CC BY
50
СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ
Н. В. Малюжинская, М. А. Моргунова, И. В. Петрова
Волгоградский государственный медицинский университет, кафедра детских болезней педиатрического факультета
ВЕНОЗНЫЕ ТРОМБОЗЫ У НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ
УДК 616.146.2-053.31
Повышение частоты тромбозов в неонатальном периоде связано с улучшением возможности вынашивания беременности женщинами, имеющими различные заболевания. Увеличивают приобретенную склонность к тром-бообразованию особенности гемостаза в первые дни жизни ребенка, необходимость применять инвазивные методы лечения при жизнеугрожающих состояниях. Тромбозы, связанные с постоянным сосудистым катетером, встречаются у 20-30 % новорожденных. Риск развития тромбоза возрастает при присоединении наследственных тромбофилий, таких как мутация V фактора Лейдена, мутация протромбина, недостаточность протеинов С и S, недостаточность антитромбина, аномальный плазминоген, дисфибриногенемии. В статье описан клинический случай неонатального (пренатального) тромбоза левой почечной вены и нижней полой вены. Причинами данного тромбоза явилось сочетание приобретенных и наследственных факторов риска. Представлены клинические симптомы, лабораторные и инструментальные признаки заболевания, тактика лечения. Данный клинический случай демонстрирует, что несвоевременная диагностика и адекватная терапия неонатальных тромботических расстройств приводит к развитию серьезных последствий тромбозов у новорожденных детей.
Ключевые слова: новорожденные, тромбоз левой почечной вены и нижней полой вены.
N. V. Malyuzhinskaya, M. A. Morgunova, I. V. Petrova VENOUS THROMBOSIS IN NEWBORN CHILDREN
An increase in the frequency of thromboses in the neonatal period is associated with an improvement in the possibility of bearing pregnancies in women with various diseases. Increase the acquired propensity to thrombogenesis of hemosta-sis features in the first days of a child's life, the need to use invasive methods of treatment in life-threatening conditions. Thrombosis associated with a permanent vascular catheter occurs in 20-30% of newborns. The risk of developing thrombosis increases with the addition of hereditary thrombophilia, such as mutation of the V factor of Leiden, mutation of prothrombin, deficiency of proteins C and S, insufficiency of antithrombin, abnormal plasminogen, dysfibrinogenemia. The article describes the clinical case of neonatal (prenatal) thrombosis of the left renal vein and inferior vena cava. The causes of this thrombosis was a combination of acquired and hereditary risk factors. Clinical symptoms, laboratory and instrumental signs of the disease, tactics of treatment are presented. This clinical case demonstrates that untimely diagnosis and adequate therapy of neonatal thrombotic disorders leads to the development of severe consequences of thrombosis in newborns.
Key words: newborns, thrombosis of the left renal vein and inferior vena cava.
У новорожденных детей могут проявляться наследственные тромбофилии (мутация V фактора Лейдена, мутация протромбина, недостаточность протеинов С и S, недостаточность антитромбина, аномальный плазминоген, дисфибриногенемии). Кроме того, возможна приобретенная склонность к тромбообразованию. Тромбозы, связанные с постоянным сосудистым катетером встречаются у 20-30 % новорожденных, как осложнение экстракорпораль-
ной мембранной оксигенации - у 7-20 % . Описываются тромбозы у новорожденных от матерей с сахарным диабетом и от матерей с волчаночным антикоагулянтом.
Возможно спонтанное развитие неонатального тромбоза почечной вены или артерии чаще на фоне сепсиса, асфиксии при рождении, при стоянии пупочного венозного катетера.
Под нашим наблюдением находилось 5 новорожденных детей с венозными тромбозами
различной локализации, которые развивались на фоне хронической гипоксии и асфиксии при рождении:
- тромбоз верхней полой вены и правого предсердия - 1;
- тромбоз нижней полой вены (НПВ) и почечных вен слева - 1;
- тромбоз левой печеночной вены, обеих брахиоцефальных сегментов, яремной вены, правого предсердия - 1;
- тромбозы мелких вен правого предплечья на фоне ангиовенозной дисплазии - 1;
- острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу после оперативного лечения сложного врожденного порока сердца - 1.
Диагноз тромбоза венозных сосудов различной локализации подтверждался клиническими симптомами нарушенного кровотока в регионе поврежденного сосуда, визуализирующими методами наличия тромба в сосудах (ультразвуковая доплерография, КТ/МРТ).
Всем детям проводилось гемостатическое обследование с количественным определением Д-димера. Лабораторными маркерами состоявшегося тромбоза является повышение Д-димера, РФМК (растворимых фибринмономерных комплексов), гиперагрегация тромбоцитов. Также оценивается время свертывания венозной крови, АЧТВ, протромбиновое время, тромбиновое время, содержание фибриногена.
Для решения вопроса о генетической предрасположенности изучался семейный анамнез и проводилось исследование полиморфизма генов свертывающей системы крови [1, 50; 2,15].
Клинический случай - мальчик (возраст - 24 дня)
Госпитализирован в детское он-ко/гематологическое отделение с подозрением на объемное образование брюшной полости.
Из анамнеза известно, что ребенок от 2-й беременности, роды 2-е, срок гестации 36 недель. Первый ребенок в семье - здоров.
Данная беременность протекала на фоне гестоза во 2-й половине (преэклампсия с повышением АД).
Ребенок родился в тяжелой степени асфиксии, с тугим обвитием пуповины, по шкале Апгар 4/5/5. Проведен комплекс реанимационных мероприятий по протоколу (лучистое тепло, санация ВДП, интубация трахеи, санация ТБД). Масса при рождении 2900,0.
Состояние при рождении тяжелое за счет респираторного дисстрес синдрома, морфо-функциональной незрелости. В общем анализе крови при рождении: Hb - 146 г/л, ретикулоци-ты - 60 %о, нормобласты - 49 %, тромбоциты -119,0*10/л, нейтрофилез.
В первые сутки жизни вследствие тяжелой асфиксии развился ДВС, легочное кровотечение, макрогематурия, кровоизлияние в надпочечники. ИВЛ - на протяжении 7 дней, затем респираторная поддержка. Вскармливание -через зонд. Находился в ОРИТ в течение 19 дней. Проводилась посиндромная терапия, переливание СЗП, эритроцитной массы, вводился протромплекс. Так как нельзя было исключить развитие врожденного неонатального сепсиса, в терапию были добавлены антибиотики, ВВИГ. Геморрагический синдром был купирован. Состояние ребенка после проведенного лечения улучшилось. В периоде новорож-денности выполнена нейросонография, УЗИ брюшной полости. Имела место ретинопатия, внутриутробный увеит обоих глаз, подозрение на врожденный порок сердца (ДМПП).
На 6-е сутки жизни при пальпации живота в левой подвздошной области выявлено опухолевое образование 6,0*7,0 см, плотной консистенции, малоподвижное, доходило до гребня подвздошной кости. В возрасте 14 дней выполнено КТ органов брюшной полости. Заключение: картина объемного образования левой почки. По тяжести состояния профилактические прививки в родильном доме не проводились.
Для дальнейшего обследования и лечения ребенок был переведен в онко/гематологическое отделение.
При поступлении в состояние ребенка стабилизировано. Масса - 2700,0. Начал сосать грудь. Кожные покровы коричневатого цвета, умеренная гиперпигментация мошонки, выражена умеренная иктеричность с зеленоватым оттенком, отеков, пастозности нет. Рефлексы новорожденного сохранены. Дыхание учащено, поверхностное, при аускультации пуэрильное. Тоны сердца отчетливые, систолический шум на верхушке, тахикардия. Живот мягкий, умеренный метеоризм. Печень у края реберной дуги, селезенка не пальпировалась. В левой половине живота определялась прежнего характера объемное образование. Стул окрашен, мочеиспускание не нарушено.
По лабораторным данным отмечалось повышение: Г-ГТ, АСТ, прямого и непрямого билирубина, щелочной фосфатазы, что объяснялось неонатальным холестазом.
В онко/гематологическом отделении произведен пересмотр дисков КТ от 26.05.17 г. (возраст 14 дней): КТ-данных за опухолевое образование не выявлено. Левая почка в 1,5 раза больше правой. Дифференцировка корково-медуллярного слоя отсутствует. Паренхима представлена гиподенсивной тканью (плотностью от 8 до 22 ед.), не повышающей денсито-метрические показатели в артериальную фазу.
Ложе левого надпочечника представлено аналогичной тканью, структура надпочечника не прослеживается. Отчетливо проследить левые почечные сосуды не представляется возможным - «ущерб» кровоснабжения. На компакт диске имеются нативная, артериальная, венозная и отсроченная фазы (информативность резко снижена вследствие отсутствия контраста в сосудах в венозной и отсроченной фазах). В артериальную фазу отчетливо визуализируются правые подвздошные вены и левая околопозвоночная вена сливающаяся с общеподвздошной веной справа, далее не происходит контрастирования НПВ (в ее проэкции округлая структура с гиподенсивным центром -тромб?). Визуализируется обходной кровоток по внутрипозвоночным венам, непарной, полунепарным венам. В ЧЛС правой почки имеются кальцификаты, также выявляется округлая структура кальцинирования по периферии в за-брюшинном пространстве справа от срединной линии (в проекции НПВ, кпереди от нее). ЧЛС левой почки прослеживается, дифференцируется. Других изменений по данному КТ-диску не обнаружено.
По данным УЗИ ОБП в возрасте 6 дней и повторно в 1 месяц ближе к верхнему полюсу левой почки (экстраренально) определялся дополнительное образование до 3,5x3,0 см, с нечетким контуром, диффузно неоднородной структуры - кровоизлияние в надпочечник?
Лабораторные данные в возрасте 1 месяца:
1. Анализ крови: Hb - 73г/л, Ht - 18,6%, эритроцитов - 2,32*1012/л, MCV - 80,2fl, MCH -31,4pg, MCHC - 372g/l, ретикулоциты - 13%o, тромбоциты - 532,0*109/л, лейкоцитов - 7,2*109/л, сегментоядерные - 34, эозинофилы - 8, базофи-лы - 1, моноциты - 10, лимфоциты - 47.
2. Биохимия крови: ALP - 807,7e/l, AST -148,0e/l, G-GT - 510,6e/l, TBIL - 75,9umol/l (NDBILL - 43,0unmol/l), CREA - 99,5 umol/l, UREA - 5,7 mmol/l.
3. Коагулограмма: процент протромбина по Квику - 33,9, МНО - 2,42, тромбиновое время > 200,0 сек, фибриноген - 2,4 г/л, Д-димер -2,0 мкг/мл.
Клинический диагноз: Последствие перенесенной тяжелой асфиксии - ДВС-синдром, ПОН, постгеморрагическая анемия тяжелой степени, восстановительный период.
Венозный тромбоз левой почечной вены,
НПВ.
Неонатальный холестаз. ВПС?
Проводимое лечение венозного тромбоза:
• Нефракционированный гепарин по 750 ед. за 24 часа, путем непрерывной в/в инфузии.
На протяжении 14 дней (с 16.06.17 г.) на фоне переливания СЗП и эритроцитной взвеси АВ(1^ Rh - положит по 2 инфузии.
• После улучшения состояния, через 2 недели НФГ переведен на НМГ (цибор) по 875 ед. п/к каждые 24 часа на протяжении 12 недель (по 02.10.17 г.).
• Одновременно проводилось симптоматическое лечение печеночного холестаза (ин-фузия кристаллоидов, урсофальк).
Контрольный осмотр в возрасте 3 месяцев: состояние стабилизировано. Ребенок на грудном вскармливании, масса - 4000,0. Кожные покровы чистые. Желтухи нет. НЬ - 139 г/л. Гемостаз компенсирован. Д-димер отрицательный.
УЗИ брюшной полости: печень, поджелудочная железа и селезенка без особенностей. Правая почка - 3,5^2,0 см. Контур ровный, четкий. Дилятации ЧЛС нет. Левая почка - 4,0*2,5 см. Контур четкий, волнистый (дольчатой структуры). Определяется расширение чашечек до 0,6 см. Перенхима утолщена до 1 см, неоднородной структуры. Определяется сглаженность кортико-медуллярной дифференцировки. Размеры образования в области левого надпочечника - 2,5*2,0 см. Визуализируется фрагмент НПВ в воротах печени, без явных признаков тромбоза. Ниже - НПВ и почечные вены отчетливо не определяются.
Продолжено наблюдение за ребенком.
Катамнез: В возрасте 5 месяцев мальчик обследован в ФГБУ НМИЦ ДГОИ им. Дм. Ро-гачева.
1. УЗИ органов брюшной полости и моче-выделительной системы:
• Печень, желчный пузырь, селезенка, поджелудочная железа - без патологии.
• Правая почка - 47*27 мм. Контуры ровные, четкие. Дифференцировка нарушена, эхо-генность повышена. ЧЛС не расширена. Кровоток при ЦК обеднен. Мочеточник не расширен на протяжении, область надпочечника не изменена.
• Левая почка - 29*13 мм. Контуры ровные, четкие. Дифференцировка нарушена, эхо-генность повышена. ЧЛС не расширена. Кровоток при ЦК резко обеднен. Мочеточник не расширен на протяжении. Область надпочечника не изменена. В области верхнего полюса левой почки определяются две кисты округлой формы размерами 10 *9 мм и 5 * 4 мм.
• НПВ - видна в верхней части печеночного сегмента, кровоток фазный, диаметр 3 мм. Ниже - НПВ не прослеживается, просвет ее не визуализируется, кровоток не регистрируется. Стволы почечных вен с обеих сторон не визуализируются, отток осуществляется по забрю-шинным коллатералям. Ствол левой почечной
артерии не визуализируется. При ЦК видны два тонких ствола, кровоснабжающих правую почку, с Vps 40 см/с.
Заключение: УЗ признаки нарушения артериального кровоснабжения обеих почек. Выраженные диффузные изменения обеих почек, кисты верхнего полюса левой почки. Сморщивание левой почки (говорить о первичном или вторичном сморщивании по данным УЗИ не представляется возможным). Нельзя исключить тромбоз (с исходом в окклюзию) НПВ и почечных вен.
2. ЭХО-КГ: камеры сердца не расширены. Сократительная способность миокарда ЛЖ не нарушена.
3. Статическая сцинтиграфия почек с Тс-99м технемек. Заключение: Выраженные диф-фузно-очаговые изменения в паренхиме левой почки. Секреторная функция левой почки снижена на 93 %. Секреторная функция правой почки снижена на 9 %. Общий объем функционирующей паренхимы снижен на 51 %.
4. Лаборатория молекулярной биологии -программа обследования детей с тромбозами и тромбофилиями.
• ELIA антитела к бета-2 гликопротеину-1 IgM, ELIA антитела к бета-2 гликопротеину-1 IgG, ELIA антитела к кардиолипину IgM, антитела к кардио-липину IgG, липопротеин А = 1Б/х пробирка. Результат отрицательный.
• Протромботические полиморфизмы (F2, F5, MTHFR, - 1 пробирка ЭДТА - гетерозигота F5-Leiden.
• Протеин С, протеин S, Антитромбин, Д-димеры, волчаночный антикоагулянт, гомоци-стеин, АЧТВ, протромбиновое время, фибриноген - 1 пробирка 3 мл - в норме.
Обнаружена мутация G1691A(Leiden) в гетерозиготном состоянии.
Заключительный диагноз: Тромбофи-лия: гетерозиготное носительство F5-Leiden. Состояние после неонатального (пренатально-го) тромбоза левой почечной вены и НПВ, пост-тромботическая окклюзия НПВ. Посттромботи-ческий синдром. Нельзя исключить тромбоз почечных артерий в анамнезе.
Рекомендовано продолжить противотром-ботическую профилактику: фрагмин 1250 МЕ 1 раз в сутки п/к, тромбо-асс 50 мг - % табл. 1 раз в сутки на ночь. Лабораторный контроль один раз в 6 недель. УЗИ ОБП +ДС через 3 месяцев.
Выводы. Тромбоз левой почечной вены и НПВ у данного ребенка произошел внутриутробно, но он не был своевременно диагностирован.
Причинами неонатального(пренатального) тромбоза почечных вен и НПВ являются фоновые состояния со стороны матери: артериальная гипертензия, преэклампсия, инфекции, проводящие к тяжелой внутриутробной гипоксии и инфицированию плода.
Гетерозиготное носительство F5- Leiden увеличивает риск развития тромбоза у новорожденных детей.
Диагностика тромбоза почечных вен и НПВ основана на своевременном применении высокоразрешающих методов визуализации - магнитно-резонансной томографии (МРТ) и рентгеновских методов.
ЛИТЕРАТУРА_
1. Внутриутробные инфекции перинатального периода / И. В. Петрова [и др.]. - Волгоград, 2012. -С. 108.
2. Федеральные клинические рекомендации по диагностике, профилактике и лечению тромбозов у детей и подростков / А. Г. Румянцев [и др.]. - М., 2015 г.
