CC BY
59
БОТ: 10.24411/2071-5315-2018-12052
Ведение коморбидного пациента с цереброваскулярной патологией на фоне артериальной гипертонии и сахарного диабета
А.Н. Боголепова
Цереброваскулярные заболевания являются одной из актуальнейших проблем современной медицины, требующей поиска новых подходов к ведению этой категории больных. Среди этиологических факторов развития цереброваскулярной патологии довольно часто встречается сочетание артериальной гипертонии и сахарного диабета, что, вероятно, связано с наличием у них общих патогенетических механизмов развития. Подобная коморбидность приводит к возникновению более тяжелых нарушений эндотелиальной функции, свертывающей системы крови и микроциркуляции. У таких пациентов очевидна необходимость проведения антиагрегантной терапии, препаратом выбора которой является дипиридамол.
Ключевые слова: цереброваскулярная патология, артериальная гипертония, сахарный диабет, микроангиопатия, дипиридамол, а-липоевая кислота.
Сердечно-сосудистые и цереброваскулярные заболевания, представленные в официальной статистике как болезни системы кровообращения, являются ведущими причинами смертности населения в Российской Федерации: на их долю приходится более 55% от общего числа смертей от всех причин [1]. В 2016 г. цереброваскулярные болезни были зарегистрированы в 7009,3 случая, при этом впервые диагноз был поставлен в 1116,2 случая [2]. Цереброваску-лярная патология влечет за собой огромное социально-экономическое бремя. В 2016 г. было зарегистрировано 264655 случаев временной нетрудоспособности в связи с указанной патологией, что составило 6 405 917 дней временной нетрудоспособности. Поэтому поиск новых подходов к ведению больных с цереброваскулярной патологией остается весьма актуальным.
Среди этиологических факторов развития церебро-васкулярной патологии лидирующее место занимают артериальная гипертония (АГ) и атеросклероз. В настоящее время наблюдается значительная распространенность АГ: 30-45% среди взрослого населения по данным зарубежных исследований и примерно 40% по данным российских исследований. Распространенность АГ увеличивается с возрастом; считается, что более половины лиц в возрасте 60-69 лет и примерно 3/4 лиц старше 70 лет страдают этой
Анна Николаевна Боголепова - профессор кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ФГБОУ ВО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова" МЗ РФ, Москва.
Контактная информация: annabogolepova@yandex.ru
патологией. По данным Фремингемского исследования, риск развития АГ составляет примерно 90% для мужчин и женщин, которые не страдали АГ в возрасте 55-65 лет и дожили до возраста 80-85 лет [3].
Сочетание АГ с другими факторами риска, в частности с сахарным диабетом (СД), приводит к увеличению общего сердечно-сосудистого риска в несколько раз [1]. Следует отметить, что подобная коморбидность встречается всё чаще. Это связано как с увеличением абсолютного числа больных с АГ и СД, так и с рядом других факторов. Общая численность больных СД в РФ на 31.12.2016 г. составила 4,348 млн. (2,97% населения страны). В динамике в 2013-2016 годах сохранялось возрастание распространенности этого заболевания, преимущественно за счет СД 2-го типа [4].
Сердечно-сосудистая патология играет важную роль в заболеваемости и смертности больных СД. В свою очередь, АГ является основным фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний, и ее распространенность увеличивается при СД [5]. Более 70-80% больных СД 2-го типа страдают АГ [6].
По данным национального реестра Шотландии, из 248 400 больных СД 2-го типа (средний возраст 67,5 года, средняя продолжительность СД 7,8 года), у 32% имелись предшествующие сердечно-сосудистые заболевания (35% мужчин, 29% женщин). Примерно у 65% мужчин и у 68% женщин отмечались >2 следующих факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний: гликированный гемоглобин (НЬА1с) >7%, систолическое артериальное давление (САД) >130 мм рт. ст. или диастолическое артериальное давление
(ДАД) >80 мм рт. ст., общий холестерин >5 ммоль/л, индекс массы тела >30 кг/м2, курение в настоящий момент [7]. Эти данные еще раз подчеркивают высокую коморбидность сосудистых факторов риска.
В пекинском исследовании BCDS, включавшем 3413 больных СД 2-го типа, которых наблюдали 96 мес, при статистическом анализе рисков Кокса было установлено, что показатели НЬА1с (р < 0,001), САД (р < 0,001) и отсутствие лечения ацетилсалициловой кислотой (АСК) (р = 0,0023) являются независимыми предикторами цере-броваскулярных событий у пациентов с СД [8].
Для объяснения тесной связи между СД и АГ было предложено несколько патогенетических механизмов. Считается, что эта связь опосредуется через адренергиче-скую систему, роль которой крайне значима как при СД, так и при АГ. Одним из основных механизмов является инкре-тин-опосредованный контроль ренин-ангиотензин-альдо-стероновой системы. Изменения в системе кальций-каль-модулин способствуют повышению уровня внутриклеточного кальция, что ингибирует транскрипцию гена инсулина в клетках поджелудочной железы. Эти изменения приводят к развитию диабетической нефропатии, внеклеточному накоплению жидкости и повышению жесткости артериол [5]. В то же время при СД 2-го типа развитие АГ в 50-70% случаев предшествует нарушению углеводного обмена [6]. Чаще всего в этом случае имеет место метаболический синдром и наличие у больного инсулинорезистентности всех тканей.
При развитии у человека инсулинорезистентности тканей формируется компенсаторная гиперинсулинемия, которая, в свою очередь, способствует повышению артериального давления (АД) и возникновению АГ. Такое влияние инсулина на центральную гемодинамику обусловлено его способностью повышать активность симпатоадреналовой системы и увеличивать реабсорбцию натрия и жидкости в проксимальных канальцах почек, усиливать пролиферацию гладкомышечных клеток сосудов, сужая их просвет, блокировать активность N8+, К+-АТФазы и Са2+, Мд2+-АТФазы, тем самым увеличивая внутриклеточное содержание N8+ и Са2+ и повышая чувствительность сосудов к воздействию вазо-констрикторов [6].
В соответствии с современными представлениями, в основе развития инсулинорезистентности лежит гиперактивность ренин-ангиотензиновой системы.
Высокая частота сердечно-сосудистой патологии у больных с АГ и СД обусловлена развивающейся ангиопа-тией различной локализации. У больных с длительно существующей АГ возникают сосудистые изменения, включающие гиалиноз мышечной оболочки, сужение просвета сосуда и снижение способности адаптироваться к изменениям АД. В результате патологических изменений сосудистой стенки нарушается ауторегуляция мозгового кровообращения со смещением ее границ в сторону более высокого
уровня АД. Нарушение механизмов ауторегуляции может повлечь за собой снижение церебральной перфузии, приводящее к необратимым последствиям в головном мозге. Особенно опасно быстрое снижение АД при наличии гемо-динамически значимого атеросклероза магистральных артерий головы. Кроме того, в результате физиологических циркадных изменений давления может возникать гипопер-фузия в зонах терминального кровообращения, к которым относятся глубинные церебральные структуры [9].
Артериальная гипертония также сопровождается развитием эндотелиальной дисфункции, окислительного стресса и нарушениями в системе гемостаза со склонностью к гиперкоагуляции и тромбообразованию, что приводит к про-грессированию цереброваскулярной патологии [10].
Длительно существующая АГ может приводить к целому ряду цереброваскулярных осложнений и изменений сосудов, к которым относятся:
а) милиарные аневризмы;
б) удлинение артерий и приобретение ими патологической извитости;
в) ускорение развития атеросклероза;
г) лакунарные инфаркты в веществе мозга;
д) гипертензивная энцефалопатия;
е) кровоизлияние в мозг;
ж) образование мешотчатых аневризм церебральных артерий [11].
У больных СД характерным является значимое повреждение сосудистого русла с развитием макро- и мик-роангиопатий. В Южной Корее на основании базы данных NHIS-NSC (National Health Insurance Service-National Sample Cohort - Национальная служба медицинского страхования - национальная выборка) было проведено ретроспективное исследование, включавшее 7123 больных СД 2-го типа без микрососудистых либо макрососу-дистых осложнений. За 4-летний период у 15,8% пациентов развились микрососудистые осложнения, а у 6,5% были зарегистрированы ишемическая болезнь сердца или цереброваскулярные осложнения [12].
Макроангиопатия ассоциирована у этой категории больных с прогрессированием атеросклеротического поражения. Сосудистые осложнения являются следствием взаимодействия между различными звеньями системных нарушений обмена веществ (гипергликемия, дислипиде-мия, генетические и эпигенетические факторы), а также представляют собой локальные реакции ткани на действие токсичных метаболитов.
Хроническая гипергликемия по мере развития метаболических нарушений в сочетании с другими сердечно-сосудистыми факторами риска приводит к изменениям микрососудистой перфузии [13]. При СД, так же как и при АГ развивается эндотелиальная дисфункция, проявляющаяся в первую очередь нарушением процессов вазодилатации за счет снижения биодоступности оксида азота. В свою
очередь, вазоконстрикция приводит к локальным иммунологическим воспалительным реакциям, агрегации тромбоцитов, образованию тромбов [14].
Когнитивное расстройство - одно из наиболее распространенных клинических проявлений микроангиопатии в головном мозге. И АГ, и СД в значительной степени повышают риск когнитивных нарушений. Так, СД 2-го типа увеличивает риск развития деменции в 1,5-2,5 раза. В ретроспективном перекрестном исследовании, включавшем 5160 лиц в возрасте 65 лет и старше, после корректировки на потенциальные факторы риска СД был в значительной степени ассоциирован с деменцией (отношение шансов (ОШ) 1,42; 95% доверительный интервал (ДИ) 1,14-1,77), сосудистой деменцией (ОШ 1,29; 95% ДИ 1,02-1,64 ) и болезнью Альцгеймера (ОШ 1,51; 95% ДИ 1,10-2,09) [15]. При этом особо тесная связь прослеживалась между СД и сосудистой деменцией [16].
Одним из возможных механизмов развития как нейро-дегенеративного, так и цереброваскулярного поражения является формирование патологии утилизации глюкозы в головном мозге, что связано с инсулинорезистентностью мозга при СД [17]. Также большую роль играют колебания уровня глюкозы при нарушениях углеводного обмена. Это, в частности, подтвержается данными о роли постпранди-альной гипергликемии в развитии гиперинтенсивности белого вещества в лобных долях у лиц с болезнью Альцгей-мера [18].
В развитии цереброваскулярных осложнений большое значение имеют изменения реологии крови. В исследованиях выявлено, что у больных СД более крупные тромбоциты, которые высвобождают больше протромботических факторов в сравнении со здоровыми [19]. Соответственно, у таких больных отмечается более высокий риск нарушений коагуляции и тромбоэмболических событий. Целый ряд факторов (воспаление, оксидантный стресс, инсулиноре-зистентность, эндотелиальная дисфункция, снижение метаболизма кальция, увеличение фосфорилирования и гли-козилирования клеточных белков) приводят к увеличению активации тромбоцитов и высвобождению протромботиче-ских веществ [20]. Компенсаторно наблюдается продукция больших тромбоцитов.
При АГ также отмечаются изменения в сосудистом эндотелии и тромбоцитах, увеличивается уровень протром-ботических веществ в плазме крови [21].
Таким образом, СД и АГ являются факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний, поскольку они способствуют формированию состояния гиперкоагуляции. Известно, что тромбоциты играют также важную роль в развитии атеросклеротического поражения. В недавно проведенных исследованиях были выявлены изменения индекса объема тромбоцитов у лиц с СД и АГ, которые позволят использовать его в качестве потенциального субклиническо-
го маркера сердечно-сосудистых заболеваний и активации тромбоцитов [22].
Еще одной крайне важной особенностью клеток крови, в частности эритроцитов, является их деформируемость. Деформируемость эритроцитов во многом обеспечивает состояние микроциркуляторного кровотока и доставку кислорода в ткани. Деформируемость имеет особое значение для микроциркуляции: эритроцит диаметром 7,2 мкм должен проходить через узкие капилляры, диаметр которых может не превышать 3-4 мкм. Только в этом случае будет осуществляться эффективная доставка кислорода. Деформируемость эритроцитов также считается основным определяющим фактором, обеспечивающим поддержание крови в жидкой фазе даже при высоком значении гемато-крита и позволяющим уменьшить вязкость крови в больших сосудах. И АГ, и СД являются факторами, приводящими к снижению деформируемости эритроцитов.
За поддержание деформируемости эритроцитов отвечают несколько факторов, одним из которых является Na+, К+-АТФаза, известная как ключевой фермент в поддержании внутриклеточного ионного гомеостаза, влияющий таким путем на регулирование объема клеток и, следовательно, на их деформируемость [23]. Было обнаружено, что снижение деформируемости эритроцитов является маркером неблагоприятных исходов при сердечно-сосудистых заболеваниях. У пациентов, страдающих АГ и СД, нарушается активность Na+, K+-ATФaзы, что приводит к изменениям деформируемости эритроцитов и нарушениям микроциркуляции.
Таким образом, наличие у больного сочетания таких заболеваний, как АГ и СД, неизбежно приводит к развитию выраженного сосудистого поражения, что, безусловно, требует специальных терапевтических вмешательств.
При ведении такого больного необходимо прежде всего обращать внимание на изменение образа жизни. Рекомендуется соблюдение низкокалорийной диеты, увеличение физической активности (умеренная физическая нагрузка >150 мин/нед) и ограничение потребления поваренной соли. Уменьшение массы тела у пациентов с АГ и СД помогает дополнительно снизить АД и повысить чувствительность тканей к инсулину.
Медикаментозное лечение должно быть комплексным и направленным на коррекцию всех сердечно-сосудистых факторов риска, выявленных у пациента.
Необходим регулярный контроль АД, постоянный прием гипотензивных препаратов. У больных СД рекомендуется целевое значение САД <140 мм рт. ст. и ДАД <85 мм рт. ст. (уровень доказательности 1А). У больных СД рекомендуется использовать все классы антигипертензивных препаратов. Возможно, предпочтительны блокаторы ренин-ангиотен-зин-альдостероновой системы, особенно при наличии протеинурии или микроальбуминурии (уровень доказательности 1А) [1]. Препаратами первого выбора для этой
категории пациентов являются блокаторы рецепторов ан-гиотензина или ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), особенно при наличии протеинурии или микроальбуминурии, так как для них доказан наибольший ренопротективный эффект.
Однако в последнее время отмечается тенденция рекомендовать более значительное снижение уровня АД. Получены доказательства целесообразности снижения САД ниже 140 и даже 130 мм рт. ст. Систематический обзор и ме-таанализ крупномасштабных исследований по снижению АД, опубликованных в базе MEDLINE между 1 января 1966 г и 7 июля 2015 г., включал в себя данные 613 815 участников [24]. Было установлено, что снижение САД на 10 мм рт. ст. способствовало значительному уменьшению риска серьезных сердечно-сосудистых заболеваний (относительный риск (ОР) 0,80; 95% ДИ 0,77-0,83), ишемиче-ской болезни сердца (ОР 0,83; 95% ДИ 0,78-0,88), инсульта (ОР 0,73; 95% ДИ 0,68-0,77) и сердечной недостаточности (ОР 0,72; 95% ДИ 0,67-0,78), это привело к значительному снижению смертности от всех причин - на 13% (ОР 0,87; 95% ДИ 0,84-0,91). У больных СД отмечалось достоверное уменьшение риска больших кардиоваскулярных событий. Кроме того, еще в одном метаанализе рандомизированных исследований также было продемонстрировано, что более интенсивное снижение АД способствовало значительному уменьшению риска инсульта (ОР 0,71; 95% ДИ 0,60-0,84), коронарных событий (ОР 0,80; 95% ДИ 0,68-0,95), основных сердечно-сосудистых событий (ОР 0,75; 95% ДИ 0,68-0,85) и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (ОР 0,79; 95% ДИ 0,63-0,97) [25].
Важным аспектом ведения таких пациентов является контроль гликемического профиля. Целевой диапазон гликемии у больных с нарушениями мозгового кровообращения окончательно не определен, однако при выборе схемы лечения следует избегать гипогликемий, как острых - провоцирующих развитие нарушений сердечного ритма, так и хронических - повышающих риск деменции и когнитивных расстройств.
Необходим строгий контроль гипергликемии, что позволяет снизить риск микрососудистых осложнений; целевой уровень при снижении гликемии устанавливается индивидуально, с учетом длительности течения СД, возраста и сопутствующих заболеваний. Уровень HbA1c <7,5-8,0% может быть приемлемым. Показаниями к инсулинотерапии у больных с острым нарушением мозгового кровообращения являются любая степень нарушения сознания, дисфа-гия, парентеральное питание, питание через зонд, стойкое повышение уровня гликемии более 10 ммоль/л [26].
Учитывая изменения реологических свойств крови и микроциркуляторные нарушения у больных с сочетанием АГ и СД, очень важным направлением в профилактике це-реброваскулярной патологии является назначение анти-агрегантной терапии. Приоритетная задача - предупреж-
дение развития первичных или повторных ишемических эпизодов нарушения мозгового кровообращения, тем более что приблизительно 90% инсультов являются потенциально предотвратимыми [27]. В соответствии с рекомендациями ESO (European Stroke Organisation - Европейская организация по проблемам инсульта) по ведению больных с ишемическим инсультом и транзиторными ишемическими атаками, пациенты должны получать антитромбоцитарную терапию (класс рекомендаций I, уровень доказательности А), включающую моно- или комбинированную терапию АСК, дипиридамолом или клопидогрелом [28].
Назначение антиагрегантной терапии позволяет не только предупредить развитие негативных последствий инсульта. При анализе 4413 случаев ишемического инсульта без фибрилляции предсердий из базы South London Stroke Register (за период 1995-2011 годов) было выявлено снижение риска когнитивных нарушений при приеме:
1) гипотензивных средств (ОР 0,70; 95% ДИ 0,57-0,82 для диуретиков, ОР 0,80; 95% ДИ 0,64-0,98 для ИАПФ и ОР 0,7; 95% ДИ 0,55-0,81 для их комбинации);
2) сочетания АСК и дипиридамола (ОР 0,80; 95% ДИ 0,68-1,01);
3) статинов (ОР 0,90; 95% ДИ 0,76-1,06).
Использование комбинации гипотензивных средств,
антитромботических агентов и гиполипидемических препаратов оказалось наиболее эффективным (ОР 0,55; 95% ДИ 0,40-0,77) [29].
Традиционно наиболее широко применяемым препаратом является АСК, однако всё чаще в клинической практике отмечаются случаи аспиринорезистентности. Общеизвестным фактом является высокий риск геморрагических осложнений и наличие иных противопоказаний к назначению этого препарата. Еще одним часто используемым антиагрегантом является дипиридамол (Курантил), который выгодно отличается от АСК меньшим риском развития геморрагических и гастроэнтерологических осложнений и, соответственно, большей безопасностью. В то же время эффективность дипиридамола в снижении риска повторных инсультов близка к таковой АСК [28].
Основным механизмом действия дипиридамола является снижение агрегации тромбоцитов, которое осуществляется за счет ингибирования фосфодиэстеразы, инак-тивирующей циклический аденозинмонофосфат (цАМФ). В связи с этим в тромбоцитах повышаются уровни цАМФ (уровень Са2+ в цитоплазме тромбоцитов снижается) и аде-нозина (препарат препятствует захвату аденозина эритроцитами и клетками эндотелия и ингибирует аденозин-дезаминазу); аденозин через А2-рецепторы активирует аденилатциклазу и поэтому обладает антиагрегантными свойствами. Кроме того, увеличивается выброс активатора плазминогена, что наряду с антитромбоцитарным действием также способствует нормализации свертывающей системы крови. Повышение уровня циклического гуано-
зинмонофосфата в гладкомышечных клетках сосудов обусловливает вазодилатирующий эффект
Многокомпонентность действия дипиридамола позволяет говорить о его стабилизирующем эффекте на метаболизм тромбоцитов, что обеспечивает их адаптацию к различным условиям [30]. На фоне применения препарата улучшается антиагрегационная активность сосудистой стенки, что также способствует снижению риска тромбо-образования. Дополнительный вазодилатирующий эффект оказывается за счет того, что дипиридамол усиливает синтез эндотелиального сосудорасширяющего фактора - оксида азота [31]. Применение дипиридамола способствует увеличению деформируемости эритроцитов, улучшая микроциркуляцию [32].
Среди других эффектов, оказываемых дипиридамо-лом, следует отметить его выраженное антиоксидантное действие. Низкие дозы дипиридамола продемонстрировали эффективность в предотвращении индуцированной ан-гиопатии и нефропатии на экспериментальных моделях СД за счет снижения вазоренального окислительного стресса [33]. При приеме дипиридамола у больных АГ может отмечаться потенцирование гипотензивного эффекта ИАПФ в отличие от АСК, при приеме которой гипотензивный эффект снижается.
Важнейшей особенностью дипиридамола является его способность увеличивать образование эндотелиально-го фактора роста и стимулировать развитие капиллярной сети за счет действия аденозина на аденозиновые рецепторы в капиллярах. Таким образом, препарат способствует восстановлению поврежденного микроциркуляторного русла и стимуляции процессов ангиогенеза [34].
Доказано положительное влияние препарата на эн-дотелиальную дисфункцию, являющуюся важным звеном патогенеза при цереброваскулярной патологии [33]. Современные исследования позволили выявить также противовоспалительное действие дипиридамола, что может использоваться во вторичной профилактике инсульта и прогрессирования когнитивного дефицита, независимо от антиагрегантного эффекта [35].
В случае коморбидности АГ и СД дополнительный терапевтический эффект может быть получен при использовании препаратов а-липоевой кислоты (Берлитион). Препараты этой группы хорошо зарекомендовали себя как мощные антиоксиданты, имеющие большую доказательную базу в лечении осложнений СД. Однако при наличии у больного сочетанной цереброваскулярной патологии важным является положительное влияние а-липоевой кислоты на состояние микроциркуляции [36]. При изучении применения а-липоевой кислоты у больных с метаболическим синдромом была подтверждена ее эффективность в улучшении эндотелиальной функции [37].
Таким образом, наличие у больного с цереброваскуляр-ной патологией такого фактора риска, как сочетание АГ и
СД, требует особого внимания при проведении терапии. Развитие тяжелых нарушений эндотелиальной функции, свертывающей системы крови и микроциркуляции, приводящих к значимым сосудистым повреждениям, делает актуальным проведение антиагрегантной терапии, препаратом выбора которой является дипиридамол.
Список литературы
1. Российское медицинское общество по артериальной гипертонии. Артериальная гипертония у взрослых. Клинические рекомендации. МКБ 10: 110/ 111/ 112/. 113/ I15. ID: КР62. Год утверждения: 2016 (пересмотр каждые 3 года). Доступно по: http://cr.rosminzdrav.ru/#!/schema/687 Ссылка активна на 04.12.2018.
2. Федеральная служба государственной статистики. Здравоохранение в России 2017. Статистический сборник. М.; 2017. 170 с. Доступно по: http://www.gks.ru/free_doc/doc_2017/ zdrav17.pdf Ссылка активна на 04.12.2018.
3. Vasan RS, Beiser A, Seshadri S, Larson MG, Kannel WB, D'Agosti-no RB, Levy D. Residual lifetime risk for developing hypertension in middle-aged women and men: the Framingham Heart Study. JAMA 2002 Feb;287(8):1003-10.
4. Дедов И.И., Шестакова М.В., Викулова О.К. Эпидемиология сахарного диабета в Российской Федерации: клинико-стати-стический анализ по данным Федерального регистра сахарного диабета. Сахарный диабет 2017;20(1):13-41.
5. Cryer MJ, Horani T, DiPette DJ. Diabetes and hypertension: a comparative review of current guidelines. The Journal of Clinical Hypertension (Greenwich) 2016 Feb;18(2):95-100.
6. Шестакова М.В. Артериальная гипертония при сахарном диабете: эпидемиология, патогенез и стандарты лечения. Consilium Medicum 2001;3(2):83-7.
7. McGurnaghan S, Blackbourn LAK, Mocevic E, Haagen Panton U, McCrimmon RJ, Sattar N, Wild S, Colhoun HM. Cardiovascular disease prevalence and risk factor prevalence in type 2 diabetes: a contemporary analysis. Diabetic Medicine 2018 Sep. doi: 10.1111/dme.13825. [Epub ahead of print].
8. Zhang XL, Fu HJ, Yang GR, Wan G, Li D, Zhu LX, Xie RR, Lv YJ, Zhang JD, Li YL, Dai QF, Ji Y, Gao DY Cui XL, Liu DY Yuan SY Yuan MX; Beijing Communities Diabetes Study Group. The effects of cardiovascular risk factor combined anti-platelet therapy and the risk of cerebrovascular events in patients with T2DM in an urban community over 96-months follow-up: the Beijing communities diabetes study 19. Diabetes Research and Clinical Practice 2018 Oct;144:236-44.
9. Фонякин А.В. Ишемический инсульт: кардиальная патология в патогенезе, течении и прогнозе: Автореф. дис. ... докт. мед. наук. М.; 2000. 36 c.
10. Ольбинская Л.И., Сизова Ж.М. Хроническая сердечная недостаточность. Монография. М.: Реафарм; 2001. 344 с.
11. Toole J.F., Гусев Е.И., Гехт А.Б., Боголепова А.Н. Лакунарные синдромы и гипертензивная энцефалопатия. В кн.: Тул Дж.Ф. Сосудистые заболевания головного мозга. Пер. с англ., под ред. Гусева Е.И., Гехт А.Б. М.: Гэотар-Медиа; 2007: 375-93.
12. Cho YY Cho SI. Treatment variation related to comorbidity and complications in type 2 diabetes: a real world analysis. Medicine (Baltimore) 2018 Sep;97(37):e12435.
13. Shakher J, Stevens MJ. Update on the management of diabetic polyneuropathies. Diabetes, Metabolic Syndrome and Obesity: Targets and Therapy 2011 Jul;4:289-305.
14. Воробьева О.В. Цереброваскулярная болезнь, ассоциированная с метаболическим синдромом: подходы к профилактике и терапии. Consilium Medicum. Неврология и ревматология 2018;1:80-4.
15. Lu ZK, Li M, Yuan J, Wu J. The role of cerebrovascular disease and the association between diabetes mellitus and dementia among
aged medicare beneficiaries. International Journal of Geriatric Psychiatry 2016 Jan;31(1):92-8.
16. Liu CL, Lin MY Hwang SJ, Liu CK, Lee HL, Wu MT. Factors associated with type 2 diabetes in patients with vascular dementia: a population-based cross-sectional study. BMC Endocrine Disorders 2018 Jul 4;18(1):45.
17. Riederer P, Korczyn AD, Ali SS, Bajenaru O, Choi MS, Chopp M, Dermanovic-Dobrota V, Grunblatt E, Jellinger KA, Kamal MA, Ka-mal W, Leszek J, Sheldrick-Michel TM, Mushtaq G, Meglic B, Na-tovich R, Pirtosek Z, Rakusa M, Salkovic-Petrisic M, Schmidt R, Schmitt A, Sridhar GR, Vécsei L, Wojszel ZB, Yaman H, Zhang ZG, Cukierman-Yaffe T. The diabetic brain and cognition. Journal of Neural Transmission (Vienna) 2017 Nov;124(11):1431-54.
18. Ogama N, Sakurai T, Kawashima S, Tanikawa T, Tokuda H, Sa-take S, Miura H, Shimizu A, Kokubo M, Niida S, Toba K, Umega-ki H, Kuzuya M. Postprandial hyperglycemia is associated with white matter hyperintensity and brain atrophy in older patients with type 2 diabetes mellitus. Frontiers in Aging Neuroscience 2018 Sep;10:273.
19. Lee EY, Kima SJ, Song YJ, Choi SJ, Song J. Immature platelet fraction in diabetes mellitus and metabolic syndrome. Thrombosis Research 2013;132(6):692-5.
20. Demirtas L, Degirmenci H, Akbas EM, Ozcicek A, Timuroglu A, Gurel A, Ozcicek F. Association of hematological indicies with diabetes, impaired glucose regulation and microvascular complications of diabetes. International Journal of Clinical and Experimental Medicine 2015 Jul;8(7):11420-7.
21. Lip GY. Target organ damage and the prothrombotic state in hypertension. Hypertension 2000 Dec;36(6):975-7.
22. Batista TR, Figueiredo RC, Rios DRA. Platelets volume indexes and cardiovascular risk factors. Revista da Associaçâo Médica Brasilei-ra (1992) 2018 Jun;64(6):554-9.
23. Radosinska J, Vrbjar N. The role of red blood cell deformability and Na,K-ATPase function in selected risk factors of cardiovascular diseases in humans: focus on hypertension, diabetes mellitus and hypercholesterolemia. Physiological Research 2016 Sep;65(Suppl 1):S43-54.
24. Ettehad D, Emdin CA, Kiran A, Anderson SG, Callender T, Ember-son J, Chalmers J, Rodgers A, Rahimi K. Blood pressure lowering for prevention of cardiovascular disease and death: a systematic review and meta-analysis. Lancet 2016 Mar;387(10022):957-67.
25. Thomopoulos C, Parati G, Zanchetti A. Effects of blood pressure lowering on outcome incidence in hypertension: 7. Effects of more vs. less intensive blood pressure lowering and different achieved blood pressure levels - updated overview and meta-analyses of randomized trials. Journal of Hypertension 2016 Apr;34(4):613-22.
26. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под ред. Дедова И.И., Шес-таковой М.В., Майорова А.Ю. 8-й выпуск. Сахарный диабет 2017;20(1S):1-112.
27. Feigin VL, Forouzanfar MH, Krishnamurthi R, Mensah GA, Connor M, Bennett DA, Moran AE, Sacco RL, Anderson L, Truelsen T O'Donnell M, Venketasubramanian N, Barker-Collo S, Lawes CM, Wang W, Shinohara Y Witt E, Ezzati M, Naghavi M, Murray C; Global Burden of Diseases, Injuries, and Risk Factors Study 2010 (GBD 2010) and the GBD Stroke Experts Group. Global and regional burden of stroke in 1990-2010: findings from the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet 2014 Jan;383(9913):245-54.
28. Исполнительный комитет Европейского общества по борьбе с инсультом (ESO), Европейская инициативная группа по инсульту (EUSI). Рекомендации по ведению больных с ишеми-ческим инсультом и транзиторными ишемическими атаками 2008. Доступно по: www.eso-stroke.org/pdf/ES008_Guidelines_ Russian.pdf Ссылка активна на 04.12.2018.
29. Douiri A, McKevitt C, Emmett ES, Rudd AG, Wolfe CD. Long-term effects of secondary prevention on cognitive funrtion in stroke patients. Circulation 2013 Sep;128(12):1341-8.
30. Танашян М.М., Домашенко М.А. Применение курантила при хронических цереброваскулярных заболеваниях. Атмосфера. Нервные болезни 2005;3:8-11.
31. Gamboa A, Abraham R, Diedrich A, Shibao C, Paranjape SY Farley G, Biaggioni I. Role of adenosine and nitric oxide on the mechanisms of action of dipiridamole. Stroke 2005 0ct;36(10):2170-5.
32. Nakamura T, Uchiyama S, Yamazaki M, Iwata M. Effects of dipyridamole and aspirin on shear-induced platelet aggregation in whole blood and platelet-rich plasma. Cerebrovascular Diseases 2002;14(3-4):234-8.
33. Balakumar P, Nyo YH, Renushia R, Raaginey D, Oh AN, Varathara-jan R, Dhanaraj SA. Classical and pleiotropic actions of dipyridamole: not enough light to illuminate the dark tunnel? Pharmacological Research 2014;87:144-50.
34. Philip BM, Wardlaw JM. Pharmacological treatment and prevention of cerebral small vessel disease: a review of potential interventions. International Journal of Stroke 2015 Jun;10(4):469-78.
35. Massaro M, Scoditti E, Carluccio MA, Pellegrino M, Calabriso N, Storelli C, Martines G, De Caterina R. Dipyridamole decreases inflammatory metalloproteinase-9 expression and release by human monocytes. Thrombosis and Haemostasis 2013 Feb;109(2):280-9.
36. Haak E, Usadel KH, Kusterer K, Amini P, Frommeyer R, Tritschler HJ, Haak T. Effects of alpha-lipoic acid on microcirculation in patients with peripheral diabetic neuropathy. Experimental and Clinical Endocrinology & Diabetes 2000;108(3):168-74.
37. Sola S, Mir MQ, Cheema FA, Khan-Merchant N, Menon RG, Parthasarathy S, Khan BV. Irbesartan and lipoic acid improve endothelial function and reduce markers of inflammation in the metabolic syndrome: results of the Irbesartan and Lipoic Acid in Endothelial Dysfunction (ISLAND) study. Circulation 2005 Jan;111(3):343-8. >
Management of Comorbidity: Patients
with Cerebrovascular Disease, Hypertension and Diabetes
A.N. Bogolepova
Cerebrovascular diseases are one of the most important medical problems, and novel approaches to management are needed. Risk factors for cerebrovascular diseases often include combination of hypertension and diabetes, probably, due to their common pathogenic mechanisms. Comorbidity leads to the development of more severe endothelial dysfunction, disorders of coagulation and microcirculation. Therefore, these patients require antiagregant treatment, with dipyridamole being the first-line therapy. Key words: cerebrovascular diseases, hypertension, diabetes, microangiopathy, dipyridamole, a-lipoic acid.
Л
