CC BY
112018, том 21, № 2, вып. 2 УДК 618.14 - 006.5
РЕЗУЛЬТАТЫ АБЛАЦИИ ЭНДОМЕТРИЯ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ МЕТОДА ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ ПОДГОТОВКИ БОЛЬНЫХ С ГИПЕРПЛАЗИЕЙ ЭНДОМЕТРИЯ
Костенко Е. В.13, Павлов Р. В.23
'Кафедра акушерства и гинекологии лечебного факультета, ФГБОУ ВО «Астраханский государственный медицинский университет» Минздрава России, 414000, ул. Бакинская, 121, Астрахань, Россия;
2Кафедра акушерства и гинекологии педиатрического факультета с курсом последипломного образования, ФГБОУ ВО «Астраханский государственный медицинский университет» Минздрава России, 414000, ул. Бакинская, 121, Астрахань, Россия;
3Отделение гинекологии, ГБУЗ АО «Городская клиническая больница № 3 имени С. М. Кирова», 414038, ул. Хибинская, 2, Астрахань, Россия;
Для корреспонденции: Костенко Екатерина Васильевна, врач акушер-гинеколог гинекологического отделения, ГБУЗ АО ГКБ № 3 имени С. М. Кирова, ассистент кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета, ФГБОУ ВО Астраханский ГМУМинздрава России, e-mail: ev.kostenko@mail.ru
For correspondence: Ekaterina V. Kostenko, Obstetrician-Gynecologist of the Gynecological department, City Clinical Hospital № 3 named after S. M. Kirova, Assistant of the Department of Obstetrics and Gynecology of the Medical Faculty, Astrakhan State Medical University, e-mail: ev.kostenko@mail.ru Information about authors:
Kostenko E. V., https://orcid.org/0000-0003-0459-2130 Pavlov R. V., https://orcid.org/0000-0001-5284-2419
РЕЗЮМЕ
Проведен сравнительный анализ результатов аблации эндометрия в зависимости от способа предоперационной подготовки больных. Обследованы 150 пациенток пременопаузального возраста с гиперплазией эндометрия и разделены на две группы в зависимости от способа подготовки. Предоперационная подготовка была проведена двумя способами: интраоперационный кюретаж и гормональное истончение эндометрия, после чего выполнена гистерорезектоскопическая монополярная аблация эндометрия коагуляционно-ва-поризационной технологией. Исходя из данного исследования выявлено, что предоперационное гормональное истончение эндометрия повышает эффективность процедуры до 85,7 % против 65,4 % у пациенток после интраоперационного кюретажа.
Ключевые слова: аблация эндометрия; предоперационная подготовка; гиперплазия эндометрия.
RESULTS OF ENDOMETRIAL ABLATION DEPENDING ON THE METHOD OF PREOPERATIVE PREPARATION OF PATIENTS WITH ENDOMETRIAL HYPERPLASIA
Kostenko E. V.13, Pavlov R. V.23
Department of Obstetrics and Gynecology of the Medical Faculty, Astrakhan State Medical University, Astrakhan, Russia 2Department of Obstetrics and Gynecology of the Pediatric faculty with a Course of Additional Professional Education, Astrakhan State Medical University, Astrakhan, Russia
3City Clinical Hospital №3 named after S. M. Kirova, Astrakhan, Russia
SUMMARY
The comparative analysis of the results of endometrial ablation in relation to preoperative preparation of patients has been completed. The examination included 150 premenopausal women with endometrial hyperplasia. Patients were separated into two groups depending on the method preoperative preparation. Preoperative preparation was conducted in two ways: intraoperative curettage of the endometrium and hormonal suppression of the endometrium. Hysteroresectoscopic monopolar ablation of the endometrium using coagulation-vaporization techniques was conducted after preoperative preparation. Proceeding from the study, it has been found that preoperative hormonal suppression or the endometrium enhancing the efficacy of the procedure to 84,5 % vs. 65,4 % in patients after intraoperative curettage.
Key words: endometrial ablation; preoperative preparation; endometrial hyperplasia.
Внутриматочная хирургия выделена как самостоятельное научно-клиническое направление в 80-х годах прошлого века и прочно вошла в повседневную практику гинекологических стационаров, что обусловлено меньшей травматичностью вме-
шательств, обеспечением более высокого качества жизни женщин после перенесенных операций, экономической целесообразностью^; 2].
При лечении рецидивирующих гиперпластических процессов эндометрия внутриматочные хи-
рургические вмешательства позволяют разрушить патологически измененные ткани, избегая расширенного оперативного вмешательства, уменьшают лекарственную нагрузку на организм, что особенно важно при лечении женщин старшего возраста с отягощенным соматическим статусом [3; 4]. Преимуществами гистерорезектоскопических вмешательств являются проведение манипуляций под контролем зрения с определением радикальности удаления эндометрия, возможность их выполнения при сочетанной патологии эндомиометрия и при деформации полости матки [5; 6].
Большинство публикаций указывает на высокую эффективность гистерорезектоскопических методик в лечении гиперплазии эндометрия в первые 6 месяцев после вмешательства - 80-100 % и на значительное снижение эффективности через 12-18 месяцев - до 45-65 % [7; 8]. Основной причиной снижения эффективности названы адено-миоз, регенерация или наличие неудаленной ткани эндометрия в полости матки [9]. Этот факт особенно настораживает врачей ввиду возможной злокачественной трансформации очагов регенерации и развития «синдрома резецированного эндометрия», проявляющегося циклической или хронической тазовой болью [10; 11]. Таким образом, определяющее значение имеет доступность полости матки осмотру и манипуляциям при последующих диспансерных наблюдениях. Выполнение резекции эндометрия ведет к образованию жестких синехий в полости матки, и она становится не доступной повторному осмотру. Напротив, при использовании коагуляционной методики в полости матки обнаруживаются мягкие, паутинообразные сине-хии, которые не препятствуют самопроизвольному отхождению крови и последующим манипуляциям [12]. Но в связи с невысокой эффективностью (до 65 %), обусловленной небольшой глубиной коа-гуляционного некроза эндомиометрия, данная методика применяется лишь в комбинации с другими гистерорезектоскопическими техниками [13; 14].
В научных исследованиях о причинах регенерации эндометрия после его коагуляции приведены данные о предварительном медикаментозном истончении эндометрия как способе, повышающем вероятность разрушения его базального слоя во время оперативного вмешательства, улучшая тем самым результаты лечения [15; 16]. В доступной отечественной литературе нет указаний на выработанные единые подходы к способам предварительной подготовки стенок полости матки к аблации эндометрия и оценке их влияния на результаты вмешательства и состояние больных. Таким образом, сравнение и дальнейшее изучение влияния различных способов предоперационной подготовки больных на результаты гистерорезек-
тоскопической коагуляционно-вапоризационной аблации явилось целью настоящего исследования.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Материалом исследования явились результаты обследования и лечения методом гистерорезек-тоскопической коагуляционно-вапоризационной аблации эндометрия 150 больных пременопаузаль-ного возраста с рецидивирующей гиперплазией эндометрия, которые в анамнезе неоднократно получали консервативное лечение. Показанием для включения в группы явилось возобновление аномальных маточных кровотечений после окончания курса гормонального лечения. Пациентки находились на лечении в ГБУЗ АО «Городская клиническая больница № 3 имени С. М. Кирова» в 2014-2016 гг.
Критерии включения: выполненная репродуктивная функция, рецидивирующая гиперплазия эндометрия при неэффективности консервативной терапии, окончание последнего курса консервативной терапии за 6 месяцев до включения в настоящее исследования и более, согласие пациентки на участие в научном исследовании и проведение предоперационной медикаментозной подготовки, оперативное лечение, согласие пациентки и возможность для дальнейшего участия в исследовании в течение 24 месяцев.
Критерии исключения: наличие аденомиоза II—III степени, миома матки общим увеличением более 10-11 недель беременности, наличие мио-матозных узлов, деформирующих полость матки, фолликулярно-мышечная дистрофия шейки матки, опухоли яичников, наличие злокачественных заболеваний эндометрия, матки, яичников, наличие воспалительных заболеваний органов малого таза в фазе обострения, неполной ремиссии, наличие абсолютных противопоказаний для приёма гормональных лекарственных средств, наличие абсолютных противопоказаний для оперативного вмешательства.
Перед включением в проспективное исследование всем пациенткам до проведения аблации эндометрия было проведено общее клинико-лабо-раторное и гинекологическое обследование с последующим морфологическим исследованием образцов эндометрия.
Возраст обследованных 150 больных колебался от 45 до 54 лет, средний возраст составил 48,2±5,2 года. Появление аномального маточного кровотечения являлось основной жалобой при обращении за медицинской помощью.
По результатам проведенного обследования была выявлена простая гиперплазия эндометрия без атипии у 42,4 % пациенток, сложная гиперплазия эндометрия без атипии - у 9,6 %
2018, том 21, № 2, вып. 2
пациенток, полипы эндометрия (на фоне эндометрия с нормальной пролиферацией) - у 48 % пациенток.
Среди сопутствующей гинекологической патологии выявлены аденомиоз I степени - у 49,7 % женщин, интрамуральные миоматозные узлы размерами до 2 см - у 25,8 % женщин.
Среди экстрагенитальных заболеваний наиболее часто встречались заболевания сердечно-сосудистой системы - в 59,8 % случаев (в основном представлены артериальной гипертензией 1, 2 степени), хроническая анемия 1-111 степени выявлена у 52,4 % женщин, ожирение 1 и 2 степени - у 23,9 % женщин.
После проведения обследования больные были разделены на 2 группы в зависимости от способа предоперационной подготовки стенок полости матки перед аблацией эндометрия.
В I группу (основную) вошли 98 пациенток, которым амбулаторно перед аблацией эндометрия было проведено медикаментозное истончение эндометрия и достигнута толщина М-эха 2-3 мм по данным трансвагинальной эхографии. В качестве средств медикаментозной подготовки использовались агонисты гонадотропин-рилизинг гормона, микродозированные комбинированные оральные контрацептивы, гестагены (медроксипрогестерон ацетат). Во II группу (сравнения) вошли 52 пациентки, которым интраоперационно было проведено выскабливание слизистой стенок полости матки, после чего сразу приступали к аблации эндометрия.
Гистерорезектоскопическая аблация эндометрия проводилась под внутривенной анестезией в условиях постоянно-проточной гистероскопии с контролем потерянной жидкости по монополярной методике коагуляци-онно-вапоризационной технологией. Использовали операционный гистерорезектоскоп (ОНшриз) с диаметром сечения наружного тубуса 10 мм, набор электродов для аблации: «шарик» диаметром 3 мм и 5 мм, игольчатый и/или дисковый вапоротрод. Шариковым электродом аблацию эндометрия осуществляли в режиме «коагуляции» при мощности тока 80-100 Вт, обеспечивая деструкцию тканей на 3-4 мм в глубину. Вапоротрод использовали в режиме «резки» при мощности тока 200-250 Вт, обеспечивая деструкцию ткани на 7-8 мм в глубину. При полипах эндометрия резецировали ножку полипа до миометрия и коагулировали область ее основания. Операция завершалась при достижении полной коагуляции ткани (изменение цвета до желто-коричневого, утрата рыхлой структуры) во всех отделах полости матки. Контроль глуби-
ны коагуляции проводился интраоперацион-но с помощью ультразвукового исследования. Во время операции внутриматочное давление поддерживалось на постоянном уровне - до 100 мм рт. ст. со скоростью подачи жидкости до 200 мл/мин. В качестве расширяющей среды использовался 5 % раствор глюкозы. Количество раствора, абсорбированное в системный кровоток, рассчитывалось как разность между объемом введенной и выведенной жидкости. При достижении критического уровня интравазации вмешательство прекращалось на любом уровне.
Интраоперационно однократно проводилась профилактика инфекционных осложнений внутривенным введением цефалоспоринов второго поколения.
В послеоперационном периоде на 1 и 3 сутки, далее через 3, 6, 12, 18 и 24 месяца всем больным проводилась эхография органов малого таза. При наличии показаний - контрольная гистероскопия, повторное морфологическое исследование регенерировавшего эндометрия.
Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием пакета программ 81а1Р1ш6 Апа1у818оЙ:. Использовались параметрические и непараметрическое критерии (критерий Стьюдента, Манна - Уитни, проводился Х2-тест). Различия считались статистически значимыми при р<0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Эффективность лечения оценивали через 6, 12, 18, 24 месяца. Критерием эффективности аблации эндометрия явилась аменорея. При сохранении клиники маточного кровотечения или наличия бессимптомных остаточных участков эндометрия в полости матки оперативное вмешательство расценивалось как неэффективное.
По полученным данным, в течение первых 6 месяцев после операции стойкая аменорея была отмечена у всех 100 % женщин, как первой, так и второй группы.
В течение последующего периода наблюдения через 12 месяцев стойкая аменорея сохранялась у 92,8 % пациенток I группы и у 86,4 % пациенток II группы, через 18 месяцев стойкая аменорея сохранялась у 85,7 % пациенток I группы и у 65,4 % пациенток II группы. Через 24 месяца наблюдения результаты остались прежними.
Таким образом, недостаточный эффект от аблации эндометрия суммарно за время наблюдения был выявлен у 14,3 % пациенток I группы сравнения и 34,6 % пациенток II группы сравнения.
Недостаточный эффект от аблации проявлялся ациклическими, скудными или умеренными,
продолжительностью до 7 дней, кровяными выделениями из половых путей, и/или гиперэхоген-ными очагами в полости матки, выявленными при трансвагинальной эхографии, и подозрительными на участки регенерировавшего эндометрия.
Всем больным с недостаточным эффектом от проведенного вмешательства была проведена контрольная гистероскопия и морфологическое исследование регенерировавшего эндометрия, при которых был выявлен рецидив гиперплазии эндометрия у пациенток I группы в 9,2 % случаев, а II группы - в 23,1 % случаев. В остальных случаях кровотечение было связано с прогрессированием аденомиоза и ростом миоматозного узла, 5,1 % случаев - в I группе и 11,5 % случаев - во II группе, что послужило показанием к гистерэктомии с придатками.
У пациенток с регенерацей эндометрия проводилась повторная аблация эндометрия с использованием коагуляционно-вапоризационной технологии. Повторное вмешательство проводилось однократно, у (9) 9,2 % пациенток I группы и у (12) 23,1 % пациенток II группы. Наблюдения за 21 пациентками после повторной аблации эндометрия проводились до 12-18 месяцев от момента повторного вмешательства, и результатом стала стойкая аменорея у (17) 80,1 % женщин. Тем (4) 19,9 % женщинам, у которых возобновились кровяные выделения, была проведена гистерэктомия с придатками. При морфологическом исследовании препаратов удаленных маток выявлено, что возобновление кровяных выделений было обусловлено наличием аденомиоза. Таким образом, повторное вмешательство оценили как эффективное и безопасное в отношении рецидивирования гиперплазии эндометрия.
ОБСУЖДЕНИЕ
Подводя итог лечения и наблюдения за пациентками, выявлено, что причинами недостаточного эффекта после аблации эндометрия суммарно у 32 пациенток явились прогрессирование аденомио-за и рост миомы матки в 34,3 % случаев, недостаточная деструкция эндометрия с рецидивом гиперплазии эндометрия - в 65,6 % случаев. Тем не менее, при сочетании гиперплазии эндометрия с аденомиозом стойкая аменорея была достигнута после однократного вмешательства в 32,8 % случаев.
Состояние эндометрия на момент деструкции определяло эффективность оперативного вмешательства. Аблация эндометрия в условиях меди-каментозно обусловленной его атрофии оказалась эффективнее на 20,3 %, и регенерация эндометрия с рецидивом гиперплазии происходила в 2,5 раза реже, чем в группе с интраоперационным кюре-тажем. После проведенной первой аблации эндо-
метрия в обеих группах полость матки оставалась доступной осмотру и манипуляциям в полном объеме, что позволило провести адекватный контроль и повторную аблацию эндометрия при необходимости.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Медикаментозное истончение эндометрия до 2-3 мм улучшает результаты гистерорезектоскопи-ческой коагуляционно-вапоризационной аблации, обеспечивая более полное разрушение его базаль-ного слоя. Механическая подготовка эндометрия является допустимым методом предоперационной подготовки только при отсутствии возможности провести медикаментозное уменьшение толщины эндометрия. Повторная аблация эндометрия является безопасным и возможным методом лечения гиперплазии эндометрия при недостаточной эффективности первого вмешательства, повышающим эффективность данного малоинвазивного метода.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors have no conflict of interest to declare.
Финансирование. Подготовка статьи не имела финансовой поддержки.
ЛИТЕРАТУРА
1. Woods S., Taylor B. Global ablation techniques. Review. Obstet. Gynecol. Clin. 2013;40(4):687-695. doi: 10.1016/j.ogc.2013.09.001.
2. Spencer J. C., Louie M., Moulder J. K., Ellis V, Schiff L. D., Toubia T., Siedhoff M. T., Wheeler S. B. Cost-effectiveness of treatments for heavy menstrual bleeding. Am. J. Obstet. Gynecol. 2017;217(5):574. e1-574.e9. doi: 10.1016/j.ajog.2017.07.024.
3. Попов А. А., Мананникова Т. Н., Алиева А. С., Барто Р. А. Аблация эндометрия при гиперпластических процессах у женщин перименопаузаль-ного возраста. Архив акушерства и гинекологии им. В. Ф. Снегирева. 2016;3(4):211-212.
4. Китиашвили И. З., Власов А. С., Пушкарев А. С., Парфенов Л. Л., Гладченко Ю. Л., Минько-вецкий В. Д. Особенности проведения анестезии в оперативной гинекологии у пациенток с экстра-генитальной патологией. Астраханский медицинский журнал. 2010;5(3):85-92.
5. Уланкина О. Г., Саркисов С. Э., Мамиконян И. О., Купрашвили М. И., Мананникова О. В. Гистероскопическая диагностика и лечение пациенток с пролифера-тивными процессами эндометрия. Современная наука: актуальные проблемы теории и практики. Серия: естественные и технические науки. 2017;2:94-98.
6. Centini G., Troia L., Lazzeri L., Petraglia
2018, том 21, № 2, вып. 2
F., Luisi S. Modern operative hysteroscopy. Minerva Ginecol. 2016;68(2):126-132.
7. Саркисов С. Э., Уланкина О. Г. Отдаленные результаты лечения гиперпластических процессов эндометрия после аблации эндометрия. Онкогине-кология. 2016;1:18-23.
8. Moulder J. K., Yunker A. Endometrial ablation: consideration and complications. Curr. Opin. Obstet. Gynecol. 2016;28(4):261-266. doi: 10.1097/ GCO.0000000000000282.
9. Simon R. A., Quddus M. R., Lawrence W. D., Sung C. J. Pathology of endometrial ablation failures: a clinicopathologic study of 164 cases. Int. J. Gynecol. Pathol. 2015;34(3):245-252. doi: 10.1097/ PGP.0000000000000147.
10. Wortman M., Vilos G. A., Vilos A. G., Abu-Rafea B., Dwyer W, Spitz R. Postablation endometrial carcinoma. JSLS. 2017;21(2):pii: e2017.00011. doi: 10.4293/JSLS.2017.00011.
11. Wishall K. M., Price J., Pereira N., Butts S. M., Della Badia C. R. Postablation risk factors for pain and subsequent hysterectomy. Obstet. Gynecol. 2014;124(5):904-910. doi: 10.1097/ AOG.0000000000000459.
12. Vilos G. A., OraifA., Vilos A. G., Ettler H., Edris F., Abu-Rafea B. Long-term Clinical Outcomes After Resectoscopic Endometrial Ablation of Nonatypical Endometrial Hyperplasia in Women With Abnormal Uterine Bleeding. J. Minim. Invasive Gynecol. 2015;22(4):704. doi: 10.1016/j.jmig.2015.02.017.
13. McGurgan P. M., McIlwaine P. Complications of hysteroscopy and how to avoid them. Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. 2015;29(7):982-993. doi: 10.1016/j.bpobgyn.2015.03.009.
14. Fergusson R. J., Lethaby A., Shepperd S., Farquhar C. Endometrial resection and ablation versus hysterectomy for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst. Rev. 2013;(11):CD000329. doi: 10.1002/14651858.CD000329.pub2.
15. Tan Y. H., Lethaby A. Pre-operative endometrial thinning agents before endometrial destruction for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst. Rev. 2013;(11):CD010241. doi: 10.1002/14651858.CD010241.pub2.
16. Oraif A., Smith J., Vilos G. A., Vilos A. G., Abduljabar H., Hollett-Caines J. A Single Injection of Depomedroxyprogesterone Acetate (Dmpa) Immediately After Rollerball Endometrial Ablation Significantly Improves Clinical Outcomes in Women With Heavy Menstrual Bleeding. J. Minim. Invasive Gynecol. 2015; 22(6S):S5. doi: 10.1016/j.jmig.2015.08.022.
REFERENCES
1. Woods S., Taylor B. Global ablation techniques. Review. Obstet. Gynecol. Clin. 2013;40(4):687-695. doi: 10.1016/j.ogc.2013.09.001.
2. Spencer J. C., Louie M., Moulder J. K., Ellis V, Schiff L. D., Toubia T., Siedhoff M. T., Wheeler S. B. Cost-effectiveness of treatments for heavy menstrual bleeding. Am. J. Obstet. Gynecol. 2017;217(5):574. e1-574.e9. doi: 10.1016/j.ajog.2017.07.024.
3. Popov A. A., Manannikova T. N., Alieva A. S., Barto R. A. Ablatsiya endometriya pri giperplasticheskikh protsessakh u zhenshchin perimenopauzal'nogo vozrasta. Arkhiv akusherstva i ginekologii im. V. F. Snegireva. 2016;3(4):211-212. (In Russ).
4. Kitiashvili I. Z., Vlasov A. S., Pushkarev A. S., Parfyenov L. L., Gladchenko Yu. L., Minkovetskyi V. D. The peculiarities of realization of anesthesia in operative gynecology in patients with extragenital pathology. Astrakhanskii meditsinskii zhurnal. 2010;5(3):85-92. (In Russ).
5. Ulankina O. G., Sarkisov S. E., Mamikonyan I. O., Kuprashvili M. I., Mannanikova O. V. Gisteroskopic diagnosis and treatment of patients with proliferative processes of endometrium. Sovremennaya nauka: aktual'nye problemy teorii i praktiki. Seriya: estestvennye i tekhnicheskie nauki. 2017;2:94-98. (In Russ).
6. Centini G., Troia L., Lazzeri L., Petraglia F., Luisi S. Modern operative hysteroscopy. Minerva Ginecol. 2016;68(2):126-132.
7. Sarkisov S. E., Ulankina O. G. Long-term results in the treatment of hyperplastic processes in the endometrium after endometrial ablation. Onkoginekologiya. 2016;1:18-23. (In Russ).
8. Moulder J. K., Yunker A. Endometrial ablation: consideration and complications. Curr. Opin. Obstet. Gynecol. 2016;28(4):261-266. doi: 10.1097/ GCO.0000000000000282.
9. Simon R. A., Quddus M. R., Lawrence W D., Sung C. J. Pathology of endometrial ablation failures: a clinicopathologic study of 164 cases. Int. J. Gynecol. Pathol. 2015;34(3):245-252. doi: 10.1097/ PGP.0000000000000147.
10. Wortman M., Vilos G. A., Vilos A. G., Abu-Rafea B., Dwyer W., Spitz R. Postablation endometrial carcinoma. JSLS. 2017;21(2):pii: e2017.00011. doi: 10.4293/JSLS.2017.00011.
11. Wishall K. M., Price J., Pereira N., Butts S. M., Della Badia C. R. Postablation risk factors for pain and subsequent hysterectomy. Obstet. Gynecol. 2014;124(5):904-910. doi: 10.1097/ AOG.0000000000000459.
12. Vilos G. A., OraifA., Vilos A. G., Ettler H., Edris F., Abu-Rafea B. Long-term Clinical Outcomes After Resectoscopic Endometrial Ablation of Nonatypical Endometrial Hyperplasia in Women With Abnormal Uterine Bleeding. J. Minim. Invasive Gynecol. 2015;22(4):704. doi: 10.1016/j.jmig.2015.02.017.
13. McGurgan P. M., McIlwaine P. Complications of hysteroscopy and how to avoid them. Best Pract.
Res. Clin. Obstet. Gynaecol. 2015;29(7):982-993. doi: 10.1016/j.bpobgyn.2015.03.009.
14. Fergusson R. J., Lethaby A., Shepperd S., Farquhar C. Endometrial resection and ablation versus hysterectomy for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst. Rev. 2013;(11):CD000329. doi: 10.1002/14651858.CD000329.pub2.
15. Tan Y. H., Lethaby A. Pre-operative endometrial thinning agents before endometrial destruction for heavy menstrual bleeding. Cochrane
Database Syst. Rev. 2013;(11):CD010241. doi: 10.1002/14651858.CD010241.pub2.
16. Oraif A., Smith J., Vilos G. A., Vilos A. G., Abduljabar H., Hollett-Caines J. A Single Injection of Depomedroxyprogesterone Acetate (Dmpa) Immediately After Rollerball Endometrial Ablation Significantly Improves Clinical Outcomes in Women With Heavy Menstrual Bleeding. J. Minim. Invasive Gynecol. 2015;22(6S):S5. doi: 10.1016/j. jmig.2015.08.022.
