CC BY
29
Messenger of Anesthesiology and Resuscitation, Vol. 15, No. 3, 2018
DOI 10.21292/2078-5658-2018-15-3-77-78
ВЕНОАРТЕРИАЛЬНАЯ РАЗНИЦА ПАРЦИАЛЬНОГО НАПРЯЖЕНИЯ УГЛЕКИСЛОГО ГАЗА (APCO2) КАК МАРКЕР ГИПОПЕРФУЗИИ У ПАЦИЕНТОВ, ОПЕРИРУЕМЫХ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИМ СПОСОБОМ ПО ПОВОДУ КОЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКА
Панафидина В. А., Шлык И. В.
ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И. П. Павлова» МЗ РФ, Санкт-Петербург, Россия
VENOARTERIAL DIFFERENCE OF PARTIAL TENSION OF CARBON DIOXIDE (APCO2) AS A MARKER OF HYPOPERFUSION IN THE PATIENTS HAVING LAPAROSCOPIC SURGERY DUE TO COLORECTAL CANCER
Panafidina V. А., Shlyk I. V.
Pavlov First Saint Petersburg State Medical University, St. Petersburg, Russia
Некоторые исследования показали, что вено-артериальная разница парциального напряжения углекислого газа (ДРС02) может использоваться в сосудистой и абдоминальной хирургии как маркер тканевой гипоперфузии и адекватности тканевого кровотока. Однако применение данного показателя в лапароскопической хирургии не исследовано.
Цель: оценить чувствительность и специфичность ДРС02 как маркера гипоперфузии у пациентов при выполнении лапароскопических операций.
Материалы и методы. Обследовано 28 пациентов, оперированных в плановом порядке с помощью лапароскопических методик по поводу колоректаль-ного рака. Забор артериальной и венозной крови осуществляли до начала анестезии, сразу после индукции, через 10 мин после начала инсуффляции, через 1 ч от начала операции и после десуффляции. Проводили неинвазивный мониторинг сердечного выброса методом анализа времени транзита пульсовой волны (PWTT), инвазивный мониторинг артериального давления. Карбоксиперитонеум поддерживали на уровне 11-13 мм рт. ст. Пациенты были разделены на две группы в зависимости от изменения сердечного индекса после наложения карбоксиперитонеума: группа 1 (п = 19) с сердечным индексом более 2,5 л/мин на 1 м2, группа 2 (п = 9) со снижением сердечного индекса менее 2,5 л/мин на 1 м2.
При проведении статистической обработки использовали непараметрические методы математического анализа. Для реализации поставленной цели проводили корреляционный анализ между значениями СИ, ДРС02, уровнем лактата, ВЕ, ИОС-ана-лиз для оценки чувствительности и специфичности ДРС02.
Результаты. У всех пациентов, включенных в исследование, до индукции в анестезию медиана ДРС02 составляла 4,8 ± 2,3 мм рт. ст., медиана сердечного выброса - 3,2 ± 0,5 л/мин на 1 м2. В ходе операции, через 1 ч от начала инсуффляции, медиана
СИ у пациентов группы 1 составляла 3,3 ± 0,5 л/мин на 1 м2, у пациентов группы 2 - 2,10 ± 0,25 л/мин на 1 м2 (p < 0,05, критерий Манна - Уитни). Через 10 мин и 1 ч от наложения карбоксиперитонеума у пациентов с сохраненными значениями сердечного индекса наблюдалось значимое увеличение веноар-териальной разницы парциального напряжения CO2 с 5,7 ± 2,2 до 6,5 ± 1,1 мм рт. ст. При этом обратило на себя внимание, что у пациентов с интраопераци-онным снижением сердечного индекса APCO2 была значимо выше по сравнению с пациентами группы 1 (8,2 ± 2,1 мм рт. ст. против 6,5 ± 1,1 мм рт. ст., 7,2 ± 1,9 мм рт. ст. против 4,7±1,0 мм рт. ст.;p < 0,05, критерий Манна - Уитни). При проведении корреляционного анализа была выявлена значимая связь APCO2 с другими маркерами гипоперфузии: уровнем BE (г = -0,84, p < 0,05) и концентрацией лактата (г = 0,59, p < 0,05). Результаты ROC-ана-лиза показали, что cut-off APCO2 = 8 мм рт. ст. соответствует снижению сердечного индекса менее 2,5 л/мин на 1 м2. При этих значения площадь под кривой AUC составляла 0,758, чувствительность и специфичность - 57,1 и 81,2%.
Обсуждение. Данные литературы свидетельствуют о высокой информативности APCO2 для оценки уровня перфузии у пациентов в критическом состоянии. Повышение этого показателя более 6 мм рт. ст. свидетельствует о развитии ги-поперфузии. Во время лапароскопии веноартери-альная разница парциального давления углекислого газа теоретически может повышаться как при развитии гипоперфузии и тканевой гипоксии, так и вследствие непосредственной инсуффляции CO2. Полученные результаты исследования показали, что у пациентов со сниженным сердечным индексом веноартериальная разница PCO2 оказалась значимо большей, чем у пациентов с адекватным сердечным выбросом, при этом была выявлена значимая корреляционная связь с другими маркерами гипоперфузии.
Вестник анестезиологии и реаниматологии, Том 15, № 3, 2018
Вывод. ДРС02 может использоваться как один из маркеров гипоперфузии во время лапароскопических вмешательств. Для уточнения порогового
значения APCO2 в условиях карбоксиперитонеума требуется дальнейшее накопление данных.
Панафидина Валерия Александровна,
аспирант кафедры анестезиологии и реаниматологии. E-mail: lerapanafidina@rambler.ru Valeria A. Panafidina,
Post Graduate Student of Anesthesiology and Intensive Care Department, E-mail: lerapanafidina@rambler.ru
DOI 10.21292/2078-5658-2018-15-3-78-79
СОСТОЯНИЕ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА У БОЛЬНЫХ С СЕПСИСОМ
Афанасьев А. А., Матросова С. В.
ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И. П. Павлова» МЗ РФ, Санкт-Петербург, Россия
STATE OF HEMOSTATIC SYSTEM IN SEPSIS PATIENTS
Afanasiev А. А., Matrosova S. V.
Pavlov First Saint Petersburg State Medical University, St. Petersburg, Russia
Изменения в системе коагуляции при сепсисе могут быть не только самостоятельными проявлениями синдрома полиорганной дисфункции, но и усугублять выраженность дисфункции других органов.
Цель: изучить изменения системы гемостаза при сепсисе.
Материалы и методы. Ретроспективно проведен анализ историй болезней 35 пациентов: I группа -11 пациентов с септическим шоком, II группа -13 пациентов с сепсисом, III группа - 11 пациентов без сепсиса. Диагноз сепсиса, септического шока ставили на основании диагностических критериев Sepsis-3. На момент констатации сепсиса оценивали: концентрацию фибриногена, абсолютное число тромбоцитов, с помощью методики ротационной тромбоэластометрии (РОТЭМ) изучали внешний (EXTEM) и внутренний пути коагуляции (INTEM). Режим EXTEM определяет нарушения тканевого фактора, факторов VII, IX, X, участия тромбоцитов в свертывании, полимеризации фибрина, фибри-нолиза, режим INTEM - факторы VII-IX, XI, XII, участие тромбоцитов в свертывании, нарушения полимеризации фибрина, фибринолиз. Статистическую обработку проводили в IBM SPSS 20. Данные представлены в виде средних значений с доверительным интервалом и медианой с 25% и 75% квартилем.
Результаты. Выявлено, что у пациентов с сепсисом имелась склонность к гиперкоагуляции. Это характеризовалось следующими изменениями - более быстрым временем образования тромба (CFT) в EXTEM 68 (48-88) и INTEM 49 (37; 86) в сравнении с пациентами без сепсиса: EXTEM 71 (61-81) и INTEM 69 (60-78) (p > 0,05), большей величи-
ной максимальной плотности сгустка (МСЕ) в ЕХТЕМ 68 (63-73) и ШТЕМ 67 (61; 79) в сравнении с пациентами без сепсиса: ЕХТЕМ 67 (63-70) и ШТЕМ 64 (60; 68) ^ > 0,05). Данные изменения сочетались с увеличением абсолютного числа тромбоцитов 311 (216-406) х 109/л и фибриногена 3,8 (3,2-4,5) г/л по сравнению с пациентами без сепсиса - (252 (199-306) х 109/л ^ < 0,01) и 3,2 (1,3-5,2) г/л > 0,05). Максимальный лизис сгустка (МЕ) в ЕХТЕМ был сопоставим с таковым у пациентов III группы. При этом в ШТЕМ он был достоверно (^ < 0,05) ниже - 1,7% (0,5; 3), чем у пациентов без сепсиса - 5% (2; 7).
Пациенты с септическим шоком продемонстрировали изменения анализируемых показателей, свидетельствовавшие о развитии гипокоагуля-ции. В этой группе пациентов наблюдалось значимое увеличение времени начала свертывания (СТ) ЕХТЕМ 89 (71-107) ^ < 0,05), ШТЕМ 207 (174; 259) (^ < 0,05), времени образования тромба (СЕТ) в ЕХТЕМ 89 (63; 160) ^ > 0,05) и ШТЕМ 96 (63; 155) (^ < 0,05), а также увеличение скорости образования сгустка (угол а) < 0,05) в сравнении с пациентами без сепсиса. Оценка максимальной плотности сгустка (МСЕ) показала его снижение в ЕХТЕМ 64 (55; 71) и ШТЕМ 58 (49; 66) в сравнении с пациентами без сепсиса (^ > 0,05). Выявленные изменения были не только в показателях РОТЭМ, но и абсолютного числа тромбоцитов и фибриногена. Фиксировалось статистически значимое ^ < 0,01) их снижение до 96 (57-136) х 109/л. Концентрация фибриногена составляла 3,2 (2,1-4,2) и была сопоставима с его значениями у пациентов без сепсиса, однако она была ниже, чем у пациентов II группы. Также нарушения были выявлены при
