CC BY
27
Оригинальные исследования
Original Researches
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
®
УДК 616.127-005.8-036.11-07 БЕЛАЯ I.e.
Державний заклад «Луганський державний медичний унверситет»
BEKTOPKAPAiOrPAOiHHi ОСОБЛИВОСТ ГОСТРОГО ПЕР10ДУ ¡НФАРКТУ Mi0KAPAA ЗАДНЬОНИЖНЬО! ЛОКА^ЗАЦП 3 ПОШИРЕННЯМ НА ПРАВИЙ ШЛУНОЧОК
Резюме. Усmаmmi показано можлuвостi векторкардiографiчного до^дження серця на кардiодiагнос-тичному полiграфi МТМ-СКМу хворих и гострим шфарктоммокарда 1ззубцем QзадньонижньоХ стш-ки лiвого шлуночка з поширенням на правий шлуночок. Векторний аналiз змт електричног активностi серця дозволив виявити особливостi и електрорушшно'Х сили за ще'Х патологИ Узот некрозу спостерi-галося зменшення площi петель в уах проекщях за зменшення хх максимального вектора, сповльнення провiдностi в мюкардi та порушення процеав реполяризацП з появою вектора ушкодження 8Т, спрямо-ваного праворуч, угору та вперед зiзменшенням площi петель Ту третш, четвертш та п'ятШ проекщях, хх максимального вектора та швидкостi поширення iмпульсу петлями Т в уах проекщях та збльшення кутовоХрозбiжностi петель QRS-Tу першш та четвертш проекщях. Поза зоною некрозу вiдбувалося розрядження позначок часу в длянщ вектора початкового вiдхилення в першш та четвертш проекщях та в длянщ вектора кшцевого вiдхилення в п'ятш проекци та виявлялося збльшення площi петель Ру третш проекцп та кутовогрозбiжностi петель QRS-Pу першш, другш, четвертш та п'ятш проекщях за рiзноспрямованих змшах швидксних показнишв.
Ключовi слова: електрокардограма, векторкардшграма, гостриш шфаркт мокарда.
Третина уах коронарних подш — це шфаркт мюкарда (1М) iз пщйомом сегмента БТ. При цьому 30—50 % хворих гинуть ще на догосштальному еташ [1]. Коли в патолопчний процес залучаеться i правий шлуночок (ПШ), то прогноз значно попршу-еться [2—4]. Якщо шфаркт ПШ шщше правошлу-ночкову недостатшсть, то смертшсть збшьшуеться у три рази [5]. Найчастше поширення ушкодження на задню стшку ПШ спостертаеться при задньо-нижнш лок^заци 1М лiвого шлуночка (ЛШ), що становить 10—43 % випадюв. У зв'язку з тим, що вектор збудження ПШ i в нормi значно менший вщ вектора збудження ЛШ, випадшня частини його або усього вектора ПШ мало змшюе сумарний вектор збудження серця або взагалi не впливае на форму комплексу РЯБ електрокардюграми (ЕКГ) [6]. Тому недостатшсть ЕКГ-шформаци за такого ком-бшованого ураження задньо! стшки обох шлуночюв обумовлюе пошук нових додаткових методiв обсте-ження. Серед них можна вщзначити електрокардю-графiчнi особливостi з ортогональною вiзуалiзацiею [7], iдентифiкацiю уражень за допомогою магштно-резонансно! томографп [8], а також гемодинамiчнi аспекти гострого перiоду 1М iз залученням ПШ [9— 13], результати яких вщбито як у заруб1жних, так i у вiтчизняних джерелах [14, 15]. При цьому вивченню векторно! складово! ще! локалiзацГi не придшялося достатньо! уваги. У той час як результати обстежен-ня за допомогою кардiодiагностичного полiграфа МТМ-СКМ дозволяють отримувати додаткову ш-
формацiю про змши електрорушшно! сили серця (ЕРС/С), дослщжуючи всю його поверхню.
Мета роботи — виявити векторкардiографiчнi ознаки гострого шфаркту мiокарда i3 зубцем Q задньонижньо! локалiзацп з поширенням на правий шлуночок.
Матер1ал i методи досодження
В умовах iнфарктного вщдшення Лугансько! мюько! клшчно! багатопрофшьно! лжарш № 1 об-стеженi 148 хворих iз гострим 1М ЛШ. Для реалiза-цп мети в роботу включеш 17 хворих iз первинним 1М задньонижньо! локалiзацп (1-ша група) вiком вiд 34 до 85 роюв (середнiй вiк — 69 ± 3 роки) та 6 хворих iз первинним 1М задньонижньо! локаль зацп з поширенням на ПШ (2-га група) вжом вiд 55 до 87 роюв (середнiй вiк — 71 ± 5 рокiв). У 1-й груш переважали особи чоловiчоI статi (10 оаб, 58,8 %). У 2-й груш чоловтв та ж1нок була одна-кова кiлькiсть. Хворi госпи^зоваш в першi 24 години вщ початку захворювання. У дослiдження не включеш хворi з повторним 1М та 1М без зуб-ця Q, повною блокадою лiвоI н1жки пучка Гiса, iз бiльш шзшми строками надходження до стацюна-ру, з оргашчними ураженнями клапанiв та гострою лiвошлуночковою недостатнiстю III—IV класу за
© Белая I.e., 2013
© «Медицина невщкладних сташв», 2013 © Заславський О.Ю., 2013
КПИр — К1шЪя1. Дiагноз 1М ЛШ був установлений вiдповiдно до рекомендацш бвропейського това-риства кардiологiв [16], за клжчним даними, результатами ЕКГ у динамвд та результатами оцшки бiохiмiчних маркерiв некрозу.
1нструментальне дослiдження включало ЕКГ i векторкардюграму (ВКГ).
1М ПШ дiагностували на mдставi минущого пiдйому сегмента БТ iз характерною динамiкою та появою патологiчного зубця Р у вщведеннях У3Я i У4Я [14Ь
Результати ВКГ проаналiзованi з урахуванням змши розташування петель Р, РЯБ i Т у системi координат у п'яти проекц1ях (ВА15), обертання петель за годинниковою стршкою, напрямку головного вектора, виду траси, величини максимального вектора, площi, швидкостi поширення iмпульсу трасою петель Р, РЯБ i Т, кутово! розбiжностi петель РЯБ-Т i РЯБ-Р, наявностi розмикання петель РЯБ i Т, а та-кож напрямку вектора БТ. Дослщження ЕРС/С про-водилося на кардiодiагностичному багатофункцю-нальному комплексi МТМ-СКМ Северодонецького науково-виробничого пщприемства «Мжротерм» (Свщоцтво про державну реeстрацiю № 2375/2003, реестрацшний № 19081403 вiд 26 грудня 2003 р.).
Оцiнку ВКГ-показниюв у хворих здiйснювали порiвняно з результатами обстеження 15 фактично здорових чоловЫв та 5 ж1нок [17].
Статистичну обробку результатiв дослщжен-ня робили за допомогою комп'ютерно! програми БШМгса 6.1. Для аналiзу результапв використа-но: перевiрку нормальностi розподшу випадково! величини за допомогою критерго Шапiро — У!л-ка, параметричний 1-критерш i непараметричний U-критерiй Манна — Утгш для порiвняння двох не-залежних вибiрок, критерiй Стьюдента для визна-чення можливих меж помилок (у виглядi М ± ш, де М — середне значення показника, ш — стандартна помилка середнього показника).
Результати та Тх обговорення
У хворих на 1М задньонижньо! локалiзацil у кль нiчнiй картинi захворювання переважав типовий анпнозний бiль (14 хворих, 82,4 %), що тривав не менше 30 хвилин. Iррадiацiя болю в обвдда руки або лiву руку та лiве плече спостерiгалася в 41,2 % ви-падкiв (7 хворих). У 10 пашенпв (58,8 %) iррадiащI болю не спостерпалося.
У разi залучення ПШ у патолопчний процес за-грудинний бшь визначався у п'яти хворих (83,3 %) упродовж бшьше н1ж твгодини. При цьому у двох iз них iррадiацiя болю спостерiгалася як у лiву, так i в праву руку та ще в трьох пащенпв — у лiве плече. В одному випадку було вщчуття тиснення в дiлянцi серця.
Гостра лiвошлуночкова недостатнiсть II класу за К1Шр — К1шЪа1 була виявлена у 8 хворих (71,4 %) 1-! групи та у 4 хворих (66,7 %) 2-! групи. Гiпертонiчна хвороба II стадп дiагностована в 3 пацiентiв при за-дньонижньому 1М, I стадп — у двох хворих у кожнш груш.
Для пщтвердження некрозу мюкарда у 13 хворих (76,5 %) 1-1 групи та у трьох — друго! групи був ви-значений сироватковий р1вень серцевого тропоншу I, який становив 4,2 ± 0,3 нг/мл та 5,3 ± 0,7 нг/мл вщповщно (за норми 0—0,5 нг/мл).
При ЕКГ-дослщженш хворих i3 задньонижн1м 1М у 82,4 % випадюв (14 хворих) реестрували еле-вацiю сегмента ST у III (II) i avF вщведеннях понад 1 мм i3 подальшим формуванням патологiчного зубця Q i3 реципрокними змiнами передньо! стшки ЛШ у виглядi депресп сегмента ST в I, avL, iз Yt по V4(5). У двох пащенпв пiдйом сегмента ST зафжсо-ваний тшьки бригадою невщкладно! допомоги, що, iмовiрно, пов'язано зi спонтанною реперфузiею. У 3 хворих (17,6 %) визначалися ознаки гшертрофп мюкарда ЛШ (рис. 1).
Поширення шфаркту задньонижньо! дшянки ЛШ на задню стiнку ПШ електрокардiографiчно проявлялося в ус1х випадках (6 хворих) елеващею сегмента ST у вщведеннях V3R i V4R, iз формуванням патолопчного зубця Q протягом доби (рис. 2).
Змшення ЕРС/С у разi залучення ПШ вщбива-ються в особливостях змiн векторкардiографiчних показниюв. У 4 хворих (66,7 %) головний вектор мав напрямок униз i вправо, у 2 — униз, вправо i назад. Усунення основно! маси петель QRS спостерь галося у вах хворих у першш проекцп праворуч у III квадрант, угору праворуч у II квадрант у ВА2 та у 2 хворих в III квадрант у ВА3, i в 100 % випадюв угору, праворуч та назад у II квадрант у четвертш проекцп та вгору, праворуч i вперед у III квадрант у ВА5. Бшьша частина площi петель QRS була змь щена праворуч (просторово уперед), що вказуе на ушкодження задньо! дшянки не тiльки лiвого, а й правого шлуночка. Пересунення ЕРС/С вщбулося у напрямку передньо! стiнки шлуночюв. При цьому в першiй, четвертш та п'ятш проекцiях наявнiсть додаткового полюсу в 100 % випадюв тдтверджуе патологiчнi змiни в зазначених дшянках обох шлу-ночкiв.
Спотворення напрямку траси петель QRS рее-струвалося в перших трьох проекцiях: петлi запису-вались у вах хворих у BAt та у ВА за годинниковою стрiлкою та в ВА3 — проти, що свщчить про пато-логiчне поширення хвилi збудження мiокардом у зош ушкодження задньо! стiнки лiвого та правого шлуночюв. Крiм того, пщ час аналiзу швидкiсних показникiв виявлено сповшьнення внутршньо-шлуночково! провiдностi в цих дшянках: згущення позначок часу спостерпалося всiею петлею QRS у другш та третiй проекцiях, у початковш та кiнцевiй частинах у BAt 45 та в дшянщ вектора початкового вiдхилення в п'ятш проекцп (р < 0,001) (табл. 2). Порушення провщносп в зош некробюзу шдтвер-джувалося також наявшстю перехресть петель QRS у BAj 3, якi позначенi як ютинш вузли.
Значне зменшення площi петель QRS в уск про-екцiях, а саме в 13 разiв у ВА 3 та в три рази у BAt 4 5 (р < 0,001), вщображае зниження ЕРС/С у зв'язку з розвитком ушкодження мюкарда задньо! стшки обох шлуночюв. При цьому максимальний вектор
■
петель РЯБ зменшений удвiчi в першш проекцГi (р < 0,001), в 1,4 раза — у другш (р < 0,05) i бшьше н1ж удвiчi в четвертш та п'ятiй проекцiях (р < 0,001) у зв'язку зi зменшенням та заокругленням петель (табл. 1).
Порушення процесiв реполяризацГi вщбива-ють незамкненiсть петель РЯБ i Т та змшу ВКГ-показникiв петель Т. Так, стутнь розмикання петель РЯБ i Т вiдповiдаe вираженост ушкодження мю-карда. Цей показник становив у ВА1 0,24 ± 0,06 мм, у ВА2 — 0,30 ± 0,04 мм, у ВАз — 0,34 ± 0,06 мм, у ВА4 — 0,38 ± 0,09 мм та у ВА5 — 0,48 ± 0,19 мм. При цьому вектор ушкодження БТ у половит ви-падюв був спрямований управо, вгору та вперед, у двох хворих — управо та вгору, в 1 хворого — управо. Це вказуе на локалiзацiю вогнища ураження. Пет-лi Т в усiх проекц1ях розташованi поза петлею РЯБ. Визначалося зменшення площi петель у 5 разiв у третiй проекцп та в 6 разiв — у четвертш та п'ятш проекцiях (р < 0,05). 1х максимальний вектор також зменшився у 2,3 раза у ВА145 (р < 0,001) та бшьше н1ж удвiчi в другш та третш проекцiях (р < 0,05) при згущенш позначок часу вама петлями в уск про-екц1ях (р < 0,001). Крiм того, кутова розбiжнiсть петель РЯБ-Т у ВА1 збiльшена майже в чотири рази (р < 0,001), а у ВА4 — у 2,5 раза (р < 0,01) (табл. 1, 3). У перших трьох проекцшх перехрести петель Т рее-
струвалися у двох хворих, у четвертш — у чотирьох. Це свщчить про порушення процеав реполяризацп не тшьки в заднш стiнцi обох шлуночкiв, а й у пере-дньобiчнiй дшянщ ЛШ.
Поза зоною некрозу ознаки компенсаторного навантаження спостерiгались у високих вщдшах передньо1 та задньо1 стшках ЛШ, а також у базаль-них дiлянках ПШ, сумiжних iз передсердями, що обумовлюе зростання швидкост поширення збу-дження мiокардом у цих вiдносно iнтактних дшян-ках серця на тл1 iшемiчних порушень, але вираже-них меншою мiрою, нiж у перiiнфарктнiй зонi. Тож, розрядження позначок часу у 2 рази вщбувалося в дiлянцi вектора початкового вщхилення в першiй (р < 0,05) та четвертш проекцшх (р < 0,001), а також у дшянщ вектора кшцевого вщхилення в п'ятш про-екцli (р < 0,001) (табл. 2).
Передсердя за 1М задньонижньо! локалiзацil 1з залученням ПШ теж зазнають ушкодження. Це про-являеться збiльшенням в 1,8 раза площ1 петель Р у ВАз (р < 0,05) та кутово! розб!жност! петель РЯБ-Р у 2,6 раза в першш (р < 0,001) проекцп, в 1,5 раза — у третш (р < 0,05) та в 10 раз!в — у четвертш та п'ятш проекц!ях (р < 0,001) за р!зноспрямованих змш швидюсних показниюв (р < 0,001) (табл. 1, 4). Таю змши ВКГ-величин вiдповiдають пiдвищеному на-вантаженню мюкарда в задньобiчнiй ст1нц1 л1вого та
Рисунок 1. Електрокардограма i векторкардограма хворого П. ¡з гострим перодом ¡нфаркту мюкарда
задньонижньоI локалзацп
Е
+i §
!
IS
eg 4
I
те x
Ü &
Ss
s §
те
IT
!
i &
it 0) to
I «
§ £
R
IT
v§ .те
Кутове роз-ходження вектора QRS-Р, ° 45 ± 5 со CT) +1 го 5 о 2 +1 1 1 90 ± 20 со 1 1 +1 00 6 to 4 +i 2 00 1 140 ± 10 со 3 1 +1 8 4 105 ± 29 12 ± 3 43 ± 6 о 2 -н 5 1 1 3 +1 7 18 ± 2 ю 5 СМ +1 2 8
Кутове роз-ходження вектора QRS-Т, ° LO ■н -н о го со 1 +1 4 ю f- 2 +1 CT) 1 " 2 +1 о 1 1 CN 5 +1 6 4 1 +1 ■н 00 1 5 1 -н о 5 1 со 9 +1 ■Н О 1 2 2 -н ю 00 1 00 +1 о 1 со 1 1 +1 о 6 сч ю 2 +1 5 4 1 4 +1 см 1 со 3 1 +1 1 7 6 3 +1 9 8
i & S го о о" 1 ," 2 ," 2 ," 1 ," 1 ," 2 с^ о 1 СЭ 1 о сэ 2 с^ сэ 5 о сэ тН С^ СЭ 3 о сэ 2 СЭ СМ с^ сэ
5« Л +1 +1 +1 +1 " +1 +1 " +1 +1 +1 +1 +1 +1 +1 +1 +1
О 5 4 ■н о" го ,1 2 ,1 ,1 2 ,1 ,1 9 о сэ 1 ,1 О о ,1 о 2 ,1 о 8 ,1 сэ 9 о 5 ,1 о о ,2 сэ 3 ,1 сэ
Максималь-ний вектор петель Т, см го о о" +1 4 СО о" CN ю ," +1 1 ,4 со 00 ," +1 8 ,2 9 ," +1 со ", 5 ," +1 оо ", 1 ," +1 8 ,1 00 ,1 о +1 8 ,4 сэ 8 о о +1 6 ,3 сэ CN 2 с^ о +1 8 ,1 о 9 о о +1 3 ,6 сэ CN со с^ о +1 9 ,3 сэ со 3 о сэ +1 8 ,2 о 8 о сэ +1 5 ,5 о CN LO с^ сэ +1 7 ,3 о со 3 с^ сэ +1 4 ,2 сэ
Максимальний вектор петель QRS, см ш 6 о о" +1 со о ■н CN CT) ," +1 4 со 1, со" 1 ," о" +1 2 ,5 " ,1 +1 5 ,6 со 3 ," +1 9 ,8 тН 00 ," о" +1 5 ,4 8 ,1 о +1 9 ,9 о CN 2 С^ СЭ +1 7 ,2 1, ■6 о +1 9 ,6 сэ 8 с^ о +1 о ,2 1, CN 1 ,1 о +1 8 ,3 1, щ 2 с^ о +1 6 ,5 сэ о ,1 сэ +1 5 ,2 1, тЧ 1 ,1 о +1 4 ,5 1, ш 2 о" +1 3 ,4 о"
Площа петель Р, мм2 00 о о" +1 со см о" со о ," +1 4 ", 2 ,1 +1 8 со ", 5 ," +1 00 ,1 со ," +1 9 ,4 6 ," о" +1 00 ,2 4 о сэ +1 00 ,1 о со 7 О +1 5 ,4 СЭ ю 5 с^ о +1 1 ,2 сэ 6 о сэ +1 5 ,1 о со 4 о сэ +1 1 ,4 о +1 7 ,1 сэ 6 с^ о +1 5 ,1 сэ со 4 о сэ +1 9 ,3 о ю 4 с^ о" +1 6 ,1
Площа петель Т, мм2 00 ■н ■н +1 го г^ см 8 ,1 1, +1 5 ,6 4, 1 со ", +1 5 ,8 6 ,5 +1 2 со 1, 9 СО ", +1 00 ,1 2, 5 ," +1 " со ", 6 ,5 сэ +1 2 1, 2 ,4 о +1 2 ,2 2, ю 9 с^ о +1 7 ,2 сэ 7 ,6 сэ +1 1 ,9 1, со 4 ,9 сэ +1 6 ,7 5, 2 с^ о +1 4 ,3 сэ 7 ,6 о +1 о ,9 1, со 3 ,9 сэ +1 9 ,6 5, 5 ," сэ +1 9 ,2
Площа петель QRS, мм2 66,58 ± 12,56 тН о ,6 00 +1 4 о CD 4 ю со" 6 ," 2, +1 5 со 2, 2 30,19 ± 5,48 со 3 ,5 +1 9 ,9 2, со 2 ", +1 4 со 2, 30,25 ± 5,47 со ,5 сэ +1 9 ,9 2, со 1 ,7 о +1 7 со 2, 45,37 ± 6,21 95,99 ± 15,85 ш 4 1, +1 3 ,2 5, 1 45,39 ± 6,21 95,21 ± 15,65 8 ," 1, +1 8 ,1 5, 1
о СМ р 1 1 1 со о 2 р 1 1 1 со о 2 1 1 1 с^ о 2 1 1 1 со 2 1 1 1 с^
К со II С 1-ша група (n (n II с 1-ша група (n (n II с 1-ша група (n (n II с 1-ша група (n (n II 1-ша група (n (n
и к и н з а к о П _Q о ср X о ш п у р г а г 2- _Q О р X о ш п у р г а г 2- _Q О р X о ш п у р г а г 2- _Q О р X о ш п у р г а г 2- _Q с; о р X о ш п у р г а г 2-
тЧ < ш CN < ш со < ш ш ю < ш
о
о
V
a
в задн1и ст1нц1 правого передсердь о за порушення процес1в реполяри-
V зацп в зазначених д1лянках та в пе-^ реднк ст1нках передсердь.
ВКГ-показники за задньониж-нього 1М теж мають ево! особли-восп [18]. Так, ознаки некробю-тичних зм1н у задньонижн1И д1лянц1 ЛШ спостер1галися в перш1И, дру-пй та трет1И проекц1ях: вщбувало-ся зменшення площ1 петель РЯБ <2 (р < 0,05—0,001) за збшьшення !х I; максимального вектора (р < 0,01— 0,001), сповшьнення швидкост1 ¡2 поширення 1мпульсу мюкардом (р < 0,05—0,001), р1зноспрямова-« но! зм1ни кутово! розб1жност1 пе-§ тель РЯБ-Т (р < 0,01-0,001) та зменшення максимального векто-■Ц ра петель Т (р < 0,01). У четвертш § та п'ятш проекц1ях рееструвались ^ ознаки гемодинам1чного наванта-
0 ження верх1вки та базальних вщ-д1л1в ЛШ у виглод зб1льшення
V швидкост1 поширення збудження ^ м1окардом (р < 0,05-0,001) та мак' симального вектора петель РЯБ
^ (р < 0,05-0,01). Збшьшення площ1 с» петель Т (р < 0,001) та кутово! роз-б1жност1 петель РЯБ-Т (р < 0,001) з1 зменшенням максимального вектора петель Т (р < 0,01) И р1зноматтт
* змши швидк1сних показник1в петл1 ■п Т (р < 0,001) вщбивали порушення
процес1в реполяризаци в зон1 ушко-
V дження. П1двищене навантаження а. на передсердя проявлялося в збшь-I шент площ1 петель Р(р< 0,001) за
1 . р1зноспрямовано! зм1ни швидюс-§ них показник1в (р < 0,001) в ус1х
проекц1ях. Порушення процес1в реполяризаци в передн1И стшщ пе-8 редсердь та в задньоб1чнш л1вого И I у заднш ст1нц1 правого передсер-§ дя пщтверджувалося зб1льшенням ¡а. кутово! розб1жност1 петель РЯБ-Р § у першш та зменшенням — у дру-
* г1И та третш проекц1ях (р < 0,001)
о
V
a
£ a
0 (табл. 1, 4).
| Зютавлення ВКГ-показник1в
§ групи хворих на 1М задньониж-ньо! локал1зацп з поширенням на
I5 ПШ (2-га група) 1з групою хворих
'Е= з 1зольованим 1М задньонижньо!
Ч ст1нки ЛШ (1-ша група) дозволило
'Г . виявити низьку ВКГ-в1дм1нн1сть.
Со Так, у пащентш 2-! групи вщмь
| ^ чалося зменшення площ1 петель
■Ь V РЯБ у перш1И проекцп у 2,2 раза
!5 ^ (р < 0,01), у друг1И та третш — в 1,3
С; „ раза (р < 0,001) та в четверт1И та
(О I I
о
LO
о"
+1 LO 00 со см
I-
н
I I
a
u
И
3
0
N
1 I
О
CO LO
o" +1 ■H CO CO~ CM
00 LO
o" +1 ОТ
от
o" +1 CT) ■H 00
LO CO
o" +1 о о о" со
со от
CN +1 со 00 со
CN СО
+1 LO СО CM CN
CM CN +1 О CM Lif CM
от
О"
CM +1 от от
CM
"
00 CO +1
00 ""
от
CO CO
CM CO +1 CM
от 00 CM
LO~ +1 CO
от
CO
+1 от
CO
ao
CM
"
00 ■H +1 00
CM ""
CO +1 CO
CM ""
Ф ^
X §
m
о l_ о m о ¥
ig и ig а
ш а о Ё ф m
Б
>
ф ^
х §
СП
о
о
m
ф
J
Б
>
ф с
ф ^
х §
СП
о
о m
о
ш а о Ё ф m
Б
>
ф ^
х §
СП
о
о
m
ф
J
Б
>
ф с
ф ^
х §
СП
о
о со
о
ш а о Ё ф m
Б
>
ф ^
х §
СП
о 1_
о
со
ф
J
Б
>
ф
ф с
ф
X §
СП
о
о
m
ф
J
ш а о Ё ф m
Б
>
Б
>
SC
<о о а
< ш
< ш
< ш
< ш
со" со
■Н ОТ
СО "" ""
+1
+1 00
LO
Lif
CD ■Н
п'ятш проекцiях — у 6,3 раза (р < 0,001) зi зменшенням максимального вектора петель РЯБ в уах проекцiях (р < 0,001), що обумовлено пригнiченням ЕРС/С у зош некробiотичних змiн як лiвого, так i правого шлуночкiв. Крiм цього, в заднiй стiнцi обох шлуночюв та в переднiй стшщ ЛШ бiльшою мiрою вiдбувалося сповшь-нення поширення збудження мiокардом: рееструвалося згущення позначок часу всieю петлею РЯБ в ВА4 5 (р < 0,001), у по-чатковш частинi петлi в ВА123 (р < 0,01), кiнцевiй частиш петлi в перШiй проекцп (р < 0,001) та в дшянщ вектора початко-вого вщхилення у ВА5 (р < 0,05). Бшьш вираженi ознаки компенсаторного на-вантаження мiокарда у верхнiх вщдшах передньо! та бiчнiй стiнках ЛШ й задшх стiнках обох шлуночкiв проявлялися у виглядi розрядження позначок часу в да-лянцi вектора початкового вщхилення в першiй (р < 0,01), третш (р < 0,001) та четвертш (р < 0,01) проекц1ях. У хворих iз залученням ПШ порушення процесiв реполяризаци бшьш виражене не тшь-ки в заднш стiнцi обох шлуночкiв, а й у переднш та бiчнiй стiнцi ЛШ та в дшян-цi верхiвки, про що свщчить зменшення площi петель Т в другш (р < 0,001), третш (р < 0,01), четвертш та п'ятш (р < 0,001) проекцiях та збшьшення кутово! розб1ж-ност петель РЯБ-Т у першiй проекцп в 1,5 раза (р < 0,01) i в четвертiй проекцп — у 2,4 раза (р < 0,05) за зменшенням швид-кюних показниюв в початковiй частиш петлi Т в другiй (р < 0,01), третш (р < 0,05) та п'ятш (р < 0,001) проекц1ях.
У хворих 2-! групи, при зютавлен-нi з першою групою хворих, вщбувало-ся збшьшення кутово! розб1жносп петель РЯБ-Р у першiй (р < 0,05), другш (р < 0,001), четвертш (р < 0,05) та п'ятш (р < 0,01) проекцiях та згущення позначок часу в початковш частиш петлi Р у ВА4 5 (р < 0,05), у кшцевш частиш пе™ Р в четвертш (р < 0,01) та п'ятш (р < 0,001) проекцiях за зменшення площi петель Р у ВА2 (р < 0,05), ВА3 (р < 0,01), ВА4 (р < 0,05) та ВА5 (р < 0,01) й максимального вектора петель Р у ВА45 (р < 0,05). Щ змши свщ-чать про бшьш виражене сповiльнення внутршньопередсердньо! провщносп в задньобiчнiй стiнцi лiвого та заднш стшщ правого передсердь iз порушенням про-цесiв реполяризаци в зазначених дiлянках та в переднш стшщ лiвого передсердя на тлi iшемiчних розладiв.
Висновки
1. Гострий шфаркт мiокарда задньо-нижньо! локалiзацll з поширенням на
правий шлуночок у 30Hi некрозу векторкардю-графiчно проявляеться зсувом петель QRS упра-во (просторово вперед), зменшенням петель QRS у 13 разiв у другiй та третш проекцiях та втричi у першш, четвертiй та п'ятiй проекц1ях за зменшен-ня 1х максимального вектора, сповтьнення про-
вiдностi в мiокардi та порушення процесiв репо-ляризаци.
2. Процеси реполяризаци в дтянщ некротичних змiн характеризуються незамкненiстю петель QRS iз наявнiстю вектора ушкодження ST, спрямова-ного праворуч, угору та вперед, зменшенням пло-
Рисунок 2. Електрокардограма i векторкардюграма хворого Ч. '¡з гострим пер'юдом iнфаркту м'юкарда задньонижньо/ локалiзацil з поширенням на правий шлуночок
Таблиця 3. Швидксть поширення збудження петлями Т векторкард'юграми у хворих з 1М двох груп
(M ± m, мВ/с)
Проекфя Траса петель Контроль(n = 20) 1-ша група (n = 17) 2-га група (n = 6)
ВА1 У початковiй частинi петлi 5,38 ± 0,85 4,49 ± 0,923 2,03 ± 0,093
У кiнцевiй частинi neini 8,78 ± 1,31 4,44 ± 0,513 3,01 ± 0,033
ва2 У початковiй частинi neini 3,48 ± 0,73 3,71 ± 0,543 1,44 ± 0,033 5
У шнцевш частинi neini 4,99 ± 1,14 3,93 ± 0,403 2,13 ± 0,033
ВА3 У початковш частинi neini 4,51 ± 1,08 3,72 ± 0,693 1,53 ± 0,043, 4
У кiнцeвiй частин neini 6,49 ± 1,62 3,49 ± 0,463 2,22 ± 0,013
ВА4 У початковiй частинi neini 5,29 ± 0,78 2,46 ± 0,413 2,15 ± 0,153
У кiнцeвiй частинi neini 8,65 ± 1,38 4,35 ± 0,523 2,77 ± 0,153
ВА5 У початковш частит neini 4,60 ± 0,59 2,86 ± 0,323 1,68 ± 0,163 6
У кiнцeвiй частинi neini 7,84 ± 1,12 4,36 ± 0,413 2,68 ± 0,173
Таблиця 4. Швидксть поширення збудження петлями Р вектюркардЮграми у хворих з 1М двох груп
(M ± m, мВ/с)
Проекфя Траса петель Контроль(n = 20) 1-ша група (n = 17) 2-га група (n = 6)
В\ У початковш частит петш 3,34 ± 0,43 3,18 ± 0,213 2,54 ± 0,053
У шнцевш частит пеш 3,52 ± 0,52 2,67 ± 0,173 2,79 ± 0,023
ва2 У початковш частит петш 2,61 ± 0,33 2,85 ± 0,273 2,57 ± 0,013
У шнцевш частит пеш 2,59 ± 0,43 2,37 ± 0,273 2,32 ± 0,023
ВА3 У початковш частит петш 2,65 ± 0,34 2,68 ± 0,183 2,67 ± 0,023
У шнцевш частит пеш 2,20 ± 0,29 2,21 ± 0,223 2,76 ± 0,033
ВА4 У початковш частит петш 2,74 ± 0,35 2,60 ± 0,253 1,75 ± 0,043' 4
У шнцевш частит пеш 3,26 ± 0,51 2,38 ± 0,143 1,76 ± 0,033' 5
ВА5 У початковш частит петш 3,14 ± 0,43 3,44 ± 0,413 2,03 ± 0,083' 4
У шнцевш частит пеш 4,13 ± 0,63 3,43 ± 0,263 2,05 ± 0,033' 6
щi петель Т у 5 pa3iB у третш проекцп та в 6 pa3iB у четвертш та п'ятш проекцiях за зменшення 1х максимального вектора бшьше н1ж удвiчi та швидко-CTi поширення iмпульсу петлями Т в усiх проекцiях й збiльшенням кутово! розбiжностi петель QRS-T майже в чотири рази в першш проекцп та у 2,5 раза в четвертш проекцп з розташуванням петель Т поза петлями QRS.
3. Поза зоною некрозу за гострого шфаркту мюкарда задньонижньо! локалiзацil iз залучен-ням правого шлуночка спостерiгаeться зростання швидкост поширення збудження мiокардом у ви-соких вщцшах передньо! стiнки лiвого шлуночка та базальних дiлянках обох шлуночюв, сум1жних iз пе-редсердями, у виглядi розрядження позначок часу в дшянщ вектора початкового вщхилення в першiй та четвертiй проекц1ях та в дiлянцi вектора кшцевого вiдхилення в п'ятiй проекцп векторкардюграми зi змiною цих показникiв удвГчГ. Вторинне залучен-ня передсердь у патолопчний процес вiдбиваeться збiльшенням площГ петель Р майже вдвГчГ в третш проекцп та кутово! роз61жиостГ петель QRS-P в 1,5—12 разiв у першiй, другГй, четвертш та п'ятш проекц1ях за рiзноспрямованих змiнам швидкГсних показникiв.
Список л1тератури
1. Рекомендации ESC по ведению больных с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (2008) // Кардиол. альманах. — 2009. — С. 5-20.
2. Okahashi N., Okura H. Right ventricular myocardial infarction: feature of diagnosis and prognosis // Nihon Rinsho. — 2011. — Vol. 69, Suppl. 9. — P. 121-125.
3. Korabathina R., Heffernan K.S., Paruchuri V. et al. The pulmonary artery pulsatility index identifies severe right ventricular dysfunction in acute inferior myocardial infarction // Catheter. Cardiovasc. Interv. — 2012. — Vol. 80, № 4. — Р. 593600.
4. Zaborska B, Makowska E., Pilichowska E. et al. The diagnostic and prognostic value of right ventricular myocardial velocities in inferior myocardial infarction treated with primary percutaneous intervention // Kardiol. Pol. — 2011. — Vol. 69, № 10. — Р. 10541061.
5. Seyfarth M., Schomig A. Right ventricular involvement in acute myocardial infarction //Internist (Berl). — 2004. — Vol. 45, № 10. — Р. 1117-1124.
6. Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии. — М.: Медицина, 1983. — 528 с.
6. Sawaya F, Morris D. A rare case of isolated right ventricular infarction // J. Electrocardiol. — 2009. — Vol. 42. — P. 642-644
7. Grothoff M, Elpert C, Hoffmann J. et al. Right ventricular injury in ST-elevation myocardial infarction: risk stratification by visualization of wall motion, edema, and delayed-enhancement cardiac magnetic resonance// Circ. Cardiovasc. Imaging. — 2012. — Vol. 5, № 1. — P. 60-68.
8. Smarz K., Zaborska B, Jaxa-Chamiec T. et al. Right ventricular dysfunction and exercise capacity after inferior (posterior) wall acute myocardial infarction // Am. J. Cardiol. — 2012. — Vol. 110, Suppl. 6. — P. 784-789.
9. Goldstein J.A. Acute right ventricular infarction // Cardiol. Clin. — 2012. — Vol. 30, № 2. — Р. 219-232.
10. Ketikoglou D.G., Karvounis H.I., Papadopoulos C.E. et al. Echocardiographic evaluation of spontaneous recovery of right ventricular systolic and diastolic function in patients with acute right ventricular infarction associated with posterior wall left ventricular infarction //Am. J. Cardiol. — 2004. — Vol. 93, Suppl. 7. — Р. 911913.
11. Guglin M, Verma S. Right side of heart failure// Heart Fail. Rev. — 2012. — Vol. 17, № 3. — Р. 511-527.
12. Bayata S, Avci E, Yegil M. et al. Tricuspid annular motion in right coronary artery-related acute inferior myocardial infarction with or without right ventricular involvement// Anadolu Kardiyol. Derg. — 2011. — Vol. 11, Suppl. 6. — Р. 504-508.
13. Амосова Е.Н., Герула О.М., Прудкий И.В. Изменение систолической функции правого и левого желудочков сердца у больных с инфарктом миокарда с поражением правого желудочка в условиях пробы с нагрузкой объемом// Укр. кардюл. журн. — 2009. — № 3. Режим доступа к журн.: http://www.ukrcardio.org/ journal.php/article/357
14. Быстров В.В., Макаренко А.С., Дячок С.В., Раков А.Л. Особенности электрокардиографической картины при изолированном инфаркте миокарда правого желудочка//Клин. медицина. — 2001. — № 6. — С. 61-63.
15. Van de Werf F. The Task Force on the management of ST-segment elevation acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology / Van de Werf F, Bax J., Betriu A. et al. // Eur. Heart. J. — 2008. — Vol. 29. — P. 2909-2945.
16. Коломиец В.И., Белая И.Е. Электрофизиологические особенности ранних этапов сердечной недостаточности при гипертонической болезни, сочетанной с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки //Укр. мед. альманах. — 2007. — Т. 10, № 1. — С. 230-236.
17. Белая 1.6. Векторкардюграфiчнi ознаки гострого шфаркту мюкарда iз зубцем Q задньо-нижньог локалiзацü' в першi 24 години захворювання // Серце i судини. — 2012. — № 3. — С. 62-71.
Отримано 04.03.13 □
Оригинальные исследования / Original Researches ^w
Белая И.Е.
Государственное учреждение «Луганский государственный медицинский университет»
ВЕКТОРКАРДИОГРАФИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ОСТРОГО ПЕРИОДА ИНФАРКТА МИОКАРДА ЗАДНЕНИЖНЕЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ С РАСПРОСТРАНЕНИЕМ НА ПРАВЫЙ ЖЕЛУДОЧЕК
Резюме. В статье показаны возможности векторкардио-графического исследования сердца на кардиодиагности-ческом полиграфе МТМ-СКМ у больных с острым инфарктом миокарда с зубцом Р задненижней стенки левого желудочка с распространением на правый желудочек. Векторный анализ изменений электрической активности сердца позволил выявить особенности ее электродвижущей силы при этой патологии. В зоне некроза наблюдалось уменьшение площади петель во всех проекциях при уменьшении их максимального вектора, замедлении проводимости в миокарде и нарушении процессов реполя-ризации с появлением вектора повреждения БТ, направленного вправо, вверх и вперед с уменьшением площади петель Т в третьей, четвертой и пятой проекциях, их максимального вектора и скорости распространения импульса по петлям Т во всех проекциях и увеличения углового расхождения петель РЯБ-Т в первой и четвертой проекциях. Вне зоны некроза происходило разрежение отметок времени в области вектора начального отклонения в первой и четвертой проекциях и в области вектора конечного отклонения в пятой проекции и выявлялось увеличение площади петель Р в третьей проекции и угловое расхождение петель РЯБ-Р в первой, второй, четвертой и пятой проекциях при разнонаправленных изменениях скоростных показателей.
Ключевые слова: электрокардиограмма, векторкардио-грамма, острый инфаркт миокарда.
Belaya I.Ye.
State Institution «Lugansk State Medical University>, Lugansk, Ukraine
VECTORCARDIOGRAPHS FEATURES OF POSTERIOR-INFERIOR ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION WITH THE SPREAD TO THE RIGHT VENTRICLE
Summary. The paper shows the potential of vectorcardio-graphic heart research on cardiodiagnostic polygraph MTM-SCM in patients with acute left ventricle Q wave posterior-inferior myocardial infarction with the spread to the right ventricle. Vector analysis of changes in the electrical activity of the heart revealed the features of its electromotive force in case of this pathology. In the area of necrosis it showed the loops decrease in all projections with a decrease of the maximum vector, the slowing of myocardial conduction and the repolarization disorder, with ST damage vector, directed to the right, up and down with the decrease in T loops area in the third, fourth and fifth projections, their vector and the maximum speed of the pulse over T loops in all projections and the increase of QRS-T loops angular divergence in the first and fourth projections. Outside the necrosis zone it showed the timestamps depression of the initial displacement vector area in the first and fourth projections and final displacement vector area in the fifth projection and the increase in the P loops area in the third projection and angular divergence of QRS-P loops in the first, second, fourth and fifth projections with the opposite changes in speed indicators.
Key words: electrocardiogram, vectorcardiogram, acute myocardial infarction.
