CC BY
39
УДК: 616-053.32-06:613.221
ВИД ВСКАРМЛИВАНИЯ ГЛУБОКО НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ В РАННЕМ ПОСТНАТАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ КАК ФАКТОР РИСКА РАЗВИТИЯ ПОРОГОВЫХ СТАДИЙ РЕТИНОПАТИИ НЕДОНОШЕННЫХ
А.В. Дмитриева1, М.С. Петрачкова2, Э.И. Сайдашева2, Е.В. Михалев1, И.Д. Евтушенко3
1 Сибирский государственный медицинский университет, г. Томск, Россия 2 Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова,
Санкт-Петербург, Россия 3 Областной перинатальный центр, г. Томск, Россия
Работа посвящена анализу вида нутритивной поддержки недоношенных новорожденных как фактора риска развития пороговых стадий ретинопатии недоношенных (РН). Обследовано 50 глубоко недоношенных, находившихся в отделении реанимации новорожденных. В зависимости от стадии развития РН исследуемые младенцы были разделены на 2 группы: 1 (основная) группа - 23 ребенка с прогрессирующей до тяжелых стадий РН, тип 1 заболевания; 2 (контрольная) группа - 27 младенцев с допороговой стадией РН, тип 2 заболевания. Оценивали среднюю продолжительность парентерального питания, сроки начала трофического питания, вид вскармливания и динамику массы тела в течении неонатального периода детей обеих групп наблюдения. Установлена высокая частота развития пороговых стадий РН у детей, длительно находившихся на парентеральном искусственном вскармливании. Выявленные особенности нутритивной поддержки данной категории пациентов в неонатальном возрасте могут являться фактором риска прогрессирования РН, своевременная коррекция которых позволит повысить качество лечения глубоко недоношенных новорожденных и прогноз течения заболевания.
Ключевые слова: новорожденный, вид вскармливания, фактор риска, ретинопатия недоношенных.
Введение
В связи с переходом здравоохранения РФ с 2012 г. на международные стандарты выхаживания и регистрации новорожденных (масса тела (МТ) от 500 г и гестационный возраст (ГВ) от 22 недель) и повышением уровня оказания неона-тальной реанимационной помощи, значительно увеличилась выживаемость детей не только с очень низкой МТ (ОНМТ) - от 1000 до 1499 г, но и с экстремально низкой МТ (ЭНМТ) - менее 1000 г при рождении [1]. При этом показатель частоты преждевременных родов в России за последние 10 лет остается достаточно стабильным и варьирует в различных регионах и мегаполисах в пределах 6-12%. Так, в 2013 г. из 1млн.866.442 родившихся живыми детей, 110.788 (5,9%) были недоношенными, среди которых ГВ менее 28 недель имели 6876 детей (6,2%) [2].
Дальнейшее развитие и состояние здоровья детей, рожденных раньше срока, зависят от степени зрелости/недоношенности, тяжести соматической отягощенности, условий выхаживания и качества специализированной медицинской помощи на всех этапах ее оказания, начиная с перинатального периода. В этой связи, одной из проблем данной категории детей является ретинопатия недоношенных (РН), которая остается ведущей причиной
слепоты и слабовидения с раннего детского возраста во всех развитых странах мира, в том числе и в России [3,4]. В отечественной и зарубежной литературе продолжается обсуждение влияния различных факторов риска на возникновение и прогрес-сирование РН. Некоторый авторы считают, что успех выхаживания данной категории младенцев, наряду с лечебными мероприятиями, во многом обусловлен вскармливанием с учетом потребностей незрелого организма, поэтому мы провели исследование, посвященное этой теме.
Цель
Изучение значимости вида вскармливания недоношенных новорожденных как фактора риска развития пороговых стадий РН.
Материал и методы
Исследование было выполнено на базе ОГАУЗ «Областной перинатальный центр» г. Томска (построен на основании распоряжения правительства РФ от 04.12.2007 года № 174-р, коечный фонд -151). Под наблюдением врача-неонатолога и врача-офтальмолога в 2012-2015 гг. были 50 выживших новорожденных с ГВ менее 32 недель, МТ при рождении менее 1500 г, находившихся на выхаживании и лечении в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных (ОРИТН).
В зависимости от стадии развития РН исследуемые младенцы были разделены на 2 группы: 1 группа (основная) - 23 ребенка (46 глаз) с прогрессирующей до пороговой стадии и задней агрессивной РН (ЗАРН), тип 1 заболевания. Среди них: большинство новорожденных (15-65,2%) имели ОНМТ (средняя МТ составляла 1131±156 г), остальные дети (8-34,8%) родились с ЭНМТ (средняя МТ составляла 804,37±128,28 г). Группа 2 (контрольная) была представлена 27 младенцами (54 глаза) с допороговой стадией РН, тип 2 заболевания. Соотношение МТ при рождении пациентов в этой группе было сопоставимо с группой 1: 21 (77,8%) и 6 (22,2%) детей с ОНМТ и ЭНМТ соответственно (средняя МТ 1155±86,75 г и 925±32,08 г). В зависимости от ГВ (степени зрелости) пациенты обеих групп не имели значимых различий. Группа 1: ГВ 25-27 недель - 10 (43,5%) детей, 28-29 недель - 9 (39,1%) детей и 30-31 неделя - 4 (17,4%) ребенка. Группа 2: ГВ 25-27 недель - 11 (40,7%) детей, 28-29 недель - 15 (55,6%) детей, 30-31 неделя - 1 (3,7%) ребенок.
Офтальмологический скрининг и мониторинг недоношенных детей проводился в соответствии с приказом МЗ РФ от 25 октября 2012 г №442н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи детям при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты» и Федеральными клиническими рекомендациями «Диагностика, мониторинг и лечение активной фазы ретинопатии недоношенных» (2013), и включал: офтальмоскопию глазного дна с помощью налобного бинокулярного офтальмоскопа («Heine», Германия) и педиатрической ретинальной камеры RetCam Shuttle («Clarity Medical Systems», США). Данная технология является «золотым» стандартом диагностики и динамического наблюдения РН. Признаки заболевания оценивали согласно Международной классификации РН, с дополнениями [5].
Все дети с первых часов жизни получали полное и далее, частичное парентеральное питание (ПП). Вид вскармливания определялся использованием энтерального продукта: естественное - фортифицированное грудное молоко, смешанное - грудное молоко со специализированной смесью для недоношенных новорожденных, искусственное - только специализированная смесь для недоношенных детей. Расчет объема питания проводился согласно рекомендуемому в неонатологии протоколу эн-терального питания (ЭП) недоношенных младенцев, соответственно физической потребности детей с ОНМТ и ЭНМТ при рождении. Вид
вскармливания зависел от ряда условий, таких как нахождение матери в стационаре, уровня лактации, наличия показаний или противопоказаний к вскармливанию грудным молоком. Когда объем разового кормления достигал уровня более 100 мл/кг/сутки, добавлялся обогатитель (фортификатор) грудного молока.
Нами сравнивалась степень выраженности РН у исследуемой категории детей в зависимости от длительности получения парентерального питания и вида энтерального субстрата, его качественного состава, динамики МТ детей во время нахождения их в ОРИТН с последующим определением наиболее оптимального продукта для вскармливания недоношенного ребенка.
Результаты. У всех детей основной группы РН диагностированы пороговые стадии на обоих глазах: II стадия с признаками «плюс»-болезни - в 8,6% случаев (2 ребенка), III стадия с признаками «плюс»-болезни превалировала и встречалась в 74% случаев (17 детей), ЗАРН выявлена у 17,4% детей (4 ребенка). В контрольной группе - в абсолютном большинстве (74%) случаев диагностирована РН I стадии (20 детей), II стадию имели 26% пациентов (7 детей), III стадия не встречалась ни в одном случаи наблюдения (табл. 1).
Таблица 1 Частота РН в исследуемых группах в зависимости от стадий заболевания
Стадии РН Группа 1 (n=23) Абс. / % Группа 2 (n=27) Абс. / %
РН I - 20 / 74
РН II - 7 / 26
РН III - -
РН II, «плюс»-болезнь 2 / 8,6 -
РН III, «плюс»-болезнь 17 / 74* -
ЗАРН 4 / 17,4 -
Примечание: * - р<0,01.
Таким образом, у всех детей 1 группы РН прогрессировала до пороговых стадий, потребовавших лазерного хирургического вмешательства с целью стабилизации патологического процесса; пациенты 2 группы имели благоприятное течение РН, завершившееся самопроизвольным регрессом заболевания без значимых последствий для зрительных функций.
Средняя продолжительность парентерального питания в группе 1 составила 19,31±4,27 дней, в группе 2 - 14,41±3,5 дней. Существенная раз-
ница отмечается и в сроках начала трофического питания. Так, в основной группе - 4,76±5,19 день жизни против 2,0±1,35 дня в группе контроля. Среди детей группы 1 в 59% случаев превалировало искусственное вскармливание и 41% детей получали смешанное питание. В группе 2 - 50 % детей находились на смешанном вскармливании и 14% получали естественное питание. Таким образом, 64% детей получали грудное молоко и 36% специализированную смесь для недоношенных детей (табл. 2).
Таблица 2
Сравнительные показатели вскармливания детей в исследуемых группах
Показатель Группа 1 (п=23) Группа 2 (п=27)
Продолжительность парентерального питания (дни) 19,31±4,27 14,41±3,5
Возраст начало трофического питания (день жизни) 4,76±5,19 2,0±1,35
Вид вскармливания: (дети в %) 0 14
- естественное 59 36
- искусственное
- смешанное питание 41 50
Прибавка МТ в сутки (г) 11,6 15,5
Прибавка МТ за месяц (г) 349,1±26,1 465±170,4
Сравнительные данные, представленные в таблице, свидетельствуют о том, что тяжелые (пороговые) стадии РН диагностированы у недоношенных новорожденных с более длительным периодом (в среднем на 5 дней) получения парентерального и отсроченным началом (в среднем почти на 3 дня) трофического питания. Главным отличием от контрольной группы было отсутствие у всех детей основной группы в питании фортифицированного грудного молока. Известно, что обогатители (фортификаторы) грудного молока увеличивают содержание белка и калорийность продукта и, тем самым, обеспечивают повышенную потребность в пищевых ингредиентах и их усвоение у детей с ОНМТ и ЭНМТ при рождении. Кроме того, обогатители позволяют обеспечить ребенка необходимыми макро-, микроэлементами и витаминами [6]. В результате дети из группы 2 прибавили МТ за первый месяц жизни 465±170,4 г (15,5 г/сутки), в группе 1 среднемесячная при-
бавка МТ составила 349,1±26,1 г (11,6 г/сутки), что на 25% меньше.
Обсуждение
На сегодняшний день офтальмологи с высокой достоверностью могут прогнозировать факт возникновения РН, но продолжается обсуждение влияния различных неонатальных факторов риска на развитие тяжелых форм течения заболевания [7].
Преимущества грудного вскармливания широко известны. В последние десятилетия женское молоко расценивается как незаменимый продукт или «золотой стандарт» для вскармливания младенцев. Все больше фактов свидетельствует о пользе грудного молока для питания больных и недоношенных детей как в отделениях реанимации и интенсивной терапии новорожденных (ОРИТН), так и при дальнейшем их выхаживании [8,9]. Но недостаточно внимания уделяется исследованию роли вида вскармливания, и, в частности, значимости грудного молока в профилактике развития тяжелых стадий РН, угрожающих потерей зрения с раннего детства [10]. По данным исследования Окатов» Т. с соавторами (2007), в состав грудного молока могут входить некоторые факторы, влияющие на снижение тяжести РН. Поэтому их выявление может способствовать разработке стратегии для спасения недоношенных детей от утраты зрения по причине РН. За период с 1999 по 2004 гг. авторами было проведено ретроспективное исследование, где группами сравнения были дети, перенесшие РН без осложнений (группа 1) и дети, прогрессирование заболевания у которых привело к отслойке сетчатки (группа 2). Так, питание недоношенных 1-ой группы на 67-83% состояло из грудного молока, во 2-ой группе доля грудного молока в энтеральном питании составляла 38%, что почти вдвое меньше [11].
Проспективное когортное исследование «ELGAN» (2009), было посвящено качественной оценки нутритивной поддержки (количество углеводов, белков, липидов и общего кало-ража питания) и измерению МТ исследуемых пациентов в течение первых 28 суток жизни. Проводился анализ соотношения между ранней нутритивной поддержкой и динамикой МТ с тяжестью проявления РН у детей группы риска. Основной целью исследования «ELGAN» было определение признаков и факторов риска, приводящих к увеличению структурных и функциональных неврологических изменений. В исследование было включено 1506 глубоко недоношенных детей (сред. ГВ 23-27±0,85 недель) за период наблюдения 2002-2004 гг. Ис-
следователи заявляют, что медленная прибавка в МТ также является фактором риска для развития РН. Этот вывод позволяет предположить, что усилия по оптимизации питания и контроль набора веса у наиболее уязвимых новорожденных могут снизить тяжесть проявления РН [12].
В 2013 г. Р. Ма^ош с соавторами исследовали 498 младенцев, 184 из которых не получали грудное молоко, а оставшиеся дети находились исключительно на естественном вскармливании. Авторы пришли к заключению, что использование только грудного молока в раннем постнатальном периоде может предотвратить развитие тяжелых стадий РН у детей с ЭНМТ и ОНМТ [13]. Под наблюдением шведских ученых в 2015 г. находилось 498 детей с ЭНМТ, среди которых у 172 (34,5%) была диагностирована 3-5 стадии РН. Калорийность питания детей этой группы была меньше по сравнению с детьми с допороговыми стадиями РН. Таким образом, было показано, что снижение калорийности в первые 4 недели жизни является фактором риска развития тяжелых форм РН. Этот вывод позволяет предположить, что контроль калорийности нутритивного питания, получаемого в первый месяц постнатального периода, может быть эффективным методом снижения риска развития и прогрессирования РН [14].
С высокой вероятностью можно утверждать, что характер парентерального и энтерального питания у недоношенных новорожденных является неоспоримым фактором риска прогрес-сирования РН до пороговых стадий на этапе выхаживания в ОРИТН. По нашему мнению, риск развития пороговых стадий РН у детей с ЭНМТ и ОНМТ на этом этапе может быть снижен путем оптимизации нутритивной поддержки, а именно: сокращением длительности парентерального питания с началом трофического в кратчайшие сроки после рождения, включением в питание детей грудного молока, в любом, даже минимальном количестве при отсутствии противопоказаний, увеличением общей калорийности питания за счет фортификации или докорма специализированными смесями для недоношенных детей и контролем за динамикой МТ в неонатальном периоде у данной категории новорожденных.
Таким образом, неоспоримым фактом является значимая роль грудного молока в нутритивной поддержке недоношенного ребенка в раннем пост-натальном периоде, с которым поступают противовоспалительные (антиоксиданты, ферменты, расщепляющие противовоспалительные нейроме-
диаторы, антипролиферативные агенты, противовоспалительные цитокины) и иммуномодулирую-щие агенты [6]. Кроме того, обогащение грудного молока фортификатором способствует большей прибавке МТ ребенка в первые недели жизни.
Вышеизложенные данные согласуются с результатами нашего исследования. Считаем, что ранняя пищевая поддержка грудным молоком является важной частью оптимизации роста и развития недоношенного ребенка, в том числе и сохранения процесса естественной васкуля-ризации незрелой сетчатки после рождения, что позволяет предотвратить развитие пороговых стадий РН, улучшить прогноз заболевания и повысить качество лечения новорожденного на этапе пребывания в отделении ОРИТН.
Заключение
На сегодняшний день, одной из главных междисциплинарных задач неонатологов и офтальмологов является повышение эффективности выхаживания глубоко недоношенных детей, разработка и внедрение в повседневную практику методик по рациональному вскармливанию этой категории новорожденных в ОРИТН обогащенным грудным молоком с целью снижения риска прогрессирования РН до тяжелых (пороговых) стадий, требующих хирургического лечения.
Литература
1. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 27.12.2011 г. № 1687н «О медицинских критериях рождения, форме документа о рождении и порядке ее выдачи».
2. Альбицкий, В.Ю. Смертность новорожденных с экстремально низкой массой тела при рождении / В.Ю. Альбицкий [и др.] // Общественное здоровье и здравоохранение. - 2010. -№ 2. - С. 16-21.
3. Катаргина, Л.А. Ретинопатия недоношенных: актуальность и перспективы / Л.А. Катар-гина // Сб. мат. межрегиональной междисциплинарной науч.-практ. конф. с международным участием «Ретинопатия недоношенных». - Барнаул, 2014. - С. 5-7.
4. Сайдашева, Э.И. Принципы организации офтальмонеонатальной помощи в Санкт-Петербурге / Э.И. Сайдашева [и др.] // Рос. педиатр. офтальмол. - 2012. - № 2.- С. 39-43.
5. The International Classification of Retinopathy of Prematurity revisited // Arch. Ophthalmol., 2005. - Vol. 123. - P. 991-999.
6. Мухина, Ю.Г. Энтеральное питание / Ю.Г. Мухина, А.И. Чубарова // Неонатология.
Национальное руководство // М.: «ГЭОТАР», 2009. - С. 146-166.
7. Сайдашева, Э.И. Ретинопатия недоношенных: особенности течения и результаты лечения у детей со сроком гестации менее 27 недель / Э.И. Сайдашева [и др.] // Рос. педиатр. офталь-мол. - 2015. - № 2. - С. 28-32.
8. Groh-Wargo, S. Enteral nutrition support of the preterm infant in the neonatal intensive care unit / S. Groh-Wargo, A. Sapsford // Nutrition in Clinical Practice. - 2009. - Vol. 24. - № 3. - P. 363-376.
9. Рюмина, И.И. Энтеральное вскармливание недоношенных детей / И.И. Рюмина [и др.] // Неонатология. - 2013. - № 2. - С. 108-121.
10. Hylander, MA. Association of human milk feedings with a reduction in retinopathy of prematurity among very low birthweight infants / M.A. Hylander [et al.] // J. Perinatol. - 2001. - № 6. - Р. 356-362.
11. Okamoto, T. Human milk reduces the risk of retinal detachment in extremely low-birthweight infants / T. Okamoto [et al.] // Pediatr. - 2007. -№ 6. - P. 894-897.
12. Agostoni, C. Committee on Nutrition: Breastfeeding. A Commentary by the ESPGHAN / C. Agostoni [et al.] // Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. - 2009. - Vol. 49 - № 1. - P. 112-125.
13. Manzoni, P. Human milk feeding prevents retinopathy of prematurity in preterm VLBW neonates / P. Manzoni [et al.] // Early Hum Dev. -2013. - № 1. - P. 64-68.
14. Stoltz Sjostrom, E. Low energy intake during the first 4 weeks of life increases the risk for severe retinopathy of prematurity in extremely preterm infants / E. Stoltz Sjostrom [et al.] // Arch. Dis. Child Fetal Neonatal. - Published Online First: 12 February, 2015.
Э.И. Сайдашева
Тел: +7 (911) 236-45-01
E-mail: esaidasheva@mail.ru
А.В. Дмитриева, М.С. Петрачкова, Э.И. Сайдашева, Е.В. Михалев, И.Д. Евтушенко Вид вскармливания глубоко недоношенных детей в раннем постнатальном периоде как фактор риска развития пороговых стадий ретинопатии недоношенных // Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова. — 2016. - Том 8, № 1. - С. 67-71.
KIND OF FEEDING PRETERM INFANTS IN DEEP EARLY POSTNATAL PERIOD AS A RISK FACTOR FOR THE DEVELOPMENT OF THRESHOLD STAGES OF RETINOPATHY OF PREMATURITY
A.V. Dmitrieva, M.S. Petrachkova, E.I. Saidasheva, E.N. Mihalev, I.D. Evtushenko Siberian State Medical University, Tomsk, Russia North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov, Saint-Petersburg, Russia
Regional Perinatal Center, Tomsk, Russia
The work is devoted to the analysis of the types of nutritional support in preterm infants as a risk factor for the development of threshold stages of retinopathy of prematurity (ROP). Surveyed 50 deep premature on nursing in the intensive care of the newborn. Depending on the stage of development of ROP studied babies were divided into 2 groups: 1 (main) group-23 child with progressing to severe stages of PH, type 1 disease; 2 (control) group - 27 babies with doporogovoj phase ROP, type 2 disease. Assessed the average duration of parenteral nutrition, feeding the trophic dates, type of feeding and body mass dynamics during the neonatal period children both monitoring groups. High frequency threshold development stages of ROP in children, long on injecting bottle-fed. Identified particular nutritional support in this category of patients in infancy may be a risk factor.
Keywords: newborn, kind of breastfeeding, risk factor, retinopathy of prematurity.
Authors
E.I. Saidasheva
Tel.: +7 (911) 236-45-01
E-mail: esaidasheva@mail.ru
A.V. Dmitrieva, M.S. Petrachkova, E.I. Saidasheva, E.N. Mihalev, I.D. Evtushenko Kind of feeding preterm infants in deep early postnatal period as a risk factor for the development of threshold stages of retinopathy of prematurity// Herald of the Northwestern State Medical University named after I.I. Mechnikov. - 2016. - Vol. 8, № 1 - P. 67-71.
