CC BY
14
© А.Р. Хамитов, А.Х. Исмагилов, 2019
УДК 618.195:616-006.03
ВЕРОЯТНОСТЬ ПОРАЖЕНИЯ ПЕРЕДНЕГО ЛИСТКА ПОВЕРХНОСТНОЙ ФАСЦИИ У ПАЦИЕНТОК С РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ УЗЛОВОЙ ФОРМЫ, ИМЕЮЩИХ СИМПТОМ «ПЛОЩАДКИ»
А.Р. Хамитов1, А.Х. Исмагилов2
1ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ», г. Казань
2Казанская государственная медицинская академия - филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО МЗ РФ Минздрава России, г. Казань
PROBABILITY OF LESION OF THE FRONT LAYER OF THE SUPERFICIAL FASCIA IN PATIENTS WITH BREAST CANCER OF THE NODULAR FORM WITH FLATTENED SKIN
A.R. Khamitov1, A.Kh. Ismagilov2
1 Tatarstan Cancer Center, Kazan
2 Kazan State Medical Academy - Branch Campus of the FSBEI FPE RMACPE MOH Russia, Kazan
Хамитов Айрат Рустэмович — врач-онколог дневного стационара №4 ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ»
420029, г. Казань, Сибирский тракт, д. 29, тел. +7-917-290-90-25, e-mail: khamitovayrat@gmail.com Khamitov A.R. — Oncologist of the Day Hospital No.4 of Tatarstan Cancer Center
29 Sibirsky Tract, Kazan, Russian Federation, 420029, tel. +7-917-290-90-25, e-mail: khamitovayrat@gmail.com
Реферат
Ввиду необходимости выбора пациенток для реконструктивно-пластических операций из эстетически приемлемых зон уже на этапе первичного осмотра определение значимых клинических факторов риска является актуальным вопросом. Следует отметить, что кожная умбиликация (симптом «площадки») при узловой форме рака молочной железы является достаточно специфичным и легко определяемым признаком уже при клиническом осмотре. Цель: изучить влияние симптома умбиликации на вероятность поражения переднего листка поверхностной фасции при раке молочной железы узловой формы.
Материал. Проанализированы данные клинических и инструментальных методов исследований 240 женщин с узловой формой рака молочной железы, из которых у 44% был обнаружен симптом умбиликации.
Результаты. Симптом «площадки» не является самодостаточным противопоказанием для сохранения проекционного лоскута кожи ввиду отсутствия поражения ПЛПФ в группе без интимного прилегания опухоли к ней. Учитывая достоверность различий средних показателей глубины залегания опухоли в группах с наличием и отсутствием симптома умбиликации следует, что ведущим фактором, влияющим на возможность вовлечения в опухолевый процесс фасции, является глубина расположения злокачественной опухоли, а не симптом «площадки», который является опосредованным признаком поверхностно расположенных опухолей, имеющих высокую вероятность интимного прилегания опухоли к фасции (31,8±0,401%), которая, в свою очередь, имеет высокую вероятность ее поражения (39,3±0,41%). Ключевые слова: рак молочной железы, симптом «площадки», симптом умбиликации, передний листок поверхностной фасции.
Abstract
In view of the need for selecting the patients for reconstructive plastic surgery from aesthetically acceptable zones already at the stage of initial examination, the determination of significant clinical risk factors is the topical issue. It should be noted that flattened skin is quite specific for nodular breast cancer and easily determined already during a clinical examination. Objective. To study the effect of the flattened skin on the probability of damage of the front layer of the superficial fascia in nodular form of breast cancer.
ONCOLOGY BULLETIN
OF THE VOLGA REGION
Material. The data of clinical and instrumental methods of research of 240 women with a nodular form of breast cancer was analyzed. 44% of those women had the flattened skin.
Results. The flattened skin is not a self-sufficient contraindication for the preservation of the projection flap of the skin due to the absence of a lesion of the FLSF in the group without intimate adherence of the tumor thereto. Taking into consideration the reliability of differences in the average tumor depth in the groups with the presence and absence of the umbilication symptom, it follows that the leading factor influencing the possibility of fascia involvement in the tumor process is the depth of the malignant tumor, but not the flattened skin, which is an indirect sign of the superficial tumors with a high probability of intimate adherence of the tumor to the fascia (31,8±0,401%), which, in turn, has a high probability of its destruction (39,3±0,41%). Key words: breast cancer, flattened skin, umbilication symptom, front layer of the superficial fascia.
Рак молочной железы занимает первое место в структуре онкологической заболеваемости у женщин Российской Федерации, составляя 21,1% [4]. Следует отметить, что в возрастной группе 30-59 лет наибольший удельный вес также занимают злокачественные новообразования молочной железы, составляя 16,1% [3]. В структуре смертности женщин наибольший удельный вес тоже занимает рак молочной железы (16,4%), однако средний возраст по сравнению с 2007 годом, составляющий 64,1 года, на 2017 год увеличился до 66 лет, что говорит о положительной динамике в лечении данного заболевания [3].
Таким образом, учитывая увеличение количества женщин, страдающих раком молочной железы, с высоким показателем выживаемости, возникают вопросы, касающиеся качества жизни, сниженного в результате удаления молочной железы на этапе радикального хирургического лечения.
На данный момент хирургическое лечение представлено в виде радикальной классической мастэктомии [2], органосохранной хирургии, в том числе онкопластической [1], и различными вариантами реконструктивной хирургии [7, 10]. Учитывая зачастую неудовлетворительный эстетический результат при органосохранном вмешательстве на молочной железе, применение онкопластической хирургии значительно улучшило этот показатель и расширило спектр показаний к их применению [1]. Однако следует помнить, что есть пациентки, органосохранное лечение которым противопоказано ввиду ряда причин, к которым относятся местно-распро-страненная форма заболевания, мультицентрич-ный рост опухоли, наличие ВРСЛ-мутации, а также опасение самих женщин появления местных рецидивов ввиду сохранения части ткани молочной железы [5].
В таком случае реконструкция удаленной молочной железы является единственным методом ранней реабилитации и восстановления утраченного качества жизни.
В настоящее время существует множество исследований, в которых научно обоснованы показания для проведения кожесберегающей и сосок-сберегающей мастэктомии [7, 9-11]. Также имеются исследования по систематизации кожных разрезов при тех или иных видах «сберегающих» мастэтомий [6, 8]. Однако следует отметить, что все предложенные типы кожных разрезов так или иначе сцеплены с локализацией опухоли и производятся из области иссечения кожи над ней. Таким образом, учитывая достижения высоких результатов в области реконструкции молочной железы, единственным элементом, выдающим проведенную операцию, является видимый послеоперационный рубец.
Чтобы разъединить понятия «локализация опухоли» и «операционный доступ» и сместить послеоперационный рубец в эстетически приемлемые зоны, требуется сохранить проекционный лоскут кожи над злокачественным новообразованием, что требует клинико-морфологического обоснования.
Ввиду необходимости выбора пациенток для реконструктивно-пластических операций из эстетически приемлемых зон уже на этапе первичного осмотра определение значимых клинических факторов риска является актуальным вопросом. Следует отметить, что кожная умбили-кация (симптом «площадки») при узловой форме рака молочной железы является достаточно специфичным и легко определяемым признаком уже при клиническом осмотре. Таким образом, была поставлена цель — изучить влияние симптома умбиликации на вероятность поражения переднего листка поверхностной фасции при раке молочной железы узловой формы.
без симптома "площадки" 56% (135 пациенток)
с с и м 11 томом "площадки" 44% (105 пациенток)
с симптомом площадки Без симптома "площадки"
Рис. 1. Распределение пациенток относительно наличия/отсутствия симптома «площадки» Fig. 1. Division of patients relative to the presence/absence of flattened skin
Материал и методы
Проспективному анализу были подвергнуты данные клинических и инструментальных методов исследований 240 женщин с узловой формой рака молочной железы, проходивших лечение в Республиканском клиническом онкологическом диспансере МЗ РТ за период с 2014 по 2017 год.
В исследование вошли пациентки в возрасте от 28 до 78 лет (средний возраст исследованных пациенток составил 45,8±11,5 года). Следует отметить, что около двух третей исследуемых (65%) находились в возрасте до 50 лет. Это является наиболее значимым возрастным интервалом для ранней реабилитации путем реконструктивно-пластической операции.
При клиническом осмотре оценивалось наличие/отсутствие симптома «площадки». Распределение пациенток относительно этого симптома представлено на рис. 1.
Как видно из выше представленного рисунка, весомая часть пациенток имела симптом «площадки» (44%), что говорит о его специфичности.
Распределение пациенток относительно стороны поражения составляет у 120 — правая молочная железа, у 120 — левая молочная железа.
По результатам физикального осмотра преимущественное большинство опухолей располагалось в верхней полусфере молочной железы (77,06%). Наибольшее количество наблюдений оказалось в верхне-наружном квадранте.
Также проводилась работа на макропрепарате, при которой производилось исследование расстояния от опухоли до кожи и переднего листка поверхностной фасции (ПЛПФ), а также
Рис. 2. Взятие резекционной линии на уровне переднего листка поверхностной фасции над опухолью
Fig. 2. Taking a resection line at the level of the FLSF above the tumor
ONCOLOGY BULLETIN
OF THE VOLGA REGION
с поражением ПЛПФ без поражения ПЛПФ
без симптома площадки
с симптомом площадки
95,6
0,0
20,0
40,0
60,0
80,0
100,0
Рис. 3. Поражение ПЛПФ в группах пациенток с симптомом/без симптома «площадки» Fig. 3. Lesion of the FLSF in groups of patients with or without flattened skin
взятие резекционной линии на этом уровне в проекции опухоли (рис. 2).
Далее производилось морфологическое исследование резекционной линии в условиях патологоанатомического отделения ГАУЗ «РКОД МЗ РТ».
Методы статистической обработки
Статистическая обработка проводилась с использованием пакета программ SPSS (v.17.0). Для оценки нормальности распределения количественных показателей применялся критерий Колмогорова — Смирнова. Использовались методы корреляционно-регрессионного анализа.
Результаты исследования
По результату исследования симптом «площадки» наблюдался у 105 (44%) из 240 пациенток. Их распределение относительно поражения ПЛПФ в группах пациентов с симптомом и без симптома «площадки» представлено на рис. 3.
В группе пациенток, имеющих симптом ум-биликации, поражение ПЛПФ наблюдалось в 17,14% случаев (18 из 105 пациенток), что превышает более чем в 3,5 раза аналогичный показа-
тель противоположном группы, где он составил 4,4% (6 из 135 пациенток).
При статистическом анализе полученных данных было определено, что при наличии кожных симптомов в 28,9±0,38% случаев имеется вероятность вовлечения в злокачественный процесс проекционного лоскута кожи.
Также было обнаружено, что поражение исследуемой фасции у пациенток с кожным симптомом наблюдалось только в группе с интимно расположенной опухолью к ней (35 пациенток (33,3%) из 105), в то время как в группе с отдаленным расположением опухоли относительно фасции ее поражения не наблюдалось (70 пациенток (66,7%) из 105). Обращает на себя внимание, что в группе с интимным прилеганием опухоли к ПЛПФ поражение фасции наблюдалось более чем в половине исследуемых случаев (18 пациенток (51,42%) из 35), а интимное прилегание опухоли к ПЛПФ в группе, имеющей симптом «площадки», встречалось у трети пациенток (рис. 4).
При статистической обработке полученных данных определено, что вероятность интимного расположения опухоли к ПЛПФ у пациенток с симптомом «площадки» составила 31,8±0,401%.
Рис. 4. Поражение ПЛПФ среди пациенток с симптомом «площадки» Fig. 4. Lesion of the FLSF in patients with flattened skin
Исходя из вышеизложенного, ключевым моментом является не симптом «площадки», а интимное расположение опухоли к ПЛПФ.
Также произведен дополнительный анализ пациенток по поражению исследуемой фасции в группах относительно расположения опухоли к ПЛПФ (рис. 5).
Как видно из представленного рисунка, в группе с интимно расположенной опухолью процент поражения исследуемой фасции (44,9%) превышал показатель группы с отдаленно расположенной опухолью (1,04%) в 43,17 раза.
При статистическом анализе было установлено, что при интимном прилегании опухоли к ПЛПФ в 39,3±0,41% случаев возможно вовлечение в опухолевый процесс проекционного лоскута кожи.
Также была рассмотрена гипотеза поверхностного расположения опухоли при симптоме «площадки». Так, в группе с симптомом «площадки» глубина расположения опухоли варьировала от 0 (при интимном расположении опухоли к коже) до 2,5 см (среднее значение — 1,18±0,64 см), тогда как в группе без кожного симптома аналогичный показатель варьировал от 0,4 до 4,9 см (среднее значение — 1,64±0,74 см) (р<0,05). Учитывая достоверность различий средних показателей глубины залегания опухоли в исследуемых группах, следует, что данная гипотеза верна.
Заключение
Резюмируя вышеизложенное, следует, что наличие такого кожного симптома, как симптом «площадки», не является самодостаточным противопоказанием для сохранения проекционного лоскута кожи ввиду отсутствия поражения ПЛПФ в группе без интимного прилегания опухоли к ней. Учитывая достоверность различий средних показателей глубины залегания опухоли в группах с наличием и отсутствием симптома умбиликации следует, что ведущим фактором, влияющим на возможность вовлечения в опухолевый процесс фасции, является глубина расположения злокачественной опухоли, а не симптом «площадки», который является опосредованным признаком поверхностно расположенных опухолей, имеющих высокую вероятность интимного прилегания опухоли к фасции (31,8±0,401%), которая, в свою очередь, имеет высокую вероятность ее поражения (39,3±0,41%).
Литература
1. Зикиряходжаев А.Д., Рассказова Е.А. Онкопласти-ческие резекции при раке молочной железы // Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. — 2015. — №4. — С. 80-84.
2. Каприн А.Д., Рожкова Н.И. Маммология: национальное руководство // ГЭОТАР-Медиа, 2016. — 2-е издание. — С. 496.
ONCOLOGY BULLETIN
OF THE VOLGA REGION Vol. 10, no. 2. 2019
О 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Рис. 5. Анализ поражения ПЛПФ в группах относительно расположения опухоли к ПЛПФ Fig. 5. Analysis of the lesion of the FLSF in groups relative to location of the tumor to the FLSF
3. Каприн А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В. Злокачественные новообразования в России в 2017 году (заболеваемость и смертность) // Москва: МНИОИ им. П.А. Герцена — филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, 2018. — С. 250.
4. Каприн А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В. Состояние онкологической помощи населению России в 2017 году // Москва: МНИОИ им. П.А. Герцена — филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, 2018. — С. 236.
5. Шушпанова О.В. Психические расстройства у больных раком молочной железы // Журнал неврологии и психиатрии. — 2011. — №3. — С. 90.
6. Carlson G.W., Bostwick J 3rd, Styblo T.M., Moore B., Bried J.T., Murray D.R., Wood W.C. Skin — sparing mastectomy. Oncologic and reconstructive considerations // Ann Surg. — 1997. — 5: Т. 225. — Р. 570-5.
7. Gerber B., Krause A., ReimerT., Müller H., Küchenmeister I., Makovitzky J., Kundt G., Friese K. Skin-sparing mastectomy with conservation of the nipple-areola complex and autologous reconstruction is an
oncologically safe procedure // Ann Surg. — 2003. — 1: T. 238. — P. 120-7.
8. Munhoz A.M., Montag E., Filassi J.R., Gemperli R. Immediate nipple-areola-sparing mastectomy reconstruction: An update on oncological and reconstruction techniques // World J Clin Oncol. — 2014. — 3: T. 5. — P. 478-94.
9. Simmons R.M., Brennan M., Christos P., King V., Osborne M. Analysis of nipple/areolar involvement with mastectomy: can the areola be preserved? // Ann Surg Oncol. — 2002. — 2: T. 9. — P. 165-8.
10. Toth B.A., Lappert P. Modified skin incisions for mastectomy: the need for plastic surgical input in preoperative planning // Plast Reconstr Surg. — 1991. — 6: T. 87. — P. 1048-53.
11. Wang J., Xiao X., Wang J., Iqbal N., Baxter L., Skinner K.A., Hicks D.G., Hajdu S.I., Tang P. Predictors of nipple-areolar complex involvement by breast carcinoma: histopathologic analysis of 787 consecutive therapeutic mastectomy specimens // Ann Surg Oncol. — 2012. — 4: T. 19. — P. 1174-80.
