CC BY
38
При проведении операций ортотопической трансплантации печени у 28 пациентов с различной патологией печени применено вено-венозное шунтирование с использованием центробежного насоса «Вюритр». Выявлены преимущества и недостатки данного метода. Установлено, что сочетание методик ВВШ и «СеН-Бауег» позволяет избежать массивных кровотечений в беспеченочном периоде операции.
Зено-венозное шунтирование при ортотопической трансплантации печени
Л. С. Локшин, А. В. Лаптий
Российский научный центр хирургии РАМН, г. Москва
Наличие многочисленного контингента больных с различными диффузными и очаговыми заболеваниями печени требует широкого внедрения в клиническую практику ортотопической трансплантации печени (ОТП) [1, 2, 3, 4, 14, 15].
Прошло более 30 лет с момента первой клинической трансплантации печени, выполненной Т.Е. 81агг1 [14].
К настоящему времени в мире (США, Канада, Франция, Германия, Великобритания, Бельгия, Швеция, Испания, Австрия и др.) насчитывается более 200 центров, занимающихся трансплантацией печени. В зарубежных клиниках накоплен опыт более 200 тыс. подобных операций.
В России первая клиническая трансплантация печени была выполнена 14 февраля 1990 г. группой хирургов РНЦХ РАМН во главе с профессором А.К.Ерамишанцевым.
До настоящего времени операции, требующие длительного выключения печени из кровообращения, остаются одними из самых сложных в хирургии.
Ведущим фактором, вызывающим патофизиологические сдвиги в организме пациента, является блок кровотока по воротной и нижней полой венам. Это приводит к значительным расстройствам гемодинамики, нарушениям метаболических процессов в тканях и органах, ишемии органов брюшной полости, а венозное полнокровие органов делает реальностью громадные кровопотери в сравнительно короткий промежуток времени [5,7, 11].
Для снижения негативного влияния этих факторов во время операций ортотопической трансплантации печени применяют вено-венозное шунтирование (ВВШ) [6, 7, 9, 12].
Однако оптимизация вено-венозной декомп-
рессии и обеспечение оптимальных условий для больного и оперирующей бригады все еще остается одной из актуальных проблем современной трансплантологии.
С февраля 1990 по май 1999 г. в РНЦХ РАМН 32 больным произведены 33 ОТП, в том числе одна ретрансплантация и 10 трансплантаций части печени от живого родственного донора, что к настоящему времени является самым большим в России опытом ОТП в одном центре.
Проводя вено-венозное шунтирование во время ОТП, мы столкнулись с рядом нетрадиционных и трудных задач, практически не освещенных в отечественной литературе. Предлагаем описание наших наблюдений и обсуждение важнейших вопросов пер-фузиологического обеспечения ОТП.
Клпнпческпе наблюдения и методы исследования
Оперированы 12 мужчин и 16 женщин в возрасте от 9 до 49 лет (в среднем 28,5±11,6 лет).
Показаниями к ОТП явились: нерезектабель-ный гепатоцеллюлярный рак (4), цирроз печени вирусной этиологии (12), первичный склерозирую-щий холангит (4), молниеносная форма гепатита В (1), некупирующийся криз отторжения трансплантата (1), болезнь Вильсона-Коновалова с исходом в цирроз печени (3), болезнь Кароли (1), болезнь Бай-лера (2).
Длительность вено-венозного шунтирования составляла от 45 до 284 мин (в среднем 159,5±68,4 мин).
Гепатэктомия во всех случаях предусматривала временное прекращение портального и каваль-ного кровотоков, при этом в 28 из 33 наблюдений
Таблица 1
Характеристика больных ОТП и ОРП
Показатель ОТП ОРП
Возраст (лет) 28,5±11,6 24,0± 11,7
Масса тела (кг) 56,6± 14,1 51,6±9,9
Рост (см) 174,8±8,3 159,8±7,9
Поверхность тела (м2) 1,5±0,2 1,5±0,3
Длительность ВВШ (мин) 159,5±68,4 99,8±86,2
осуществлялось кава-порто-кавальное шунтирование с использованием центрифужного насоса «Вюритр» (США).
С целью уменьшения кровопотери, сохранения аутоэритроцитов и снижения расхода донорской крови на 22 ОТП применяли аппарат «Се11-Бауег» - «8(а(» (Италия).
ОТП выполнялась с соблюдением основных этапов и методических принципов, подробно описанных в литературе [5, 14, 15].
Общая характеристика оперированных больных представлена в табл. 1.
За 30 мин до БПП начинали готовить систему для ВВШ (см. рисунок).
Перед началом ВВШ катетер, стоящий в бедренной вене (3,5 мм), соединяли с отводящей магистралью через У-коннектор 3/8 дюйма, а канюлю, находящуюся в подмышечной вене (4-5 мм), соединяли с приводящей магистралью через трубку 1/4 дюйма и переходник 1/4—3/8 дюйма.
После сборки систему заполняли физиологическим раствором с гепарином в разведении 1:1000. Объем заполнения системы составлял 500 мл пер-фузата. Последующим этапом было устранение воздуха из системы и присоединение ее к аппарату. Затем пережимали отводящую магистраль, калибровали датчики потока и давления. После завершения всех подготовительных манипуляций снимали зажимы с отводящей магистрали и начинали ВВШ из бедренной вены в подмышечную вену. Затем ка-нюлировали воротную вену (7-9 мм) катетером и начинали обход по воротной вене в подмышечную вену при продолжающемся обходе из нижней полой вены.
Мониторирование показателей жизненно важных функций реципиента проводили с помощью мо-ниторно-компьютерной системы (МХ-04, персональный компьютер) с обработкой данных и последующим протоколированием в виде наркозной и перфузионной карт.
В процессе проведения операции подсчитывали и восполняли кровопотерю, используя компоненты донорской крови и отмытые аутоэритроциты, аппаратом «СеИ-Ба усг».
Во время операции определяли показатели газообмена, кислотно-основного равновесия, электролитного состава и свертывающей системы крови.
Кислотно-щелочное равновесие и газообмен определяли на при-боре ABL-3 и OSM-3 фирмы «Radiometr» (Дания). Электролитный баланс определяли на приборе «Flame Photometer» фирмы «Inst. Labor. Inc» (США), количество тромбоцитов на приборе « Trombocountei»(Франция), концентрацию фибриногена наборами фирмы "Dale' (США). Гема-токритное число определяли на микрогематокрит-ной центрифуге МТУ-8 (Россия).
Во время ВВШ измеряли следующие параметры: объемную скорость кровотока (ОС), АД — систолическое, диастолическое, среднее; ЦВД, давление в нижней полой вене (НПВ), СВ.
Результаты клинического исследования
Контроль функции ВВШ осуществлялся автоматически и характеризовался минутным объемом перфузии в пределах 880-1350 (в среднем 1078,2±86,1) мл/мин при бедренно-аксиллярном шунтировании и в объеме 1750-3500 (в среднем 2630,4±110,5) мл/мин во время бедренно-порто-аксиллярного шунтирования.
К моменту начала беспеченочного периода, когда начинали обход по воротной вене, кровоток по шунту увеличивался в 2,1 раза и оставался относительно постоянным в течение всего беспеченочного периода, снижаясь к первоначальным цифрам после прекращения обхода по воротной вене. Отток по нижней полой вене составлял 40% от общего кровотока по шунту.
Во время беспеченочного периода при стабильном ВВШ значительных нарушений функции сердечно-сосудистой системы не было. Отмечалась тенденция к снижению АДс[1 в конце беспеченочного периода в среднем до 68 мм рт. ст. (р<0,05), ЦВД снижалось в среднем к концу беспеченочного периода до 2 мм рт. ст. (р<0,05). Также отмечалась тенденция к умеренной тахикардии с 93,0±4,2 уд/мин в исходе до 106,3±5,2 уд/мин к концу беспеченочного периода (р<0,05).
В большинстве случаев удавалось получить адекватный кровоток из системы нижней полой вены. В момент обхода по воротной вене давление в системе нижней полой вены увеличивалось на 25% по сравнению с началом обхода (р<0,05), а к середине беспеченочного периода повышалось на 33% (р<0,05). Повышение давления в системе нижней
ПАТОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ И КАРДИОХИРУРГИЯ 199
Схема вено-венозного обхода при ортотопической трансплантации печени в клинике
полой вены мы объясняем возникновением конкурирующего потока. Это явление развивается в момент подключения в систему ВВШ воротной вены. Кровоток по катетеру из нижней полой вены (диаметр которого в 2 раза меньше катетера, находящегося в воротной вене) составляет лишь 40% от общего кровотока по шунту, в результате чего возникает сопротивление в перфузионной системе, создаваемое большим потоком крови из системы портальной вены. Однако такое повышение давления в системе нижней полой вены не вызывало каких-либо осложнений.
У пациентов, перенесших ОТП, не отмечалось существенных колебаний кислотно-основного равновесия, кислородного баланса и электролитного состава крови в течение всего беспеченочного периода.
В ряде случаев проведение ВВШ было осложнено, что, естественно, сказывалось на всех показателях, начиная от гемодинамических (АД, ЦВД, ЧСС, СВ, кровоток по шунту, давление в нижней полой вене) до метаболических.
В четырех наблюдениях отмечался тромбоз катетера в системе нижней полой вены, с повышением давления в среднем до 28,6± 1,3 мм рт. ст., снижением кровотока по шунту до 500,0±29,1 мл/ мин, АДср до 60,0±3,2 мм рт. ст., изменением кислотно-основного равновесия и кислородного баланса крови. В связи с этим ВВШ было прекращено и
произведена замена катетера. Тромбоз венозных катетеров мы объясняем тем, что система для шунтирования не имеет гепаринизированного покрытия, а лишь заполняется физиологическим раствором с гепарином в разведении 1:1000. После подключения ВВШ к больному без системной гепаринизации и снижения ОС кровотока по шунту до 800 мл/мин в момент бедренно-аксиллярного шунтирования не исключается возможность возникновения подобного осложнения с последующей тромбоэмболией.
■ Мы пришли к выводу, что в течение вено-венозного шунтирования необходимо поддерживать время активированного свертывания (ВАС) в пределах 200 -250 сек. В наших наблюдениях ВАС в среднем составляло 230,0± 10,2 сек. В последних исследованиях нами не отмечено ни одного случая тромбообразования, а также осложнений, которые могли бы быть связаны с введением гепарина. Мы считаем, что подобных осложнений можно избежать, если использовать широко применяемые в зарубежных транспланта-ционных центрах перкутанные гепари-низированные катетеры для проведения вено-венозного шунтирования.
Эти катетеры имеют большие преимущества: гепаринизированы; имея меньшую длину, исключают петлеобразование и попадание воздуха; легче и быстрее устанавливаются; избегается рассечение паха и подмышечной области, что уменьшает процент возникновения осложнений от этих манипуляций; а также могут использоваться для быстрой инфузии до и после выполнения вено-венозного шунтирования [7, 9,13].
В двух случаях отмечалась нестабильность кровотока по шунту, обусловленная перегибом катетера в системе нижней полой вены. Однако вовремя принятые меры стабилизировали ситуацию, и кратковременное снижение венозного возврата не имело последствий.
В четырех наблюдениях встречалось осложнение, связанное с попаданием воздуха в систему после деканюляции воротной вены при продолжающемся шунтировании по нижней полой вене, вследствие неполного пережатия удаленного катетера. Это приводило к прекращению ВВШ. Подобное осложнение является одним из наиболее частых и грозных во время ОТП и может закончиться воздушной эмболией легочной артерии [10]. Однако в наших случаях шунтирование было прекращено еще до попадания воздуха в центробежную систему, и подобное осложнение не наблюдалось.
Таблица 2
Преимущества и недостатки вено-венозного шунтирования с использованием центробежного насоса “Вюритр”
Преимущества
Стабильность гемодинамических и биохимических показателей, сокращение риска интра-и послеоперационных осложнений Профилактика ишемии органов брюшной полости и почек Снижение кровопотери
Недостатки
Временные затраты Необходимость эксплорации сосудов Риск возникновения тромбоэмболии и воздушной эмболии
Массивная кровопотеря при ОТП является одной из основных причин периоперационной летальности, обусловливая в 30-40% наблюдений смерть пациента во время вмешательства или в раннем послеоперационном периоде [16]. В связи с осложнениями, связанными с переливанием компонентов донорской крови и экономическими затратами, во всем мире стали разрабатываться мероприятия, направленные на сохранение аутокрови и уменьшение потребления донорской крови. Одно из таких мероприятий — использование аппарата «СЪУ-5<2ке/» [8].
Весь объем кровопотери при ОТП приходился на беспеченочный период и реперфузию трансплантата. Объем кровопотери оценивали по количеству отмытых аутоэритроцитов, полученных после обработки собранной крови аппаратом «Се//-Бауег».
Суммарное количество собранной в «Се11-Бауег» крови составляло в среднем 81,5±27,9 мл/кг веса больного, с гематокритом в среднем 15,2±4,8%. Количество возвращенных отмытых аутоэритроцитов составляло в среднем 17,2± 10,7 мл/кг, с гематокритом в среднем 69,2±10,1%.
При проведении экономических расчетов без учета биологических преимуществ аутоэритроцитов мы пришли к выводу, что при возврате больному более 1000 мл отмытых аутоэритроцитов использование одноразовой системы «СеИ-Ба уег» оправдано.
Мы считаем, что методика сохранения аутоэритроцитов при помощи аппарата «СеН-Ба уег» позволяет уменьшить, а в некоторых случаях полностью отказаться от переливания эритромассы, что способствует стабилизации гемодинамики больного и устраняет осложнения, связанные с переливанием донорской крови. Сочетание методик применения ВВШ и «СеН-Ба уег» позволяет избежать массивного кровотечения в беспеченочном периоде операции.
Заключение
Как показали наши наблюдения, ВВШ при сравнительно редких ОТП благоприятно сказывается на течении операции и позволяет поддерживать стабильные гемодинамические и биохимические показатели, способствует профилактике ишемии органов брюшной полости и кровопотери во время беспеченочного периода.
Выполнение первой ОТП и двух трансплантаций II, III сегментов от родственного донора без кава-порто-кавального шунтирования сопровождалось тяжелым ишемическим поражением кишечника и поджелудочной железы, что в одном из наблюдений явилось причиной летального исхода.
В связи с этим представляется очевидным, что в условиях становления программы трансплантации печени и отсутствия соответствующего опыта, применение ВВШ необходимо для создания оптимальных условий для реципиента и оперирующей бригады. Необходимость ВВШ усугубляется преобладанием исходно тяжелого контингента реципиентов и длительными сроками ожидания ОТП, сопровождающимися ухудшением их состояния.
Учитывая практическую значимость этого вопроса, мы приводим таблицу преимуществ и недостатков метода ВВШ с использованием центробежного насоса, выявленных в результате проделанной работы (табл. 2).
ПАТОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ И КАРДИОХИРУРГИЯ 199
литература
1. Готье С. В. Ортотопическая трансплантация печени в хирургическом лечении ее диффузных и очаговых заболеваний: Дис. ... д-ра мед. наук. М., 1996.
2. Ерамишанцев А.К., Готье С.В., Цирулъникова О.М., Скипенко О.Г. Ортотопическая трансплантация печени //Клиническая медицина. 1991. №10. С. 12-16.
3. Константинов Б.А., Дземешкевич С.Л. Введение в клиническую трансплантологию. 1993. С. 127-160. С. 177-206.
4. Шумаков В.И., Мойсюк Я.Г., Козлов И.А. Первый клинический опыт ОТП в клинике //Хирургия. 1991. № 1. С. 98-106.
5. Caine R. Y., Williams R., Rolles К. Liver Transplantation in the Adult // World J. of Surgery. 1986. V. 10. № 3. P. 422-443.
6. Chari R.S., Gan T.J., et al. Venovenous Bypass in Adult Orthotopic Liver Transplantation: Routine or Selective Use? // J. Am. Coll. Surg. 1998. V. 186, № 6. P. 683-690.
7. Mayoral V., Sabate A., Benito C., et al. Percutaneous Femoro - Porto - Jugular Venovenous Shunt in Orthotopic Liver Transplantation // J. Rev. Anestesiol. Reanim. 1996. V. 43. № 8. P. 294-296.
8. Orr M.D., Blenko J. W. Autotransfusion of Concentrated, Selected Washed Red Cells from the Surgical Field // J. of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 1978. V. 48. P. 178-188.
9. Ozaki C.F., Bynow J. S. A Percutaneous Method for Veno-venous Bypass in Liver Transplantation//Transplantation. 1994. V. 57. № 4. P. 472.
10. Proger M.C. Massive Venous Air Embolism during Orthotopic Liver Transplantation //Anesthesiology. 1990. V. 72. № 1. P. 198-200.
11. Rossi G., Langer М., Maggi U., et al. Veno-venous Bypass Versus no Bypass in Orthotopic Liver transplantation: Hemodynamic, Metabolic, and Renal Data // Transpl. Proc. 1998. V. 30. № 5. P. 1871-1873.
12. Shaw B.W., Martin D.J., Kang Y.G., Griffith B.P., et al. Venous Bypass in Clinical Liver Transplantation //Ann. Surg. 1984. V. 200. P. 524-534.
13. Smith M.F., Klinck J.R., Hayman G.A. Percutaneus Cannulation for Veno-venous Bypass in Liver Transplantation //Abstr. Liver Group Intensive Care, Rome, 1992. P. 41.
14. Starzl T.E. Liver Transplantation: 31-Year Perspective. Past-2 //Curr. Probl. Surg. 1990. V. 27. № 3. P. 117-178.
15. Williams J. W. Hepatic Transplantation // W.B. Saunders Company. Phyladelphia, 1990. P. 46-58.
16. Williamson K.R., Taswell H.F. Indications for Intraoperative Blood Salvage // J. of Clinical Pheresis. 1990. V. 5. P. 100-103.
F:' |!-Л1 sirciWii Й1 ffii И11Й1
