированы в течение 2 дней после операции. Во всех случаях донорской нефрэктомии пересаженный трансплантат начал нормально функционировать.
Выполнение лапароскопической донорской нефрэктомии характеризуется своими индивидуальными особенностями: минимальное время тепловой ишемии, выделение мочеточника в комплексе с гонадной веной и парауре-теральной клетчаткой до уровня подвздошных сосудов, максимальная обработка почечных сосудов (для получения длины, необходимой для последующей пересадки почки и выполнения сосудистого шва) вплоть до их пересечения с крупными сосудистыми магистралями (аорта, нижняя полая вена), полное сохранение пара-нефральной клетчатки (как гарантия избежания повреждения паренхимы почки) и др. Все эти предъявляемые требования делают лапароскопическую донорскую нефрэктомию операцией более радикальной по отношению к тканям и более ответственной со стороны хирурга, чем непосредственно нефрэктомия, выполняемая при других урологических заболеваниях.
Заключение
Лапароскопическая донорская нефрэк-томия на сегодняшний день может рассматриваться как метод выбора при заборе почечного трансплантата. По основным измеряемым параметрам она сравнима с лапароскопической нефрэктомией, выполняемой при других урологических заболеваниях, но в ходе проведения операции имеет свои специфические отличительные этапы, требующие соответствующей подготовки хирурга.
Сведения об авторах статьи:
Биктимиров Рафаэль Габбасович - к.м.н., доцент кафедры урологии ИППО ФМБА России, зав. урологическим отделением ФГБУЗ КБ № 119 ФМБА России. Адрес: 143435, Московская область, городской округ Химки, пос. Новогорск. E-mail: rafbik@yandex.ru
Соколов Александр Александрович - аспирант кафедры эндоскопической урологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России. Адрес: 125993, г. Москва, ул. Баррикадная, 2/1. E-mail: alexander.sokolow.surgeon@gmail.com. Мартов Алексей Георгиевич - д.м.н., профессор, зав. кафедрой урологии ИППО ФМБА России, профессор кафедры эндоскопической урологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России, зав. отделением урологии ГКБ .№57. Адрес: 105077, г. Москва, ул. 11-я Парковая, 32. E-mail: martovalex@mail.ru.
ЛИТЕРАТУРА
1. Rocca JP1. Live-donor nephrectomy / JP1 Rocca, E Davis, M.Edye // Mt Sinai J Med. 2012 May-Jun;79(3):330-41. doi: 10.1002/msj.21317.
2. Cadeddu JA1, Ratner L, Kavoussi LR. Laparoscopic donor nephrectomy/ JA Cadeddu , L Ratner , LR. Kavoussi // Semin Laparosc Surg. - 2000. - Sep;7(3). - Р. 195-199.
3. Helen R. Levey, D.O., M.P.H., Soroush Rais-Bahrami // M.D.J Endourol. - 2011. - Feb; 25(2). - Р.201-208.
4. Kim FJ1, Ratner LE, Kavoussi LR. Renal transplantation: laparoscopic live donor nephrectomy/ FJ1 Kim, LE Ratner , LR. Kavoussi // Urol Clin North Am. - 2000. - Nov;27(4). - Р. 777-785.
5. Laparoscopic live donor nephrectomy at the University of California San Francisco / Meng MV1[et al.] // Clin Transpl. - 2001. -Р. 113-121.
6. Laparoscopic donor nephrectomy / S1 Deger [et al.] // Minim Invasive Ther Allied Technol. - 2005. - № 14(2). - Р.57-61.
7. G Ital Nefrol. 2014 Jul-Aug;31(4). pii: gin/31.4.12. Living donor kidney transplantation: new modalities and future directions. Cremaschi E, Maggiore U.
8. Transperitoneal, hand-assisted laparoscopic donor nephrectomy: surveillance of renal function by immune monitoring / A1Hamza [et al.] // Transplant Proc. - 2008 - May. - № 40(4). - Р. 895-901. - doi: 10.1016/j.transproceed.2008.03.079.
УДК 616.62-002.1-055.2-078-036.2-085.281 © А.Р. Геворкян, А.Ю. Авакян, М.Д. Павлюк, И.С. Пинчук, 2015
А.Р. Геворкян, А.Ю. Авакян, М.Д. Павлюк, И.С. Пинчук НЕОСЛОЖНЕННЫЕ ИНФЕКЦИИ НИЖНИХ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ У ПАЦИЕНТОВ ЗАПАДНОГО ОКРУГА МОСКВЫ В 2013-2014 ГГ.
ГБУЗ «Городская поликлиника №195», филиал № 2, г. Москва
Инфекции мочевых путей (ИМП) встречаются у женщин чаще, чем у мужчин. Более половины женщин хотя бы один раз в жизни перенесли инфекции нижних отделов мочевых путей, каждый год около 10 % женщин заболевают острым циститом. Примерно 25-30 % женщин в возрасте 20-40 лет имеют анамнестические указания на ИМП. Частота возникновения острого цистита (ОЦ) довольно высока, у женщин в возрасте 20-40 лет составляет 25-35%.
Цель исследования - изучение спектра возбудителей ИНМП и их чувствительности к антибактериальным препаратам.
Был проведен анализ результатов посевов мочи при ОЦ в микробиологической лаборатории Западного округа г. Москвы за период с 2013 по 2014 годы. Положительным результатом считалось выявление бактерий в титре более 104. В 2013 году выявлено 840 (37,6%) положительных результатов из 2232 исследований, в 2014 году общее количество анализов составило 2719, из них 1145 (42,1%) с положительным результатом. Доминирующим возбудителем ОЦ является Escherichia coli.
Наиболее активными препаратами в отношении штаммов E.coli, Klebsiella, Proteus, выделенных при ИМП, оказались фосфомицина трометамол, фторхинолоны (левофлоксацин), антибиотики, производные нитрофурана.
Ключевые слова: острый цистит, посев мочи, антибиотикограмма, резистентность, инфекции нижних мочевых путей.
A.R. Gevorkyan, A.Yu. Avakyan, M.D. Pavlyuk, I.S. Pinchuk UNCOMPLICATED INFECTIONS OF THE LOWER URINARY TRACT IN PATIENTS OF WESTERN DISTRICT OF MOSCOW IN 2013-2014
Urinary tract infections (UTIs) occur in women more often than in men. More than half of all women at least once in their lives suffered from the infections of the lower urinary tract (ILUT), each year about 10% of women have acute cystitis (AC). Approximately 25-30% of women aged 20-40 have anamnestic indications to UTI. The incidence of acute cystitis is quite high and, for women aged 20-40 years it makes up 25-35%.
Objective of the research is to study the spectrum of ILUT pathogens and their sensitivity to antibiotics.
The results of urine culture at AC in the microbiology laboratory of the Western District of Moscow for the period 2013 and 2014 have been analyzed. A positive outcome was the identification of bacteria in the titer of more than 104. In 2013, 840 (37.6%) positive results of 2232 findings were revealed, in 2014 the total number of taken analyses was 2719, of which 1145 (42.1%) with a positive result. The dominant agent of acute cystitis is Escherichia coli.
The conclusion of our study was that fosfomycin trometamol, fluoroquinolones (levofloxacin), antibiotics, nitrofuran derivatives were the most active agents against strains of E.coli, Klebsiella, Proteus isolated in UTI.
Key words: acute cystitis, urine culture, antibiogram, resistance, lower urinary tract infection.
Инфекции нижних мочевых путей (ИНМП) - термин, охватывающий широкий круг заболеваний, сопровождающихся микробной колонизацией мочи свыше 104 колоний микроорганизмов в 1 мл мочи и/или микробной
инвазией с развитием инфекционного процесса в какой-либо части мочеполового тракта от наружного отверстия уретры до коркового слоя почек. В зависимости от преимущественного инфекционного поражения какого-либо органа
