CC BY
178
VASA PRAEVIA: АНТЕНАТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА И АКУШЕРСКАЯ ТАКТИКА
Ч.Г. Гагаев, Ю.М. Дурандин, О.А. Ермакова, Т.В. Кузенкова
Кафедра акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российский университет дружбы народов ул. Миклухо-Маклая, 8, Медицинский факультет, 117198, Москва, Россия
Предлежание сосудов пуповины - акушерская ситуация, ассоциированная с крайне высокими показателями интранатальной смертности, что обусловлено отсутствием своевременной антенатальной диагностики vasa praevia. На сегодняшний день существует единственный метод антенатальной диагностики vasa praevia - трансвагинальное УЗ-исследование с применением цветовой допплерометрии. В данной статье приведены 3 клинических случая успешного ведения беременности при предлежании сосудов пуповины.
Ключевые слова: предлежание сосудов пуповины.
Vasa praevia - предлежание сосудов пуповины - акушерская ситуация, при которой сосуды пуповины, идущие внутри околоплодных оболочек, располагаются над внутренним зевом, ниже предлежащей части плода; встречается с частотой 1:1200-1:5000 беременностей [1,4,8]. Так как сосуды, проходящие в толще плодных оболочек, не защищены ни вартоновым студнем, ни плацентарной тканью, они легко подвергаются компрессии во время беременности или в родах, или разрываются вместе с плодовыми оболочками при излитии околоплодных вод, что приводит к кровотечению с потерей фетальной крови. Интранатальная смертность при данной патологии достигает 33-100%. Факторами риска по развитию vasa praevia считаются: оболочечное и краевое прикрепление пуповины, предлежание плаценты во II триместре, низкое прикрепление плаценты, многоплодная беременность, беременность после ЭКО, наличие добавочной дольки плаценты [2,3,5]. Диагноз vasa praevia обычно ставится постнатально, тогда когда уже произошел разрыв оболочек и началось массивное плодовое кровотечение. В связи с этим крайне важно антенатальное выявление групп риска по vasa praevia и использование информативных методов исследования, позволяющих диагностировать расположение и прикрепление пуповины. Трансвагинальное УЗ-исследование в комбинации с цветовой допплерометрией - единственный метод антенатальной диагностики vasa praevia [7,11].
Приводим клинические наблюдения успешного ведения беременностей, осложненных vasa praevia.
У беременной З., 35 лет, при очередном посещении врача женской консультации в сроке 34 недель беременности возникли трудности с регистрацией ЧСС плода при кардиотокографии. Допплерометрия и УЗ-исследование выявили нарушение сердечного ритма плода. Беременная госпитализирована в родильное отделение ГКБ №29. УЗ-исследование при поступлении показало: неполное предлежание плаценты (плацента по передней стенке, нижний край доходит до внутреннего зева), нарушение сердечного ритма плода по типу бигеминии. Контроль за функциональным состоянием плода было решено осуществлять посредством ежедневной допплерометрии. Показатели гемодинамики не
Вестник РУДН, серия Медицина, 2010, № 1
выходили за пределы гестационной нормы ни при одном исследовании, однако брадикардия (ЧСС 110-115 уд/мин) и экстрасистолия сохранялись постоянно. Беременная была направлена в институт кардиохирургии им. Бакулева с целью исключения врожденных пороков сердца (ВПС). ВПС не выявлено, подтверждено наличие брадикардии и нарушение ритма плода по типу бигеминии предположительно гипоксического генеза. При повторном прицельном УЗ-исследовании с использованием цветовой допплерометрии трансвагинальным доступом было выявлено: плацента расположена низко, нижний край на 2 см выше внутреннего зева, внутренний зев частично перекрывает синус плаценты. Прослежен ход пуповины, выявлено краевое прикрепление пуповины и предлежание сосудов пуповины (vasa praevia). Предположено, что бигеминия и брадикардия у плода обусловлены прижатием сосудов пуповины, проходящих по плодным оболочкам. Учитывая vasa praevia, нарушение сердечного ритма плода гипоксического генеза (стойкая брадикардия, бигеминия), срок гестации 35 недель, было принято решение о досрочном родоразрешении путем операции кесарева сечения. 6.02.09 извлечена живая недоношенная девочка массой 2260 г длиной 47 см с оценкой по шкале Апгар 7-8 баллов. Каких-либо отклонений в развитии сердечно-сосудистой системы у новорожденного выявлено не было. Эхокардиографическое исследование, проведенное постнатально на 3-и сутки жизни, выявило открытое овальное окно, что, однако, является вариантом возрастной нормы. Макропрепарат плаценты: полностью подтвержден УЗ-диагноз краевого прикрепления плаценты и vasa praevia.
Пациентка Т., 37 лет, была доставлена бригадой СМП в родильное отделение ГКБ №29 с подозрением на преждевременную отслойку низко расположенной плаценты в 38 недель гестационного срока. Со слов пациентки: кровянистые выделения скудные, темно-красного цвета, появились впервые. Объективно при поступлении: состояние удовлетворительное, ЧСС=84 уд/мин, АД 120/70 мм рт. ст., кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски и влажности, шевеление плода ощущает, сердцебиение плода выслушивается, ясное, ритмичное, 130 уд/мин, выделения из половых путей в виде отдельных темных пятен. Выполнено ультразвуковое исследование: данных за отслойку плаценты нет. В пуповине 2 сосуда (ЕПА), прослежен ход пуповины, обнаружено оболочечное прикрепление пуповины, в связи с чем произведено трансвагинальное УЗИ с цветной допплерометрией. Выявлено предлежание сосудов пуповины (vasa praevia). Принято решение о родоразрешении путем операции кесарева сечения, учитывая vasa praevia. 23.05.06 извлечен живой доношенный мальчик массой 2710 г, ростом 49 см, с оценкой по шкале Апгар 7/8 баллов. Макропрепарат плаценты: полностью подтвержден УЗ-диагноз оболочечного прикрепления плаценты и vasa praevia. Послед послан на гистологическое исследование.
Беременная Х., 24 лет, поступила в родильное отделение ГКБ №29 с жалобами на тянущие боли внизу живота. Срок гестации на момент поступления 36 недель. При проведении УЗ исследования обнаружено неполное предлежание плаценты и оболочечное прикрепление пуповины. Решено произвести трансвагинальное УЗ-исследование с цветовой допплерометрией, в ходе которого было обнаружено, что в нижнем сегменте матки над внутренним зевом предлежит сосуд пуповины. Учитывая vasa praevia через 2 дня в сроке 36-37 недель пациентка родоразрешена путем операции кесарева сечения в плановом порядке. Извлечен живой недоношенный мальчик 4060 г 55 см с оценкой по шкале Апгар 88 баллов. Макропрепарат плаценты: полностью подтвержден диагноз оболочечного прикрепления пуповины и vasa praevia.
Обсуждение. Несмотря на достаточное развитие аппаратуры, позволяющей диагностировать аномалии плаценты и пуповины, диагноз vasa praevia антенатально ставится крайне редко. Более того, даже при уже начавшемся фетальном кровотечении ситуация нередко расценивается как отслойка
Гагаев Ч.Г. и др. Vasa praevia: антенатальная диагностика и акушерская тактика
нормально расположенной плаценты или кровотечение, связанное с низким прикреплением или предлежанием плаценты, что и наблюдалось во втором описанном случае. Согласно данным литературы, прогноз для плода при уже начавшемся кровотечении крайне неблагоприятен [6,9,10]. По данным некоторых авторов, смертность достигает 100%, а причина при этом является управляемой [11]. Методом выбора в диагностике vasa praevia во всем мире признана трансвагинальная сонография с применением цветовой допплерометрии. Методика доступна большинству современных клиник не требует больших затрат и усилий. Не последнюю роль играет также и сбор анамнеза. Предлежание плаценты во II триметре (имело место в обоих описанных случаях), кровянистые выделения во время беременности без болевого синдрома, многоплодная беременность, беременность после ЭКО должны заставить врача подумать о возможности vasa praevia. В связи с вышеизложенным, рутинный УЗИ осмотр во II триместре должен обязательно включать наряду с определением числа сосудов в пуповине поиск места прикрепления пуповины. При подозрении на краевое или оболочечное прикрепление пуповины, а также у женщин из групп риска обязательно проведение трансвагинальной сонографии с использованием цветовой допплерометрии для исключения vasa praevia.
ЛИТЕРАТУРА
[1] Arts H, van Eyck J. Antenatal diagnosis of vasa previa by transvaginal color Doppler sonography. // Ultrasound Obstet Gynecol 1993;3:276-8.
[2] Clerici G, Burnelli L, Lauro V, Pilu L, Di Renzo GC. Prenatal diagnosis of vasa previa presenting as amniotic band. 'A not so innocent amniotic band'. Ultrasound Obstet Gynecol 1996;7: 61-3.
[3] Cordero DR, Helfgott AW, Landy HJ, Reik RF, Medina C, O'Sullivan MJ. A non hemorrhagic manifestation of vasa previa: a clinicopathologic case report. Obstet Gynecol 1993; 82:698-700.
[4] Daly-Jones E, Hollingsworth J, Sepulveda W. Vasa praevia: second trimester diagnosis using colour flow imaging. Br J Obstet Gynaecol 1996;103:284-6.
[5] Harding JA, Lewis DF, Major CA, Crade M, Patel J, Nageotte MP. Color flow Doppler - a useful instrument in the diagnosis of vasa previa. Am J Obstet Gynecol 1990;163:1566-8.
[6] Hsieh FJ, Chen HF, Ko TK, Hsieh CY, Chen HY. Antenatal diagnosis of vasa previa by color-flow mapping. J Ultrasound Med 1991;10:397-9.
[7] Kruitwagen RF, Nijhuis JG. Ruptured vasa praevia complicated by a sinusoidal fetal heart rate pattern: a case report. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1991;39:147-50.
[8] Lauria MR, Smith RS, Treadwell MC, Comstock CH, Kirk JS, Lee W, Bottoms SF. The use of second-trimester transvaginal sonography to predict placenta previa. Ultrasound Obstet Gynecol 1996;8:337-40.
[9] Nimmo MJ, Kinsella D, Andrews HS. MRI in pregnancy: the diagnosis of vasa previa by magnetic resonance imaging. Bristol Med Chir J 1988;103: 12.
[10] Nomiyama M., Toyota Y. and Kawano H. Antenatal diagnosis of velamentous umbilical cord insertion and vasa previa with color Doppler imaging Ultrasound Obstet Gynecol 1998;12:426-429.
[11] Oyelese K.O., Schwдrzler P., Coates S., Sanusi F.A., Hamid R. and Campbell S. A strategy for reducing the mortality rate from vasa praevia using transvaginal sonography with color Doppler, Ultrasound Obstet Gynecol 1998;12:434-438.
BecTHHK Py^H, cepua Медицина, 2010, № 1
VASA PRAEVIA: ANTENATAL DETECTION AND OBSTETRICAL TACTIC
Ch.G. Gagaev, Yu. M. Dyrandin, O.A. Ermakova, T.V. Kuzenkova
Department of Obstetrics and Gynecology with the course of Perinathology of Peoples' Friendship University of Russia
Mikluho-Maklaya st., 8, Medical Faculty, 117198, Moscow, Russia
Vasa praevia is an obstetrical situation, associated with a high level of intranatal death due to the lack of contemporaneous antenatal diagnostics. In nowadays the only method of antenatal diagnostics of vasa praevia is transvaginal ultrasound with color Doppler. The authors present 3 clinical cases of successful outcomes of the pregnancies with vasa praevia.
Key words: vasa praevia.
