CC BY
17
Ю.С. НЕБЫЛИЦИН, А.Л.КРИШТОПОВ
VI КОНФЕРЕНЦИЯ АССОЦИАЦИИ ФЛЕБОЛОГОВ РОСИИ (23-25 МАЯ 2006 Г. МОСКВА)
УО «Витебский государственный медицинский университет», Республика Беларусь
23-25 мая 2006 года в г. Москве прошла VI конференция Ассоциации флебологов России. Огромный интерес к проблеме заболеваний вен конечностей обусловил большое число участников конференции. Кроме россиян в её работе приняли участие хирурги из Азербайджана, Беларуси, Грузии, Узбекистана, Украины. Белорусская делегация была представлена специалистами из Витебска и Бреста.
Конференцию открыл президент Ассоциации флебологов России, академик, зав. кафедрой факультетской хирургии РГМУ B.C. Савельев. Программа конференции предполагала обсуждение следующих важных проблем современной флебологии: анатомия, физиология, эпидемиология, факторы риска ХВН; варикозная болезнь малого таза; диагностика ХВН; диагностика, лечение и профилактика ТЭЛА; консервативное лечение ХВН; острые венозные тромбозы; острый варикотромбофлебит; рецидивы варикозной болезни; травмы магистральных вен; трофические язвы; флебоск-лерозирующее лечение; хирургическое лечение варикозной болезни; эндохирургия ХВН. Всего состоялось 18 секционных заседаний. К сожалению, многие проходили одновременно, поэтому удалось посетить наиболее интересные для нас. Кроме того, прошло несколько сателлитных симпозиумов, посвященных актуальным вопросам медикаментозного и компрессионного лечения флебологических больных. Огром-
ный интерес вызвал мастер-класс «Флебос-клерозирующее лечение варикозной болезни», на котором ведущие московские специалисты продемонстрировали современные методики флебосклерозирующего лечения.
Актуальные вопросы эпидемиологии, этиапатогенеза, диагностики и лечения ХВН недостаточности обсуждались на 12 секционных заседаниях. Это обусловлено развитием практически «эпидемии» венозной патологии. По данным докладчиков распространенность ХВН среди населения составляет от 40 до 60%, что значительно превышает «стандартные» значения 2025%. При этом прирост заболеваемости отмечается практически во всех возрастных группах, в том числе среди подростков и в особенности среди лиц трудоспособного возраста (Колобова О.И. и соавт., Барнаул; Осипова Д.В. и соавт., Казань). В старшей возрастной группе (60 лет и более) процент лиц, имеющих клинически значимые признаки ХВН, превышает 60 % (Иванов Е.В., Тюмень ).
Столь высокие цифры связаны, прежде всего, с широким внедрением в клиническую практику высокоинформативных неинвазивных методов диагностики - УЗ дуплексное и триплексное ангисканироо-вание с режимами ЦДК и энергетического Доплера, что позволяет выявлять патологические рефлюксы в системе магистральных вен нижних конечностей до развития
клинически манифестированных форм ХВН (Москов Д.В., Красноярск). Данный метод, являющийся на сегодняшний день «золотым стандартом» в диагностике ХВН, постепенно переходит в разряд скрининговых, что существенно повышает возможности выявления ранних форм ХВН на амбулаторном этапе (Кабиров A.B., Новокузнецк).
Следует отметить возрастающую роль использования стандартизированных опросников для определения качества жизни пациентов либо уже с диагносцированны-ми формами ХВН, либо с потенциальным риском развития данной патологии. На сегодняшний день в научных публикациях, как правило, фигурируют хорошо зарекомендовавшие себя западноевропейские опросники, а также бальная шкала CEAP (Шойхет Я.Н. и соавт, Барнаул).
Следует отметить, что диагностические возможности на современном этапе не ограниваются УЗ-методами. Применение инвазивных методик (воходящая и ретроградна флебография) показано при необходимости коррекции клапанного аппарата глубоких вен (Клецкин А.Э., Нижний Новгород). Радиозотопная сцинтиграфия находит свое применение в оценке состояния мышечно-венозной помпы, диагностике тромбоэмболических осложнений, оценке резорбтивно-транспортной функции лимфатической и венозной системы, однако ее применение ограничено диагностическими возможностями стационаров и клинических баз (Шуликовская Г.В. и соавт., Иркутск: Азизов Г. А., Адижан).
В развитии ХВН, помимо «классических» патогенетических механизмов и этиологических моментов: наследственность, беременность, ортостатическая перегрузка, новым направлением на сегодняшний день является исследование обмена соедини -тельной ткани, в частности нарушение метаболизма сиаловых кислот, оксипролина и мукопротеинов, что ведет в конечном
итоге к недостаточности соединительной ткани и снижению прочности венозной стенки (Цуканов А.Ю., Омск). Роль иммунных механизмов в виде хронической активации иммунокомпетентных клеток в зоне флебогемодинамических нарушений (образование антител и комплексов антиген-антитело, снижение активности комплемента) в большей степени проявляется у лиц, длительно страдающих осложненными формами ХВН, утяжеляя при этом течение заболевания (Вахитов М.Ш., С-Петербург).
При обсуждении вопросов применения классификаций ХВН отмечалось широкое использование клинического раздела (С1-С6) северо-американской номенклатуры СЕАР, что было отражено практически во всех докладах. Данный подраздел достаточно удобен при рандомизации пациентов как по данным клинико-инструментальных исследований, так и по характеру последующей терапии. При этом остальные подразделы СЕАР, за исключением балльной шкалы оценки качества жизни, практически не используются.
Лечебные мероприятия на ранних стадиях заболевания (С1-С3) имеют целью достижение максимального косметического результата путем применения минимально инвазивных вмешательств в виде «классической» или модифицированной техники минифлебэктомии, щадящих методик стриппинга, катетерной склерооблитера-ции и микрофлебосклеротерапии, эндове-нозной и чрезкожной лазерной коагуляции. При этом характерно стремление к комбинации различных методик для достижения максимального эффекта (Буторин С.П., Архангельск). Подобные вмешательства с успехом могут выполняться на амбулаторном этапе (Ларионов А.А, и соавт., С-Петер-бург). Совершенствование методик идет по пути разработки и использования флебото-мов и венэкстракторов оригинальной конструкции (Салимжанов H.H., Москва).
Весьма интересной является предложенная методика ротофлебоэкстракции, которая позволяет удалять как измененный ствол, так и варикозные притоки различного диаметра с хорошими ближайшими и отдаленными результатами лечения (Сабельников В.В. и соавт., С-Петербург).
В лечении осложненных форм ХВН (С4-С6 по СЕАР) превалируют хирургические методики. При этом на сегодняшний день методика эндоскопической субфасци-альной диссекции перфорантных вен голени (SEPS) практически полностью вытеснила традиционную операцию Линтона вследствие своей высокой эффективности, а также малой травматичности и может выполняться при открытых трофических язвах (Пулин А.Г. и соавт., Череповец). Совершенствование данного метода идет по пути использования методики подачи газа в субфасциальное прстранство с целью улучшения визуализации, применения модифицированных клипс и альтернативных способов диссекции и гемостаза (Алексеев К.И. и соавт., Москва). Швальб П.Г., Селиверстов Д.В. (Рязань) рекомендуют применять в случаях тяжелых трофических расстройств реперфузионную остеотрепана-цию берцовых костей с целью декомпрессии субфасциального пространства и улучшения трофических процессов. При этом Селиверстов Д.В. рассматривает данный метод как дополнение к SEPS.
Альтернативным способом улучшения дренажной функции и процессов трофики является предложенная микрохирургическая методика лимфо-венозного шунтирования в комплексе с реконструктивными операциями на клапанном аппарате вен (Дрожжин Е.В. и соавт., Сургут).
Консервативные мероприятия в лечении осложненных форм ХВН носят комплексный характер и включают активную медикаментозную терапию, действующую на разные звенья патологического процес-
са: флеботоники, антиоксиданты, нестероидные противовоспалительные препараты, периферические вазодилятаторы, активное местное лечение (раневые покрытия), физиотерапевтические процедуры, перманентную эластическую компрессию. Относительно новым в лечении трофических язв венозной этиологии является использование вазопростана, раннее применявшегося у пациентов с критической ишемией конечностей при облитерирующих заболеваниях сосудов (Алехин Д.И.). Сдерживающим фактором остается относительно высокая стоимость курсового лечения препаратом. В арсенале местных средств находит свое применение низкоинтенсивное лазерное облучение гелий-неоновым лазером (Сергеев H.A., Тверь), баротаж ран газообразным озоном (Чернов В.Н., Ростов-на-Дону), применение коллагено-содержащих покрытий (Яковченко A.B., Москва), что стимулирует репаративные процессы и сокращает сроки заживления язв.
При лечении рецидивов варикозной болезни причиной последних по данным УЗИ является неадекватное лигирование большой подкожной вены (60% рецидивов по данным Кириенко А.И. и соавт., Москва), наличие дистальных горизонтальных рефлюксов, выявление которых варьирует от 13,3% (Буторин С.П., Архангельск) до 85,4% (Постнова H.A. и соавт., Москва). Объем вмешательства при рецидиве варикозной болезни выбирается в зависимости от клинических проявлений и может включать как хирургическое вмешательство, так и флебосклерооблитерацию.
Одной из основных проблем, обсужденных на конференции, была диагностика, лечение и профилактика острых вари-котромбофлебита, тромбоза глубоких вен, а также тромбоэмболии легочной артерии. Эти вопросы обсуждались на пяти заседаниях. Большинство докладов было посвящено вопросам этиологии, усовершенсгво-
ванию методов диагностики и лечения тромбозов, а также профилактики тромбоэмболии легочной артерии.
Варданян A.B. и соавт. (Москва) представили результаты молекулярно-диагнос-тических исследований мутаций, ассоциированных с тромбофилиями у больных с послеоперационными острыми венозными флеботромбозами системы нижней полой вены. Исследование ДНК - ассоциированных тромбофилий у пациентов, перенесших тромбоз в системе НПВ, позволило выявить гетерозиготную мутацию в гене фактора V (FV Leiden), гомозиготную мутацию С6771 в гене 5,10 - метилентетрагидрофо-латредуктазы (МТГФР). По мнению авторов, данные результаты генотипирования следует учитывать как дополнительный фактор риска развития тромбоза.
Дремов Р.И. и соавт. (Санкт-Петербург) в своем исследовании определяли уровень гомоцистеина и наличие мутации гена МТГФР у больных острым тромбозом глубоких вен нижних конечностей. При выявлении гипергомоцистеинемии проводилась заместительная терапия фолиевой кислотой, витаминами В-6 и В-12. Через 2 месяца у подавляющего большинства пациентов происходила нормализация гомоцистеина, эпизодов ретромбоза или ТЭЛА не наблюдалось.
Сергова Н.Е. и соавт. (Москва) в своем докладе остановились на методах диагностики системы гемостаза у больных с острыми тромбозами глубоких вен нижних конечностей. Протокол гемостазиологичес-кого обследования включал ряд показателей: активированное частичное тромбоп-ластиновое время (АЧТВ), международное нормализованное отношение (MHO), тром-биновое время, концентрация фибриногена, содержание растворимых комплексов фибрин - мономер, уровень антитромбина III, протеин С, XII а - зависимый фибри-нолиз, концентрация D - димер, активность
плазминогена, общая фибринолитическая активность, содержание С - реактивного белка, вязкость крови и плазмы. Исследования системы гемостаза позволили судить о претромботическом состоянии и вести контроль достаточности антикоагулянтной терапии.
Буткевич А.Ц. и соавт. (Москва) уточнили необходимость и клиническую значимость метода цветного дуплексного картирования в диагностике и лечении больных с подозрением на тромбоз глубоких вен. Данный метод позволяет четко дифференцировать патологические изменения у пациента, точно установить диагноз и проводить динамическое исследование венозного русла при лечении.
Карпенко A.A. и соавт. (Барнаул) в своем докладе отразили результаты эндоваску-лярной профилактики тромбоэмболии легочной артерии кава-фильтром "волан" у больных гематогенными тромбофилиями. В подробном докладе был представлена тактика профилактики ТЭЛА у больных с рецидивирующими флеботромбозами, у которых были выявлены различные тром-бофилии. Автор указал, что, несмотря на проводимую после имплантации кава-фильтра антитромботическую терапию в некоторых случаях развивались тромбозы нижней полой вены. После купирования острой стадии первичного флеботромбоза и ТЭЛА кава-фильтры удалялись. В случаях рецидивирующего течения заболевания требовалась повторная имплантация кава-фильтра в постоянной позиции.
Седов В.М. и соавт. (Санкт-Петербург) проанализировали отдаленные результаты 254 случаев каваклипирования в инфраре-нальном отделе. Оценка проведена с учетом качества жизни, лабораторных и инструментальных методов исследования. Предложенная методика не приводит к нарушениям венозного оттока и служит надежной преградой для тромбоэмболов из
системы нижней полой вены. Метод кавак-липирования может быть рекомендован для более широкого использования в хирургической практике.
Жуков Б.Н. и соавт. (Самара) изучили влияние фотодинамической терапии (ФДТ) на динамику репаративных процессов в измененной сосудистой стенки. В качестве фотосенсибилизатора использовался фото-дитазин. Источником лазерного излучения служил аппарат "Кристалл - М". Лечебный эффект проводимой терапии вызван снижением избытка циркулирующих иммунных комплексов, что связано с разблокированием ретикуло-эндотелиальной системы, нормализацией естественной фибриноли-тичекой системы и функции моноцитов. Отдаленные результаты свидетельствовали об отсутствии тромбоэмболических осложнений и рецидивов заболевания.
Канцалиев Л.Б. и соавт. (Нальчик) предложили метод профилактики ТЭЛА, основанный на применении озонированного раствора 0,9% №С1, и сравнили группы больных, получавших различные схемы
профилактики. Применение озонированного раствора 0,9% №С1 в комплексе лечебных мероприятий, по мнению авторов, является перспективным направлением, позволяющим предупреждать возникновение тромбоэмболических осложнений, и может применяться в клинической практике наравне с антикоагулянтными препаратами.
Все представленные на конференции доклады были заслушаны с большим интересом. Состоялись дискуссии и обмен мнениями. Отмечен высокий уровень представленных докладов и хорошая организация конференции. Следует отметить, что доклады белорусских хирургов были восприняты с большим интересом. Особое внимание российские коллеги обратили на материалы, посвященные вопросам улучшения диагностики тромбозов глубоких вен и хронической венозной недостаточности, а также гемодинамическим операциям при варикозной болезни. Приходится только сожалеть, что представительство белорусских хирургов на конгрессе оказалось довольно скромным.
Поступила 7.09.2006 г.
