CC BY
34
Since 1999
The tournai of scientific articles
Healtlj
& millennium
Education
УДК 616 - 009.24 http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2226-7425-2018-20-11-40-43
ВИДЕО-ЭЛЕКТРОЭНЦЕФАЛОГРАФИЧЕСКИЙ МОНИТОРИНГ В ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ЭПИЛЕПТИЧЕСКИХ И НЕЭПИЛЕПТИЧЕСКИХ ПАРОКСИЗМАЛЬНЫХ СОСТОЯНИЙ У ДЕТЕЙ Ахмадеева Л.Р., Вашкевич А.Г., Воронцова Л.М. ФГБОУВО «Башкирский государственный медицинский университет», г. Уфа, Российская Федерация Аннотация. Диагностика эпилепсии у детей часто является сложной задачей. Точный диагноз при эпилепсии базируется на клинико-анатомо-электроэнцефалографических критериях, основой которого является детальное клиническое исследование с подробным описанием пароксизмаль-ного события. Но часто клинической оценки пароксизмов бывает недостаточно из-за отсутствия свидетелей приступа или неточного описания пароксизмального состояния самим пациентом. Эффективность и точность диагностики эпилепсии при видео-ЭЭГ-мониторинге оценивается на уровне 80-90%. В данной статье представлены результаты обследования 112 пациентов с эпилептическими приступами в возрасте от 1 до 20 лет, с дебютом приступов от первых суток до 18 лет (55,3% мальчиков). По клиническим данным и результатам видео-электроэнцефалографического (вЭЭГ) мониторинга наиболее часто встречались фокальные формы эпилепсии. Эпилептиформные очаговые изменения при рутинной ЭЭГ наиболее часто регистрировались в обоих полушариях (47,5%), в левом полушарии - 32% случаев, в правом - 20,3%. При вЭЭГ-монито-ринге повышаются возможности регистрации любых, в том числе коротких, эпилептических приступов, можно локализовать зону начала эпилептического приступа и дифференцировать эпилептические и неэпилептические пароксизмы, что важно для диагностики и лечения эпилеп-сий. Ключевые слова: эпилепсия, неэпилептические состояния, ЭЭГ-видеомониторинг, диагноз, дети. VIDEO-EEG MONITORING FOR DIFFERENTIAL DIAGNOSIS OF EPILEPTIC AND NON-EPILEPTIC CONDITIONS IN CHILDREN Akhmadeeva L.R., Vashkevich A.G., Vorontsova L.M. Bashkir state medical university, Ufa, Russian Federation Annotation. Diagnosis of epilepsy in children is often a difficult task. It is based on clinical, anatomical and electroencephalo-graphic (EEG) criteria. Detailed clinical investigation with an accurate description of the paroxysms is always important. But in many cases just clinical observations are not enough, some paroxysms are not witnessed, some of them are described in not a proper way. Effectiveness and accuracy of diagnostics of epilepsies with video-EEG monitoring is about 80-90%. In this paper we present the results of our study with 112 patients with epileptic paroxysms aged from 1 to 20 years. The onset of their paroxysms was between the 1st day of life and 18 years. Half (55/3%) of our patients were boys. The most frequent forms of epilepsies in our group were focal epilepsies according to the data from video-EEG-monitoring. Epileptic zones in routine EEG were observed in majority of cases in both hemispheres (47,5%), in the left hemisphere we saw them in 32% of cases, in the right one - in 20,3%. EEG-video-monitoring is sensitive to register different paroxysms, helps to localize the locus of the initial changes and to differentiate between epileptic and non-epileptic events for diagnosis and management of epilepsies. Key words: epilepsy, non-epileptic conditions, EEG videomonitoring, diagnosis, children.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК [1] Jallon P. Epidemiology of childhood epilepsies. In "A practical guide to childhood epilepsies". Ed. C.P. Panayiotopoulos. Medicinae; Oxford; 2006; P.17-20 [2] Мухин К.Ю., Петрухин А.С., Миронов М.В. Эпилептические синдромы. Диагностика и терапия. М., 2008. - 223 с. [3] Asano E., Pawlak C., Shah A., Shah J., Luat A.F., Ahn-Ewing J., Chugani H.T. The diagnostic value of initial REFERENCES [1] Jallon P. Epidemiology of childhood epilepsies. In "A practical guide to childhood epilepsies". Ed. C.P. Panayiotopoulos. Medicinae; Oxford; 2006; P.17-20 [2] Mukhin K.Yu., Petrukhin A.S., Mironov M.V. Epileptic syndromes. Diagnosis and therapy. Moscow, 2008. - 223 p. [3] Asano E., Pawlak C., Shah A., Shah J., Luat A.F., Ahn-Ewing J., Chugani H.T. The diagnostic value of initial
video-EEG monitoring in children-review of 1000 cases // Epilepsy Res. — 2005. — Vol. 66. — P. 129-35.
[4] Мухин К.Ю., Петрухин А.С. Идиопатические формы эпилепсии: систематика, диагностика, терапия. - М.: Арт-Бизнес-Центр, 2000. - 319 с.
[5] Neligan A, Shorvon SD. (2010) Frequency and prognosis of convulsive status epilepticus of different causes: a systematic review. Arch Neurol 67:931-940.
[6] Карлов В.А. Эпилепсия у детей и взрослых женщин и мужчин// - М.: Медицина, 2010. - 719с.
[7] Loiseau P., Panayiotopoulos CP. Childhood absence epilepsy. In Gilman S, ed. Medlink Neurology. San Diego SA: Arbor Publishing Corp., 2004
[8] Panayiotopoulos C. P. Typical absence seazures and related epileptic syndromes: assessment of current state and directions of future research // Epilepsia. — 2008.— Vol. 49, № 12.— P. 2131-2139.
[9] Baykan B., Altindag E.A., Bebek N. et al. Myoclonic seizures subside in the fourth decade in juvenile myoclonic epilepsy. Neurology 2000;70(22):2123-9.
[10] Camfield C.S., Camfield P.R. Juvenile myoclonic epilepsy 25 years after seizure onset: a population-based study. Neurology 2009;73(13):1041-5.
[11] Holmes M.D., Quiring J., Tucker D.M. Evidence that juvenile myoclonic epilepsy is a disorder of frontotemporal corticothalamic networks. Neuroimage 2010;49(1):80-93.
[12] Capovilla G., Vigevano F. Benign idiopathic partial epilepsies in infancy. J Child Neurol 2001; 16: 874—881
[13] Dalla Bernardina В., Sgro V., Fejerman N. Epilepsy with centrotemporal spikes and related syndromes. Epileptic syndromes in infancy, childhood and adolescence (4rd Ed). Montrouge: John Libbey 2005; 203—225.
[14] Panayiotopoulos C.P. Benign childhood focal seizures and related epileptic syndromes. The Epilepsies: Seizures, Syndromes and Management 2005; 223—269.
[15] Carabolo R.H., Cersosimo R., Fejerman N. Late-onset, «Gastaut type», childhood occipital epilepsy: an unusual evolution. Epileptic Disord 2005; 7: 4: 341—346._
video-EEG monitoring in children-review of 1000 cases // Epilepsy Res. — 2005. — Vol. 66. — P. 129-35.
[4] Mukhin K.Yu., Petrukhin A.S. Idiopathic forms of epilepsy: systematics, diagnostics, therapy. - Moscow: ArtBusiness Center, 2000. - 319 p.
[5] Neligan A, Shorvon SD. (2010) Frequency and prognosis of convulsive status epilepticus of different causes: a systematic review. Arch Neurol 67:931-940.
[6] Karlov VA Epilepsy in children and adult women and men // - M.: Medicine, 2010. - 719p.
[7] Loiseau P., Panayiotopoulos CP. Childhood absence epilepsy. In Gilman S, ed. Medlink Neurology. San Diego SA: Arbor Publishing Corp., 2004
[8] Panayiotopoulos C. P. Typical absence seazures and related epileptic syndromes: assessment of current state and directions of future research // Epilepsia. — 2008.— Vol. 49, № 12.— P. 2131-2139
[9] Baykan B., Altindag E.A., Bebek N. et al. Myoclonic seizures subside in the fourth decade in juvenile myoclonic epilepsy. Neurology 2000;70(22):2123-9.
[10] Camfield C.S., Camfield P.R. Juvenile myoclonic epilepsy 25 years after seizure onset: a population-based study. Neurology 2009;73(13):1041-5.
[11] ) Holmes M.D., Quiring J., Tucker D.M. Evidence that juvenile myoclonic epilepsy is a disorder of frontotemporal corticothalamic networks. Neuroimage 2010;49( 1): 80-93.
[12] Capovilla G., Vigevano F. Benign idiopathic partial epilepsies in infancy. J Child Neurol 2001; 16: 874—881
[13] Dalla Bernardina B., Sgro V., Fejerman N. Epilepsy with centrotemporal spikes and related syndromes. Epileptic syndromes in infancy, childhood and adolescence (4rd Ed). Montrouge: John Libbey 2005; 203—225.
[14] Panayiotopoulos C.P. Benign childhood focal seizures and related epileptic syndromes. The Epilepsies: Seizures, Syndromes and Management 2005; 223—269.
[15] Carabolo R.H., Cersosimo R., Fejerman N. Late-onset, «Gastaut type», childhood occipital epilepsy: an unusual evolution. Epileptic Disord 2005; 7: 4: 341—346._
Эпилепсия - одно из наиболее частых неврологических заболеваний у детей и подростков, которое занимает третье место в структуре болезней нервной системы. В 60% случаев дебют эпилепсии приходится на детский возраст [1]. Запись рутинной электроэнцефалограммы бывает малоинформативна вследствие отсутствия видео и ее непродолжительности. Видео-ЭЭГ-мониторинг в настоящее время широко используется для диагностики характера эпилептических пароксизмов, определение частоты приступов или меж-приступных эпилептиформных разрядов [2].
Электроэнцефалограмма позволяет обнаружить характерные для эпилепсии изменения биоэлектрической активности: пик ^р1ке)-волна; острая волна; сочетание пик-волны - медленной волны. Такие изменения можно обнаружить только у 15-20% больных эпилепсией. Для более точной интерпретации результатов используют функциональные нагрузки, такие как фотостимуляция, гипервентиляция, депривация сна,
применение лекарственных препаратов [3].
Характер изменений электрической активности и степень выраженности их при эпилепсии часто зависят от формы эпилепсии и от частоты припадков. Изменения на ЭЭГ становятся более значительными, если, кроме приступов, наблюдаются выраженные изменения личности [4]. У больных эпилепсией на ЭЭГ выявляются различные патологические состояния: регистрируется полиритмическая активность, на фоне которой отмечаются единичные или множественные острые волны и спайки, а также пароксизмальные разряды. Помимо этого, на ЭЭГ регистрируются изменения в межприступный (интериктальный) период, что является следствием более массивных нарушений [5].
Картина ЭЭГ напрямую зависит от типа приступов, а также от возраста ребенка, т.к. существуют некоторые формы судорожных расстройств, характерные только для определенных возрастных групп. Известно, что в возрасте 3-4 года, 7-8 лет и в пубертатном
периоде порог судорожный готовности снижается и возникновение приступов наиболее вероятно [12].
Для различных форм эпилепсий характерны различные паттерны на ЭЭГ. Так, при идопатических генерализованных формах эпилепсии (16-30% от эпилепсий, распространенность - 2,9 на 1000 [5]) на ЭЭГ обнаруживается как интериктальная, так и иктальная первично-генерализованная билатеральная синхронная активность: разряды острых волн, спайков, полис-пайков, а также комплексов спайк- или полиспайк-медленная волна 3 ГЦ в различных сочетаниях. В меж-приступном периоде наблюдаются редкие унилате-ральные разряды [6]. Видео-ЭЭГ-мониторинг с включением сна имеет высокую информативность в отношении выявления эпилептиформной активности. При этом, диффузная эпилептиформная активность выявлялась в 89% случаев, а региональная эпилептиформ-ная активность - в 40% случаев. Во всех случаях региональные эпилептиформные изменения сочетались с диффузными разрядами на ЭЭГ [6]. При детской аб-сансной эпилепсии с возрастной зависимостью и благоприятным течением [7] на ЭЭГ наблюдаются генерализованные разряды спайк-волна (SWDs) с частотой 34 Гц, регистрируемые в обоих полушариях мозга и длящиеся от 2-5 до 15-30 с, в среднем 12 с [8]. По данным последних исследований, авторы делают вывод о том, что приступы абсансной эпилепсии связаны с патологией, возникающей в вентромедиальной части лобной коры и в ретикулярных таламических ядрах и лимби-ческих ядрах таламуса [8]. Диагностика миоклониче-ской эпилепсии у детей обычно не вызывает сложностей (3,3% среди идиопатических и криптогенных эпилепсий у детей и подростков [9]). Согласно предложению Международной противоэпилептической лиги ГЬАЕ по классификации эпилепсий и эпилептических синдромов 2017 г. выделяют доброкачественную миоклоническую эпилепсию младенчества, дебют которой происходит до 3-летнего возраста и наблюдается с частотой, по различным данным, от 0,5 до 2%, и юношескую миоклоническую эпилепсию с частотой от 5 до 11% от числа всех форм эпилепсии [9]. Чаще всего миоклонус-эпилепсия проявляется сочетанием миоклонических клонико-тонико-клонических приступов, которые в 90% случаев возникают при пробуждении. У 40% пациентов к данным приступам присоединяются короткие абсансы. В настоящее время с внедрением высокопольной МРТ стало возможным верифицировать наличие у многих пациентов с миокло-нической эпилепсией малых аномалий развития в виде укрупнения, утолщения и увеличения церебрального кортикального серого вещества в медиальных отделах лобных долей. При регистрации ЭЭГ при миокнониче-ских эпилепсиях появляются преимущественно билатерально-синхронные разряды множественных
спайков, часто с последующей медленной волной или группой волн. Пароксизмальные разряды характеризуются кратковременностью и не всегда совпадают по времени с мышечными подергиваниями. Диффузные пик- и полипик-волновые разряды при видео-ЭЭГ-мо-ниторинге регистрируются у 66% больных, однако, ни в одном случае не было установлено исключительно региональной эпилептиформной активности. Подробный анализ интериктальных ЭЭГ-разрядов у больных миоклонической эпилепсией выявил высокую частоту региональных нарушений, что указывает на вовлечение таламокортикальной проводящей системы, медиальной орбитофронтальной коры и передних медиоба-зальных височных отделов [10]. На долю встречаемости фокальной эпилепсии (ФЭ) приходится 60%, генерализованной (ГЭ) — 30%, недифференцированной — 5% [11]. Примером ФЭ является идиопатическая фокальная эпилепсия детского возраста с центрально-височными пиками, более известная как роландическая эпилепсия (РЭ) [26]. При этой форме эпилепсии приступы кратковременные, возникают во время пробуждения и засыпания, при достижении пубертатного возраста происходит полное купирование приступов. РЭ характеризуется высокой частотой встречаемости: 21 на 100 тыс. чел. здорового детского населения [12]. РЭ - самая частая форма среди всех идиопатических эпилепсий и составляет 25,6 % в этой группе пациентов. Картина ЭЭГ при РЭ характеризуется специфическими изменениями. Регистрируется высокий индекс эпилептиформной активности - доброкачественные эпилептиформные паттерны детства (ДЭПД) в инте-риктальном периоде. Изменения на ЭЭГ могут проявляться и межприступном периоде в виде медленных волн, острых колебаний, спайков и комплексов спайк-волна [12].
Неэпилептические пароксизмальные состояния (Non-Epileptic Paroxysmal Events - NEPE) - гетерогенная группа неврологических расстройств, доброкачественных по своей природе и имеющих сходство с эпилептическими приступами. Распространенность данной патологии достигает 25% среди детей раннего возраста [13]. Основным методом дифференциальной диагностики NEPE и некоторых возраст-зависимых форм эпилепсии является видео-ЭЭГ-мониторинг, который не всегда может показать эпилептическую активность в интериктальный период. Особенно сложно дифференцировать эпилептические припадки, исходящие из лобной коры, вследствие вариабельности и разнообразия эпилептиформной активности и сложного строения лобной доли головного мозга [14]. В настоящее время проведено множество исследований на выявление эпилептической активности при NEPE. Однако, в большинстве случаев ЭЭГ соответствовала возрастной норме, и только примерно в 4-5% случаев отмечалось
замедление биоэлектрической активности. В структуре NEPE наблюдались доброкачественная альтернирующая ночная гемиплегия, доброкачественный миоклонус сна, мастурбация и синдром апноэ во сне [15].
Нами было обследовано 112 пациентов с различными формами эпилепсии с дебютом приступов от первых суток до 18 лет, из которых было 62 (55,3%) мальчика. С установленным диагнозом "эпилепсия" на консультативный прием к нам было направлено 89,2% детей, с диагнозом «неэпилептические пароксизмы» -10,7% детей.
Возрастной диапазон составил от 1 года до 20 лет, из них 1-3 года - 21 пациент, 4-5 лет - 19, 6-10 лет - 37, 11-15 лет - 26, 16-20 лет - 9. Форму эпилепсии устанавливали в соответствии с международной классификацией ILAE 2017 г, для этого детально анализировали характер приступов, картину иктальной и интерик-тальной ЭЭГ. Для описания семиологии приступов использовали классификацию эпилептических приступов H. Luders.
Все пациенты были осмотрены, подробно изучены данные анамнеза, оценены соматический и неврологический статус; всем проведено видео-ЭЭГ-мониторин-говое исследование и магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга. Видео-ЭЭГ-мониторинг (ВЭЭГ) выполнялся с использованием стандартного 16-канального электроэнцефалографа Нейрон-Спектр-2 (монтаж биполярный). Для более точной интерпретации результатов проводили функциональные нагрузки, такие как фотостимуляция и гипервентиляция.
Наличие эпилептических приступов было подтверждено у 100 (89,2%) пациентов, у 12 (10,7%) пациентов были диагностированы неэпилептические пароксизмы, которые возникали у пациентов с эпилепсией и без нее. Наличие эпилептических приступов исключали на основании повторных и продолжительных записей видео-ЭЭГ-мониторинга, анамнестических данных и анализа клинической картины. Генерализованная эпилепсия наблюдалась у 17 (15,2%) пациентов, фокальная эпилепсия у 49 (43,8%) пациентов, среди
которой симптоматическая фокальная эпилепсия составляет 57%, а идиопатическая фокальная эпилепсия 42,8% случаев. Также, у 13 (11,6%) пациентов на ЭЭГ регистрировался электрический статус медленного сна, у 5 (4,5%) пациентов установлена абсансная эпилепсия, у 3 (2,7%) - миоклонические приступы, у 6 (5,4%) - синдром Веста. Эпилептиформные очаговые изменения при рутинной ЭЭГ нами чаще отмечались в левом полушарии - 32% случаев, чем в правом - 20,3%, однако, в 47,5% случаях очаговая эпилептиформная активность регистрировалась в обоих полушариях. По частоте локализации очага преобладали лобные доли (40%) и височные (22,3%), реже теменная и затылочная, что не согласуется с ране опубликованными данными о преобладании височной локализации над лобной.
Результаты видео-ЭЭГ мониторинга у больных детей выявили эпилептиформные очаговые изменения у 36,6% пациентов. Диффузная эпилептическая активность (16%) выявлялась чаще, чем генерализованные эпилептические изменения (9,8%). Функциональная незрелость головного мозга и диффузная медленно-волновая активность регистрировались в 26,8% случаев, у 10,7% детей на ЭЭГ при видео-мониторинге отмечалась возрастная норма. В результате нашего комплексного обследования пациентов с клинической картиной пароксизмальных состояний, диагностированных как эпилептические до нейрофизиологического исследования, установлено, что 100 детей страдали эпилептическими пароксизмами и 12 детей - неэпилептическими пароксизмами.
Заключение. Таким образом, литературные данные и результаты наших собственных наблюдений показывают, что с внедрением в стандарты диагностики эпилепсии видео-ЭЭГ-мониторинга значительно повысились возможности регистрации самых коротких эпилептических приступов, появилась возможность дифференцировать иктальные эпилептические события от пароксизмальных состояний неэпилептического генеза, точнее локализовать зону начала эпилептического приступа.
