CC BY
18
УДК 616.14-002.2
Закирова Г. Э. студент 4 курса факультет педиатрический
научный руководитель: Стяжкина С. Н., доктор медицинских наук
профессор Россия, г. Ижевск ВАРИКОЗНАЯ БОЛЕЗНЬ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У БЕРЕМЕННЫХ (КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ)
Аннотация: Данная статья посвящена изучению варикозной болезни нижних конечностей у беременных. Здесь представлены современные данные по этиологии и патогенетическим механизмам развития варикозной болезни нижних конечностей во время беременности. Описан клинический случай варикозной болезни вен нижних конечностей у беременной.
Ключевые слова: варикозная болезнь, беременность, компрессионный трикотаж.
Zakirova G.
4 thyearstudent Pediatric faculty
Izhevsk,Russia Academic Advisor Candidate of Medical Sciences, Professor
Styazhkina S.
VARICOSE VEINS OF THE LOWER EXTREMITIES IN PREGNANT WOMEN (CLINICAL CASE)
Abstract: the article is devoted to the study of varicose veins of the lower extremities in pregnant women. It presents modern data on etiology and pathogenetic mechanisms of development of varicose disease of the lower extremities during pregnancy. Describes a clinical case of varicose veins of lower extremities pregnant.
Keywords: varicose disease, pregnancy, compression stockings.
Варикозное расширение поверхностных вен нижних конечностей характеризуется образованием мешковидных расширений стенок вен, змеевидной извитостью, увеличением длины, недостаточностью клапанов[1, с. 571].
Эпидемиология
Варикозная болезнь нижних конечностей наблюдается у 17—25 % населения. До периода полового созревания варикозное расширение вен встречается одинаково часто у юношей и девушек. В зрелом возрасте женщины заболевают в 2—3 раза чаще, чем мужчины. Число заболевших с увеличением возраста нарастает. Это объясняется гормональной перестройкой женского организма в связи с беременностью, менструациями,
которые приводят к ослаблению тонуса вен, расширению их, относительной недостаточности клапанов поверхностных и коммуникантных вен, раскрытию артериовенозных шунтов и нарушению венозного кровообращения [1, с. 571]. У женской части населения варикозная болезнь имеет характер пандемический - флебопатия (не имеющие клинических проявлений изменения венозных стенок) обнаруживается чаще, чем у каждой второй представительницы «слабого пола».[...] Манифестация же варикозной болезни чаще всего наблюдается в трех случаях - во время беременности и родов, при длительном приеме оральных контрацептивов и в связи с гормональными изменениями, типичными для наступления менопаузы. При этом доказано, что во время беременности этот риск особенно велик. По этой причине акушеры-гинекологи совместно с хирургами должны подвергать беременных женщин максимально тщательному обследованию на предмет выявления варикозной болезни и, в случае обнаружения любых ее проявлений, назначать соответствующее лечение.
Этиология варикозной болезни.
Наследственная предрасположенность (наследование дефекта соединительной ткани, особенности клапанного аппарата вен нижних конечностей); избыточная масса тела; образ жизни (длительные статические нагрузки и малая двигательная активность; особенности питания (дефицит растительных волокон, необходимых для ремоделирования венозной стенки, хронические запоры, приводящие к длительному повышению внутрибрюшного давления); дисгормональные состояния (прием противозачаточных средств, менопауза); беременность (считается одним из основных факторов риска развития варикозной болезни); вредные привычки (злоупотребление алкоголем, курение).
Патогенез
Началом заболевания является обратный ток крови по глубоким, поверхностным или перфоративным венам. При варикозной болезни он развивается в результате деградации гладкомышечных и эластических волокон стенки подкожных и перфоративных вен, что приводит к их расширению. Возникает относительная недостаточность клапанов вен( не полное смыкание створок). В результате возникает ток крови в обратном направлении: из проксимальных отделов в дистальные, из глубоких в поверхностные. Это приводит к застою крови и депонированию ее избыточного объема, достигающих максимальных величин в голени, что чревато перегрузкой и снижением работы венозной помпы. Все это приводит к увеличению сопротивления на венозном конце капиллярного русла и флебостазу. В результате повышается объем интерстициальной жидкости, что способствует перегрузке лимфатического русла. Формируется отек конечности, паравазальные ткани пропитываются белками плазмы и лейкоцитами. Возникает процесс полимеризации фибриногена вокруг капилляров, происходит возникновение периваскулярных фибриновых
муфт, которые ещё больше нарушают трофику и способствуют развитию язв. Местные медиаторы воспаления провоцируют появление разнообразных аутоаллергических реакций и развитию воспалительных реакций.
Изменения происходящие в женском организме во время беременности ( увеличение объема циркулирующей крови, давление растущей матки на глубокие вены, давление растущей матки на глубокие вены, рост фибриногена в крови, изменение гормонального баланса) становятся отягощающим фактором в течение болезни.
Клиническая картина варикозной болезни нижних конечностей у беременных
Отмечаются чувство тяжести и быстрая утомляемость, боль и судороги в икрах, кожный зуд. Расширенные, извитые, синеватые, узловатые вены видны через кожу, особенно в вертикальном положении больного, кожа пигментирована, истончена, питание ее нарушено, отеки нижних конечностей. При лежании, особенно с приподнятой ногой, вены опорожняются и становятся незаметными. Больные не могут долго стоять и ходить из-за ощущения тяжести в ногах, быстро устают.
Осложнения гестации
Одним из самых мощных факторов, провоцирующих манифестацию варикозной болезни и способствующих ее прогрессированию, является гормональный дисбаланс. Ну а поскольку беременность сама по себе -мощный гормональный стресс для женщины, неудивительно, что различные проявления варикозной болезни у будущих матерей считаются едва ли не классическими особенностями этого страдания.
Так, прогестерон оказывает деградирующее влияние как на коллагеновые, так и на эластиновые волокна. Эстрогены вызывают утолщение стенки вены и отложение иммунных комплексов под эндотелием. В результате эндотелий отслаивается, воспаление усиливается, а коллагеновые и эластиновые волокна оказываются не способными справиться с растяжением. Так как эти процессы сопровождаются изменением структуры тканей, отеком и ухудшением микроциркуляции, возникает гипоксия тканей - еще один ведущий фактор, провоцирующий прогрессирование варикозной болезни.
Так возникает замкнутый круг - прогестерон и эстрогены «запускают» изменения, свойственные варикозной болезни, а гипоксия поддерживает.
Диагностика варикозной болезни нижних конечночстей при беременности
Диагностика варикозного расширения вен и сопутствующей ему хронической венозной недостаточности производится оценкой жалоб, анамнестических данных и результатов объективного исследования. Важное значение для точного диагноза имеет определение состояния клапанов магистральных и коммуникантных вен, оценка проходимости глубоких вен.[1,с 574] В перечень инструментального исследования для беременных следует отнести ультразвуковую допплерографию, окклюзионную
плетизмографию, дуплексное сканирование. На сегодняшний день ведущим скрининговым методом в диагностике варикозной болезни вен нижних конечностей является ультразвуковая доплерография - УЗДГ (оценка проходимости сосуда, определение лодыжечно-плечевого индекса, оценка состояния клапанного аппарата вен). Топическая диагностика заболеваний венозной системы возможна лишь с помощью ультразвукового ангиосканирования с допплерографией и цветным кодированием кровотока.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальный диагноз следует проводить с постфлебитическим синдромом, для которого характерны указания на перенесенный тромбоз глубоких вен, стойкий отек пораженной конечности, «рассыпной» тип расширения вен, большую выраженность трофических расстройств. Важны результаты функциональных проб, позволяющих заподозрить нарушения проходимости глубоких вен. Необходимо исключить компенсаторное расширение поверхностных вен вследствие сдавления подвздошных вен опухолью, исходящей из органов брюшной полости и таза, тканей забрюшинного пространства, врожденные заболевания Паркса Вебера и Клиппеля—Треноне.
Клинический пример
Пациентка 29 лет, поступила 13.11.2017года, госпитализирована в гинекологическое отделение с диагнозом беременность 37 недель(вторая беременность), головное предлежание, осложнение, отеки вызванные беременностью. Сопутствующие: варикозная болезнь вен нижних конечностей.
Жалобы на боли в голенях, больше слева, чувство тяжести и распирания в голенях, усливающихся к вечеру, повышенная утомляемость ног, отек голеней и стоп, так же увеличивающихся к вечеру (становится тесной обувь). Сосудистые звездочки на коже ног.
Считает себя больной в течение 3 лет, когда, после первых родов, впервые заметила на обеих ногах варикозно расширенные вены, со временем расширение их незначительно прогрессировало. Около 3 месяцев назад больная обратила внимание на то, что в области левой внутренней лодыжки и выше кожа уплотнена и гиперпигментирована, постепенно этот участок увеличивался, достигнув размера 5*8 см, примерно в это же время появились отечность левой стопы и боли, нарастающие к вечеру, связанные с вертикальным положением, и уменьшающиеся после сна, принятия горизонтального положения.
15.11.17 была переведена в хирургическое отделение, на момент перевода состояние средней степени тяжести, сознание ясное, гемодинамика стабильная. Кожа физиологической окраски. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы, ЧДД 17 в минуту, П 72 уд/мин, АД 130/80. Язык влажный, живот мягкий, болезненный. Перистальтика выслушивается.
Пробы:
Троянова-Тренделенбурга двойной пложительный результат.
