CC BY
76
В ПОМОЩЬ ПРАКТИКУЮЩЕМУ ВРАЧУ
ВИЧ-инфекция: характеристика эпидемического цикла
Гришина Ю.Ю., Мартынов Ю.В., Кухтевич Е.В., Михнева С.А.
ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России
В статье представлены результаты анализа многолетней динамики эпидемического процесса ВИЧ-инфекции с учетом цикличности социально-биологических процессов. В ходе ретроспективного анализа многолетней динамики заболеваемости в Российской Федерации и Москве описаны этапы формирования первого эпидемического цикла ВИЧ-инфекции.
Ключевые слова:
ВИЧ-инфекция, показатель заболеваемости, ретроспективный анализ заболеваемости, эпидемический процесс, эпидемический цикл
Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение. 2017. № 4. С. 108-112.
Статья поступила в редакцию: 27.04.2017. Принята в печать: 05.06.2017.
HIV infection: characteristic of the epidemic cycle
Grishina Yu.Yu., Martynov Yu.V., Kukhtevich E.V., Mikhneva5.A
A.I. Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation
The article presents the results of analysis of the long-term dynamics of the epidemic process of HIV infection, taking into account the cyclical nature of socio-biological processes. In the course of a retrospective analysis of the long-term dynamics of morbidity in the Russian Federation and Moscow, the stages of the formation of the first epidemic cycle of HIV infection are described.
Keywords:
HIV infection, incident number, retrospective analysis of incidences, epidemic process, epidemic cycle
Infectious Diseases: News, Opinions, Training. 2017; (4): 108-12.
Received: 27.04.2017. Accepted: 05.06.2017.
Периодически повторяющиеся изменения характера и интенсивности биологических процессов и явлений свойственны живой материи на всех уровнях ее организации - от молекулярных и субклеточных до биосферы и являются фундаментальным процессом в живой природе [1-3]. Эпидемический процесс, имея в своей основе паразитарную саморегулирующуюся систему, детерминирован и социальными факторами [2, 4].
На современном этапе выделяют группу социально значимых инфекционных болезней, в которую включены ВИЧ-инфекция,
гепатиты В, С, D и туберкулез. Интенсивность эпидемического процесса этих болезней определяет преимущественно действие социальных факторов (например, распространение наркозависимости, сексуальная свобода, социально-бытовые условия жизни населения, плановая иммунопрофилактика), при этом биологические факторы (изменчивость возбудителя, формирование лекарственной устойчивости) также вносят определенный вклад в формирование тренда заболеваемости.
Изучая эпидемический процесс с позиции целостной системы, Б.Л. Черкасский выделяет многолетние колебания
Гришина Ю.Ю., Мартынов Ю.В., Кухтевич Е.В., Михнева С.А. ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ: ХАРАКТЕРИСТИКА ЭПИДЕМИЧЕСКОГО ЦИКЛА
заболеваемости трех типов: систематические (трендовые), нерегулярные (апериодические импульсные) и циклические [3]. Систематические изменения динамики эпидемического процесса происходят, как правило, под влиянием целенаправленного воздействия на него, например плановой иммунопрофилактики. Нерегулярные колебания рассматривают как обусловленные воздействием социального фактора, например, массовая миграция, стихийные беспорядки, локальные военные конфликты (войны) и др. Циклические - чередующиеся и повторяющиеся в определенном порядке подъемы и спады заболеваемости происходят под влиянием периодически действующих факторов (например, изменения антигенных свойств возбудителя, уровня иммунной прослойки населения) [3, 5].
Распространение ВИЧ-инфекции как отражение пандемии характеризуется выраженной неравномерностью не только по территориальному фактору, но и по временному, что требует изучения и анализа факторов, определяющих подъемы и спады уровня заболеваемости ВИЧ-инфекции в многолетней динамике.
Цель работы - анализ многолетней динамики эпидемического процесса ВИЧ-инфекции с учетом цикличности социально-биологических процессов.
Материал и методы
Работа выполнена на кафедре инфекционных болезней и эпидемиологии ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России. Ретроспективный и оперативный эпидемиологический анализ заболеваемости ВИЧ-инфекции проведен за период с 1987 по 2016 г. на территории РФ и Москвы.
Материалом для исследования и анализа явились: отчетно-учетные формы № 1 и 2 Федерального статистического наблюдения «Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях» за 1987-2016 гг., годовые формы № 61 «Сведения о контингентах больных ВИЧ-инфекцией» за 20052016 гг., материалы государственных докладов «О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации» [6-8].
В ходе статистической обработки материалов использовали: дисперсионный анализ, анализ временных рядов с расчетом средних величин, медианы и моды, темпов динамики роста (прироста) или снижения показателя заболеваемости с учетом средней цены 1% прироста. Различия считали значимыми при р<0,05 [9].
Результаты и обсуждение
Эпидемия ВИЧ-инфекции, начавшаяся в России с конца ХХ в., продолжает свое дальнейшее развитие.
Многолетняя динамика заболеваемости ВИЧ-инфекцией на территории РФ и Москвы представлена на рис. 1.
Ретроспективный анализ хода эпидемического процесса ВИЧ-инфекции позволяет условно выделить 4 периода, различающиеся интенсивностью динамики заболеваемости, трендом хода эпидемического процесса и ведущим путем передачи ВИЧ.
Первый период развития эпидемического процесса ВИЧ-инфекции (с 1987 по 1995 г.) характеризовался низкими показателями заболеваемости, которые находились на уровне 0,02-0,5 на 100 тыс. населения, а ведущим путем передачи ВИЧ был половой. Показатель пораженности ВИЧ-инфекцией на территории московского мегаполиса варьировал от 0,1 до 0,4 на 100 тыс. населения, средний темп прироста заболеваемости за этот период составил 59,1%.
Во втором периоде развития эпидемического процесса (1996-2001 гг.) отмечены высокие темпы распространения ВИЧ/СПИДа, что было связано со сменой ведущего пути передачи ВИЧ. Наиболее высокие темпы роста уровня заболеваемости (темп роста показателя заболеваемости при цепном основании в 1999 г. по отношению к 1998 г. составил 1179,84%) были отмечены на территории московского региона. В 1999 г. был зарегистрирован пик заболеваемости (показатель увеличился в 67,5 раза по сравнению с 1995 г. и составил 62,1 на 100 тыс. населения, а показатель пораженности - 71,2 на 100 тыс. населения), в то время как на территории РФ уровень максимальной заболеваемости сдвигался во времени и пик приходился на 2001 г. Абсолютный прирост показателя заболеваемости за данный период на территории московского региона составил 61,6 на 100 тыс. населения со средним темпом прироста 297,2%, а средний темп прироста показателя пораженности за данный период - 177,0%. Цена 1% прироста не превышала 0,05.
С 2002 по 2004 г. наметилась тенденция к снижению впервые выявляемых случаев ВИЧ-инфекции, что позволило выделить третий период, для которого было характерным увеличение числа инфицированных за счет полового пути. Однако ведущим путем заражения ВИЧ в целом по стране оставалось внутривенное введение психоактивных веществ (ПАВ). На территории московского региона в третьем периоде также наметилась тенденция к снижению показателя заболеваемости ВИЧ-инфекцией, но с этого периода на первое место заражения ВИЧ вышел половой путь.
С 2005 г. по 2015 г. (четвертый период) в Российской Федерации стал отмечаться новый постепенный рост показателя заболеваемости ВИЧ-инфекцией, который в 2015 г. достиг максимального уровня с показателем 65,2 на 100 тыс.
Москва
Российская Федерация
Рис. 1. Многолетняя динамика заболеваемости ВИЧ-инфекцией на территории РФ и Москвы с 1987 по 2016 г.
Таблица 1. Характеристика эпидемического цикла ВИЧ-инфекции на территории московского региона
Эпидемиологический показатель | Эпидемический период, годы Статистические различия,
1987-1994 (I) 1995-1999 (II) 2000-2005 (III) тенденция
Средневзвешенная заболеваемость 0,44 14,12 35,79 Достоверные различия по
Дисперсия заболеваемости 0,339 721,45 145,4 периодам (критерий Р>1)
ДИ 95% 0,01-0,87 0-40,4 25,25-46,33 Значимые изменения ДИ
Темп роста (снижения) заболеваемости, % 133,5 397,2 85,7 Изменения темпов роста (снижения)
Темп прироста (убыли) заболеваемости, % 33,5 297,2 -14,3 Изменения темпов роста (убыли)
Цена 1% прироста (убыли) заболеваемости 0,002 0,018 0,42 Значимое изменение цены 1%
%
Годы
Рис. 2. Гистограмма эпидемического цикла ВИЧ-инфекции
населения, что сопоставимо с уровнем заболеваемости в 1999-2001 гг. (62,06 и 60,8 на 100 тыс. населения на территории московского региона и России соответственно). Абсолютный прирост показателя заболеваемости за период с 2005 по 2015 г. - 42,7 на 100 тыс. населения. В 2015 г. установлено снижение удельного веса заразившихся ВИЧ при внутривенном употреблении ПАВ до 53,6% среди ВИЧ-позитивных с установленными факторами риска заражения. Гетеросексуальные контакты как основной фактор риска заражения были у 44% с тенденцией к росту абсолютного числа. Отмечено увеличение заражений среди мужчин, практикующих секс с мужчинами (2014 г. - 1,2%, 2015 г. - 1,5%).
На территории Москвы с 2006 по 2015 г. интенсивность эпидемического процесса имела волнообразный характер с невыраженными изменениями показателя заболеваемости при ведущем половом пути передачи ВИЧ. Однако следует отметить, что в 2012 г. с учетом присоединенных территорий показатель заболеваемости составил 30,2 на 100 тыс. населения при темпе прироста 45,3%, цена 1% прироста 0,21.
Показатель заболеваемости ВИЧ-инфекцией на территории России в 2016 г. составил 70,6 на 100 тыс. населения. Среди впервые выявленных ВИЧ-позитивных с установленными факторами риска заражения уменьшилась доля зараженных ВИЧ при внутривенном введении ПАВ нестерильным
инструментарием с 53,6% в 2015 г. до 48,8% в 2016 г., при этом на 4,7% увеличилась доля зараженных ВИЧ при половом контакте, достигнув показателя 50,2%.
В настоящее время группой риска инфицирования ВИЧ остаются люди в возрасте 30-40 лет. Отмечается тенденция смещения заболеваемости ВИЧ-инфекцией на более старшие возрастные группы. Удельный вес вновь выявленных случаев ВИЧ-инфекции в группе 40-50-летних мужчин вырос с 13,6% в 2012 г. до 21,1% в 2016 г., а среди женщин -с 11% в 2012 г. до 17% в 2016 г. [8].
На территории Москвы в 2005-2016 гг. зарегистрирована тенденция к снижению показателя заболеваемости до 19,81 на 100 тыс. населения. Среди путей передачи ВИЧ на первое место выходит половой путь, на который в 2015 г. приходилось 48,7%. За 2013-2015 гг. основное число новых случаев ВИЧ-инфекции выявлено в возрастной группе 3039 лет. В 2015 г. количество ВИЧ-инфицированных людей в этой группе составило 43,1%. Болеют преимущественно мужчины - 62,9%.
Таким образом, анализ проявлений эпидемического процесса ВИЧ-инфекции на территории России и Москвы позволяет констатировать, что в многолетней динамике заболеваемости ВИЧ-инфекцией произошло формирование первого эпидемического цикла, характеристика которого более детально проанализирована на территории московского региона.
Ретроспективный анализ проявлений эпидемического процесса ВИЧ-инфекции на территории Москвы позволяет охарактеризовать период с 1995 по 2005 г. как единый эпидемический цикл, представляющий собой совокупность взаимосвязанных изменений в проявлениях эпидемического процесса за счет меняющейся активности различных путей и факторов риска инфицирования ВИЧ (табл. 1). Причем эти взаимодействия между факторами риска нельзя рассматривать как простую сумму действия (взаимодействия) каждого в отдельности фактора. Скорее всего, это многомерный и многофакторный процесс, функционирование которого в определенной степени детерминировано активным действием предпосылок и предвестников осложнения эпидемической ситуации в отношении ВИЧ-инфекции. Гистограмма выделенного эпидемического цикла приведена на рис. 2.
В ходе анализа гистограммы с учетом ведущего пути передачи ВИЧ было отмечено, что восходящая волна эпидемического цикла была обусловлена активизацией «шприцевого
Гришина Ю.Ю., Мартынов Ю.В., Кухтевич Е.В., Михнева С.А. ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ: ХАРАКТЕРИСТИКА ЭПИДЕМИЧЕСКОГО ЦИКЛА
пути» - внутривенного введения ПАВ в среде наркоманов, а нисходящая волна - снижением значимости данного пути на фоне возрастания роли половой передачи ВИЧ.
Расчет средневзвешенной показателя заболеваемости, медианы и моды показал, что эти три вычисленные статистические величины расходятся между собой, отражая асимметричность эпидемического цикла (А=-12,2), в котором более 50% заболеваемости приходилось на первые 3 года (временной интервал 1999-2001 гг.). При определении амплитуды эпидемического цикла использовали показатель средней заболеваемости. Величина максимального и минимального отклонения от средней заболеваемости за анализируемый период составила амплитуду цикла (минимальное отклонение равно 25,05; а максимальное отклонение - 36,12, т.е. амплитуда колебаний заболеваемости составила 61,2).
Таким образом, в эпидемическом цикле, с одной стороны, имелся экспоненциальный рост впервые выявляемых случаев инфицирования ВИЧ, а с другой - после пика заболеваемости отмечено статистически значимое снижение этого показателя на фоне постоянного роста пораженности. Увеличение показателя пораженности определенно будет оказывать влияние на дальнейшую динамику эпидемического процесса, так как идет постоянное накопление резервуара потенциальных источников инфекции. По данным Единой межведомственной информационно-статистической системы, около 40% выявленных ВИЧ-инфицированных в Москве состоят на диспансерном учете, а около 60% составляют «скрытые» источники инфекции [10]. При расчете показателя «скрытого» источника ВИЧ-инфекции было установлено, что он изменялся в пределах от 33,5 до 86,3 на 100 тыс. населения. Причем величина «скрытого» показателя источника ВИЧ-инфекции увеличилась в 2,5 раза к 2012 г. относительно 2000 г. при средней за период наблюдения 49,3 на 100 тыс. населения (величина 95% доверительного интервала составляла 32,8-94,8 на 100 тыс. населения).
С 2005 г. на территории РФ, по всей видимости, началось формирование второго эпидемического цикла ВИЧ-инфекции. Причем следует отметить, что это происходит на фоне высокой пораженности, которая в отдельных регионах достигла уровня генерализованной стадии развития эпидемического процесса при значимой роли полового пути передачи ВИЧ (Свердловская область - 1647,9 на 100 тыс. населения; Иркутская область - 1636 на 100 тыс. населения, Кемеровская область - 1582,5 на 100 тыс. населения и др. Общее число регионов с пораженностью населения более 0,5% достигло 30) [8].
Эпидемиологической особенностью формирующегося второго эпидемического цикла является длительность пери-
ода подъема заболеваемости, который растянулся на 10 лет. Пик подъема заболеваемости пришелся на 2015 г. с интенсивным показателем 65,2 на 100 тыс. населения, что сопоставимо с максимальными уровнями заболеваемости в первом эпидемическом цикле. Длительность подъема заболеваемости связана со сменой ведущего пути передачи ВИЧ. В структуре установленных путей заражения ВИЧ на первое место вышел половой путь. Выявленная тенденция снижения заболеваемости ВИЧ-инфекцией, возможно, будет происходить до тех пор, пока показатель заболеваемости не достигнет предела доверительного интервала (ДИ) среднего показателя заболеваемости инфекциями, передаваемых половым путем (ИППП) (ДИ 95% составили 13,3-72,1 на 100 тыс. населения) [11, 12].
В дальнейшем развитии эпидемического процесса можно прогнозировать рост заболеваемости ВИЧ-инфекцией, интенсивность которого будет определять уровень реализации программ профилактики ВИЧ-инфекции среди населения РФ.
На территории Москвы также возможно формирование второго эпидемического цикла ВИЧ-инфекции при ведущей роли полового пути передачи, однако для объективной оценки текущей эпидемической ситуации необходимо дальнейшее изучение социальных детерминант, которые могут оказать влияние на динамику показателей заболеваемости.
Увеличение источников ВИЧ-инфекции на фоне активизации естественных, а возможно, и искусственного механизмов передачи ВИЧ может явиться тем пусковым механизмом, который приведет к формированию последующего эпидемического циклического подъема заболеваемости. Это позволяет сделать предположение о том, что дальнейшее развитие эпидемического процесса ВИЧ-инфекции может носить циклический характер как отражение общей эпидемиологической закономерности. Однако подъемы и спады заболеваемости, скорее всего, будут иметь нерегулярный характер. Очередной подъем заболеваемости, в первую очередь, может быть обусловлен изменением социокультурных детерминант, которые определяют проявления эпидемического процесса ВИЧ-инфекции, но в то же время нельзя исключать и изменчивость ВИЧ, например, на фоне низкой приверженности антиретровирусной терапии.
Таким образом, описанный эпидемический цикл представляет собой совокупность взаимосвязанных изменений (подъем - спад заболеваемости), зависимых в первую очередь от модели поведения и объема профилактических и противоэпидемических мероприятий. Неотъемлемым свойством эпидемической цикличности является повторение через определенное (но изменяющееся) время подъема и спада заболеваемости.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России: Гришина Юлия Юрьевна - кандидат медицинских наук, старший преподаватель кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии
E-maiL: grishina.yuLiya@bk.ru
Мартынов Юрий Васильевич - доктор медицинских наук, профессор кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии E-maiL: yuri_martinov@maiL.ru
Кухтевич Евгения Вячеславовна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии E-maiL: evgeniya_06-06@maiL.ru
Михнева Светлана Анатольевна - ассистент кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии
ЛИТЕРАТУРА
1. Шмальгаузен И.И. Интеграция биологических систем и их саморегуляция // Бюлл. МОИП, отд. биол. 1961. Т. 66, № 2. С. 118-133.
2. Черкасский Б.Л. Системный подход в эпидемиологии. М. : Медицина, 1988. 288 с.
3. Черкасский Б.Л. Руководство по общей эпидемиологии. М. : Медицина, 2001. 560 с.
4. Покровский В.И., Онищенко Г.Г., Черкасский Б.Л. Эволюция инфекционных болезней в России в ХХ веке. М. : Медицина, 2003. 664 с.
5. Ягодинский В.Н. Динамика эпидемического процесса. М. : Медицина, 1977, 240 с.
6. О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2000 году : государственный доклад. М. : Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, 2001. С. 144-145.
7. О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2014 году : Государственный
доклад. М. : Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, 2015. С. 102-103.
8. О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2015 году : Государственный доклад. М. : Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, 2016. С. 106-108.
9. Морозов Ю.В. Основы высшей математики и статистики. М. : Медицина, 1998. 232 с.
10. Межведомственная единая информационно-статистическая система. URL: http://www. Fedstat.ru/indicators/start. do
11. Гришина Ю.Ю., Мартынов Ю.Ю., Кухтевич Е.В. Значение полового пути в развитии эпидемии ВИЧ-инфекции // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии. 2013. Т. 5, № 2. С. 122-127.
12. Гришина Ю.Ю. Эпидемиологический анализ и моделирование эпидемического процесса ВИЧ-инфекции : автореф. дисс. ... канд. мед. наук. М. : ФГБУ «НИИЭМ им. Н.Ф. Гамалеи» Минздрава России, 2014. 26 с.
REFERENCES
1. Shmalgauzen I.I. Integration of biological systems and their self-regulation. Byulleten' Moskovskogo obshchestva ispytateley prirody. Otdel biologicheskiy [Bulletin of Moscow Society of Naturalists. Biological series]. 1961; Vol. 66 (2): 118-33. (in Russian)
2. Cherkasskiy B.L. System approach in epidemiology. Moscow: Medit-sina; 1988: 288 p. (in Russian)
3. Cherkasskiy B.L. Guideline for general epidemiology. Moscow: Meditsina; 2001: 560 p. (in Russian)
4. Pokrovskiy V.I., Onishchenko G.G., Cherkasskiy B.L. Evolution of infectious diseases in Russia in the twentieth century. Moscow: Meditsina; 2003: 664 p. (in Russian)
5. Yagodinskiy V.N. Dynamics of the epidemic process. Moscow: Meditsina; 1977: 240 p. (in Russian)
6. On the state of sanitary and epidemiological welfare of the population in the Russian Federation in 2000: state report. Moscow: Federal Supervision Agency for Customer Protection and Human Welfare, 2001: 144-5. (in Russian)
7. On the state of sanitary and epidemiological welfare of the population in the Russian Federation in 2014: state report. Moscow: Federal
Supervision Agency for Customer Protection and Human Welfare, 2015: 102-3. (in Russian)
8. On the state of sanitary and epidemiological welfare of the population in the Russian Federation in 2015: state report. Moscow: Federal Supervision Agency for Customer Protection and Human Welfare, 2016: 106-8. (in Russian)
9. Morozov Yu.V. Fundamentals of higher mathematics and statistics. Moscow: Meditsina; 1998: 232 p. (in Russian)
10. Interdepartmental unified information and statistical system. URL: http://www. Fedstat.ru/indicators/start. do (in Russian)
11. Grishina Yu.Yu., Martynov Yu.Yu., Kukhtevich E.V. The significance of the sexual transmission route in HIV epidemic development. VICh-in-fektsiya i immunosupressii [HIV Infection and Immunosuppressive Disorders]. 2013; Vol. 5 (2): 122-7. (in Russian)
12. Grishina Yu.Yu. Epidemiological analysis and modeling of the epidemic process of HIV infection: Abstract of Diss. Moscow: Research Institute named after N.F. Gamaleya of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation; 2014: 26 p. (in Russian)
