Анестезиологическое обеспечение и ведение ближайшего послеоперационного периода у взрослых больных с ортотопической трансплантацией родственной донорской печени Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

II. ХИРУРГИЯ

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ И ВЕДЕНИЕ БЛИЖАЙШЕГО ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА У ВЗРОСЛЫХ БОЛЬНЫХ С ОРТОТОПИЧЕСКОЙ ТРАНСПЛАНТАЦИЕЙ РОДСТВЕННОЙ ДОНОРСКОЙ ПЕЧЕНИ

УДК 617-089.5:616.36-089.943

Миербеков Е.М., Артыкбаев Ж.Т., Кусаинов А.Ш., КуандыковТ.К., Симоньянц К.Э., Жарасбаев А.М., Жазылбеков А.А., Мутагиров В.В., Архипов В.А., Ни А.В., Муханова С.Р., Шишкин А.А.

Национальный научный центр хирургии им. А.Н. Сызганова, г. Алматы, Республика Казахстан Аннотация

Представлен клинический опыт анестезиологического обеспечения и ведения ближайшего послеоперационного периода у взрослых больных с ортотопической трансплантацией родственной донорской печени. Данный опыт показал, что успешный исход трансплантации печени во многом определяется адекватностью анестезии, корректным гемодинамическим и метаболическим мониторингом, качеством технического оснащения и грамотным ведением ближайшего послеоперационного периода.

Туыскан донор ортотопикалык бауыр трансплантациясы жасалган ересек наукастардыц анестезиялык камсыздандырылуы жэне операциядан кей!нг! жакын кезевд журпзу

Миербеков Е.М., Артыкбаев Ж.Т., Кусаинов А.Ш., Куандыков Т.К., Симоньянц К.Э., Жарасбаев А.М., Жазылбеков А.А., Мутагиров В.В., Архипов В.А., Ни А.В., М±канова С.Р., Шишкин А.А.

А.Н.Сь^анов атындаш Улттык, шлыми хирургия орталыш, Алматы паласы, К,азак,стан Республикасы Ацдатпа

Туыскан донор ортотопикалык бауыр трансплантациясы жасалган ересек наукастардын анестезиялык камсыздандырылуы жэне операциядан кей/нг/ жакын кезенд/ жург/зу тэж/рибес/ ±сынылган. Б±л тэж/рибе бауыр трансплантациясынын сэтт/ ету/ наукастын жагдайына сэйкес анестезияга, гемодинамика мен зат алмасуды тиянакты бакылауга, жэне де клиниканын техникалык жабдыктармен камтамасыз ет/лу/не т/келей байланысты.

The clinical experience of anesthesia and intensive care in early postoperative period at the adult patient from orthotopic liver transplantation of the related donor

Miyerbekov E.M. Artykbayev Zh.T., Mukhanova S.R., Kusainov A.S., Kuandykov T.K., Simonyants K.E., Zharasbaev A.M., Zhazylbekov A.A., Mutagirov V., Arkhipov V., Ni A.V, Mukhanov S.R., Shishkin A.A.

National Scientific Center of Surgery named after A.N. Syzganov, Almaty, Republic of Kazakhstan

Ключевые слова

трансплантация печени, анестезия, ортотопическая трансплантация, цирроз.

Туйш сездер

бауыр трансплантациясы, ауырткызбаушыльщ, ортотопияльщ трансплантация, цирроз.

Abstract

There has been presented the clinical experience of anesthesia and intensive care early postoperative period at the adult patient from orthotropic transplantation of the related donor liver. This experience has shown that the successful outcome of liver transplantation is largely determined by the adequacy of anesthesia, correct hemodynamic and metabolic monitoring, and quality of equipment.

Keywords

liver transplantation, anesthesia, orthotopic transplantation, cirrhosis.

Успехи современной трансплантологии являются совокупным достижением прогрессивного развития высоких технологий абдоминальной и сосудистой хирургии, а также совершенствования анестезиологического обеспечения этих чрезвычайно сложных и продолжительных операций [1, 2, 3, 4, 5]. Первые трансплантации печени стали выполняться с середины шестидесятых годов прошлого века, однако только в последние 20-25 лет пересадки этого органа успешно и в большом количестве проводятся более чем в 200 клиниках разных стран [6]. Ортотопическая трансплантация печени (ОТП) до настоящего времени остается одной из наиболее сложных операций в клинической трансплантологии. Это обусловлено тяжестью исходного состояния реципиентов, многоэтап-ностью, объемом и травматичностью операции, большой кровопотерей, использованием методов экстракорпорального кровообращения, постоянно изменяющимися во время операции условиями гомеостаза [7, 8, 9].

Цель работы

- проведение анализа, обобщение опыта и особенностей анестезиологического обеспечения ортотопической трансплантации родственной донорской печени у взрослых реципиентов.

Материал и методы

С декабря 2011 г. по декабрь 2012 г. в Национальном научном центре хирургии им. А.Н. Сызганова выполнены 6 ОТП от родственных доноров. Оперированы реципиенты: 1 мужчина и 5 женщин в возрасте от 21 до 51 лет (средний возраст 31,2 ±3,4 года). Три ОТП были выполнены по поводу цирроза вирусной этиологии, 1 - у больного с билиарным циррозом, 1 - с циррозом аутоиммунного генеза, 1 - с крипто-генным циррозом. По шкале оперативного риска СЫ№-Р^ для у больных с циррозом печени реципиенты были класса В и С. Несмотря на предоперационную подготовку больных и медикаментозную коррекцию проявлений цирроти-ческого поражения печени, состояние больных перед операцией было расценено как тяжелое или крайне тяжелое (М-У класс по АБА).

Донорами являлись близкие родственники реципиентов: братья (3), мать (1), сестра (1), супруга (1). Средний возраст 31,2±5,4 (20-50) лет. Средний вес 71,5±3,8 кг. Операции проводились совместной с врачебными бригадами Республиканского научно-практического центра трансплантации органов и тканей г. Минска, Республика Беларусь) и Университетской клиникой г. Нагасаки (Япония).

Анестезиологическое обеспечение у доноров. На этапах операции у всех больных использовали единую методику вводной анестезии: пропофол 1-1,2 мг/кг, фентанил 2,5 мкг/ кг, пи-пекурония бромид 0,1 мг/кг, ингаляция севоф-люрана 1,5-2,0 об.%. Поддержание анестезии осуществляли инфузией фентанила (0,05-0,1 мкг/кг/мин) и пропофола (100 мкг/кг/мин), ингаляцией севофлюрана 0,5-2,0 об.%.

На этапах анестезии в режиме on line монито-рировали инвазивные и ненвазивные параметры АД, ЧСС, ЦВД, термометрии, сатурации и напряжение газов, показатели Hb, Э, Ht в артериальной и венозной крови, кислотно-щелочного состояния, системы гемокоагуляции, электролитного состава, содержания глюкозы.

Все произведенные у доноров операции в целом были сходны по продолжительности и травматичности. Средняя продолжительность операции у доноров составила 7,5±1,8 ч. На всем протяжении у всех доноров сохранялась гемодинамическая стабильность, отражающая адекватность анестезиологической защиты. Общая кровопотеря в среднем составила 350±60,5 мл, и приходилось в основном на этап резекции печени. Ориентировочным критерием, по которому оценивали объем и скорость инфузии, являлось ЦВД, измеряемое в режиме on line через независимую сосудистую магистраль. В течении всей операции поддерживали тактику минимальной инфузионной поддержки (ЦВД 3-5 мм. рт ст.). Из растворов использовали физиологический раствор, 5% раствор глюкозы, 4% раствор калия хлорида, гелофузин, альбумин, бикарбонат натрия. При анализе лабораторных показателей не было выявлено каких-либо существенных сдвигов в показателях красной крови, кислотно-щелочного и электролитного обмена, а также в состоянии свертывающей системы. Среднее время нахождения доноров на ИВЛ в послеоперационном периоде составило 10,7±6,4 ч, среднее время пребывания в ОИТ 3,2 ±1,8 сут

Анестезиологическое обеспечение у реципиентов. Премедикацию осуществляли с помощью промедола (0,3±0,5 мг/ кг), диазепама (0,2±0,04 мг/кг) и атропина 0,006±0,001 мг/кг), вводимых внутримышечно за 30 мин до операции.

Мониторинг основных жизненных показателей осуществляли на аппарате Spes Labs (США). Катетеризировали локтевую вену для инфузии. Под местной анестезией катетеризировали правую лучевую артерию для инвазивного контроля артериального давления. После индукции и интубации трахеи катетеризировали внутреннюю яремную вену трехпортовым катетером для осуществления инвазивного контроля ЦВД и введения лекарственных препаратов. В режиме on

line проводили мониторирование инвазивных и неинвазивных параметров АД, ЦВД, ЧСС, термометрию в пищеводе и подмышечечной области. Анализ параметров вентиляции и газообмена в дыхательном контуре осуществляли с помощью газоанализатора, установленного на наркоз-но-дыхательном аппарате «Primus». На этапах анестезии контролировали показатели кислотно-щелочного состояния, сатурацию и напряжение газов, Hb, Ht в артериальной и венозной крови, оценивали систему гемокоагуляции (время свертывания, протромбиновый индекс, тромбоциты), электролитного баланса (калий, натрий, кальций), содержание глюкозы, билирубина, белка, креатинина, АЛАТ, АСАТ, а также, уровень лак-татдеги-дрогеназы, С-рективныго белка.

С целью снижения интраоперационных те-плопотерь использовали согревающий матрац. Это позволило избежать критического охлаждения пациентов при многочасовом оперативном вмешательстве с раскрытой брюшной полостью.

При ОТП у реципиента индукция и поддержание анестезии имеет определенные клинические особенности в связи с системными нарушениями кровообращения, асцитом и задержкой жидкости (гепаторенальный синдром), что существенно меняет фармакодинамику и фармакокинетику препаратов. Степень печеночной дисфункции определяет уровень фармакокинетических нарушений и лучший способ избежать осложнений - титрование препаратов до нужного эффекта.

Вводную анестезию реципиентам осуществляли дробным введением тиопентала натрия 2-2,5 мг/кг или пропофола 1-1,2 мг/кг, фента-нила 2,5 мкг/кг, пипекурония бромида 0,1 мг/ кг, ингаляцией севофлюрана 1,5-2,0 об.%. ИВЛ больным проводили аппаратом «Primus» («Dre-ger», Германия) в режиме minimal flow газонаркотической смесью (кислород + севофлюран). На травматичных этапах операции дополнительно использовали болюсные введения 0,05-0,1 мг фентанила. Поддержание анестезии осуществляли непрерывной инфузией фентанила (0,050,1 мкг/кг/мин), пропофола (100 мкг/кг/мин) и ингаляции севофлюрана 0,5-2,0 об.%.

Средняя продолжительность операции у реципиентов составила 12,6±6,4 (11-16) ч, продолжительность анестезии - 13,8±4,5 (12-18) ч.

Полученные результаты обрабатывали методом вариационной статистики с использованием стандартных компьютерных программ.

Результаты

При ОТП поддержание анестезии необходимо соотносить с хирургическими этапами операции, основными из которых являются: 1) добеспече-

ночный - этап выделения и мобилизации печени и сосудистых магистралей; 2) беспеченочный, который начинается с момента пережатия печеночных сосудов и продолжается до включения трансплантата в кровообращение реципиента; и 3) постбеспеченочный - период от пуска кровотока по трансплантату до момента окончания операции.

Добеспеченый этап ОТП включает: лапа-ротомию, ревизию брюшной полости, мобилизацию печени, выделение воротной вены, выделение и пересечение элементов печеночно-две-надцатиперстной связки, пересечение воротной вены, начало вено-венозного обхода (в особых случаях). Для этого этапа характерны: существенные механические смещения печени, возникающие в следствии необходимости проведения хирургических манипуляции (тракции, поворотов, вывихивания) при выделении печени и подготовке к гепатэктомии. Эти моменты весьма существенно влияют на системную гемодинамику, вызывая периодическое снижение преднагрузки при давлении на нижнюю полую вену (НПВ), резкие колебания системного АД, относительную гиповолемию. Добеспеченочный этап характеризуется необходимостью использования сравнительно высоких доз анестетиков.

Во время добеспеченочного этапа (время этапа - 373,6±20,6 мин) гемодинамика у больных была стабильной. Манипуляции на чревном стволе у двух больных сопровождались повышением АД и тенденцией к тахикардии, что требовало усиление анестезиологической защиты. При пережатии воротной вены гемодинамические показатели колебались в пределах, близких к исходным. Систолическое артериальное давление (АДсис) было в пределах 105,8±18,4 мм рт. ст., ЧСС - 74,2±7,3 ударов в мин. ЦВД 3-8 мм рт. ст. Температура 36,6-36,3°С. Кровопотеря составила 1983,3±356,7 (150-7000) мл Инфузионно-транс-фузионная терапия в среднем была в объеме 2933 ± 734 мл и состояла из 0,9% раствор натрия хлорида, альбумина, гелофузина, СЗП, эритроцитарной массы. Диурез составил 466,4±120,4 мл. Показатели красной крови: эритроциты 4,1 ±1,4 х 1012, гемоглобин 103,6±12,2 г/л.: Анализ КЩС в пределах нормы: РН 7,45 до 7,38; ВЕ + 1 до - 4. Колебания уровня сахара в крови были в пределах 4,1-6,1 ммоль/л, калия от 3,6 до 4,5 ммоль/л, натрия от 124 до 143 ммоль/л, кальция от 1,1 до 1,28 ммоль/л.

Беспеченочный этап начинается от момента пережатия подпеченочного отдела НПВ до включения трансплантата в кровоток. Он включает: пересечение НПВ, гепатэктомию, гемостаз, наложение надпеченочного и подпеченочного каво-кавального анастомозов, деканюляция воротной

вены. Кровоснабжение печени прекращается после пережатия воротной вены. В аспекте влияния на гемодинамику более значимо пережатие НПВ. Беспеченочная стадия проявляется уменьшением венозного возврата из пережатой НПВ. Для увеличения венозного возврата в особых случаях создается вено-венозный обход (ВВО), обычно из левой бедренной и воротной вены в левую подмышечную вену. Потребление анестетиков на этом этапе умеренное. На этом этапе перед анестезиологом стоит сложная задача. С одной стороны, необходимо поддерживать стабильную гемодинамику, не допуская резкого падения сердечного выброса, гипотензии, и обеспечить адекватный диурез. С другой - нельзя допустить избыточной гиперволемии больного, поскольку эта ситуация чревата катастрофическими последствиями при пуске кровотока по НПВ.

Во время беспеченочного этапа (общее время 83,2±14,7 мин) у больных изменялись показатели гемодинамики. Отмечали гипотонию: АДсис 93,3±19,2 мм рт. ст, ЧСС 78,3 ± 8,9 ударов в мин, ЦВД - 1-6-10 мм рт. ст. Благодаря интенсивному согреванию, температура тела пациентов была в пределах нормы - 36,2±7,3°С. Кровопотеря составила - 801,7±110,4 мл. Объем инфузионно-трансфузионной терапии составил 2350,4±340,8 мл (СЗП, эритромасса, 4% бикарбонат натрия, гелофузин). Диурез составил - 533,3±122,4 мл.

В анализах крови отмечается снижение показателей НЬ (86,5±8,4 г/л), эритроцитов (3,48±2,1 х1012), Н (0,29±0,04), метаболический ацидоз (РН 7,33±2,6; ВЕ - 5,6±1,2), увеличение лактата (4,34±1,3), колебания уровня глюкозы от 3,4 до 7,6 ммоль/л, калия от 4,0 до 2,7 ммоль/л, натрия от 127 до 138 ммоль/л, кальция от 0,92 до 1,88 ммоль/л.

Постбеспеченочный этап включает: наложение артериального анастомоза, холецистэкто-мию, создание желчноотводящего анастомоза, гемостаз, ушивание раны брюшной полости. Начальный этап третьего периода - непосредственный после включения трансплантата в кровоток - выделяют как особую, реперфузионную фазу ОТП, характеризующуюся особенно выраженными гемодинамическими, электролитными и другими сдвигами гемостаза. Начало реперфузии донорской печени сопровождается поступлением в системный кровоток гипер-калиемического, гипотермического и кислотного раствора. После выполнения сосудистых анастомозов состояние пациента обычно стабилизируется. Потребление анестетиков на этом этапе умеренное.

Длительность постбеспеченочного этапа у больных составила 324,8±122,8 мин. Гемодинамика: АДсис 100,8±12,8 мм рт. ст., ЧСС - 78,3± 7,4 уд в 1 мин, температура - 36,1±3,5°С. У трех

больных пуск кровотока через трансплантат сопровождался снижением АДсис, у одного кратковременным урежением ЧСС. Значения систолического АД у этих больных, зарегистрированного непосредственно после снятия зажимов с нижней полой и воротной вен были не ниже 80 мм рт. ст., ЧСС в пределах 60-72 уд. в мин. Заранее до реперфузии интенсифицировали работу системы быстрой инфузии, вводили внутривенно хлорид кальция, а непосредственно после пуска кровотока через трансплантат - микродозы вазо-прессоров (норадреналин, мезатон), что позволяло избежать в большинстве случаев выраженной дестабилизации гемодинамики. К 5-10 мин реперфузионной фазы состояние кровообращения практически не отличалось от исходного, за исключением ЦВД, которое становилось выше исходного на 4-6 мм рт. ст. и колебалось в этих пределах до конца операции.

Ведущими факторами нарушения гемодинамики во время ОТП являются кровопотеря, снижение венозного возврата при хирургических манипуляциях в области НПВ и ее пережатии, прогрессирующая гипотермия, электролитные и другие расстройства. В таких случаях ВВО и система быстрой инфузии позволяет избежать снижение сердечного выброса в результате резкого уменьшения преднагрузки во время гепа-тэктомии и беспеченочного периода ОТП. ВВО также обеспечивает сохранение нормального оттока крови от почек, являясь эффективным средством профилактики острой почечной недостаточности.

Также, сложную задачу представляет лечение постперфузионого гемодинамического синдрома, который развивается после включения донорской печени в кровоток реципиента. Он может проявляться снижением сердечного выброса, артериальной гипотензией, повышением давления в легочной артерии и ЦВД, резкой брадикар-дией, суправентрикулярными и желудочковыми аритмиями, электромеханической диссоциацией и даже остановкой сердца. Причинами данного синдрома считают вымывание из трансплантата значительного количества калия, кислых продуктов метаболизма, различных биологически активных веществ, обладающих кардиодепрес-сивными и вазоактивными свойствами, в также попадание в легочную артерию микроэмболов воздуха. Миокард может дополнительно угнетаться за счет гипотермии и явлений цитратной интоксикации.

Кровопотеря в посбеспеченочном периоде составила 1141,6±234,6 мл. Трем больным проводили реинфузию отмытых эритроцитов аппаратом Cell Saver (CATS, фирма Fresenius). Диурез составил 1033,3±144,7 мл.

Изменение лабораторных показателей крови: сохраняется снижение НЬ (88,8±6,7 г/л), эритроцитов (3,3±1,2 х 1012), Н (0,30±0,07), нормализация КЩС (РН 7,42±3,2; ВЕ - 0,33±0,13), повышение лактата (6,6±2,4), глюкозы в крови (7,35± 1,7 ммоль/л), снижение калий (3,88±1,8 ммоль/л). Показатели натрия (136,5±16,4 ммоль/л) и кальций (1,2±0,3 ммоль/л) в крови были в пределах нормы.

После реперфузии отмечали умеренное снижение рН. Тенденция к метаболическому ацидозу наблюдали уже в добеспеченочном периоде операции, однако в беспеченочном периоде и во время реперфузии он существенно не нарастал. Причинами метаболического ацидоза при ОТП являются: инфузии компонентов цитратной крови, гемодинамические нарушения, угнетение или отсутствие печеночного метаболизма неэстери-фицированных жирных кислот, ацетоацетата, сукцината и других промежуточных продуктов обмена веществ.

С целью коррекции дефицита буферных оснований во время ОТП мы использовали 4% раствор бикарбоната натрия при снижении ВЕ до -5 ммоль/л и более, что позволяло избежать выраженных нарушений КОС.

Уменьшение содержания в плазме кальция представляет собой характерное электролитное нарушение, типичное для ОТП. При значении кальция в крови менее 1,0 ммоль/л, вводили внутривенно хлорид кальция. Уменьшение плазменной концентрации кальция является проявлением цитратной интоксикации за счет переливания компонентов крови при нарушенной или отсутствующей функции печени. Использование хлорида кальция позволяло избежать серьезных нарушений гемодинамики, связанных с цитрат-ной интоксикацией.

В добеспеченочном периоде уровень глюкозы в крови был в пределах нормы (4,96±1,4 ммоль/л). В беспеченочном периоде уровень глюкозы в крови повысился до 5,83±1,4 ммоль/л. После реперфузии донорской печени нарастала гипергликемия (7,35±1,8 ммоль/л). Причинами этого могут являться вымывание из трансплантата глюкозы, входящей в состав консервирующего раствора, выброс глюкозы из гепатоцитов, мембраны которых пострадали во время холодовой ишемии, введение большой дозы глюкортикоидов на фоне тяжелого хирургического стресса. Кроме того, у больных, подвергшихся ОТП, часто нарушены тканевые эффекты инсулина при сохраненной функциональной активности поджелудочной железы. Постепенное снижение содержания глюкозы в крови является признаком нормализации функции трансплантата.

Концентрация тромбоцитов в крови на протяжении беспеченочного периода постепенно снижалась с 93,2±12,8 х 109 до 60,4±18,4 х 109, затем на фоне коррегирующей терапии к концу операции она повысилась, составляя 126,5±26,4-х 109. Протромбиновый индекс снизился в беспеченочном периоде с 66,5±8,9% до 50,3±5,6%, и повысился в постбеспеченочном периоде до 63,2±7,5%. Время свертывания во время беспеченочного периода было 9,3±3,6 с, во время беспеченочного периода оно возрастало, достигая 12,4±5,7 с, и оставалось повышенным после реперфузии (10,2 ±4,8 с).

Нарушение гемостаза во время ОТП является следствием ряда взаимосвязанных факторов: исходной коагулопатии, массивной кровопоте-ри и гемодилюции, патологических изменений компонентов системы гемостаза во время беспеченочного периода и на этапах реперфу-зии трансплантата, а также прогрессирующих метаболических расстройств и гипотермии. Принимая во внимания, что в печени синтезируются многие факторы свертывания крови, нарушение которых характерно для больных с циррозом печени, закономерным являлось, то, что у всех реципиентов имелись отдельные отклонения параметров гемостаза от нормы, что увеличивало риск повышенной кровоточивости во время операции. Эта особенность в сочетании с исходной тенденцией к анемии служило основанием для активного использования свежезамороженной плазмы и эритроцитарной массы во время операции.

Наиболее тяжелая коагулопатия манифестируется после пуска кровотока через трансплантат. Для этой фазы ОТП характерно резкая активизация фибринолиза и снижение всех факторов свертывания. Патогенез реперфузионного фибринолиза имеет комплексный характер: выброс тканевых активаторов и плазминогена, уменьшение печеночного клиренса плазмина при сниженном уровне антиплазмина. Определенный вклад могут вносить гепарин и гепаринподобные вещества, вымываемые из донорской печени. Патологическое влияние на гемостаз оказывают гипотермия, ацидоз, гипокальциемия и нарушения гемодинамики, а также неидентифицирован-ные ингибиторы коагуляции, образующиеся в трансплантате во время ишемии.

Все расстройства гомеостаза, возникающие на протяжении ОТП, можно условно разделить на 4 категории: сердечно-сосудистые, температурные, метаболические и коагулопатические. Эти изменения тесно взаимосвязаны, однако их патогенез и значимость на вышеуказанных этапах различаются. Интенсивн-ная инфузионо-трансфузионная терапия, применение аппарата

Cell Saver, систем быстрой инфузии позволяет избежать выраженных расстройств гемодинамики во время гепатэктомии и беспеченочного периода. При реперфузии донорской печени особое внимание следует уделять своевременной коррекции гемодинамических и метаболических расстройств, адекватному применению инотропных средств. Возникающие нарушения сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза требуют тщательной и целенаправленной терапии.

В послеоперационном периоде в ОИТ состояние больных оценивалось как тяжелое. Всем больным назначали обзорную рентгенографию органов грудной клетки, ЭКГ, УЗИ органов брюшной и плевральной полости, по показаниям выполняли ЭхоКГ. Длительность продленной ИВЛ в среднем составила 12 + 4,2 ч. Пятеро больных в стабильном состоянии были экстубированы. Одна больная из-за неврологических нарушений была повторно переведена ИВЛ. Среднее время пребывания больных в ОИТ составило 8,8±3,4 сут.

Больные в ОИТ получали лечение: инфузион-но-трансфузионную (СЗП, 20% раствор глюкозы, аминоплазмаль, 10% альбумин, эритроцитарная масса), иммуносупрессивную (програф, селсепт, солюмедрол, преднизолон), антибактериальную и антигрибковую (цефтазидим, ципрокс, ме-транидазол, флуканозол, дюфалак), противоязвенную (квамател, омепразол) терапию; гепа-топротекторы (гепамерц, гептрал, урсофальк), антикоагулянты (гепарин, клексан), мочегонные (верошпирон, фуросемид), энтеральное питание (нутрикомп, симелак), церулин и др.

Двое больных по поводу послеоперационного кровотечения были повторно оперированы. Из шести реципиентов двое умерли из-за полиорганной недостаточности (печеночно-почечная, дыхательная сердечно-сосудистая недостаточность, острое нарушение мозгового кровообращения по геморрагическому типу и отек мозга, желудочно-кишечное кровотечение, коагулопа-тия). У одной из них прижизненно выявлен тромбоз воротной вены. Обоим больным в лечении была применена модифицированная гемодиа-фильтрация аппаратом искусственная почка DIA-PACT CRRT, одной - MARS - терапия (альбуминовый диализ). У двоих реципиентов отмечался парез кишечника, устраненный консервативно.

Таким образом, первый клинический опыт показал, что анестезиологическое обеспечение и ведение ближайшего послеоперационного периода у взрослых больных с ортотопиче-ской трансплантацией родственной донорской печени является одной из наиболее сложных проблем анестезиологии-реаниматологии, успешное решение которой возможно только при слаженной работе большого коллектива специалистов: нескольких бригад хирургов, анестезиологов-реаниматологов, перфузиоло-гов, врачей лучевой диагностики и врачей-лаборантов различного профиля. Успешный исход трансплантации печени во многом определяется адекватностью анестезии, корректным гемодинамическим и метаболическим мониторингом, качеством технического оснащения и грамотным ведением ближайшего послеоперационного периода.

Литература

1. Вабищевич А.В., Кожевников В.А., Титов В.А., и со-авт/ Клинический опыт использования изофлюрана в режимах low- и minimal-fl ow при обширных резекциях и трансплантации печени // Анестезиология и реаниматология, 2000, №5, с. 11-13

2. Мещеряков А.В., Кожевников В.А., Прокофьев А.А. / Анестезия при трансплантяиии печени. Первый опыт // Анналы РНЦХ РАМН-1999, выпуск 8, стр.39-46

3. Aggarwal S, Kang Y, Freeman JA, Fortunato FL Jr, Pinsky MR. / Postreperfusion syndrome: hypotension after reperfusion of the transplanted liver. // J Crit Care 1993 Sep;8(3): 154-60

4. Enright SM, Srinivasa R, Bellamy MC/ Effect of graft reperfusion on intracellular calcium levels in mononuclear leucocytes during human orthotopic liver transplantation. // Br J Surg 1998 May; 85(5):673-6

5. Nakasuji M, Bookallil MJ. /Pathophysiological mechanisms of postrevascularization hyperkalemia

in orthotopic liver transplantation. // Anesth Analg 2000 Dec;91(6):1351-5

6. Готье C.B., Цирульникова ОМ. / Ортото-пическая трансплантация печени // в кн. Клиническая трансплантология. Под ред. Б.А.Константинова- М.: «Аир-Арт», 2004, с. 120-152.

7. Готье C.B., Цирульникова О.М., Филин А.В. и соавт. /Ортото-пическая трансплантация фрагмента печени от живого родственного донора // Итоги, РНЦХ РАМН, - 2005. - C. 82-92.

8. Локшин Л.С, Лаптий А.В., Готье СВ., Кожевников В.А. / Пер-фузиологическое обеспечение трансплантации печени // Анестезиология и реаниматология. - 2000, - № 5. - С. 65-67.

9. Milroy S.J., Cottam S., Tan К.С., Hilmi I., Oyesola B. Improved hae-modynamic stability with administration of aprotinin during orthotopic liver transplantation. // Br J Anaesth 1995 Dec;75(6):747-51

References

1. Vabishchevich A.V., Kozhevnikov V.A., Titov V.A., et al. Clinical experience with the use of isoflurane in the modes of low- and minimal-flow with extensive resection and liver transplantation. Anesthesiology and Intensive Care, 2000, № 5, p. 11-13. (in Russ.).

2. Mescheryakov A.V., Kozhevnikov V.A., Prokofiev A.A. Anesthesia for liver transplantation. The first experience. Annals RNCH RAMS-1999, Issue 8, p.39-46. (in Russ.).

3. Aggarwal S, Kang Y, Freeman J.A., Fortunato F.L. Jr., Pinsky M.R. Postreperfusion syndrome: hypotension after reperfusion of the transplanted liver. J Crit Care 1993 Sep;8(3): 154-60

4. Enright S.M., Srinivasa R., Bellamy M.C. Effect of graft reperfusion on intracellular calcium levels in mononuclear leucocytes during human orthotopic liver transplantation. Br. J Surg 1998 May;85(5):673-6

5. Nakasuji M., Bookallil M.J. Pathophysiological mechanisms of postrevascularization hyperkalemia in or-

thotopic liver transplantation. Anesth Analg 2000 Dec; 91(6):1351-5.

6. Gauthier S.V., Tsirulnikova O.M. Orthotopic liver transplantation in the book. Clinical transplantation. Ed. B.A. Konstantinova- M.: "Air-Art", 2004, p. 120152. (in Russ.).

7. Gauthier S.V., Tsirulnikova O.M., Filin A.V. et al. Orthotopic liver transplantation of a fragment from a living related donor. Results, RNCH RAMS - 2005. - P. 82-92. (in Russ.).

8. Lokshin L.S., Laptev A.V., Gauthier S.V., Kozhevnikov V.A. Perfusion software of liver transplantation. Anesthesiology and resuscitation. - 2000, - № 5. - p. 6567. (in Russ.).

9. Milroy S.J., Cottam S., Tan K.C., Hilmi I., Oyesola B. Improved haemodynamic stability with administration of aprotinin during orthotopic liver transplantation. Br J Anaesth 1995 Dec;75(6):747-51