CC BY
42
001: 10.17816/РЕ09436-43
вегетативная регуляция в первые три месяца
жизни у недоношенных детей, родившихся с задержкой
внутриутробного развития
© Е.А. Близнецова 2, Л.К. Антонова 1, А.Н. Малинин 2
1 ФгБоУ Во «Тверской государственный медицинский университет» Минздрава России, Тверь;
2 гБУЗ То «областной клинический перинатальный центр им. Е.М. Бакуниной», Тверь
Для цитирования: Близнецова Е.А., Антонова Л.К., Малинин А.Н. Вегетативная регуляция в первые три месяца жизни у недоношенных детей, родившихся с задержкой внутриутробного развития // Педиатр. - 2018. - Т. 9. - № 4. - С. 36-43. doi: 10.17816/ PED9436-43
Поступила в редакцию: 08.06.2018 Принята к печати: 07.08.2018
Цель. Изучить динамику вегетативного статуса у недоношенных детей с задержкой внутриутробного развития (ЗВУР) в первые три месяца жизни. Материалы и методы. Обследованы 34 недоношенных ребенка с ЗВУР - 1-я группа (гестационный возраст (ГВ) - 33,3 ± 1,4 неделя, масса тела - 1557,8 ± 63,8 г, длина - 41,2 ± 1,7 см) - в возрасте 5 дней и трех месяцев жизни; 51 недоношенный ребенок без ЗВУР - 2-я группа (ГВ - 33,2 ± 1,02 недели, масса тела 2062,0 ± 63,9 г, длина - 44,0 ± 1,4 см); 31 здоровый доношенный ребенок - группа контроля (ГВ - 38,8 ± 1,5 недели, масса тела - 3355,4 ± 147,6 г, длина - 52,7 ± 2,3 см). В работе использовали вегетотестер «Полиспектр-8Е/88» (2000 Гц, 12 бит) фирмы «Нейрософт» (Россия). Определяли показатели кардиоинтервалограммы (КИГ) и спектрограммы в фоновой и ортопробе (тилт-тест). Результаты. Среди показателей КИГ отмечалось снижение моды (Мо, с) в двух группах недоношенных детей в 5 дней (p < 0,05) и повышение стресс-индекса к трехмесячному возрасту в 1-й группе (p < 0,05). У детей всех групп к трем месяцам выявлено преобладание в структуре волнового спектра VLF-компонента (очень низких частот); у детей 1-й группы отмечено более низкое значение этого показателя, а также повышение доли высокочастотного компонента (HF, %) (p < 0,05). Ваготонический исходный вегетативный тонус (ИВТ) определяли только в 1-й группе, при этом снижалась частота симпатикотонического и гиперсимпати-котонического ИВТ (p < 0,05). Асимпатикотоническая вегетативная реактивность (АСТ ВР) у недоношенных детей с ЗВУР нарастала от 38,1 до 72,7 % к трем месяцам (p < 0,05). Заключение. Исследование продемонстрировало недостаточное влияние со стороны центрального контура вегетативной регуляции, более напряженный характер адаптации и высокую истощаемость функционального резерва у недоношенных детей с ЗВУР к трем месяцам жизни.
Ключевые слова: недоношенные дети; задержка внутриутробного развития; вегетативная регуляция.
vegetative regulation in the first three months of life in premature infants born with intrauterine growth retardation
© E.A. BLiznetsova 2, L.K. Antonova 1 A.N. MaLinin 2
1 Tver State Medical University of the Ministry of Health of Russia, Tver, Russia;
2 tver regional Perinatal Center of E.M. Bakunina, tver, russia
For citation: Bliznetsova EA, Antonova LK, Malinin AN. Vegetative regulation in the first three months of life in premature infants born
with intrauterine growth retardation. Pediatrician (St. Petersburg). 2018;9(4):36-43. doi: 10.17816/PED9436-43
received: 08.06.2018 Accepted: 07.08.2018
Goal. To study the dynamics of vegetative states in preterm infants with intrauterine growth retardation (IUGR) during the first three months of Life. Materials and methods. Examined 34 preterm infants with IUGR - 1st group (GA - 33,3 ± 1,4 weeks, body weight - 1557,8 ± 63,8 g, Length - 41,2 ± 1,7 cm) at the age of 5 days and 3 months of Life; 51 premature infants without IUGR (GA - 33,2 ± 1,02 weeks, body weight 2062,0 ± 63,9 grams, Length -44,0 ± 1,4 cm) - 2nd group; a controL group incLuded 31 heaLthy fuLL-term infants (GA - 38,8 ± 1,5 weeks, body weight -3355,4 ± 147,6 grams, Length - 52,7 ± 2,3 cm). The vegetative tester "PoLispektr-8E/88" (2000 Hz, 12 bit), from the Russian firm "Neurosoft", was used. Indicators of the cardiointervaLogram (CIG) and spectrogram were determined in the baseLine sampLe and in the orthostatic test (tiLt-test). Results. Among the indicators of CIG there was a noticeabLe decrease of mode (Mo, s) in 2 groups of preterm infants at 5 days of Life (p < 0,05) and an increase in stress-index by 3 months of age in 1 group (p < 0,05). The study reveaLed the predominance in the structure of the wave spectrum of
the VLF-component in all groups of children to 3 months; children 1 group had a lower value of this indicator, but they also had a higher proportion of high frequency component (HF, %) (p < 0,05). Vagotonic initial vegetative tonus (IVT) was defined only in 1 group, while the frequency of sympathicotonic and hypersympathicotonic IVT decreased (p < 0,05). Asympathicotonia vegetative reactivity (AST VR) in premature infants with IUGR was increased from 38, to 72,7% to 3 months (p < 0,05). Conclusion. The study revealed the lack of influence of the Central contour vegetative regulation, more intense adaptation and high exhaustion of the functional reserve in preterm infants with IUGR to 3 months of life.
Keywords: premature infants; intrauterine growth retardation; vegetative regulation.
введение
Одним из наиболее распространенных патологических состояний у недоношенных детей является задержка внутриутробного развития (ЗВУР). ЗВУР можно определить как отставание весо-ро-стовых показателей недоношенного ребенка для данного гестационного возраста (ГВ), в результате которого показатели находятся ниже 10-го пер-центиля шкалы Т^. Fenton с учетом пола ребенка, утвержденной ВОЗ в 2013 г. [10]. Процессы постнатальной адаптации этих детей имеют свои особенности [5] и связаны с высокой степенью напряжения регуляторных систем [8]. Объективную оценку функционального состояния вегетативной нервной системы (ВНС) у детей можно получить при исследовании вариабельности сердечного ритма (ВСР), основанном на концепции о сердечнососудистой системе как индикаторе адаптационных реакций целостного организма. С учетом неоднородности детской популяции, различных сроков созревания организма ребенка исследование ВСР дает ключ к познанию индивидуальных особенностей детского организма, его адаптивных ресурсов [3]. Кроме того, исследование ВСР — это неинвазивный метод, что позволяет использовать его в педиатрии, особенно у детей в периоде ново-рожденности [1, 4].
Характеризуя ВСР у детей первого года жизни, А.Н. Налобина и Е.С. Стоцкая (2011) говорят о преобладании симпатических влияний на сердечный ритм, напряжении механизмов адаптации даже у здоровых новорожденных, высокой активности центральных механизмов регуляции сердечного ритма [7]. Замедление созревания парасимпатической системы у младенцев, рожденных на 32-37-й неделе гестации, отмечается по значительно уменьшенной вариабельности сердечного ритма во время сна [11]. У детей с внутриутробной гипотрофией по сравнению с детьми с нормальными весо-ростовыми показателями зарегистрированы более высокие модуляции парасимпатической нервной системы [6]. Вегетативная регуляция у недоношенных детей с ЗВУР в первые месяцы жизни остается недостаточно изученной. Особенности вегетативной регуляции у недоношенных детей
с ЗВУР в неонатальном периоде были показаны в нашей предыдущей публикации [4].
Целью настоящего исследования явилось изучение динамики вегетативного статуса у недоношенных детей с ЗВУР в первые три месяца жизни.
материалы и методы
Проведено сравнительное контролируемое исследование 34 недоношенных детей с ЗВУР с ГВ 32-36 недель, составивших первую, основную группу (ГВ — 33,3 ± 1,4 недели, масса тела — 1557,8 ± 63,8 г, длина — 41,2 ± 1,7 см), в возрасте 5 дней жизни. Группа сравнения (2-я группа) — 51 недоношенный ребенок без ЗВУР (ГВ — 33,2 ± 1,02 недели, масса тела — 2062,0 ± 63,9 г, длина — 44,0 ± 1,4 см). Получены достоверные различия по величине массы тела в группах недоношенных детей (р < 0,05). Группа контроля (3-я группа) состояла из 31 здорового доношенного ребенка (ГВ — 38,8 ± 1,5 недели, масса тела — 3355,4 ± 147,6 г, длина — 52,7 ± 2,3 см). Мальчики и девочки в группах представлены примерно поровну. Исследование проведено в динамике в возрасте трех месяцев жизни.
В работе использовали вегетотестер «Поли-спектр-8Е/88» (2000 Гц, 12 бит) фирмы «Нейрософт» (Россия). Мониторинг 50 мм/с, амплитуда 10 мм/мв, на коротких участках составлял 5 минут с антитре-морной фильтрацией низкой частоты 35 Гц, стандартной высокой частоты 50 Гц и режекторной фильтрацией 0,05 Гц. Экстрасистолы из анализа исключались.
Для оценки состояния вегетативной регуляции определяли показатели кардиоинтервало-граммы (КИГ) и спектрограммы, по данным стресс-индекса оценивали исходный вегетативный тонус (ИВТ). Уровень напряжения регуляторных систем исследовали по данным спектрального анализа ВСР с определением суммарной мощности спектра (ТР, мс2) и его частотных компонентов в диапазоне высоких (HF, мс2), низких (LF, мс2) и очень низких (VLF, мс2) частот. Оценка структуры спектра ВСР включала анализ распределения составляющих суммарную мощность спектра, выраженных в относительных значениях (VLF % : LF % : ОТ %) [9].
С учетом возрастных особенностей для определения функционального резерва адаптации детей проводили пассивную ортостатическую пробу (тилт-тест) с моделированием полувертикального положения с фиксированным подъемом головной части пластиковой кроватки. Нами использован подъем на 30 градусов [2]. При переходе из клино-положения в ортоположение (тилт-тест) определяли вегетативную реактивность (ВР). С этой целью вычисляли отношение индекса напряжения (ИН2) в ортоположении к ИН1 в покое с выделением нормального (НТ), гиперсимпатикотонического (ГСТ) и асимпатикотонического (АСТ) типов вегетативной реактивности.
Проверка выборки на вид распределения показателей выявила отсутствие у большей их части нормального распределения, что стало основанием для применения непараметрических статистических критериев Манна - Уитни, Вилкоксона и Хи-квадрата. Статистическую обработку результатов исследования осуществляли при помощи пакета прикладных программ Microsoft Excel 2003 и BIOSTAT.
результаты
Для оценки вегетативной регуляции у детей проведено изучение показателей кардиоинтерва-лограммы и спектрограммы (табл. 1).
Таблица 1 (Table 1)
Показатели кардиоинтервалограммы и спектрограммы фоновой пробы детей трех групп в первые три месяца жизни (M ± m)
Indicators of cardiointervaLogram and spectrogram of baseline sample of children of 3 groups in the first three months of life (M ± m)_
Показатель / Indicator 5 дней / 5 days 3 мес. / 3 months
1-я группа / 1st group n = 34 2-я группа / 2nd group n = 51 3-я группа / 3rd group n = 31 1-я группа / 1st group n = 11 2-я группа / 2nd group n = 9 3-я группа / 3rd group n = 25
Показатель моды / Mode index Мо, с 0,40 ± 0,01### 0,40 ± 0,01*" 0,44 ± 0,01 0,41 ± 0,01 0,42 ± 0,01 0,41 ± 0,01
Амплитуда моды / Mode amplitude АМо, % 59,9 ± 3,4 59,2 ± 2,2*" 53,7 ± 2,9 67,7 ± 3,5 61,7 ± 2,2 63,2 ± 3,0
Вариационный размах / Range AX, с 0,20 ± 0,02## 0,30 ± 0,03"* 0,18 ± 0,01 0,14 ± 0,01 0,25 ± 0,06 0,16 ± 0,01
Стресс-индекс / Stress-index SI, усл. ед. (conventional units) 531,2 ± 80,9 384,0 ± 50,6 464,0 ± 88,4 674,0 ± 94,6* 415,0 ± 76,5 570,0 ± 68,4
Общая мощность спектра / The total power of spectrum TP, мс2 (ms2) 3082,0 ± 466,0 2567,0 ± 297,0 2728,0 ± 343,0 1320,0 ± 210,0 1614,0 ± 235,0 1598,0 ± 280,0
Показатель высоких частот / High frequencies indicator HF, мс2 (ms2) 188,0 ± 39,2 224,0 ± 33,5 166,0 ± 27,2 113,0 ± 21,3 148,0 ± 55,0 149,0 ± 24,4
Показатель низких частот / Low frequencies indicator LF, мс2 (ms2) 570,0 ± 71,0 522,0 ± 71,8 667,0 ± 96,0 441,0 ± 54,0 500,0 ± 63,0 550,0 ± 101,0
Показатель очень низких частот / Very low frequencies indicator VLF, мс2 (ms2) 2324,0 ± 402,0 1812,0 ± 243,0 1896,0 ± 254,0 766,0 ± 164,0 944,0 ± 192,0 898,0 ± 169,0
Показатель очень низких частот / Very low frequencies indicator VLF, % 27,1 ± 4,5* ™ 10,1 ± 1,2"* 6,3 ± 0,7 39,0 ± 6,6"* 54,9 ± 5,0 53,7 ± 2,8
Показатель низких частот / Low frequencies indicator LF, % 26,7 ± 2,6 24,5 ± 1,9 25,2 ± 1,9 29,5 ± 2,4 33,5 ± 3,0 35,4 ± 2,0
Показатель высоких частот / High frequencies indicator HF, % 46,2 ± 6,0* ### 65,3 ± 2,6 68,5 ± 2,5 31,4 ± 6,0* ### 10,7 ± 4,1 10,9 ± 1,0
Примечание. Статистическая значимость различий (р < 0,05) с данными детей того же возраста: ## группы сравнения; ### группы контроля. Note. Statistical significance of differences (р < 0.05) with data from children of the same age: ## comparison groups; ### monitoring groups
При анализе табл. 1 выявлено, что у недоношенных детей только в возрасте 5 дней жизни значение показателя моды (Мо, с) не различалось и в обеих группах было значимо ниже по сравнению с 3-й группой (на 9,9 %, все р < 0,05). Показатель симпатической активности — амплитуда моды (АМо, %) — у детей 2-й группы отличался от контроля более высоким значением АМо (на 10,2 %, р < 0,05). Показатель вариационного размаха (АХ, с) у детей 1-й группы был значительно ниже, чем во 2-й группе, — на 33,3 % (р < 0,05), а во 2-й группе на 66,7 % выше, чем в 3-й группе (р < 0,05). Достоверные различия по показателю стресс-индекса выявлены у детей 1-й группы только в трехмесячном возрасте по сравнению с данными 2-й группы (р < 0,05).
Анализ данных спектрографии фоновой пробы детей 5 дней жизни не выявил существенных различий по показателям спектра ВСР, выраженным в абсолютных значениях, а в относительных значениях у детей 1-й группы было обнаружено значимое увеличение доли VLF и снижение HF (р < 0,05). К возрасту трех месяцев в структуре спектра ВСР во всех группах доминировала отно-
сительная доля мощности волн в диапазоне VLF, сопряженная с надсегментарными эрготропными влияниями на сердечный ритм: от 39,0 до 54,9 % (при 6-15 % нормативных значениях [9]). Однако сравнение данных выявило некоторые отличия в направленности структуры спектра у детей 1-й группы: в возрасте 5 дней и трех месяцев соотношение составляющих суммарную мощность спектра выражалось неравенством VLF > LF < ОТ, а во 2-й и 3-й группах к трем месяцам выражение имело другой вид: VLF > LF > HF. При этом относительная доля VLF-компонента (%) у детей 1-й группы была существенно меньше (р < 0,05), а доля HF-компонента (%) значительно больше (р < 0,05), чем в двух других группах.
Уровень стресс-индекса, как известно, определяет ИВТ. Результаты исследования частоты различных типов ИВТ в группах детей 5 дней и трех месяцев жизни приведены в табл. 2, 3.
Как видно из табл. 2, в 1-й группе данных за значительное преобладание какого-либо из четырех представленных типов ИВТ не получено, при этом доля детей с СТ ИВТ оказалась существенно ниже, чем во 2-й группе (на 10,4 %,
Таблица 2 (Table 2)
Исходный вегетативный тонус у детей трех групп в возрасте 5 дней (n и %) Initial vegetative tone in children of 3 groups at the age of 5 days (n and %)
ИВТ / IVT 1-я группа / 1st group n = 34 2-я группа / 2nd group n = 51 3-я группа / 3rd group n = 31 X2 р
n % n % n %
ЭТ / AIVT 13 38,2 2 3 9*** **** 0 0 3,600 (1 с. с.) 0,058
ВТ / VIVT 9 26,5 0 0 0 0 -
СТ / SIVT 6 17,6 ## 15 294**** ### 4 12,9 **** 10,522 (2 с. с.) 0,005
ГСТ / HIVT 6 17 6##. ### 34 66,7 27 87,1 22,738 (2 с. с.) 0,00
Всего / In total 34 100 51 100 31 100 -
X2 2,048 (3 с. с.) 30,471 (2 с. с.) 17,065 (1с. с.)
р 0,563 0,000 0,000
Примечание. Статистическая значимость различий (р < 0,05) в пределах группы: *** с долей СТ; **** с долей ГСТ. Статистическая значимость различий (р < 0,05) в пределах данного типа ИВТ с данными: ## группы сравнения; ### группы контроля. ИВТ — исходный вегетативный тонус; ЭТ — эйтонический ИВТ; ВТ — ваготонический ИВТ; СТ — симпати-котонический ИВТ; ГСТ — гиперсимпатикотонический ИВТ. Note. Statistical significance of differences (p < 0.05) within the group: *** with a share of SIVT; **** with a share of HIVT. Statistical significance of differences (p < 0.05) within this type of IVT with data: ## comparison groups; ### control groups. IVT - Initial vegetative tone; AIVT - atonicescie IVT; VIVT - vagotonic IVT; SIVT - sympathicotonic IVT; HIVT - hyper-sympathicotonic IVT
Таблица 3 (Table 3)
Исходный вегетативный тонус у детей трех групп в возрасте 3 месяцев (n и %) Initial vegetative tone in children of 3 groups at the age of 3 months (n and %)
ИВТ / IVT 1-я группа / 1st group n = 11 2-я группа / 2nd group n = 9 3-я группа / 3rd group n = 25 X2 р
n % n % n %
ЭТ / AIVT 0 0 0 0 0 0 -
ВТ / VIVT 4 36,4 0 0 0 0 -
СТ / SIVT 3 27,2 1 11 1**** 1 4 0**** 1,600 (2 с. с.) 0,449
ГСТ / HIVT 4 36,4*** 8 88,9*** 24 96,0 18,667 (2 с. с.) 0,000
Всего / In total 11 100 8 100 25 100
X2 0,182 (2 ст. св.) 5,44 (1 ст. св.) 21,160 (1с. с.)
р 0,913 0,020 0,000
Примечание. Статистическая значимость различий (р < 0,05) в пределах группы: **** с долей ГСТ. Статистическая значимость различий (р < 0,05) в пределах данного типа ИВТ с данными: ## группы сравнения; ### группы контроля. ИВТ — исходный вегетативный тонус; ЭТ — эйтонический ИВТ; ВТ — ваготонический ИВТ; СТ — симпатикотониче-ский ИВТ; ГСТ — гиперсимпатикотонический ИВТ. Note. Statistical significance of differences (p < 0.05) within the group: **** with a share of HIVT. Statistical significance of differences (p < 0.05) within this type of IVT with data: ## comparison groups; ### control groups. IVT - Initial vegetative tone; AIVT - atonicescie IVT; VIVT - vagotonic IVT; SIVT - sympathicotonic IVT; HIVT - hypersympathicotonic IVT
р < 0,05), а доля ГСТ ИВТ — меньше, чем во 2-й и 3-й группах (соответственно на 47,6 и 68,1 %, все р < 0,05). Группы сравнения и контроля, в свою очередь, характеризовались существенным доминированием ГСТ ИВТ в сравнении с долей СТ (выше соответственно на 64,2 и 74,2 %, р < 0,05). У детей 1-й группы по сравнению с данными 3-й группы была отмечена высокая доля СТ (на 16,5 %, р < 0,05).
У детей 1-й группы (табл. 3) встречались все, кроме ЭТ, типы ИВТ без приоритета какого-либо из них. При этом доля детей с ГСТ ИВТ была существенно ниже таковой в группе контроля (на 59,6 %, р < 0,05). Во 2-й и 3-й группах встречались лишь СТ и ГСТ типы ИВТ при существенном (р < 0,05) преобладании ГСТ (на 77,8 и 92,0 % соответственно). Во 2-й группе доля ГСТ ИВТ была ниже, чем у детей 3-й группы, на 7,1 % (р < 0,05). ВТ ИВТ определялся только у детей основной группы, доля его увеличилась за период наблюдения от 26,5 до 36,4 % при отсутствии его в двух других группах.
Ортостатическая проба (тилт-тест) позволила оценить ВР у детей трех групп в возрасте 5 дней и трех месяцев жизни, что представлено на рис. 1, 2.
Как оказалось (см. рис. 1), у детей 1-й группы в возрасте 5 дней жизни почти у каждого второго (42,9 %) регистрировалась ГСТ ВР, что на 19,4 % больше, чем во 2-й группе (р < 0,05). В то же время в трехмесячном возрасте (рис. 2) таких детей было всего 18,2 %, что в 2,3 раза меньше, чем при первичном исследовании (р < 0,05).
Представляется важным факт большого числа недоношенных детей с АСТ ВР в возрастной группе 5 дней: у 47,1 % недоношенных без ЗВУР и более трети (38,1 %) с ЗВУР. И особенно значимо увеличение частоты АСТ ВР у недоношенных с ЗВУР в возрасте трех месяцев жизни — почти 3/4 обследованных (72,7 %), что в 6,5 и 18,2 раза больше, чем в группах сравнения и контроля (р < 0,05). Что касается детей 2-й группы, то частота АСТ ВР значительно снижается к трем месяцам жизни и, так же как в 3-й группе, преобладает ГСТ ВР.
НТ (NR), %
19 0 ###
1-я группа / 1st group
2-я группа / 2nd group
3-я группа / 3rd group
47,1 ##
АСТ (ASR), %
5 дней жизни / 5 days of life
42,9 #
ГСТ (HSR), %
Рис. 1. Вегетативная реактивность у детей трех групп в возрасте 5 дней жизни (%). Статистическая значимость различий (р < 0,05) основной группы в пределах данного типа вегетативной реактивности с показателями: ** группы сравнения; *** группы контроля. НТ — нормальная реактивность, ГСТ — гиперсимпатикотоническая реактивность, АСТ — асимпатикотоническая реактивность Fig. 1. Vegetative reactivity in children of 3 groups at the age of 5 days of life (%). Statistical significance of differences (р < 0.05) of the main group within this VR type with data: ** comparison groups; control groups. NR - normal reactivity, HSR - hyper-sympathicotonic reaction, ASR - asympathicotonic reactivity
72,7 #
АСТ (ASR), %
Нт (NR), %
80Л
1-я группа / 1st group
2-я группа / 2nd group
3-я группа / 3rd group
60,0
3 месяца жизни / 3 months of life
66,6 ###
ГСт (HSR), %
Рис. 2. Вегетативная реактивность у детей трех групп в возрасте трех месяцев жизни (%). Статистическая значимость различий (р < 0,05) доли детей основной группы с данным типом вегетативной реактивности с показателями: " группы сравнения; *** группы контроля Fig. 2. Vegetative reactivity in children of 3 groups at the age of 3 months of life (%). Statistical significance of differences (р < 0.05) in the proportion of children in the main group with this type of VR data: ** comparison groups; *** control groups
ОБСУЖДЕНИЕ
Полученные результаты согласуются с существующим представлением о значимости центральной регуляции в процессе адаптации на ранних этапах развития детей, что подтверждается преобладанием ГСТ ИВТ у здоровых доношенных и недоношенных детей без ЗВУР. Различия в активности симпато-парасимпатических влияний на ритм сердца у недоношенных детей с ЗВУР могут указывать на недостаточное влияние со стороны центрального контура вегетативной регуляции, что
можно объяснить разной степенью морфофункцио-нальной и метаболической зрелости, в том числе регуляторных структур. Это приводит к снижению связи между центральным и автономным контурами вегетативной регуляции, активации вагусного тонуса и в конечном счете к переходу (нарастание ВТ ИВТ) на другой, более вариабельный, мобильный уровень вегетативной регуляции — автономный, соответствующий высоким постнатальным требованиям и состоянию функциональных систем, детерминированных ЗВУР. Более медленное
созревание ВНС у недоношенных детей с ЗВУР, 2. очевидно, должно определять более напряженный характер адаптации, ее более высокую «цену». При этом особенно значимо увеличение частоты АСТ ВР у недоношенных с ЗВУР, свидетельствующее об истощаемости функционального резерва адаптации в возрасте трех месяцев жизни.
3.
ВЫВОДЫ
1. Особенностью вегетативной регуляции недоношенных детей с ЗВУР и ГВ 32-36 недель являются состояние гипоадаптации, напряженность 4. адаптационных механизмов и истощаемость их функционального резерва, низкие значения частотных характеристик вариабельности сердечного ритма в диапазоне очень низких частот
и повышение доли волн высокой частоты.
2. Для недоношенных детей с ЗВУР и ГВ 32-36 недель характерны более низкие сим-пато-парасимпатические влияния на сердечный ритм в период с 5 дней до трех месяцев жизни, наличие ваготонического ИВТ с увеличением доли от 26,5 до 36,4 %, что свидетельствует 5. о недостаточном влиянии со стороны центрального контура вегетативной регуляции. Исходный вегетативный тонус недоношенных детей без ЗВУР (88,9 %) и здоровых доношенных (96,0 %) представлен в основном гиперсимпатикотониче-ским ИВТ к трехмесячному возрасту.
3. Недоношенные дети с ЗВУР, родившиеся с ГВ 6. 32-36 недель, имеют существенный прирост асимпатикотонической вегетативной реактивности от 38,1 % в возрасте 5 дней жизни до 72,7 %
к трехмесячному возрасту к данным недоношенных детей без ЗВУР (11,1 %) и здоровых доношенных детей (4,0 %), у которых существенно преобладала гиперсимпатикотоническая вегетативная реактивность. 7.
ЛИТЕРАТУРА
1. Антонова Л.К., Кушнир С.М., Стручкова И.В., Близне-цова Е.А. Вариабельность сердечного ритма новорожденных с различным уровнем здоровья / Тезисы докладов V Всероссийского симпозиума «Вариабельность сердечного ритма: теоретические аспекты и практическое применение»; Ижевск, 26-28 октября 2011. - Ижевск, 2011. - С. 19-21. [Anto-nova LK, Kushnir SM, Struchkova IV, BLiznetsova EA. VariabeL'nost' serdechnogo ritma novorozhdennykh s razLichnym urovnem zdorov'ya. In: Proceedings of the 5th ALL-Russian Symposium "VariabeL'nost' serdech- 8. nogo ritma: teoreticheskie aspekty i prakticheskoe pri-menenie"; Izhevsk, 26-28 Oct 2011. Izhevsk; 2011. P. 19-21. (In Russ.)]
Антонова Л.К., Кушнир С.М., Кулакова Н.И., и др. Тилт-тест в определении вегетативной реактивности у детей раннего возраста // Вестник аритмологии. -
2010. - № S1. - С. 131. [Antonova LK, Kushnir SM, Kulakova NI, et al. Tilt-test v opredelenii vegetativnoy reaktivnosti u detey rannego vozrasta. Journal of ar-rhythmology. 2010;(S1):131. (In Russ.)]
Баевский Р.М., Берсенева А.П. Введение в донозо-логическую диагностику. - М.: Слово, 2008. [Baevs-kiy RM, Berseneva AP. Vvedenie v donozologicheskuyu diagnostiku. Moscow: Slovo; 2008. (In Russ.)] Близнецова Е.А., Антонова Л.К., Кушнир С.М. Функциональное состояние вегетативной нервной системы недоношенных детей с задержкой внутриутробного развития в неонатальном периоде // Известия Самарского научного центра Российской академии наук. - 2014. - Т. 16. - № 5. - С. 1437-1441. [Bliznetsova EA, Antonova LK, Kushnir SM. Vegetative nervous system functional state at prematureinfants with delay of prenatal development during neonatal period. Izvestiya Samarskogo nauchnogo tsentra Rossiys-koy akademii nauk. 2014;16(5):1437-1441. (In Russ.)] Джангарян А.Д. Адаптационный период у новорожденных с внутриутробной гипотрофией / XIV Конгресс педиатров России; Февраль 15-18, 2010; Москва. -М., 2010. [Dzhangaryan AD. Adaptatsionnyy period u novorozhdennykh s vnutriutrobnoy gipotrofiey. In: Proceedings of the 14th Congress of pediatricians of Russia; 2010 Feb 15-18; Moscow. Moscow; 2010. (In Russ.)] Куприянова О.О., Домарева Т.А. Вариабельность сердечного ритма у новорожденных детей с перинатальным поражением центральной нервной системы // Вестник аритмологии. - 2001. - № 24. - С. 35-38. [Kupriyanova OO, Domareva TA. Variabel'nost' serdechnogo ritma u novorozhdennykh detey s perinatal'nym porazheniem tsentral'noy nervnoy sistemy. Journal of arrhythmology. 2001;(24):35-38. (In Russ.)] Налобина А.Н., Стоцкая Е.С. Вариабельность сердечного ритма в оценке вегетативного гомеостаза детей первого года жизни / Тезисы докладов V Всероссийского симпозиума «Вариабельность сердечного ритма: теоретические аспекты и практическое применение»; Ижевск, 26-28 октября 2011. - Ижевск,
2011. - С. 118-126. [Nalobina AN, Stotskaya ES. Variabel'nost' serdechnogo ritma v otsenke veg-etativnogo gomeostaza detey pervogo goda zhizni. In: Proceedings of the 5th All-Russian Symposium "Variabel'nost' serdechnogo ritma: teoreticheskie aspekty i prakticheskoe primenenie"; Izhevsk, 26-28 Oct 2011. Izhevsk; 2011. P. 118-126. (In Russ.)]
Цой Е.П, Игишева Л.Н., Галеев А.Р. Вариабельность сердечного ритма в оценке адаптационных процессов у новорожденных // Педиатрия. Журнал им. ГН. Сперанского. - 2003. - Т. 82. - № 1. - С. 23-27. [Tsoy EG,
оригинальные статьи / orígínal studíes
43
Igisheva LN, GaLeev AR. VariabeL'nost' serdechnogo ritma v otsenke adaptatsionnykh protsessov u novorozhden-nykh. Pediatriia. 2003;82(1):23-27. (In Russ.)] 9. Шлык Н.И. Сердечный ритм и тип регуляции у детей, подростков и спортсменов. - Ижевск: Удмуртский университет, 2009. [ShLyk NI. Serdechnyy ritm i tip reguLyatsii u detey, podrostkov i sportsmenov. Izhevsk: Udmurtskiy universitet; 2009. (In Russ.)]
10. Fenton TR, Kim JH. A systematic review and metaanalysis to revise the Fenton growth chart for preterm infants. BMCPediatr. 2013;13:59. doi: 10.1186/14712431-13-59.
11. Hunt CE. Ontogeny of autonomic regulation in late preterm infants born at 34-37 weeks postmenstrual age. Semin Perinatol. 2006;30(2):73-76. doi: 10.1053/j. semperi.2006.02.005.
♦ Информация об авторах
Елена Александровна Близнецова - заведующая, отделение патологии новорожденных и недоношенных детей. ГБУЗ ТО «Областной перинатальный центр им. Е.М. Бакуниной», Тверь. E-mail: bliznetsova.elena@mail.ru.
Людмила Кузьминична Антонова - д-р мед. наук, профессор, заведующая, кафедра педиатрии и неонатологии факультета дополнительного профессионального образования. ФГБОУ ВО «Тверской государственный медицинский университет» Минздрава России, Тверь. E-mail: antonova.lk@ yandex.ru.
Александр Николаевич Малинин - канд. мед. наук, врач-реаниматолог, отделение интенсивной терапии и реанимации. ГБУЗ ТО «Областной перинатальный центр им. Е.М. Бакуниной», Тверь. E-mail: sahsa0482@mail.ru.
♦ Information about the authors
Elena A. Bliznetsova - Head, Department of Pathology of Newborns and Premature Infants. Tver Regional Perinatal Center of E.M. Bakunina, Tver, Russia. E-mail: bliznetsova. elena@mail.ru.
Liudmila K. Antonova - MD, PhD, Dr Med Sci, Professor, Head, Department of Pediatrics and Neonatology in the Faculty of Postgraduate Education. Tver State Medical University, Tver, Russia. E-mail: antonova.lk@yandex.ru.
Alexandr N. Malinin - MD, PhD, Reanimatologist, Department Intensive Therapy and Reanimatology. Tver Regional Perinatal Center of E.M. Bakunina, Tver, Russia. E-mail: sah-sa0482@mail.ru.
