CC BY
29
JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2019 - V. 26, № 4 - P. 39-42
УДК: 616-007.61 DOI: 10.24411/1609-2163-2019-16537
ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОК С ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИМИ ПРОЦЕССАМИ ЭНДОМЕТРИЯ
В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ
Ж.С. ТЕЧИЕВА, С.Г. ЦАХИЛОВА, Л.В. БАЛИОС, Н.З. АГНАЕВА
Московский государственный медико-стоматологический университет имени А. И. Евдокимова, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1, г. Москва, 127473, Россия
Аннотация. Цель исследования - оптимизация ведения пациенток с гиперплазией эндометрия с использованием офисной гистероскопии в амбулаторных условиях. Материалы и методы исследования. Проведено обследование и лечение 192 пациенток с гиперпластическими процессами эндометрия в возрасте от 45 до 50 лет (средний возраст 47,3±1,6 года). Все обследованные больные были разделены на 2 группы. К основной группе отнесено 103 (53,7%) больных, которым в комплексе лечебно-диагностических мероприятий применяли офисную гистероскопию в амбулаторных условиях. Контрольная группа включала 89 (46,3%) пациенток, которым для исследования эндометрия гистероскопическое исследование проводили в гинекологическом стационаре. При гистероскопии выявлен полип эндометрия в 20 (19,4%) наблюдений основной и 18 (20,2%) контрольной группе, у 9 в каждой группе (8,8% и 10,1%) миома матки, у 8 (7,8%) и 7 (7,9%) соответственно аденомиоз. Хронический эндометрит выявлен у 7 (6,8%) пациенток основной и 8 (9,0%) контрольной группы, гиперплазия эндометрия у 5 (4,9%) и 4 (4,5%), внутриматочные синехии у 4 (4,9%) и 2 (2,2%), атрофия эндометрия - у 4 (3,9%) и 3 (3,3%) соответственно. Чувствительность при УЗИ равна 92,1%, офисной и стационарной гистероскопии 100%; специфичность - 53,7%, 48,4% и 45,9% соответственно. Прогностическая ценность положительного результата соответствовала при УЗИ 87,5%, офисной гистероскопии 84,9% и стационарной - 86,0%, прогностическая ценность отрицательного результата - 70,9%, 100% и 100% соответственно. Диагностическая точность метода составляет при УЗИ 82,9%, офисной гистероскопии 88,5% и стационарной - 87,0%. Офисная гистероскопия малоинвазивна, травматичность минимальна, высокая информативность при диагностике внутриматочной патологии, позволяет сократить объем и сроки обследования госпитализации в стационар, а также необоснованное направление в гинекологическое отделение при ложноположительном диагнозе по данным УЗИ.
Ключевые слова: гиперплазия эндометрия, офисная гистероскопия, УЗИ, пременопаузальный период, полип эндометрия.
MANAGEMENT OF PATIENTS WITH HYPERPLASTIC PROCESSES OF THE ENDOMETRIUM IN THE
OUTPATIENT SETTING
J.S. TECHIEVA, S.G. TSAKHILOVA, L.V. BALIOS, N.Z. AGNAEVA
Moscow state medical dental University named after A. I. Evdokimov, Delegatskaya Str., 20, bld 1, Moscow, 127473
Abstract. Research purpose was to optimize the management of patients with endometrial hyperplasia using office hysteroscopy in an outpatient setting. 192 patients with endometrial hyperplastic processes aged 45 to 50 years (mean age 47.3±1.6 years) were examined and treated. All examined patients were divided into 2 groups. The main group included 103 (53.7%) patients who underwent office hysteroscopy on an outpatient basis in the complex of therapeutic and diagnostic measures. The control group included 89 (46.3%) patients who underwent hysteroscopic examination in a gynecological hospital for endometrial examination. Hysteroscopy revealed endometrial polyp in 20 (19.4%) cases of the main and 18 (20.2%) control groups, 9 in each group (8.8% and 10.1%) of uterine fibroids, 8 (7.8%) and 7 (7.9%) respectively of adenomyosis. Chronic endometritis was detected in 7 (6.8%) patients of the main and 8 (9.0%) control groups, endometrial hyperplasia in 5 (4.9%) and 4 (4.5%), intrauterine synechiae in 4 (4.9%) and 2 (2.2%), endometrial atrophy in 4 (3.9%) and 3 (3.3%), respectively. The sensitivity of ultrasound is equal to 92.1% of office and hospital hysteroscopy 100%; and specificity of 53.7%, accounting for 48.4% and 45.9%, respectively. The prognostic value of the positive result corresponded to 87.5% ultrasound, 84.9% office hysteroscopy and stationary - 86.0%, the prognostic value of the negative result - 70.9%, 100% and 100%, respectively. The diagnostic accuracy of the method is 82.9% for ultrasound, 88.5% for office hysteroscopy and 87.0% for stationary hysteroscopy. Office hysteroscopy is minimally invasive, trauma is minimal, high informative in the diagnosis of intrauterine pathology, can reduce the volume and timing of the examination of hospitalization in the hospital, as well as unreasonable referral to the gynecological Department with false positive diagnosis according to ultrasound.
Keywords: endometrial hyperplasia, office hysteroscopy, ultrasound, premenopausal period, endometrial polyp.
Введение. Актуальна проблема гиперплазии в гинекологической практике в связи с тем, что важна диагностика на ранних этапах заболевания, адекватная терапия, предотвращение рецидивирования для профилактики онкологических процессов и сохранения детородного процесса [2,3,5,7,8].
Широкое использование УЗИ в диагностике гиперпластических процессов эндометрия, с одной стороны, повысило качество диагностики за счёт выявления «немой» патологии, т. е. бессимптомных форм гиперпластических процессов эндометрия [3].
Значимыми остаются и эндоскопические методы [1]. В настоящее время для выявления внутрима-точной патологии широко используют амбулаторную (офисную) гистероскопию диаметром корпуса 3,5-5 мм, при котором информативность не уступает оперативной [6]. Отказ от применения гинекологических зеркал, пулевых щипцов, расширения канала шейки матки, увеличения объема полости матки более чем на 40-100 мм рт. ст., - не весь перечень преимуществ офисной гистероскопии [4,8,10]. При проведении офисной гистероскопии, проводимый
JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2019 - V. 26, № 4 - P. 39-42
под визуальным контролем, частота травматизации сведена к минимуму. В отличие от слепой аспираци-онной биопсии эндометрия, данная методика позволяет провести прицельную щипковую биопсию ткани, что значительно повышает диагностическую информативность [8,9].
Учитывая увеличение частоты патологии эндометрия, внедрение метода офисной гистероскопии в амбулаторные условия позволить диагностировать и предотвратить рецидивирование заболевания, что является профилактикой рака эндометрия.
Цель исследования - оптимизация ведения пациенток с гиперпластическими процессами эндометрия с использованием метода офисной гистероскопии в амбулаторных условиях.
Материалы и методы исследования. Проведено обследование и лечение 192 пациенток с гиперпластическими процессами эндометрия в возрасте от 45 до 50 лет (средний возраст 47,3±1,6 года). Все обследованные больные были разделены на 2 группы. К основной группе отнесено 103 (53,7%) больных, которым в комплексе лечебно-диагностических мероприятий применяли офисную гистероскопию в амбулаторно-поликлинических условиях. Контрольная группа включала 89 (46,3%) пациенток, которым для исследования эндометрия гистероскопическое исследование проводили в гинекологическом стационаре. Распределение родильниц на группы была проведена методом случайной выборки.
Клиническое исследование рассмотрено Межвузовским комитетом по этике и одобрено в рамках диссертационной работы.
Для проведения амбулаторного гистероскопического исследования применяли жесткий эндоскоп с диаметром 2,4 мм (фирма «Karl Storz», Германия). Скорость потока для инсталляции жидкости и давления регулировали электрической помпой Hamou Endomat.
Эффективность лечения больных оценена по общеклиническим и специальным методам исследования - ультразвуковой, эндоскопический, статистический.
Как до проведения гистероскопического исследования, так и после манипуляции проводили УЗИ органов малого таза. При этом определяли размеры матки, особенности структуры слизистой полости матки, яичниковых структур, структуру, эхогенность и величину эндометрия М-эха. Исследование выполняли по стандартам в 1 фазу на 5-7 день менструального цикла.
Математическая обработка результатов исследования проводилась с помощью пакета прикладных компьютерных программ. При оценке достоверности числовых различий между средними величинами показателей вычисляли коэффициент достоверности разницы между двумя средними величинами.
Результаты и их обсуждение. Нами применена цифровая рейтинговая шкала (Numerical Rating Scale, NRS) для оценки болевой интенсивности при
процедуре офисной гистероскопии. В клинической практике шкала NRS более приемлема, так как пациентка самостоятельно оценивает интенсивность болевого синдрома от 0 до 4 баллов, хотя более широко используется шкала Visual Analog Scale, VAS.
По шкале Numerical Rating Scale, NRS из 103 пациенток интенсивность болевого синдрома в 4 балла оценена у 1 (1,0%) больной, 3 балла - у 10 (9,8%), в 2 и 1 балл - у 61 (59,2%) и у 31 (31,0%) соответственно.
Частота структуры патологии матки, выявленная при гистероскопии у обследованных больных пременопаузального периода (45-50 лет), представлена в табл. 1.
Таблица 1
Структура внутриматочной патологии у обследованных пациенток пременопаузального периода
Основная Контрольная
Патология группа (n=103) группа (n=89)
абс % абс %
Гиперплазия эндометрия 29 28,1 26 29,2
Аденомиоз 26 25,2 22 24,8
Полип эндометрия 17 16,5 16 18,0
Миома матки 14 13,5 12 11,7
Хронический эндометрит 10 9,8 9 10,1
Полип цервикального канала 8 7,8 6 6,8
Внутриматочные синехии 6 5,9 4 4,4
Перегородка в полости матки 2 2,0 1 1,1
Как видно из представленных в табл. 2 данных, в пременопаузальном периоде при гистероскопическом исследовании наиболее часто встречаемой патологией является гиперплазия эндометрия, как в основной так и в контрольной группах.
При ультразвуковом исследовании 33 (32,0%) пациенток основной и у 31 (34,9%) контрольной группы визуализировалось образование повышенной эхогенности неоднородных размеров, в ряде случаев с единичными анэхогенными включениями и акустическим эффектом усиления позади него, что расценено, как ультразвуковые признаки гиперпластического процесса эндометрия. Толщина эндометрия в среднем составила 9,0 мм, варьируя в пределах 3-25 мм.
У 32 (31,0%) пациенток основной и 29 (32,5%) контрольной группы эхографические признаки гиперпластического процесса эндометрия сочетались с миомой матки. Определялись интерстициально и суб-серозно расположенные узлы в количестве от 1 до 3, средний размер которых составил 16,0 (11,0-19,0) мм, наибольший размер был в диаметре 21 мм. У 29 (28,1%) пациенток основной и у 26 (29,2%) - контрольной группы определялась неоднородность структуры миометрия с точечными анэхогенными и гиперэхо-генными включениями, ассиметричное утолщение стенок матки, зазубренность контуров базального слоя слизистой. Указанные параметры оценки эхографиче-ски расценены, как признаки диффузного эндомет-риоза тела матки I и реже II степени.
Во избежание ложноположительных и ложноот-
JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2019 - V. 26, № 4 - P. 39-42
рицательных результатов необходимо провести биопсию эндометрия с последующим гистологическим исследованием материала. В тоже время в 100% случаев при офисной гистероскопии возможна диагностика полипов шейки и полости матки, миомы матки, наличие синехий и инородных тел полости матки.
Результаты морфологического исследования материала, полученные при прицельной биопсии эндометрия у пациенток основной группы, которым проводили офисную гистероскопию, и контрольной, проводившим выскабливание слизистой полости матки, совпадали полностью. Указанный факт подчеркивает информативность амбулаторной гистероскопии в диагностике патологии полости матки. Кроме того, результат гистологического исследования биоптата эндометрия, прицельно проведенный при офисной гистероскопии, имеет значительное преимущество перед материалом, полученным при «слепом» кюре-таже, проведенный в гинекологическом стационаре.
Несовпадение заключений УЗИ и результатов гистероскопии, и биопсии эндометрия касалось вариантов его возрастной атрофии, мелких размеров полипов, а также различных вариантов фиброза миометрия и аденомиоза. Установление морфологических изменений в эндометрии с помощью эхографии не представляется возможным.
Структура выявленных при гистологическом исследовании патологических изменений эндометрия в пременопаузальном периоде представлена в табл. 2.
Таблица 2
Морфологическая структура внутриматочной патологии в пременопаузальном периоде
Патология Основная группа (n=103) Контрольная группа (n=89)
абс % абс %
Железисто-кистозная гиперплазия эндометрия 32 31,0 31 34,9
Железистый и/или фиброзный полип эндометрия 27 26,2 23 25,8
Аденокарцинома эндометрия 9 8,8 8 9,0
Атрофия эндометрия 6 5,9 6 6,8
Хронический эндометрит 29 28,1 21 23,5
При проведении гистероскопического исследования в данной возрастной группе наиболее часто встречался полип эндометрия, в 20 (19,4%) наблюдений основной и 18 (20,2%) - контрольной группе. У 9 пациенток в каждой исследуемой группе (8,8% и 10,1% соответственно) диагностирована миома матки, у 8 (7,8%) больных основной и 7 (7,9%) - контрольной группы гистероскопические признаки эн-дометриоза тела матки. Картина хронического воспалительного процесса полости матки выявлена у 7 (6,8%) пациенток основной и 8 (9,0%) - контрольной группы, серозометра - у 6 (5,9%) и 5 (5,7%), гиперпластический процесс эндометрия - у 5 (4,9%) и 4 (4,5%), внутриматочные синехии - у 4 (4,9%) и 2 (2,2%), гистероскопическая картина атрофии эндометрия - у 4
(3,9%) и 3 (3,3%) соответственно. При гистероскопическом исследовании представленные процессы в по-стменопаузальном периоде часто выявлялись в виде сочетанной гинекологической патологии.
У большинства пациенток с полипами в постменопаузе клинических проявлений не было, но сегодня ни одним методом исследования, кроме гистологического, нельзя точно оценить структуру полипа. Наиболее высокой информативностью в диагностике полипа эндометрия обладает только гистероскопия.
При проведении офисной гистероскопии возможно и выполнение оперативных процедур, устранение имеющейся патологии, благодаря встроенной хирургической части в диагностическое обследование, что является неоспоримым преимуществом метода.
Исходя из полученных данных, оценена эффективность исследуемых методов в диагностике внут-риматочной патологии для каждого метода исследования. Чувствительность при УЗИ равна 92,1%, офисной и стационарной гистероскопии 100%; специфичность - 53,7%, 48,4% и 45,9% соответственно. Оценена прогностическая ценность положительного результата, которая соответствует при УЗИ 87,5%, офисной гистероскопии 84,9% и стационарной - 86,0%, прогностическая ценность отрицательного результата -70,9%, 100% и 100% соответственно. Диагностическая точность метода составляет при УЗИ 82,9%, офисной гистероскопии 88,5% и стационарной - 87,0%.
Заключение. Таким образом, офисная гистероскопия малоинвазивна, травматичность при его проведении минимальна, высокая информативность при диагностике внутриматочной патологии, позволяет сократить объем и сроки обследования госпитализации в стационар, а также необоснованное направление в гинекологическое отделение при лож-ноположительном диагнозе по данным ультразвукового исследования. Техника выполнения манипуляции позволяет исключить проведение анестезиологического пособия, что минимизирует частота осложнений от обезболивания, и имеет значительный экономический эффект.
Литература / References
1. Волков В.Г., Гаврилов М.В., Насырова Н.И Современные достижения в лечении миомы матки лапароскопическим доступом // Вестник новых медицинских технологий. Электронное издание. 2013. №1. Публикация 2-115. URL: http://www.medtsu.tula.ru/VNMT/Bulletin/E2013-1/4477.pdf (дата обращения 30.09.2013) / Volkov VG, Gavrilov MV, Nasyrova NI. Sovremennye dostizheniya v lechenii miomy matki laparoskopicheskim dostupom [Modern trends of uterus myoma treatment by laparoscopic surgery (review)]. Vestnik novykh meditsinskikh tekhnologiy. (Elektronnyy zhurnal) [Internet]. 2013 [cited 2013 Aug 30];1:[about 4 p.]. Russian. Available from: http://www.medtsu.tula.ru/VNMT/Bulletin/E2013-1/4477.pdf. Russian.
2. Волков В.Г., Малых Н.Е. Возрастные особенности патологии эндометрия. // Вестник новых медицинских технологий. 2000. № 3-4. С. 109-110 / Volkov VG, Malykh NE. Vozrastnye osobennosti patologii endometriya [Age peculiari-
JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2019 - V. 26, № 4 - P. 39-42
ties of endometrial pathology]. Vestnik novykh meditsinskikh tekhnologiy. 2000;3-4:109-10. Russain.
3. Давыдов А.И., Стрижаков А.Н. Оперативная гистероскопия. М.: Династия, 2015. 196 с. / DavyMov AI, Strizhakov AN. Operativnaya gisteroskopiya [Operative hyster-oscopy]. Moscow: Dinastiya; 2015. Russian.
4. Ключаров И.В., Хасанов А.А., Савельев Е.В. Амбулаторная гистероскопия как пример безопасной и эффективной стационар замещающей технологии // Акушерство и гинекология. 2013 №2. С. 109-112 / Klyucharov IV, KHasanov AA, SaveFev EV. Ambulatornaya gisteroskopiya kak primer bezopasnoj i effektivnoj stacionar zameshhayushhej texnologii [Outpatient hysteroscopy as an example of safe and effective hospital replacement technology]. Akusherstvo i ginekologiya. 2013;2:109-12. Russian.
5. Паньшина М.В., Хадарцева К.А. Опыт профилактики патологии эндометрия // Вестник новых медицинских технологий. Электронное издание. 2018. №3. Публикация 1-9. URL: http://Www.medtsu.tula.ru/VNMT/Bulletin/E2018-3/1-9.pdf (дата обращения 06.06.2018). DOI: 10.24411/20754094-2018-16085. / Pan'shina MV, Khadartseva KA. Opyt profilaktiki patologii endometriya [Experience of prevention endometrial pathology ]. Vestnik novykh meditsinskikh tekhnologiy. Elektronnoe izdanie [internet]. 2018[cited 2018 Jun 06];3[about 5 p.]. Russain. Available from: http://www.medtsu.tula.ru/VNMT/Bulletin/E2018-3/1-9.pdf. DOI: 10.24411/2075-4094-2018-16085.
6. Сороколетов К.Ю. Офисная гистероскопия: опыт использования современных технологий диагностики внутриматочной патологии в амбулаторных условиях // Вестник новых медицинских технологий. Электронное издание. 2014. №1. Публикация 2-103. URL: http://www.medtsu.tula.ru/VNMT/Bulletin/E2014-1/4990.pdf
(дата обращения 13.11.2014). DOI: 10.12737/6452 / Sorokoletov KYu. Ofisnaya gisteroskopiya: opyt ispol'zovaniya sovremennykh tekhnologiy diagnostiki vnutrimatochnoy patologii v ambulatornykh usloviyakh [Office hysteroscopy: practice of using actual technologies in uterine pathology diagnostics]. Vestnik novykh meditsinskikh tekhnologiy. Elektronnoe izdanie [internet]. 2014[cited 2014 Nov 13];1[about 6 p.]. Russian. Available from: http://www.medtsu.tula.ru/ VNMT/Bulletin/E2014-1/4990.pdf. DOI: 10.12737/6452.
7. Хадарцева К.А., Паньшина М.В. Гистероскопия в оценке состояния эндометрия // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. 2015. №10-5. С. 830-833 / Khadartseva KA, Pan'shina MV. Gisteroskopiya v otsenke sostoyaniya endometriya [Hysteroscopy in the assessment of the endometrium]. Mezhdunarodnyy zhurnal prikladnykh i fundamental'nykh issledovaniy. 2015;10-5:830-3. Russian.
8. Carabias P., Celades-Filella M., Zapardiel I., Alsina-Maqueda A., Genover-Llimona E. Experience and results of office hysteroscopy at a primary hospital // J Obstet Gynaecol.
2014. Vol. 34, №1. C. 54-56 / Carabias P, Celades-Filella M, Zapardiel I, Alsina-Maqueda A, Genover-Llimona E. Experience and results of office hysteroscopy at a primary hospital. J Obstet Gynaecol. 2014;34(1):54-6.
9. Closon F., Tulandi T. Future research and developments in hysteroscopy // Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol.
2015. Vol. 29, №7. С. 994-1000 / Closon F, Tulandi T. Future research and developments in hysteroscopy. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2015;29(7):994-1000.
10. Connor M. New technologies and innovations in hys-teroscopy // Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2015. Vol. 29, №7. С. 951-965 / Connor M. New technologies and innovations in hysteroscopy. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2015;29(7):951-65.
Библиографическая ссылка:
Течиева Ж.С., Цахилова С.Г., Балиос Л.В., Агнаева Н.З. Ведение пациенток с гиперпластическими процессами эндометрия в амбулаторных условиях // Вестник новых медицинских технологий. 2019. №4. С. 39-42. DOI: 10.24411/1609-2163-2019-16537.
Bibliographic reference:
Techieva JS, Tsakhilova SG, Balios LV, Agnaeva NZ. Vedenie patsientok s giperplasticheskimi protsessami endometriya v ambulatornykh usloviyakh [Management of patients with hyperplastic processes of the endometrium in the outpatient setting]. Journal of New Medical Technologies. 2019;4:39-42. DOI: 10.24411/1609-2163-2019-16537. Russian.
