CC BY
27
УДК: 616.147.3-007.64-018.2-074 Продан А.М.
ВАРИКОЗНИЙ СИНДРОМ ПРИ НЕДИФЕРЕНЦ1АЛЬН1Й ДИСПЛАЗИ СПОЛУЧНО1 ТКАНИНИ ЯК ОДНА З ПРИЧИН П1СЛЯОПЕРАЦ1ЙНОГО РЕЦИДИВУ ВАРИКОЗНО1 ХВОРОБИ НИЖН1Х К1НЦ1ВОК
ДВНЗ «Терноптьський державний медичний уыверситет МОЗ Украши». Навчально-науковий iнститут пiслядипломноí освгги, кафедра xipypriT. м. Тернопiль.
Обстежено 72 хворих '¡з варикозним синдромом, яким проведено клЫчне, ультразвукове та лабо-раторне досл'дження з спвставленням даних морфологiчних досл'джень структурних зм/'н варико-зно трасформованих вен, вилучених nid час оперативного втручання. Встановлено, що виявлен фенотип/чнi ознаки, показники р'тн'т оксипрол/ну та крюглобул/ну сироватки кровi в'дпов'дають морфолог/чним змнам у структур'1 венозно'У стнки при дисплазУУ, що може бути св'дченням розвит-ку варикозного синдрому як складово'У частини синдрому недиференцшовно)' дисплазУУ сполучноУ тканини та однею з причин розвитку рецидиву варикозно'У хвороби нижнiх юн^вок. Ключовi слова: варикозна хвороба, дисплазiя сполучнот тканини.
Вступ
На ™ застосування сучасних хiрургiчних тех-нологш (ендоваскулярна лазерна коагуля^я вен, субфас^альна ендоскотчна дирек^я вен, склеротерашя) iз збереженням нел^ованого са-фено-феморального або сафенопопл^еального гирла та нових пiдходiв до дiагностики ВХНК та Ух переваг в економiчному та естетичному плаы, проблема пюляоперацшного рецидиву варикоз-ноУ хвороби нижшх кiнцiвок (ПрВхНК) з-за пев-них суб'ективних та об'ективних обставин зали-шаеться поза належноУ уваги. В той же час ця проблема залишаеться актуальною. Так, у хворих, як прооперован у загальнохiрургiчних вщ-дiленнях ПРВХНК у рiзнi термiни спостереження вiдмiчено у 75% i 15-17 % у хворих, як були прооперованi у спецiалiзованих вiддiленнях, у яких ретельно пщходять до обстеження па^ен-^в та зводяться до мiнiмуму техычы та тактичнi погрiшностi пiд час виконання оперативного втручання. [1,4,5,6,7,10,12,13,14,15,16,17,18]. Тому юнуе нагальна необхщнють у проведет подальших фунтовних дослiджень щодо вста-новлення iнших причин ПРВХНК. Це стосуеться, зокрема, i варикозного синдрому, що е одыею з ознак недиференцшованоУ дисплазп сполучноУ тканини (НДСТ) [ 2,3,8,9,11]. В основi вщомих способiв дiагностики недиференцшованоУ дисплазп сполучноУ тканини (НДСТ) лежить визна-чення фенотипiчних ознак, якi доповнюються дослiдженням бiохiмiчних маркерiв дисплазп сполучноУ тканини: рiвня оксипролiну, гщрокси-лшу, галактозилоксилiзiну, лiзилпiридинолiну, С-кiнцевих та N - кшцевих телопектидiв та шш^ а також структурних змш стiнки вени.
Мета дослiдження
Вибiр достовiрних критерпв для прогнозуван-ня ймовiрностi пiсляоперацiйного рецидиву ва-рикозноУ хвороби нижнiх кiнцiвок, встановити вщповщнють даних клiнiчних, бiохiмiчних обсте-жень до даних морфолопчних дослiджень у хворих на НДСТ.
Матерiали та методи
Нами обстежено 72 хворих на ВХНК. Па^ен-ти були роздтеы на двi bíkobí групи: 29 oci6 bí-ком до 40 pokíb, друга - старшi 40 pokíb - 43 хворих. Чоловшв було 26 (36,1%), жшок - 46 (63,9%). Стушнь важкостi хрошчноУ венозноУ не-достатностi (ХВН) визначали у вщповщносп до класифкаци СЕАР. Клiнiчна класифка^я базу-валась на об'ективних кл^чних ознаках хрошч-них венозних захворювань з наявнiстю (S) або вщсутнютю (А) симптомiв ХВН. При цьому у 8 (11,1%) хворих дiагностовано C1s, у 57 (79,2%) -C2s, а в 7 (9,7 %) пацiентiв - C3s.
УЗД венозноУ системи нижнiх кiнцiвок викону-вали на апаратi Vivid 3 ("Дженерал Електрик", США) з датчиком частотою 5-10 МГц та вщповн дним стандартним пакетом програмного забез-печення вказаноУ фiрми для обстеження венозноУ системи. Па^етчв обстежували у другiй по-ловинi дня у вертикальному та горизонтальному положены. Пщ час ультразвукового дослщження оцшювали наявнiсть кровоплину у венах, дiаме-три та форми просвiту вен, Ух деформацш та мiшкоподiбну трансформацш, товщину стiнок, однорiднiсть, еластичнiсть клапаыв, Ух функцiю пiд час навантажувальних гiдростатичних проб, наявнiсть рефлюксу кров^ тривалiсть ретроградного потоку по венозних мапстралях, а також його поширення на анатомiчнi сегменти, стан сафено-феморального та сафено-
попл^еального гирла. Фенотипiчнi ознаки дисп-лазiУ сполучноУ тканини визначали на основi карт Л.М. Фомiна та M.J. Glesby. Для оцiнки ппермо-бiльностi суглобiв використовували метод C.Carter i I.Wilkinson (1964) в модифкаци Бейто-на. При цьому бралося до уваги вщомий факт статевих i вкових вiдмiнностей в ступен гнучко-стi суглобiв. Клiнiчна антропометрiя передбача-ла оцiнку iндекса маси тта (1МТ) - iндекса Кетле (вiдношення маси тiла в ктограмах до зросту в квадратi - м1). Брали до уваги, що виявлення 6 та бтьше стигм НДСТ, зпдно даних Э.В.Земцовского (1998) може бути критичною кн лькютю ознак дисплазiУ сполучноУ тканини. Для оцшки стану метаболiзму вивчали вмют у сиро-ватцi кровi оксипролшу - основноУ амiнокислоти,
яка мютиться в колагеш. Нормативы величини 6ioxiMi4HMx показниш отриманi при обстеженн 20 практично здорових оаб (контроль), якi зюта-вленi за вком i статтю з обстеженими хворими на варикозний синдром. Дослщження метаболн зму оксипролiну проводилося методом L.Bergman i R.Loxley в модифкацп М.А.Осадчук i Т.П.КузнецовоТ зi ствавт. (1969). Вмiст КГ визна-чали за методикою Н.А. КонстантиновоТ та А.Ю. Кiрсанова (1989), принцип якоТ полягае у вста-новленн рiзницi оптичноТ щiльностi розчину си-роватки кровi у веронал-мединаловому буферi (рН=8,6) за температури 4 та 37 °С.
Для морфологiчного дослщження, пщ час оперативного втручання, бралися фрагменти велико' пщшмрноТ вени у верхнш, середнiй ниж-нiй третин стегна, а також на дтянц середньоТ' та нижньоТ третини гомтки. Для оцiнки стану сполучнотканинних елеменпв венозноТ стiнки парафiновi зрiзи забарвлювали гематоксилином i еозином, для виявлення колагенових волокон — шкрофуксином за ван Пзон, для гiстохiмiчного дослщження глкозамшоглкашв застосовували ШИК-метод, для виявлення фiбриноТдного на-бряку використовували забарвлення помаран-чевим, червоним, блакитним. Зображення на моштор комп'ютера виводили з мiкроскопу ЛОМО Биолам i за допомогою вiдео-камери Vision CCD Camera i програми InterVideoWinDVR.
Результати дослщження та ix обговорення
Згiдно проведеного аналiзу даних УЗД-обстеження венозноТ системи нижшх кiнцiвок у 29 хворих першоТ та 43 оаб другоТ груп виявле-но: у вах пацiентiв е неспроможнiсть клапану сафено-феморального ствустя з рiзною протя-жнiстю рефлюксу по стовбуру великоТ пiдшкiрноТ вени, дилятацiю солеарних синуав гомiлки у 7 (24,1 %) хворих першоТ групи проти 16 (45,7 %) -другоТ, неспроможнють остiального клапана в 23 (88,5 %) хворих i 23 (65,7 %) - другоТ групи, суб-компенсацiю або декомпенсацiю перфорантiв групи Кокета в 18 (69,2 %) па^ешчв з першоТ групи проти 28 (80 %) - другоТ.
Дiаметри великоТ пiдшкiрноТ вени на стегн та гомiлцi в двох вкових групах практично не вщрн знялися мiж собою та становили 3,43±0,35 мм i 5,56±0,39 мм проти 3,29±0,29 мм i 5,70±0,82 мм вiдповiдно. Функцiя клапанного апарату глибо-ких вен - збережена.
\ к . ч
Рис.1 СтЫка вени на фон незначноТ дисплазп у пацiента молодого в^. Нерiвномiрна гiпертрофiя стiнки судини. Ознаки мукоТдного набряку сполучноТ тканини, незначна лiмфо- та гiстiоцитарна iнфiльтрацiя .Забарвлення гематоксилшом та еозином. Х 100.
Рис.2 Стнка вени на фонi незначноТ дисплазп у патента молодого вку. Нерiвномiрна гiпертрофiя стiнки судини. Лiмфо-та гiстiоцитарна iнфiльтрацiя у поеднаннi iз лейкоцитарною iнфiльтрацiею. Забарвлення гематоксилiном та еозином. Х 100.
Рис.3. СтЫка вени iз ознаками вираженоТ дисплазп у патента старшого вiку. Переважання дтянок склерозу (атрофп) над дтянками ппертрофп. Вузловатi розростання фiброзноТ тканини в субЫтимальних дiлянках. Забарвлення гематоксилЫом та еозином. Х 100.
Рис. 4. Структура ст1нки велико' п1дшк1рноТ вени при варикознм хвороб|. Виражений муко'дний та ф1бриноТдний набряк колагенових волокон. Забарвлення гематоксилЫом та еозином. Ч180.
При оцiнцi фенотипiчних ознак дисплазп спо-лучно' тканини на основi карт Л.М. Фомiна та М^ Glesby дiагностовано: плоскостопiсть у 24 (35,29 %) хворих, кили в анамнезi у - 4 (5,9 %) пацiентiв, викривлення грудного вщдту хребта у 14 (20,6 %) пацiентiв, змiни шкiри у 42 (61,7 %) пацiентiв, з них ппереластичнють шкiри — у 12 (17,6 %) випадках; наявнiсть кело'дних рубцiв — у 10 (14,7%) оаб, нестабiльнiсть суглобiв, виви-хи и пщвивихи суглобiв у 9 (13,2 %) пацiентiв. Також виявлено схильнють до утворення синцiв, носових кровотеч у 45 хворих (66,1 %), схильнють до алерпчних реакцш 38 (55,8%) пацiентiв, зменшення ваги тiла 28 (42,2 %) осiб.
При дослiдженнi метаболiзму сполучно' тканини виявлено, що показник рiвня вiльного окси-пролiну сироватки кровi у хворих на ВХНК в се-редньому склав (95,09±2,88) ммоль/л, що значно перевищуе показники контрольних величин (29,3±2,49) мкмоль/л. У вковш групi пацiентiв до 40 рокв цей показник становив - (85,34±4,18) мкмоль/л, що суттево в^знявся вiд контролю (р< 0,001). Гендерних особливостей рiвня окси-пролiну в межах 1 групи не спостер^алось (у жн нок - 84,25±7,16 мкмоль/л i у чоловiкiв -(86,12±5,20) мкмоль/л. У хворих вком понад 40 рокiв нами в^^чено зростання вмiсту оксипро-лiну до (102,33±3,55) мкмоль/л, що достовiрно вище контролю (р<0,001). В данiй груп пацiентiв виявлено тенденцiю до вищих показникв оксип-ролiну серед оаб жшочоТ стaтi порiвняно з чоло-вiкaми (105,4±3,88) мкмоль/л i (92,11±7,80) мкмоль/л вiдповiдно).
Середнiй рiвень оксипролiну друго' групи в 1,20 разу (р< 0,001) перевищуе показник першо'' групи. У 7 (24,1 %) пaцiентiв першо'' групи та у 11 (28,2 %) оаб друго' групи проведено визначення рiвня крiоглобулiнiв у сировaтцi кровi. Зпдно наших дослiджень, у двох обстежених групах спо-
стерiгaлось пщвищення вмiсту крiоглобулiнiв до рiвня (260,64 ±26,71) опт.од. i (174,86±54,43) опт.од. вщповщно, що суттево перевищуе показники контрольних величин (<50 опт.од. ). Лише у двох (6,9 %) па^ен^в першо' групи рiвень крю-глобiнiв знаходився в межах норми. Морфолоп-чне дослiдження стшки вени у хворих на ВХНК до 40 рокв виявило наступн змiни. Так, нами вiдмiчено помiрне потовщенням ендотелiю су-дин за рахунок пролiферaцiТ ендотелiоцитiв, при цьому структура кл^ин мало вiдрiзнялaсь вщ норми. Субендотелiaльний просвiт був звичай-ним, набряк не виявлявся. М'язовi волокна стш-ки судин були дещо ппертрофованими, поряд iз цим зус^чався незначний набряк, вогнищеве розволокнення колагенових волокон за типом моку'дного набряку, констатовано бткове про-сякання стшки судини та наявнють поодиноких еритроци^в. Лiмфо-гiстiоцитaрнa iнфiльтрaцiя при цьому була м^мальною (рис.1,2).
При морфолопчному дослiдженнi структури поверхневих вен, у хворих шсля 40 рокiв, вияв-лена структурна перебудова 'х стшок, яка проявлялась у вираженому стоншенн за рахунок aтрофiчних змш (рис.3) м'язових волокон, вира-женого муко'дного та фiбриноТдного набряку колагенових волокон (рис.4), посилене бткове просякання стшки. Лiмфо-гiстiоцитaрнa шфтьт-ра^я та еритроцитарна iнфiльтрaцiя були бтьш вираженими навколо м'язових волокон. Також спостер^алась рiзко виражена пролiфе-ра^я ендотелiоцитiв, в яких мала мюце ппер-плaзiя ядер. В 'х структурах вiдмiчено форму-вання дрiбних кaпiлярiв (неоaнгiогенез). За до-помогою ШИК-реакци виявлено iстотне збть-шення в стiнцi варикозно трансформованих вен глкозамшоглкашв, що е ознакою запуску меха-нiзмiв пошкодження сполучно' тканини, як при-зводить до розвитку в нш дистрофiчних процесiв та зменшення мщносп сполучнотканинного каркасу вен.
Висновки
Фенотишчы ознаки, показники оксипролiну та крюглобулшу вiдповiдaють морфологiчним змн нам у структурi венозно' стiнки при дисплазп сполучно' тканини i можуть мати прогностичне значення для попередження шсляоперацшного рецидиву варикозно' хвороби.
Лтература
1. Гощинський В.Б. Рецидив варикозно''' хвороби нижшх кiнцiвок: причини та вибiр оптимально'' тактики / В.Б. Гощинський, 1.Я. Зима, О.Б. Луговий // Шпитальна хiрургiя. - 2008. - № 4. -С.123-125.
2. Гощинський В.Б. Аспекти дiaгностики варикозного розширен-ня вен нижшх кш^вок / В.Б. Гощинський, О.Б. Луговий, О.З. Пятничко // Укра'нський журнал хiрургiТ. - 2009. - № 3. - С. 43-45.
3. Гощинський В.Б. Варикозний синдром на фунт недиференцн йовано''' дисплaзiя сполучно''' тканини, як причина шсляоперацшного рецидиву варикозних вен / В.Б. Гощинський, М.В. Гав-рилюк, О.З. Пятничко // Науковий вюник Ужгородського уш-верситету, серiя "Медицина". - 2012. - вип. 3 (45). - С. 24-27.
4. Гудз 1.М. Неоанпогенез в пахвиннш дшянц як одна з можли-вих причин рецидиву варикозноТ хвороби / 1.М. Гудз, В.З. Лав-ринець, М.М. Багрш // Вестник неотложной и восстановительной медицины. - 2010. - Т. 11. - № 3. - С. 365-366.
5. Игнатьев И.М. Послеоперационные рецидивы варикозной болезни / И.М. Игнатьев, Р.А. Бредихин // Ангиология и сосудистая хирургия (приложение). - 2003. - № 3. - С. 120-122.
6. Куликова А.Н. Основные аспекты этиопатогенеза, диагностики и лечения рецидива варикозной болезни нижних конечностей: догмы, гипотезы, мнения / А.Н. Куликова, Д.Р. Гафурова // Фундаментальные исследования. - 2013. - № 3. - С. 419424.
7. Покровский А.В. Эндовазальная лазерная коагуляция в лечении варикозной болезни / А.В. Покровский, С.В. Сапелкин, Е.А Летуновский // Материалы VI конференции ассоциации флебологов России. - Москва. - 2006. - С. 146.
8. Свистунов А.А. Клиническое течение варикозной болезни с различной степенью выраженности дисплазии соединительной ткани / А.А. Свистунов, О.Г. Царев, Г.Н. Маслякова // Журнал Саратовский научно-медицинский журнал. - 2009. -Вып. № 2. - Т. 5. - С. 59-61.
9. Сушков С.А. Особенности хронической венозной недостаточности при рецидиве варикозной болезни / С.А. Сушков, А.А. Царегородцев, А.Е. Качинский // Флеболимфология: материалы VI конференции Ассоциации флебологов России. - Москва, 2006. - С. 81.
10. Хрыщанович А.В. Рецидив варикозной болезни: неадекватное хирургическое лечение по-прежнему остается проблемой? / А.В. Хрыщанович, С.И. Третьяк, А.В. Романович // Флебология. - 2010. - № 3. - С. 71-73.
11. Швальб П.Г. Характер изменений венозной стенки в зависимости от причины рецидива варикозной болезни / П.Г. Швальб, Ю.И. Ухов, А.А. Царегородцев // Флебология. - 2009. - № 4. - С. 26-31.
Реферат
ВАРИКОЗНЫЙ СИНДРОМ ПРИ НЕДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИСПЛАЗИИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ КАК ОДНА ИЗ ПРИЧИН ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО РЕЦИДИВА ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ Продан А.М.
Ключевые слова: варикозная болезнь, дисплазия соединительной ткани.
Обследовано 72 больных с варикозным синдромом, которым проведено клиническое, ультразвуковое и лабораторные исследования с сопоставлением данных морфологических исследований структурных изменений варикозно трасформованных вен, изъятых во время оперативного вмешательства. Установлено, что обнаруженные фенотипические признаки, показатели уровней оксипроли-на и криоглобулины сыворотки крови соответствуют морфологическим изменениям в структуре венозной стенки при дисплазии, что может быть свидетельством развития варикозного синдрома как составной части синдрома недифференциальной дисплазии соединительной ткани и одной из причин развития рецидива варикозной болезни нижних конечностей.
Summary
VARICOSE SYNDROME IN UNDIFFERENTIATED CONNECTIVE TISSUE DYSPLASIA AS ONE OF THE CAUSES FOR POSTOPERATIVE RELAPSE OF VARICOUSE DISEASE OF LOWER EXTREMITIES Prodan A. M.
Key words: uncreative disease, connective tissue dysplasia.
The study presented in this article involved 72 patients with varicose syndrome who underwent clinical, ultrasound and laboratory examination. The findings obtained were compared with findings of morphological changes describing structural changes in varicose veins removed during surgeries. It has been found out the detected phenotypic sings and indices of oxyproline and blood serum cryoglobulin correspond to morphological changes in the structure of the venous wall in dysplasia that may be a sign indicating the development of varicose syndrome as part of undifferentiated connective tissue dysplasia and one of the causes of recurrence of varicose vein disease of lower extremities.
12. Ширяев Е.А. Эндовенозная лазерная коагуляция (ЭВЛК) и комбинированное хирургическое лечение варикозной болезни / Е.А. Ширяев, А.В. Брюнин, В.Ю. Богачев // Материалы VI конференции ассоциации флебологов России. - Москва, 2006. - С. 132.
13. Chang C.J. Endovenous laser photocoagulation (EVLP) varicose veins / CJ. Chang, J.J. Chua // Lasers Surg. Med. - 2002. - V. 31. - P. 257-262.
14. Dwerryhouse S. Stripping the long saphenous vein reduces the rate of reoperation for recurrent varicose veins: five-year results of a randomized trial / S. Dwerryhouse, B. Davies, K.Harradine // J. Vasc. Surg. - 1999. - V. 29. - P. 589-592.
15. Fischer R. Late recurrent saphenofemoral junction reflux after ligation and stripping of the greater saphenous vein / R. Fischer, N. Linde, C. Duff // J. Vasc. Surg. - 2001. - V. 34. - P. 236-240.
16. Kabnic L.S. Outcome of different endovenous laser wavelengthts for great saphenous vein ablation / L.S. Kabnic // J. Vasc. Surg. -2006. - V. 43 (1). - P. 88-93.
17. Min R.J. Endovenous laser Treatment of saphenous vein reflux: long-term results / R.J. Min, N. Khilnani , S.E. Zimmer // J. Vasc. Interv. Radiol. - 2003. - V. 14. - P. 991-996.
18. Mundy l. Systematic review of endovenous laser treatment for varicose vein / l.Mundy, T.L. Merlin, R.A. Fitridge // Br. J. Surg. -2005. - V. 92. - P. 1189-1194.
19. Oh C.K. Endovenous laser surgery of the incompetent greater saphe-nous vein with 980 nm diode lazer / C.K. Oh, D.S. Jung, H.S. Jung // Dermatol. Surg. - 2003. - V. 29. - P. 1135-1140.
20. Perrin M.R. Recurrent varices after surgery (REVAS), a consensus document. REVAS group / M.R. Perrin, J.J. Guex, C.V. Ruckley [et al.] // Cardiovasc. Surg. - 2000. - V. 29. - P. 522-540.
