CC BY
544
УДК 616.98 ББК 53/57
ВИЧ-АССОЦИИРОВАННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ В ПАТОГЕНЕЗЕ
НЕЙРОСПИДА
ЩИГОЛЕВА Е.В. ФГБОУВО ЮУГМУМинздрава России, Челябинск, Россия e-mail: [email protected]
Аннотация
В данной статье приведена наиболее общая картина неврологических нарушений, возникающих у больных ВИЧ-инфекцией. Свежие статистические данные указывают на актуальность рассматриваемой проблемы, а использование классической учебной литературы говорит о том, что за ближайшее время изучение ВИЧ-ассоциированных нервных болезней рассматриваются фундаментально.
Ключевые слова: хронические нейроинфекции, нейроВИЧ, нейроСПИД.
Актуальность. ВИЧ-инфекция является актуальной проблемой современной медицины по причине её катастрофически быстрого распространения среди популяции. По данным ООН, во всем мире более 36 млн. человек ВИЧ-положительны. Показатель заболеваемости в Российской Федерации на декабрь 2016 составил 70,6 случаев на 100 тыс. населения; в связи с чем, по заключению В.В. Покровского, Россия вышла на 3 место после ЮАР и Нигерии, Челябинская область среди регионов России занимает 5 место [5]. Ежедневно в России диагностируется более 100 новых случаев заражения ВИЧ. Общее число ВИЧ-инфицированных, зарегистрированных в Российской Федерации на июль 2016 года, превысило отметку в 1300000 человек. По данным федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом ФБУН ЦНИИЭ Роспотребнадзора к концу 2016 года ВИЧ-инфекция была диагностирована более чем у миллиона россиян, 240 тысяч из которых умерли в трудоспособном возрасте. Повышенный уровень распространенности ВИЧ-инфекции отмечается в 20 регионах России: Свердловская область (1,6%), Иркутская область (1,6%), Кемеровская область (1,6%), Самарская область (1,4%), Оренбургская область (1,2%), Ленинградская область (1,1%), Ханты-Мансийский АО (1,2%), Челябинская область (1%), Тюменская область (1%), Новосибирская область (1%), Ульяновская область (1%), Санкт-Петербург (1%), Крым (0,8%), Алтай (0,8%). Всего в Челябинской области на 31.12.2016 с момента регистрации
ВИЧ выявлено 45256 ВИЧ-инфицированных, из них умерло по разным причинам 9495 человек
[9, 10, 12].
По частоте поражения вирусом иммунодефицита человека нервная система занимает второе место после иммунной. Неврологические нарушения характерны для каждой стадии инфекционного процесса [4]. Примерно в 10% случаев неврологические нарушения представляют первые клинические признаки СПИД [18].
НейроСПИД - совокупность клинических проявлений поражения нервной системы на фоне ВИЧ-инфекции [16]. В зависимости от механизма воздействия вируса на компоненты нервной системы поражения делятся на:
• первичные поражения, связанные с непосредственным воздействием ВИЧ (9%);
• вторичные поражения на фоне приобретенного иммунодефицита -оппортунистические нейроинфекции (22%);
• сочетанные поражения (8%);
• патологии, не связанные с ВИЧ, но развившиеся на фоне стресса от информации об инфицированности, от приема наркотиков, алкоголя, наличия других соматических патологий - 41% [2].
Эпидемиология. Преимущественно ВИЧ передается половым или парентеральным путем, что может быть связано с вредными привычками - промискуитет (52,2% на начало 2017 года) [19, 20], прием инъекционных наркотиков (46,6% на начало 2017 года) [3]. Но существует риск заражения ВИЧ при переливании зараженной крови (2016 г. - 3 случая), большую роль играет
также артифициальный путь (2016 г. - 16 случаев) и вертикальный путь передачи (рис.1) [13].
60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0%
0,0%
2016 г. 2017 г.
■ Половой путь
■ Парентеральный путь
■ Гемотрансфузионный путь
■ Вертикальный путь
Рис. 1. Вероятный пути заражения ВИЧ-инфекцией
Патогенез. В нервную систему вирус иммунодефицита человека способен проникать несколькими путями:
1. Транспорт в составе лимфоцитов и макрофагов (гипотеза "троянского коня")
2. Миграция по нервным волокнам или с током спинномозговой жидкости
3. Миграция через межэндотелиальные щели капилляров [15].
Поражения нервной системы определяются цитотоксическим и дисрегуляторным механизмами действия ВИЧ и активированных ими собственных компонентов иммунной системы.
Цитотоксический эффект обусловлен прямым цитолизом клеток, тропных вирусу. Это клетки, имеющие CD4+-рецепторы и ряд корецепторов, к ним относятся Т-хелперы, а в нервной системе - астроциты, олигодендроциты, клетки чувствительных ганглиев, эндотелиальные клетки сосудистых сплетений оболочек головного и спинного мозга, эпендимы желудочков [4]. Цитолиз происходит при действии на инфицированные клетки компонентов вируса, нейротоксических факторов, активирующих апоптоз, и аутоантител, вырабатываемых к белку gp120 вируса.
Преимущественная гибель Т-хелперов, координирующих пролиферацию и
дифференцировку клеток иммунной системы,
приводит к её дисрегуляции и ослаблению противовирусного, противомикробного и противоопухолевого иммунитета, по причине чего возникает вторичный приобретенный иммунодефицит. Нарушение регуляции защитных систем проявляется также срывом аутотолерантности организма.
Первичное поражение головного мозга морфологически проявляется наличием гигантских многоядерных клеток - синцития с возникновением очагового гигантоклеточного энцефалита с типичной локализацией в коре больших полушарий, чаще - в лобных и височных долях, а также в мозжечке.
Важными признаками ВИЧ-
ассоциированных неврологических нарушений являются множественные микроинфаркты в базальных ядрах, перивентрикулярных отделах белого вещества на фоне первичных ВИЧ-васкулитов и васкулопатий. Причиной этих цереброваскулярных осложнений является прямое повреждение эндотелия сосудов головного мозга либо с локализацией здесь узлов саркомы Капоши [16]. Данный факт свидетельствует о росте риска возникновения инсультов у молодых людей, их частота у ВИЧ-инфицированных в 50 раз выше, чем у лиц, не зараженных ВИЧ [15].
Клинические проявления первичных неврологических поражений.
1. ВИЧ-ассоциированные минимальные познавательно-двигательные нарушения
Выявляются практически у всех больных с ВИЧ-инфекцией и характеризуются
относительно наименьшей тяжестью повреждений. У пациентов часто наблюдаются забывчивость, замедление мыслительных процессов, снижение способности к концентрации - со стороны когнитивных функций, что регистрируется
нейропсихологическим тестированием,
нарушение походки, неловкость являются нарушениями со стороны двигательных функций.
2. ВИЧ-ассоциированная деменция (ВИЧ-энцефалопатия)
У больных ярко выявляются когнитивные дисфункции от нарушений памяти, внимания, процессов анализа информации, падения скорости психомоторики до тяжелой субкортикальной деменции. Данное состояние характеризуется нарушением ориентации и спутанностью сознания, прогрессируя вплоть до акинетического мутизма.
3. ВИЧ-ассоциированная миелопатия
Образование полостей вследствие набухания
миелина в грудных сегментах спинного мозга, приводящее к двигательным расстройствам нижних конечностей, в основе которого лежит диффузное поражение вирусом
иммунодефицита человека. У больных отмечается значительное снижение силы в ногах, повышение мышечного тонуса по спастическому типу, атаксия, нарушение функций тазовых органов, вплоть до недержания мочи и кала, характерным признаком является отсутствие болей.
4. ВИЧ-ассоциированные синдромы поражения периферической нервной системы
Вовлечение периферической нервной системы в инфекционный процесс протекает по типу острых или хронических невропатий, причиной которых является первичное или аутоиммунное поражение периферических нервов, проявляющееся в виде аксональной дегенерации или демиелинизации.
Наиболее частым клиническим вариантом является дистальная полиневропатия с нарушением чувствительности - жжение, парестезия, дизестезия дистальных отделов конечностей. Реже развиваются
сенсоатактическая, сенсомоторная или моторная формы.
5. Острый асептический менингит
Возникает в результате аутоиммунных
процессов, связанных с выработкой антител к собственным инфицированным ВИЧ клеткам, до стадии приобретенного иммунодефицита. Это форма острого серозного воспаления мозговых оболочек. Больной жалуется на интенсивную распирающую головную боль, шум в ушах, головокружение, болезненность при движении глазных яблок, светобоязнь.
6. Менингоэнцефалит
Является следствием аутоиммунных процессов, возникающих при заражении ВИЧ-инфекцией. Начинается с эпилептических припадков и нарушений сознания вплоть до комы. Видимые симптомы - лимфоаденопатия, макулопапулезная сыпь, увеличение селезенки.
Клинические проявления вторичных неврологических поражений.
К группе вторичных клинических проявлений относятся оппортунистические и неопластические заболевания нервной системы, развивающиеся в организме с
иммунодефицитным статусом, вызванным дисрегуляцией защитных механизмов. Наиболее
частыми примерами оппортунистических инфекций (рис. 2) являются:
1. Цитомегаловирусная инфекция
Цитомегаловирус, являясь для организма
здорового человека условно-патогенным, реактивируется при заражении человека ВИЧ. Он поражает перивентрикулярное белое вещество с развитием воспалительных очагов с некрозом и кровоизлияниями, сопровождается другими инфекциями - пневмонии, колиты, ретиниты.
2. Герпетическая инфекция
Вирус опоясывающего лишая вызывает односторонние опоясывающие боли на фоне симптомов общей интоксикации, а вирус простого герпеса вызывает менингит, тяжелый энцефалит или миелит.
3. Криптококковый менингит
Криптококковый менингит вызывается
Cryptococcus neoformans и представляет собой серозное воспаление мозговых оболочек с точечными кровоизлияниями. Менингит часто сочетается с криптококковой пневмонией, поражением кожи, слизистых оболочек носоглотки и мочевыводящих путей.
4. Церебральный токсоплазмоз
Токсоплазмоз - паразитарное заболевание,
характеризующееся формированием гранулем, вмещающих возбудителя - Toxoplasma gondii, в головном мозге, мозговых оболочках и эпендиме желудочков.
5. Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия
Возбудителем данного заболевания является вирус JC, поражающий олигодендроциты. Клинически это проявляется многоочаговыми поражениями белого вещества - гемипарезы, атаксии - которые прогрессируют до полного обездвиживания.
6. Туберкулез
В результате реактивации латентной инфекции, вызванной Mycobacteria tuberculosis, к ВИЧ-инфекции присоединяется
туберкулезный менингит, абсцессы головного мозга с локализацией туберкуломы в больших полушариях. Инфекция может сопровождаться эпилептическими припадками и признаками внутричерепной гипертензии.
7. Нейросифилис
Нейросифилис приводит к развитию спинной сухотки, прогрессирующему параличу. В патологический процесс могут вовлекаться также черепные и периферические нервы, мозговые оболочки и сосуды.
8. Неопластические заболевания Специфической для ВИЧ-инфекции является первичная лимфома ЦНС - периваскулярно расположенная опухоль из измененных, сопровождается повышенным внутричерепным давлением и протекает весьма злокачественно. Реже встречается лимфома Беркитта с поражением мозговых оболочек и развитием карциноматозного менингита и невропатии черепных нервов. Также за редким случаем -диссеминация саркомы Капоши в эндотелий мозговых сосудов может приводить к развитию внутримозговых кровоизлияний [16].
■ Туберкулезный менингит
11 Цитомегаловиру сная инфекция
■ Церебральный токсоплазмоз
я Криптококковы й менингит
■ ПМЛ
Рис. 2. Частота встречаемости некоторых оппортунистических и неопластических ВИЧ-ассоциированных заболеваний
Выводы. В большинстве случаев пациенты с неврологическими нарушениями на фоне ВИЧ-инфекции поступают к неврологу с запущенными состояниями - полинейропатия, дисциркуляторная энцефалопатия, синдром
рассеянного энцефаломиелита и т.д., только после чего им ставится диагноз ВИЧ-инфекция [4, 14, 17]. Это происходит ввиду сокращения проведения предварительных и периодических медицинских осмотров или объявление их некоторыми организациями необязательными. Учитывая, что в настоящее время с ВИЧ-инфицированными пациентами может работать врач практически любой специальности, а также частым поражением ВИЧ не только иммунной системы должна быть четкая преемственность в изучении ВИЧ-инфекции в образовательном процессе. Студенты при прохождении каждой новой дисциплины не просто повторяют уже пройденный материал, но и знакомятся с новыми аспектами ВИЧ-инфекции - таким образом формируется принцип
преемственности при изучении ВИЧ, что несомненно станет фундаментом для модернизации и развития системы здравоохранения Российской Федерации [1, 6,
7].
В связи с широким распространением ВИЧ в массах должно проводиться санитарно-эпидемиологическое просвещение населения, периодические внеамбулаторные тестирования в рамках профилактических программ [8, 11]. В частности, задача врача поставить диагноз нейроВИЧ и взять под контроль такого больного как можно раньше, ведь зачастую его проявления и становятся для человека фатальными.
5%5%
25%
Список литературы
1. Аклеев А.А. Преемственность в изучении ВИЧ-инфекции в Южно-Уральском государственном медицинском университете /А.А. Аклеев, А.В. Аксенов, И.В. Красильникова и др. //Вестник совета молодых ученых и специалистов Челябинской области. - 2016. - №3 (14), Т. 2. - С. 4-11.
2. Густов А.В. Клинические варианты поражения нервной системы при ВИЧ-инфекции /А.В. Густов, Е.А. Руина, Д.В. Шилов и др. // Современные технологии в медицине. - 2010. - №3. - С. 61-65.
3. Егорова А.В. Пропаганда распространения наркотиков, как социальная и медицинская проблема современного общества / А.В. Егорова, Э.А. Юминов, Н.Д. Мисюкевич и др. // Вестник совета молодых ученых и специалистов Челябинской области. Челябинск - 2014. - №1(4). - С. 25-29.
4. Иванова М.Ф. Ранняя диагностика ВИЧ-ассоциированных неврологических нарушений как актуальная проблема в практике невролога /М.Ф. Иванова, С.К. Евтушенко, А.В. Семенова и др. //Международный неврологический журнал. - 2016. - №8 (86). - С. 53-62.
5. Интернет-ресурс URL http://rylkov-fond.org/files/2017/07/Spravka-VICH-2016-fin-Suzdal-.pdf (дата обращения: 08.11.2017)
6. Красильникова И.В. Профилактика ВИЧ-инфекции в стоматологической практике / И.В. Красильникова, М.С. Ястребцев // Вестник Совета молодых учёных и специалистов Челябинской области. - 2016. - Т. 2. №3 (14). - С. 4041.
7. Красильникова И.В. Профилактика ВИЧ-инфекции при оказании неотложной помощи / И.В. Красильникова // Вестник Совета молодых учёных и специалистов Челябинской области. - 2016. - Т. 1. №3(14). - С. 28-29.
8. Манаев А.И. Информированность студентов гуманитарных и технических вузов г. Челябинска в вопросах верификации ВИЧ-инфекции / А.И. Манаев, М.И. Герасимова, В.О. Барышева и др. // Молодежный инновационный вестник. - 2013. - Т. 2. №1. - С. 103.
9. Москвичева М.Г. Особенности эпидемиологического процесса по ВИЧ-инфекции на территории Челябинской области за 2016 год: методические рекомендации /М.Г. Москвичева, М.В. Радзиховская, К.О. Батин и др. - Челябинск: ООО "РПК "Иннова-принт", 2017. - 69 с.
10. Радзиховская М.В. Изучение заболеваемости и анализ уровня информированности по вопросам ВИЧ-инфекции среди подростков Южно-Уральского региона / М.В. Радзиховская, М.Г. Москвичева // Вестник совета молодых ученых и специалистов Челябинской области. - 2016. - №3 (14), Т. 2. - С. 52-55.
11. Радзиховская М.В. Организация и проведение мероприятий, направленных на предупреждение распространения ВИЧ-инфекции, проводимые в Челябинской области в 2016 году, в рамках взаимодействия Южно-Уральского государственного медицинского университета и областного центра по профилактике и борьбе со СПИДом / М.В. Радзиховская, Н.Ю. Брылина, Е.В. Сосновских и др. // Фтизиатрия и пульмонология. - 2017. - №3 (16). - с. 161-175
12. Ратникова Л.И. ВИЧ-инфекции и инфекционные поражения центральной нервной системы /Л.И. Ратникова, С.А. Шип, А.А. Глинкина и др. //Инфекционные болезни. - 2016. - Т. 14. №S1. - С. 242.
13. Рыбакова О.В. Актуальность профилактики профессионального заражения ВИЧ-инфекцией среди обучающихся в медицинском вузе / О.В. Рыбакова, Л.И. Ратникова, С.А. Шип //Инфекционные болезни. - 2017. - Т. 15. №S1. - С. 241.
14. Смирнова Н.В. Биологические, морфологические, клинические особенности токсоплазмоза у пациентов с ВИЧ-инфекцией / Н.В. Смирнова, Л.И. Ратникова, А.Г. Гитлина и др. / Известия высших учебных заведений. Уральский регион. - 2012. - №2. - С. 131-135.
15. Фурсова Л.А. Цереброваскулярные поражения при ВИЧ-инфекции /Л.А. Фурсова, П.А. Синевич //Международный неврологический журнал. - 2017. - №3 (89). - С. 136-143.
16. Хронические нейроинфекции: учебное пособие /под ред И.А. Завалишина, Н.Н. Спирина, А.Н. Бойко. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. - 592 с.
17. Шип С.А. Инфекционные поражения центральной нервной системы у ВИЧ-позитивных пациентов / С.А. Шип, Е.А. Стенько, Н.Н. Чурбакова //Известия высших учебных заведений. Уральский регион. - 2016. - №4. - С. 148-154.
18. Яхно Н.Н. Частная неврология: учебное пособие для студентов медицинских вузов /Н.Н. Яхно, В.А. Парфенов. -М.: ООО "Медицинское информативное агентство", 2009. - 192 с.
19. Алетгна Л.С. Девгантна сексуальна поведтка у студентгв ргзних ВНЗ м. Челябгнська / Л.С. Алетта, М.1. Герасимова, О.В. Пешиков и др. // Материалы XXXVIII международной научно-практической конференции по философским, филологическим, юридическим, педагогическим, экономическим, психологическим, социологическим и политическим наукам "Социализация науки" - Горловка: ФЛП Пантюх Ю.Ф. - 2013. - С. 79-82.
20. Vyaznikov M.A. Use of condoms in sexual life among students of higher educational institutions of the city of Chelyabinsk / M.A. Vyaznikov, A.V. Egorova, M.A. Chernykh et al, // Сборник статей международной научно-практической конференции "Инновационноеразвитие современной науки". - Уфа: РИЦБашГУ. - ч. 6. - 2014. - С. 9-11.
HIV-ASSOCIATED DISEASES OF THE NERVOUS SYSTEM IN THE PATHOGENESIS OF
NEURO-AIDS*
SCHIGOLEVA E.V. FSBEI HE SUSMUMOH Russia, Chelyabinsk, Russia e-mail: girldancer@ mail.ru
Abstract
This article presents a set of complexes of neurological disorders in patients with HIV infection. Statistics indicate the urgency of the problem, and the use of classical educational literature suggests that the study of HIV-associated neural diseases is considered fundamentally.
Keywords: chronic neuroinfections, neuro-HIV, neuro-AIDS.
* Научные руководители: д.м.н., проф. Ратникова Л.И., к.м.н., доц. к.м.н. Шип С.А.
