CC BY
19ВЕДЕНИЕ ДЕТЕЙ
РАННЕГО ВОЗРАСТА С ГЕПАТИТАМИ ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНОЙ ЭТИОЛОГИИ В АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ УСЛОВИЯХ
Р. Кильдиярова1, доктор медицинских наук, профессор, В. Неганова2, И. Коншина2
1Ижевская государственная медицинская академия 2Детская городская клиническая поликлиника №2, Ижевск E-mail: Kildiyarova@mail.ru
Выявлены особенности течения гепатитов цитомегаловирусной этиологии у детей раннего возраста с оценкой эффективности терапии в амбулаторно-поликлинических условиях.
Отягощенный акушерский анамнез, носительство цитомегаловирусной инфекции во время беременности, перенесенные уреаплазмоз и хлами-диоз могут способствовать формированию гепатитов у детей раннего возраста, при которых требуются длительное ведение, лечение гепатопро-текторами и препаратами а-интерферона, а также диспансерное наблюдение в группе часто болеющих детей.
Ключевые слова: инфекционные болезни, дети раннего возраста, цитоме-галовирусная инфекция, гепатит, гепатопротекторы, а-интерфероны.
Ведущими причинами поражения печени у детей являются инфекционные агенты, среди которых могут быть герпесвирусы, вызывающие как острый, так и хронический гепатит [1, 2]. Условно-патогенные внутриклеточные Р-герпесвирусы 5-го типа (ННУ-5) вызывают цитомегалови-русную (ЦМВ) инфекцию (ЦМВИ), относящуюся к оппортунистическим инфекциям с вертикальной трансмиссией. Трансплацентарная передача вируса — главная причина антенатальных повреждений при врожденной ЦМВИ [3, 4]. Источниками ЦМВИ являются больной и вирусоноситель, пути передачи — воздушно-капельный, фекально-оральный, контактный, парентеральный, половой, вертикальный. В постнатальный период ребенок может быть инфицирован через грудное молоко [5].
Цитомегалия характеризуется повсеместным распространением, отсутствием сезонности и эпидемических вспышек, высокой восприимчивостью [6—8]. Европейское бюро ВОЗ включило ЦМВИ в группу заболеваний, определяющих будущее инфекционной патологии в XXI веке ввиду отсутствия вакцинопрофилактики, а также из-за высокой распространенности бессимптомных форм при латентном течении, множества путей передачи и неблагоприятных отдаленных последствий [2].
Вирус цитомегалии занимает 2-е место после вируса иммунодефицита человека по иммунодепрессивной активности [6, 8, 9] и выявляется в 67,3% случаев тяжелых форм внутриутробных инфекций (ВУИ) с полиорганными поражениями [10—12]. Способность ННУ-5 к активной репликации во всех
^ЯРИЙЯИ
органах и тканях ребенка при активации и реактивации инфекционного процесса на фоне возникшей иммуносупрессии приводит к полиорганности поражений и частым респираторным заболеваниям [13—15]. Сфера действия ННУ-5 достаточно велика; кроме поражения желудочно-кишечного тракта и печени, это — ВУИ, тератогенез, онкогенез, мононуклеоз, урогенитальная патология, заболевания нервной системы и т.д. [7, 16, 17, 25].
Клинические проявления ЦМВИ разнообразны, зависят от возраста ребенка, состояния иммунного статуса, путей инфицирования и дозы вируса. Диагностика ЦМВИ в амбулаторно-поликлинической практике основана на анализе данных эпидемического анамнеза, результатах клинического и лабораторного обследования. Большое значение имеет выяснение герпетического анамнеза, касающегося ближайшего окружения ребенка. Актуальны совершенствование диагностики гепатита ЦМВ-этиологии с поражением печени у детей раннего возраста и оценка эффективности терапии в амбулаторно-поликлинических условиях.
Мы поставили перед собой задачу выявить особенности течения гепатитов ЦМВ-этиологии у детей раннего возраста с оценкой эффективности терапии в амбулаторно-поликлинических условиях.
Проведено контролируемое нерандомизированное исследование на базе Детской городской клинической поликлиники №2 Минздрава Удмуртской Республики (ДГКП №2 УР). Набор основной группы детей, состоящих на учете у участковых врачей-педиатров, проводился в 2014—2016 гг. на консультативных приемах врача-инфекциониста и гастроэнтеролога. Для выполнения работы использовали истории развития ребенка №112/у.
Основную группу составили 53 амбулаторных пациента в возрасте от 2 мес до 3 лет, имеющих в анамнезе диагнозы ЦМВИ и гепатит. Критерии включения в основную группу: доношенные дети; наличие серологических маркеров активной ЦМВИ (^М и/или низкоавидные IgG к ННУ-5); обнаружение с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) в крови и (или) моче ДНК ННУ-5. Критерии исключения: дети с гестационным возрастом <38 нед в анамнезе; наличие заболеваний печени, вызванных другими гепатропными вирусами; тяжелой врожденной патологии неинфекционного генеза (врожденные пороки сердца, пороки развития центральной нервной системы — ЦНС и мочевой системы, муковисцидоз и др.); рецидивирующей аллергической патологии; пролонгированной интерферонотерапии по поводу острых респираторных инфекций.
Группу сравнения составили 37 относительно здоровых детей раннего возраста; группа набрана случайным способом в тот же период. В обе группы вошли примерно равное число мальчиков и девочек. От родителей здоровых и больных детей получено информированное согласие на проведение клинических исследований.
Состояние здоровья детей оценивалось комплексно по факторам онтогенеза с учетом антропометрических показателей при рождении, показателей шкалы Апгар, особенностей анте- и интранатального периодов развития, физического и нервно-психического развития, резистентности, функционального состояния органов и систем, наличия заболеваний с определением группы здоровья. Физическое развитие оценивали по перцентильным диаграммам, нервно-психическое — по К.Л. Печоре (1986), резистентность — по индексу острой заболеваемости (Тоз), функциональное состояние печени — по клиническим данным и
биохимическим показателям [18, 19]. Выполняли основные гематологические, биохимические исследования (определяли активность аспартатаминотрансферазы — АСТ, алани-наминотрансферазы — АЛТ, щелочной фосфатазы — ЩФ, уровень общего, непрямого и прямого билирубина), серологические (иммуноферментный анализ — ИФА — на HHV-5 и гепатиты В и С), молекулярно-генетические (ПЦР на HHV-5) до лечения и после противовирусной терапии [18—20].
Исследование периферической крови включало в себя определение содержания эритроцитов («1012/л); гемоглобина (г/л) и других показателей красного ростка крови; количества лейкоцитов (*109/л); лейкоцитарной формулы; содержания тромбоцитов (*109/л); СОЭ. Биохимические показатели крови оценивали в соответствии с лабораторными нормами ДГКП №2 УР: АСТ - до 42 Ед/л, АЛТ - до 37 Ед/л, ЩФ -до 644 Ед/л, общий билирубин — до 18,8 мкмоль/л, прямой билирубин — до 4,3 мкмоль/л.
Серологический метод (ИФА) позволяет отдельно определять антитела IgM и IgG к HHV-5, а также авидность антител класса IgG [2, 14]; ИФА относится к косвенным методам выявления ЦМВИ. Низкоавидные антитела (индекс авид-ности — <35%) — показатель ранней первичной инфекции; высокий титр среднеавидных IgG к HHV-5 (индекс авидно-сти — 36—54%) указывает на позднюю первичную инфекцию; высокая авидность IgG (индекс авидности — >55%) с учетом титра свидетельствует о латентной или хронической инфекции. Прямой метод диагностики ЦМВИ — молекулярно-генетический — основан на определении ДНК вируса в крови и моче методом ПЦР [2].
Лечение хронической ЦМВИ в стадии реактивации проводилось по схемам медикаментозной иммунотерапии: интерферон человеческий рекомбинантный а-2Р; препараты урсодезоксихолевой кислоты (УДХК) и артишока с дальнейшим динамическим наблюдением в течение 6 мес, далее — через 1—2 года. В целях контроля эффективности лечебных мероприятий проведен мониторинг вирусовыделения из крови и мочи, печеночных проб и других лабораторных показателей.
Для статистической обработки данных пользовались программным обеспечением Statistica v. 6.0 (RUS). Количественные показатели представлены в виде медианы 25-го и 75-го процентилей. Различия считали статистически значимыми при p<0,05 [21].
Первостепенное значение в клинической диагностике отводится неблагополучию акушерского анамнеза. В состоянии здоровья матерей наблюдаемых детей имелись многочисленные отклонения от нормы: часто встречались уреаплазмоз (у 33,9%), хламидиоз (у 18,8%), угроза прерывания беременности — УПБ (у 22,6%), ранний и поздний токсикоз (по 18,8%), вирусные инфекции (у 37,7%); отмечена высокая частота но-сительства ЦМВИ (у 71,6%). В контроле также наблюдались уреаплазмоз (у 32,4%), носительство ЦМВИ (у 54%), УПБ на разных сроках (у 21,6%) — рис. 1.
Таким образом, на течение беременности у женщин обеих групп могли влиять хронические воспалительные гинекологические заболевания. Акушерский анамнез значительно больше отягощен у женщин группы наблюдения, чем контроля (р<0,05), что в совокупности с носительством инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), бесспорно, создало неблагоприятные условия для развития плода и ребенка в дальнейшем.
В период новорожденности у всех детей группы наблюдения диагностирована патологическая желтуха с мак-
8'2017
ВРАЧ
из практики
33,9 32,4
37,7
22,6 21,6
Носитель ЦМВИ Уреалпазмоз □ Группа наблюдения
Хламидиоз
ОРВИ □ Группа
УПБ сравнения
Гестоз
Рис. 1. Данные акушерского анамнеза матерей детей из групп наблюдения и сравнения; ОРВИ - острые респираторные вирусные инфекции; УПБ - угроза прерывания беременности
симальным повышением уровня общего билирубина до 198,2 мкмоль/л; желтуха возникала через 3,8±1,1 дня после рождения и угасала через 19,3±2,9 дня. В группе сравнения физиологическая желтуха имелась у большинства детей (81%) с повышением уровня билирубина до 80 мкмоль/л; сроки возникновения и угасания — соответственно 2,7±0,7 и 5,8±1,1 дня (р<0,01).
Массоростовые параметры детей группы наблюдения были достоверно ниже (масса тела — 3314,0+133,7 г; рост — 52,0±0,6 см), чем в группе сравнения (соответственно 3402,3+349,4 г и 52,7+1,7 см). Средняя оценка по шкале Ап-гар в группе наблюдения на 1-й минуте составила 7,7+0,1 балла и была ниже, чем у детей группы сравнения — 7,9+0,6 балла; на 5-й минуте эти показатели улучшились в обеих группах и составили соответственно 8,5+0,1 и 8,6+0,5 балла (р>0,05).
В катамнезе оценка физического развития детей группы наблюдения выявила низкие показатели массы тела (9786,0+224,3 г на 1-м году жизни и 11 877,5+288,6 г - на 2-м)
Таблица 1
Гематологические показатели детей сравниваемых групп (M±m)
Показатель Группа наблюдения Группа сравнения
Эр., •1012/л 4,0±0,1 4,22±0,10
Hb, г/л 111,0±1,8 115,0±2,0
Л., •109/л 8,3±0,3 7,8±0,1
Тр., •Шл 596,0±24,3 280,1±32,4
П., % 0,7±0,2 2,2±0,2
С., % 14,2±1,5 28,1±0,5
Э., % 4,8±0,6 3,2±0,4
Б., % 0,3±0,1 0,4±0,1
Лимф., % 72,6±2,0 59,9±0,7
Мон., % 8,1±0,8 6,1±0,2
СОЭ, мм/ч 4,4±0,5 4,2±0,5 У
и роста (соответственно 76,4±0,5 и 87,5±0,5 см); в группе сравнения антропометрические показатели соответствовали возрасту. Нервно-психическое развитие у детей обеих групп соответствовало возрасту с оценкой по К.Л. Печоре — 1-я группа.
На 1-м году жизни у детей группы наблюдения резистентность была низкой (Jot=0,52±0,05) - 5,2±0,5 случая острых заболеваний за год, на 2-м году жизни — сниженной (Jra=0,38±0,04) — 4,56±0,44 случая острых заболеваний за год (p<0,05). Помимо частых острых заболеваний, отмечены аденоиды I—II степени, гипертрофия нёбных миндалин у каждого 4-го (20,7%) ребенка. У детей группы сравнения резистентность оказалась высокой и хорошей.
У всех младенцев группы наблюдения гепатит дебютировал, как уже говорилось, затяжной патологической желтухой, у 1/3 отмечены лимфаденопатия лимфатических узлов шейной группы, субфебрилитет. При пальпаторном исследовании печени и селезенки, данные которого подтверждены УЗИ у всех детей, выявлен гепатолиенальный синдром.
При анализе показателей гемограммы в группе наблюдения обнаружены достоверные отклонения от нормы (против группы сравнения), а именно: склонность к лимфоцитозу и нейтропении, более низкие показатели красного ростка крови, тромбоцитоз (табл. 1).
На 1-м году жизни биохимические показатели крови детей группы наблюдения указывали на синдромы холеста-за (гипербилирубинемия — 154,8±44,9 ммоль/л, в том числе повышение уровня прямого билирубина — 11,6±9,9 ммоль/л; увеличение содержания ЩФ — 1057,2±92,2 Ед/л) и цитолиза (увеличение в 1,6 раза активности АСТ — 78,7±7,9 Ед/л, в 1,8 раза — АЛТ — 60,2±4,6 Ед/л). При серологическом исследовании (ИФА) крови в 37,7% случаев обнаружены антитела IgM к HHV-5, в 49,0% случаев — ДНК HHV-5 (ПЦР) в крови и в 100% случаев — в моче. Вследствие выявленных изменений назначены по схеме препараты интерферона или артишока, урсодезоксихолевая кислота (УДХК).
В амбулаторных условиях стартовая терапия острого течения ЦМВИ у детей раннего возраста заключается в назначении рекомбинантного интерферона a-2b (Виферон, Генфе-рон Лайт, Кипферон): 2 раза в день per rectum в суппозиториях на 10 дней, далее — по 1 свече 2 раза в день через день — до 3 мес. Лечение детей раннего возраста с хроническими формами ЦМВИ персистирующего течения также проводилось интерфероном a-2b по рекомендованной схеме [2] по 2 нед:
1 свеча — 2 раза в день 3 раза в неделю; 1 свеча — 2 раза в день
2 раза в неделю; 1 свеча — на ночь 2 раза в неделю; 1 свеча — на ночь 1 раз в неделю. Патогенетическая терапия при гепатитах предусматривала назначение гепатопротективных средств: УДХК (Урсофальк) — 10 мг/кг/сут или препараты артишока (Хофитол) — 200 мг/мл по 2,5—5,0 мл раствора; курсы — от 20 дней до 3 мес; длительность лечения зависела от показателей активности трансаминаз.
44 ВРАЧ
8'2017
^ИЙЯИ
На фоне терапии отмечалась достоверная тенденция к нормализации гематологических показателей: увеличение относительного и абсолютного количества нейтрофилов; снижение количества лимфоцитов (рис. 2, а) и тромбоцитов (см. рис. 2, б); уменьшение показателей синдрома цитолиза через 3 мес и далее — их нормализация у 71,5% пациентов к 12-му месяцу жизни (табл. 2). Длительнее сохраняется повышенная активность АСТ, что свидетельствует о наличии хронического гепатита.
Клинико-биохимические признаки гепатита на 2-м году жизни имелись у 28,5% детей; у них при серологическом исследовании крови на фоне лечения выявлена тенденция к появлению авидных антител IgG (p<0,05): до лечения — 48,5+4,3%, через 3 мес — 59,1+2,4%, через 6 мес — 63,4±4,8%, что указывает на хронизацию патологического процесса.
На 3-м году жизни 37,7% детей основной группы харак-терировались средним гармоничным развитием, 43,4% — средним дисгармоничным развитием с дефицитом массы тела I и II степени и реже (18,8%) — высоким гармоничным развитием. Клинико-биохимические признаки гепатита с обнаружением высокой (>55%) авидности IgG к HHV-5 сохранялись у 4 (7,5%) детей; у них диагностированы железо-дефицитная анемия (47,3%), белково-энергетическая недостаточность (20,7%), лимфатико-гипопластический диатез с тимомегалией (20,7%). При оценке заболеваемости каждый 2-й (50,8%) ребенок имел сниженную и низкую резистентность; диагностированы гипертрофия нёбных миндалин и аденоиды I—II степени; эти дети отнесены к группе часто болеющих (ЧБД) с повторными респираторными инфекциями, бронхитами с затяжным течением, внебольничны-ми пневмониями и отитами. В контрольной группе ЧБД не было; комплексная оценка здоровья выявила I и IIA группы здоровья.
Таким образом, большинство детей на 3-м году жизни на фоне терапии были сняты с учета врача-инфекциониста по поводу гепатита ЦМВ-этиологии вследствие положительной динамики, за исключением 4 детей. На учете у участковых врачей-педиатров как ЧБД и в связи с фоновыми заболеваниями остаются большая часть детей, которые нуждаются в регулярном диспансерном наблюдении и общих мероприятиях по укреплению здоровья.
Высокая частота инфицированности беременных женщин герпесвирусами и другими ИППП свидетельствует о несомненной их роли как фактора, отягощающего дальнейшее развитие ребенка. Инфицирование ребенка ЦМВИ может происходить разными путями. При носительстве ЦМВИ во время беременности женщина имеет шанс родить здоровых детей. И в нашем исследовании наблюдались дети без ЦМВИ, родившиеся от женщин-носителей HHV-5 (они были отнесены к группе сравнения). Реальная частота ВУИ во II—III триместрах беременности, приводящей к врожденной ЦМВИ, — около 1—2% [22]. По данным В.Е. Вольфа и П.А. Левковича (1996), у серопозитивных матерей серопозитивные дети рождаются в 89,4% случаев, к 4 мес жизни число серопозитивных детей существенно не меняется — 87,1%; к 6 мес жизни оно уменьшается вдвое; в по-
давляющем большинстве случаев у детей обнаруживаются материнские антитела [23].
Инфицирование ННУ-5 в ранние сроки беременности вызывает самопроизвольный аборт, мертворождение [7, 12, 24]. Классической картиной генерализованной формы болезни, возникающей по данным разных авторов, в 0,06—14,00% наблюдений [7, 8, 12], является наличие у младенца признаков недоношенности, инфекционного токсикоза, конъюгацион-ной желтухи, гепатоспленомегалии, геморрагического синдрома, связанного с тромбоцитопенией, поражения ЦНС, почек, бронхолегочной системы. Осложнения со стороны ЦНС очень часты и проявляются у новорожденных неврологической симптоматикой: макро- и микроцефалией, гидроцефалией, пор-энцефалией, хориоретинитом, сенсоневральной глухотой [4, 11, 22]. Одна из особенностей ЦМВИ — отсроченный характер поражения ЦНС и снижение умственного развития к 5—6 годам у 20—30% внутриутробно инфицированных детей [12, 24].
с Особенности показателей синдрома цитолиза у детей группы наблюдения до и после лечения (М±m) N Таблица 2
Показатель, Ед/л Группа наблюдения (п=53)
до лечения через 3 мес через 6 мес через 12 мес
АЛТ 60,2±4,6 47,8±4,2 31,5±2,0 23,9±1,4
АСТ 78,7±7,9 66,5±4,3 54,3±2,9 48,7±2,6
8'2017
ВРАЧ
из практики
В случае постнатального заражения болезнь протекает латентно: прибавка массы тела — недостаточная; диагностируются конъюгационная желтуха, ранняя железо- и фо-лиеводефицитная анемия, гепатомегалия, частые респираторные заболевания. У этих детей клинические проявления ЦМВИ нередко характеризуются малосимптомностью, проявляются субфебрильной температурой, лимфопролифе-ративным синдромом, предрасположенностью к развитию бактериальных суперинфекций, что обусловлено в первую очередь иммунной недостаточностью [6, 9, 14], угнетением Т-клеточного иммунитета [22], а также развитием гепатита [16, 17, 26].
Следовательно, в амбулаторных условиях целесообразно тщательно анализировать акушерский анамнез, проводить комплексное иммунологическое и вирусологическое обследование в раннем постнатальном периоде для выработки рациональной тактики наблюдения и лечения при возникновении гепатита ЦМВ-этиологии, а также диспансерное наблюдение в группе ЧБД. Больных ЦМВИ наблюдают в течение 3 лет: ежеквартально на 1-м году жизни, далее — 1 раз в полгода; назначают лабораторное обследование (маркеры ЦМВИ и других герпесвирусов методами ИФА и ПЦР, печеночные пробы), по показаниям — инструментальное обследование (глазное дно, УЗИ внутренних органов, ней-росонография и т.д.) [2]. Стратегия, направленная на раннее выявление инфекционных факторов риска, полноценная программа обследования позволяют своевременно назначить адекватную этиотропную и патогенетическую терапию, прогнозировать благоприятные исходы [7, 22, 27].
Один из отягощающих факторов риска, способствующих формированию гепатитов ЦМВ-этиологии у младенцев, — носительство у беременной женщины ИППП, которые создают неблагоприятные условия для развития плода и ребенка в дальнейшем. Среди перинатально значимых инфекций часто выявляют носительство ЦМВИ (у 71,8% больных), уреаплаз-моз (у 33,9%), хламидиоз (у 18,8%).
При гепатитах ЦМВ-этиологии, подтвержденных ИФА крови (авидность — 48,5+4,3%) и молекулярно-генетическим исследованием (в 100% случаев — обнаружение ДНК ННУ-5 в моче, в 49,0% случаев — в крови), наблюдаются лимфоцитоз в крови (72,6+2,0%) и нейтропения (14,2+1,5%), тромбоцитоз (596,0+24,3«109/л), синдромы холестаза (гипербилирубине -мия, повышение активности ЩФ) и цитолиза (увеличение в 1,6 раза активности АЛТ и в 1,8 раза — АСТ).
На фоне пролонгированной интерферонотерапии, назначения препаратов УДХК и артишока наблюдается положительная динамика: снижение лимфоцитоза и тромбоцитоза, увеличение числа нейтрофилов, тенденция к снижению показателей печеночных проб, появление антител IgG к ННУ-5 с высокой авидностью.
На 3-м году жизни у детей клинико-биохимические признаки гепатита наблюдаются в 7,5% случаев, белково-энергетическая недостаточность — в 20,7% наблюдений, железодефицитная анемия — в 47,3%, лимфатико-гипопластический диатез с тимомегалией — в 20,7%, частые острые заболевания с гипертрофией нёбных миндалин и аденоидами 1—11 степени — в 50,8% и вследствие этого — сниженная резистентность (Тоз=0,380+0,037).
При гепатитах ЦМВ-этиологии у детей раннего возраста требуется длительное лечение гепатопротекторами, препаратами а-интерферона пролонгированными курсами, а также диспансерное наблюдение в амбулаторно-поликлинических условиях в группе ЧБД.
Литература
1. Инфекционные болезни. Национальное руководство. Под ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я. Венгерова / М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010; 1056 с.
2. Симованьян Э.Н., Плескачев А.Д., Бовтало Л.Ф. и др. Инфекционные болезни у детей: учебное пособие. Изд. 2-е, доп. и перераб. Под ред. Э.Н. Симованьян / Ростов н/Дону: Феникс, 2011; 767 с.
3. Барычева Л.Ю., Голубева М.В., Кабулова М.А. и др. Клинические и морфологические особенности пороков развития у детей с врожденными цитомегаловирусной и токсоплазменной инфекциями // Рос. вестн. перинатол. и педиат. - 2015; 60 (3): 50-7.
4. Pascual-Castroviejo I., Pascual-Pascual S., Velazquez-Fragua R. et al. Congenital cytomegalovirus infection and cortical / subcortical malformations // Nevrologia. - 2012; 27: 336-42.
5. Dworsky M., Yow M., Stagno S. et al. Cytomegalovirus infection of breast milk and transmission in infancy // Pediatrics. - 1983; 72: 295-30.
6. Исаков В.А., Архипова Е.И., Исаков Д.В. Герпесвирусные инфекции человека: руководство для врачей / СПб: СпецЛит, 2013; 670 с.
7. Боковой А.Г., Егоров А.И. Герпесвирусные инфекции у детей и родителей: учебное пособие для студентов, врачей-педиатров, инфекционистов, иммунологов / М.: Центр стратегической конъюнктуры, 2014; 256 с.
8. Щербак В.А., Попова Н.Г., Степанова Н.Н. Цитомегаловирусная инфекция у новорожденных: необходимость смены устоявшихся представлений // Вопр. практич. педиат. - 2015; 10 (1): 46-53.
9. Воронина Л.Н., Санталова Г.В., Гасилина Е.С. Иммуномодулирующая терапия хронической врожденной цитомегаловирусной инфекции у детей // Бюлл. мед. интернет-конференций. - 2013; 3 (1): 7.
10. Schleiss M. Persistent and recurring viral infections: the human herpes viruses // Curr. Probl. Pediatr. Adolesc. Health Care. - 2009; 39 (1): 7-23.
11. Новиков М.Ю. Последствия тяжелых форм внутриутробной инфекции у детей раннего возраста. Дис. ... канд. мед. наук. Пермь, 2011; 28 с.
12. Герпесвирусная инфекция. Эпидемиология, клиника, диагностика, профилактика и лечение. Методические рекомендации №41. Правительство Москвы, Департамент здравоохранения; сост.: Каражас Н.В., Малышев Н.А., Рыбалкина Т.Н., Калугина М.Ю., Бошьян Р.Е., Кистенева Л.Б., Чешик С.Г., Мазанкова Л.Н., Выжлова Е.Н. / М., 2007; 120 с.
13. Бабаченко И.В., Мельник О.В., Левина А.С. Цитомегаловирусная инфекция у часто болеющих детей // Лечение и профилактика. - 2012; 3 (4): 19-24.
14. Любошенко Т.М. Сравнительная оценка клинико-иммунологических показателей больных с цитомегаловирусной и вызванной вирусом Эпштейна-Барр инфекциями // Медицинские науки. - 2014; 7: 988-92.
15. Бабаченко И.В., Кветная А.С., Мельник О.В. и др. Патогенез формирования частых респираторных заболеваний у детей с Эпштейна-Барр-вирусной и цитомегаловирусной инфекцией // Журн. инфектол. - 2011; 3 (4): 67-72.
16. Баранова И.П., Керимова Ж.Н., Коннова О.А. и др. Поражение печени при цитомегаловирусной инфекции у детей раннего возраста // Межд. научно-исслед. журн. - 2013; 5 (12): 68-9.
17. Каражас Н.В., Малышев Н.А. Современные аспекты герпесвирусной инфекции / М., 2012; 101 с.
18. Клиническая лабораторная диагностика; в 2 т. Т. 1. [Электронный ресурс]. Национальное руководство. Под ред. В.В. Долгова / М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012; 1200 с.
19. Долгих Т.И., Черешнев В.А., Долгих Д.В. и др. Клинико-лабораторные аспекты цитомегаловирусной инфекции у детей раннего возраста // Педиатрия. - 2001; 5: 43-6.
20. Справочник врача-педиатра. Под ред. А.Г. Румянцева, А.В. Картелишева, В.М. Чернова / М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010; 125 с.
21. Садова Н.В., Заплатников А.Л., Шипулина О.Ю. и др. Внутриутробные инфекции: современное состояние проблемы // Вопр. практ. педиат. - 2013; 8 (5): 63-6.
22. Современные аспекты герпесвирусной инфекции. Эпидемиология, клиника, диагностика, лечение и профилактика. Методические рекомендации (№23). Правительство Москвы, Департамент здравоохранения; сост.: Каражас Н.В., Малышев Н.А., Рыбалкина Т.Н., Калугина М.Ю., Бошьян Р.Е., Кистенева Л.Б., Мазанкова Л.Н., Выжлова Е.Н., Васильев А.Н. / М.: Спецкнига, 2012; 128 с.
23. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных / М.: МедиаСфера, 2003; 310 с.
46 ВРАЧ
8'2017
24. Kuzmin V. Influence of cytomegalovirus infection on development anomaly and antenatal death of fetus. XV FIGO World Congress of Gynecology and Obstetrics. Copenhagen, 1997; 77 p.
25. Вольф В.Е., Левкович П.А. Способ прогнозирования внутриутробной инфекции: Изобретение РФ G01N33/53 / М., 1996; 18 с.
26. Ушакова Р.А., Ковтун О.П. Гепатиты у детей первого года жизни // Вопр. практич. педиат. - 2014; 9 (6): 17-23.
27. Кайгородова Т.В., Зимина Е.И. Global health sector strategy on Sexually Transmitted Infections, 2016-2021: 2613. Всемирная организация здравоохранения / Женева: Документационный центр ВОЗ, 2016. http://whodc.mednet.ru.
MANAGEMENT OF INFANTS WITH CYTOMEGALOVIRUS-INDUCED HE-PATITIS IN OUTPATIENT SETTINGS
Professor R. Kildiyarova', MD; V. Neganova2; I. Konshina2
Izhevsk State Medical Academy
2City Children's Clinical Polyclinic Two, Izhevsk
The specific features of cytomegalovirus-induced hepatitis have been revealed in infants, by evaluating the efficiency of therapy in outpatient settings. A family obstetric history, cytomegalovirus infection during pregnancy, and prior Ureaplasma and Chlamydia infections may favor the development of hepatitis in infants, which require long-term management, treatment with hepatoprotectors and a-interferons, and a follow-up in a group of frequently ill infants. Key words: infectious diseases, infants, cytomegalovirus infection, hepatitis, hepatoprotectors, a-interferons.
