CC BY
21
12 Педиатрия/2007/Том 86/№2
ЛИТЕРАТУРА
1. Школьникова МА., Березницкая В.В. //Физиология и патология сердечно-сосудистой системы у детей первого года жизн. - М., 2002. -С. 83-113.
2. Moeno Y, Rikitake N. et al. // Ultrasound. Obstet. Gynecol. - 2003. - Vol. 21, №3. - Р. 234-238.
3. Fermont L., Batissae A. // Pediatrie Bucur. -1992. - Vol. 47, №5. - Р. 339-345.
4. Ferrero S, Colombo B. // Ital. Heart J.- 2002. -Vol. 3, №10. - Suppl . - Р. 993-1002.
5. Moak J., Barron K et al.// J. Am. Coll. Cardiol. -2001. - Vol. 37, №1. - Р. 238-242.
6. Wakai R, Strasburger G.// Circulation.- 2003. -Vol. 107, №2. - P. 307-312.
7. Ronn E., Tanel М. // Clinics in Perinatology. -2001. - Vol. 28, №1.- P. 187-217.
8. Милованов А.П. Патология системы «Мать-плацента-плод». - М., 1999.
9. Котлукова Н.П., Сперанский А.И., Иванова С.М., Парсегова Т.С. //Педиатрия. - 2001. - №3. - С. 56-64.
© Коллектив авторов, 2006
О.О. Сударева, Д.К. Волосников, В.А. Миронов
ВЕГЕТАТИВНАЯ РЕГУЛЯЦИЯ СИНУСОВОГО РИТМА У ДЕТЕЙ
С БРАДИАРИТМИЯМИ
Областная детская клиническая больница, Челябинская государственная медицинская академия,
г. Челябинск, РФ
В статье приведены результаты комплексного кардиологического обследования детей с синдромом слабости синусового узла (СССУ), дисфункцией синусового узла и кардиалгиями без органического поражения сердца. Показано, что у детей с СССУ есть предпосылки формирования аритмогенной кардиомиопатии. При проведении ритмокардиографии у этих детей регистрируется особый вид ритмограмм — вслед за блокированной паузой последующие паузы тоже увеличены с постепенным снижением величины декремента. При математическом анализе ритмограмм у детей с СССУ отмечается повышение парасимпатического влияния и снижение симпатического влияния на регуляцию сердечного ритма.
Article presents the results of complex cardiologic examination performed in children with sick sinus syndrome (SSS), with sinus node dysfunction and with chest pain without organic cardiac lesion. Authors showed that children with SSS were predisposed to arrhythmogenic cardiomyopathy forming. Rhythmocardiography of these patients showed peculiar rhythm pattern: pauses after blocked pause were also increased with gradual reducing of decrement size. Mathematical analysis of rhythmograms performed in patients with SSS showed increased parasympathetic and decreased sympathetic influence upon cardiac rhythm regulation.
В структуре сердечно-сосудистых заболеваний у детей ведущее место занимают нарушения сердечного ритма (СР). Хронические тахиаритмии и брадиаритмии (синдром слабости синусового узла - СССУ) служат причиной ранней инвалидизации и наиболее часто сопряжены с риском внезапной кардиальной смерти [1]. Распространенность СССУ у детей колеблется, по данным разных авторов, от 2,9% до 30% среди всех нарушений СР [1]. Аритмии в детском возрасте возникают в результате сложных взаимодействий между ЦНС, вегетативной нервной системой (ВНС) и сердцем при опосредованном участии других факторов. Вариабельность СР (ВСР) в настоящее время счи-
тается одним из наиболее информативных методов оценки вегетативного статуса пациента и влияния ВНС на работу синусового узла. В то же время математическому анализу СР при СССУ и дисфункции синусового узла посвящены единичные публикации [2].
Целью настоящей работы было выявление особенностей ВСР у детей с дисфункцией синусового узла и СССУ.
Материалы и методы исследования
Нами проведена оценка ВСР у 148 детей, находившихся в кардиологическом отделении ОДКБ г. Челябинск с 2003 по 2005 гг.
-е-
О.О. Сударева, Д.К. Волосников, В.А. Миронов
"О"
По результатам клинического и инструментального обследования, проводимого всем детям и включающего сбор анамнеза, осмотр, стандартные ЭКГ, ЭХОКГ, а также проводимые по показаниям холтеровское мониторирование ЭКГ и электрофизиологическое исследование (ЭФИ), все дети были поделены на 3 группы.
В 1-ю группу вошел 41 ребенок с СССУ. У этих детей по данным холтеровского мониторирования отмечались паузы более 1500 мс, у 8 детей был выявлен синдром тахибрадикардии. 26 детям из этой группы было проведено электрофизиологическое обследование, по результатам которого выявлялось либо снижение пейсмекерной активности синусового узла (17 детей), либо снижение проводимости в синоаурикулярной зоне (7 детей).
Во 2-ю группу вошли 64 ребенка с вегетативной дисфункцией синусового узла. У этих детей была выявлена клинически значимая брадикар-дия, но по данным холтеровского мониторирова-ния и ЭФИ данных за СССУ у них обнаружено не было.
В 3-ю группу вошли 43 ребенка, проходившие обследование в кардиологическом отделении по поводу кардиалгии, но у них по результатам обследования не было выявлено органической патологии сердца и частота СР была в пределах возрастной нормы.
Всем детям был проведен анализ ВСР на аппаратно-программном комплексе РКГ (АПК РКГ «Микор»). Исследование проводили в утренние часы, после 5-минутной адаптации пациента к условиям исследования. Последовательно регистрировали 300 межсистолических интервалов, строили ритмокардиограммы, к которым применяли визуально-логический и математический (автокорреляционный и спектральный) анализ с помощью преобразования Фурье волновой структуры СР. При визуально-логическом анализе использовали классификацию ритмограмм по Жемайтите (1981), согласно которой полученные ритмограммы относились в одному из 6 классов [3, 4]. При математическом анализе использовали 9 основных показателей: средняя величина межсистолических интервалов (RR), величина среднеквадратического отклонения от среднестатистической величины интервалов (oRR), амплитуда дыхательной аритмии (ARA), доли 3 частотных колебаний в энергетическом общем спектре колебаний СР (ol, ol%, om, om%, os, os%).
Результаты и их обсуждение
Дети обследуемых групп были сопоставимы по возрасту, средний возраст составил 11,9 лет. По половому составу в 1-й и 2-й группах преобладали мальчики (71% и 59% соответственно), в то время как в 3-й группе - девочки (67%).
Обследованные дети чаще всего предъявляли жалобы на боли в области сердца - 85% детей 3-й группы и приблизительно 50% детей 1-й и 2-й групп; 40% детей всех групп жаловались на голов-
ные боли; 35% детей 2-й группы и около 20% детей 1-й и 3-й групп отмечали приступы потери сознания (обмороки). 38% детей 1-й группы и 28% -2-й группы не предъявляли никаких жалоб и были выявлены случайно во время проведения профилактических медицинских осмотров. При объективном осмотре частота СР 1-й группы была статистически значимо более редкой по сравнению с детьми 2-й и 3-й групп ( 61 уд/мин против 71 и 84 уд/мин соответственно; р<0,01).
При проведении ЭКГ обнаружено, что продолжительность интервала QRS во всех группах хотя и была в пределах нормы, но у детей 1-й и 2-й групп была статистически значимо (р<0,01) выше (7,97 мс и 8 мс соответственно), чем в 3-й группе (7,39 мс), что говорит о более медленном проведении потенциала действия на желудочки у детей с брадикардией. В то же время коррегированный интервал QT у детей с СССУ был короче (37,2 мс), чем во 2-й и 3-й группах (37,8 мс и 39,4 мс соответственно, р<0,01), что говорит о менее продолжительном периоде реполяризации миокарда желудочков, а, следовательно, укорочении диастолы у этих детей. Указанные изменения, возможно, впоследствии служат причиной развития аритмо-генной кардиомиопатии. Наблюдалось закономерное увеличение средней продолжительности RR интервалов и урежение ЧСС у обследуемых детей от 3-й группы к 1-й. При проведении ЭХОКГ оказалось, что толщина межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка была достоверно (р< 0,01) больше у детей с СССУ (7,5 мм) по сравнению с детьми, имеющими дисфункцию синусового узла (6,7 мм) и кардиалгии (6,5 мм). У детей 1-й группы также отмечались статистически значимо (р<0,01) большие показатели конечного диастолического объема левого желудочка по сравнению с 3-й группой (7,3 мм против 6,6 мм). Все это говорит о начальных признаках развития аритмогенной кардиомиопатии у детей с СССУ. Размеры полостей, толщина стенок сердца у детей с кардиалгиями и дисфункцией синусового узла были практически одинаковыми.
При визуально-логическом анализе ритмо-грамм всех обследованных детей, встречались ритмограммы 2-го, 3-го и 5-го классов по Жемай-тите. Наиболее частой ритмокардиограммой у детей с кардиалгиями была ритмограмма 2-го класса по Жемайтите (62,8±14,8%). У детей с СССУ такой тип ритмокардиограмм встречался статистически значимо (р<0,01) реже и составил 22±13%. У этих детей регистрировалась ритмо-кардиограмма особого вида, проявляющаяся в виде эпизодов дисфункции синусового узла, которые на ритмокардиограмме имеют особую форму -вслед за блокированной паузой последующие паузы тоже увеличены с постепенным снижением величины декремента (см. рисунок) [5]. Дети с такой ритмокардиограммой статистически значимо бо-
-е-
14
Педиатрия/2007/Том 86/№2
RR
0,0 50
S (f), *0,001
100,00-
100
150 200 250 n
Показатели ритмокардиограммы
RR=0,684 с cjRR=0,163 с ARA=0,084 с
ст1=0,126 с сгт=0,078 с cts=0,061 с
Процентное соотношение
0,2 0,3 0,4 0,5 ст1=61,7% стт=23,8% as=14,5%
Гц
Рисунок. Кардиограмма больного с СССУ.
Таблица
гл Данные математического анализа ритмокардиограмм,
записанных в покое
Показатели 1-я группа (n=41) 2-я группа (n=64) 3-я группа (n=43)
Величина RR-интервала, мс 960,61 8012 729,25
oRR, мс 61,91 52,32 38,2
ARA, мс 103,31 84,72 62,2
ol, мс 27,41 24,12 18,7
om, мс 22,351 21,72 16,3
os, мс 48,51 39 27,4
ol, % 22,9 25 29
om, % 15,51 19,4 21,6
os, % 61,51 55,5 49,3
Достоверность различия показателей: 1 при сравнении показателей между больными 1-й и 3-й групп, 2 при сравнении показателей между больными 2-й и 3-й групп.
-е-
О.О. Сударева, Д.К. Волосников, В.А. Миронов
лее часто встречались в группе детей с СССУ (68,3 ±14,6% против 11,6±9,8% в группе с кардиалгия-ми, р<0,01). Дети с дисфункцией синусового узла занимали промежуточное положение: у них одинаково часто встречались как 2-й тип ритмокар-диограммы (36±12%), так и ритмокардиограмма с дисфункцией синусового узла (42±12,4%). Полученные данные свидетельствуют о необходимости более тщательного обследования детей, имеющих на ритмокардиограмме эпизоды межсистолических удлинений кардиоинтервалов с постепенным снижением величины декремента, на предмет выявления нарушения функции синусового узла.
Нами произведен математический анализ представленных ритмограмм (см. таблицу). Как видно из таблицы, средняя продолжительность RR-интервалов была максимальной в 1-й группе и далее она закономерно снижалась, что говорит о более выраженной брадикардии у детей с СССУ. Среднеквадратичное отклонение (oRR) было максимальным также у детей 1-й группы, что говорит о большей ВСР у детей с СССУ, которая, возможно, связана с появлением эпизодов несинусового ритма. У детей 1-й группы отмечалась наибольшая величина дыхательной аритмии (ARA), что
говорит о высоком парасимпатическом влиянии на регуляцию СР у детей с СССУ. Повышение парасимпатического влияния и снижение симпатического влияния по сравнению с детьми, имеющими кардиалгии, установлено по результатам выявления частотных долей (ош%, ов%).
Выводы
1. Синусовая брадикардия у детей нередко течет бессимптомно.
2. У детей с СССУ имеются предпосылки развития аритмогенной кардиомиопатии, что говорит о патологическом характере течения синусовой брадикардии у них.
3. У детей с СССУ отмечается повышение парасимпатического влияния и снижение симпатического влияния на регуляцию СР. В отличие от взрослых, у которых СССУ сочетается со снижением ВСР, у детей при этом состоянии ВСР, наоборот, повышена, что говорит о высоких компенсаторных резервах детского организма.
4. Оценка ВСР с помощью ритмокардиографии является простым, неинвазивным и информативным методом в комплексном обследовании детей с подозрением на нарушение функции синусового узла.
ЛИТЕРАТУРА
"О"
1. Школьникова МА. // Consilium Medicum. -1999. - Т.1, №6. - С. 5-11.
2. Воронин И.М., Говша ЮА, Истомина ТА, Белов А.М. // Кардиология. - 1999. - №10. - С. 32-34.
3. Миронова Т.Ф., Миронов ВА. Клинический анализ волновой структуры синусового ритма сердца. - Челябинск, 1998. - 164 с.
4. Михайлов В.М. Вариабельность ритма сердца. Опыт практического применения. - Иваново, 2000. - 182 с.
"О"
© Коллектив авторов, 2006
В.Г. Майданник, Н.В. Хайтович, Е.П. Сидорик, А.П. Бурлака, О.В. Чернышова
СОДЕРЖАНИЕ ОКСИДА АЗОТА В ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ С ВЕГЕТАТИВНЫМИ ДИСФУНКЦИЯМИ
Национальный медицинский университет им. А.А. Богомольца, Институт экспериментальной патологии, онкологии и радиобиологии им. Р.Е. Кавецкого НАН Украины, г. Киев, Украина
Обследовано 62 ребенка (19 девочки и 43 мальчика) с вегетативными дисфункциями в возрасте 9—17 лет (средний возраст 13,8±1,39 лет). Для оценки системы L-аргинин—NO определяли уровни L-аргинина и оксида азота (NO). Уровень NO определяли по содержанию комплексов NO с гемоглобином (NO—Hb) методом электронного парамагнитного резонанса. У 88,9% больных отмечено существенное снижение уровня L-аргинина в периферической крови. У детей со стабильной артериальной гипертензией (АГ) в 65% случаев отмечался низкий уровень комплексов NO—Hb, что достоверно чаще, чем у детей с лабильной АГ и нестабильным профилем АД. Уровень NO связан с активностью симпатического отдела вегетативной нервной системы, также прямо коррелирует с интенсивностью фагоцитоза, что, возможно, отражает состояние компенсации системы L-аргинин—NO в ситуации оксидативного стресса.
-е-
