CC BY
32
ВРЕДЕ НО В С К И Е ЧТЕНИ Я
ВАРИАНТЫ ПЛАСТИКИ ВЕРТЛУЖНОИ ВПАДИНЫ И СПОСОБ ЭНД0ПР0ТЕЗИР0ВАНИЯ ПРИ ДЕФОРМАЦИЯХ И ДЕФЕКТАХ ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА БЕДРЕННОЙ КОСТИ
В.Л. Шилышков, Л.О. Денисов, Л.Б. Байбородов, Л.В. Ярмилко
ФГУ «-Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вреден а Росмедтехнологий>>, директор - дм.н профессор P.M. Тихилов Санкгп -Петербург
В XXI в. тотальное эндопротезирование становится одним из основных методов лечения тяжелых патологических изменений тазобедренного сустава [3, 7]. С применении имплантатов последних поколений и накопленного опыта эндопротезирования появилась возможность выполнять высокотехнологичные операции, которые в конце XX в. существовали лишь в теории [1].
Вместе с ростом количества выполняемых операций первичного эндопротезирования возрастает и число ревизионных операций из-за нестабильности ранее установленных компонентов, что представляет значительные трудности даже для опытных хирургов. В большинстве случаев выбор тактики повторной операции определяется опытным п)?тем [6].
Одной из проблем, возникающих при повторных операциях или при последствиях ранее перенесенных травм в области тазобедренного сустава, является наличие костных дефектов в области вертлужной впадины и (или) проксимального отдела бедренной кости. Перед хирургом встает ряд вопросов, имеющих не всегда однозначный ответ. Прежде всего, необходимо подобрать эндопротез, который благодаря своим конструктивным особенностям мог бы обеспечить в данных з^словиях иеобходимзчо первичную и вторичную фиксацию. Следующим должен быть вопрос о выборе материала, с помощью которого можно было бы восполнить дефицит костной ткани. При этом он должен максимально исключать вероятность отторжения и не препятствовать ранней реабилитации пациента [2].
Продукты трения компонентов эндопротеза, особенно полиэтиленового вкладыша, вызывают выраженный остеолизис со стороны тазовой и бедренной костей. Величина образования подобного дефекта костной ткани в основном зависит от качества полиэтилена и продолжительности его эксплуатации [5]. В далеко зашедших случаях, при дефекте в области вертлужной впадины, сопровождающейся протрузней ее дна, нами используется костная аллопластика с использованием антипротрузионных колец. При протрузии вертлужной впадины с нарушением
целостности тазового кольца целесообразным, на наш взгляд, является установка костного ал-лотрансплантата вертлужной впадины. При этом в качестве его фиксатора используется тазовый компонент эндопротеза ревизионной системы Octopus (DePuy). Благодаря своим конструктивным особенностям, данная система позволяет без использования костного цемента прочно фиксировать аллотрансплантат к седалищной, лонной и подвздошной костям.
В случаях выраженного дефекта крыши вертлужной впадины с целью его закрытия и создания опорной поверхности для ацетабулярной чашки используются аугменты с танталовым покрытием, являющиеся уникальным конструкционным биоматериалом, обладающим высокой скоростью врастания костной ткани в его поры и повышенной механической прочностью.
В случае застарелого перелома вертлужной впадины и ложного сустава с диастазом отломков, в ходе эндопротезирования возможно закрытие дефектов фрагментами головки бедра и «остеосинтезом>> с помощью ацетабулярного компонента, имеющего по всему периметру отверстия для винтов, которыми костные фрагменты фиксируются как между собой, так и к искусственной вертлужной впадине. В данном случае ацетабулярный компонент, помимо своей основной функции, играет роль металлоконструкции для остеосннтеза.
Подобные операций нами выполнены 5 пациентам. Сроки наблюдения составили от 2 до 13 лет. Во всех случаях клинически и рентгенологически определяются признаки консолидации костных фрагментов таза.. Признаков нестабильности эндопротеза не выявлено.
Большие трудности для оперирующих хирургов представляют операции эндопротезирования при деформациях и дефектах проксимального отдела бедренной кости. Деформации проксимального отдела бедренной кости чаще всего являются исходами травмы (неправильно сросшиеся чрезвертельные и подвертельные переломы) и последствиями корригирующих остеото-мнй. При дегенеративно-дистрофических поражениях тазобедренного сустава, врожденных
ТРАВМАТОЛОГИЯ И О Р Т О П Е Д И Я Р О С С И И
3(53) - 2009
171
ВСЕРОССИЙСКАЯ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ С МЕЖДУНАРОДНЫМ УЧАСТИЕМ
вывихов бедра и днсплазнях тазобедренного сустава еще в недавнем прошлом широко использовались различные виды остеотомии проксимального отдела бедренной кости: вальгизиру-ющая, варнзнрующая и другие. Эффект достигался за счет улучшения микроциркуляции, уменьшения напряжения мышц, декомпрессии, изменения оси нагрузки на головку бедра. Однако, по наблюдениям различных авторов, рецидив коксартроза наступал через 5-7 лет, причем в более выраженной степени [4]. Эффективным методом лечения этой категории больных является тотальное эндопротезирование, техника которого в данном случае сопряжена с техническими трудностями установки бедренного компонента и имеет несколько способов [6].
Одним из них является остеотомия бедренной кости, разворот проксимального фрагмента с большим вертелом и установка конической ножки (например, Wagner) [9].
Мы имеем опыт имплантации бедренного компонента путем клиновидной резекции бедренной кости на уровне ее максимального искривления и выравнивание ее оси. В зависимости от вида предшествующей остеотомии (вальп пирующая варнзнрующая) при предоперационном планировании по рентгенограммам мы вычисляем размер клиновидной резекции проксимального отдела бедренной кости и в дальнейшем интраоперационно восстанавливаем правильную ось бедра и производим фиксирующий остеосинтез ножкой эпдопротеза сопоставленных фрагментов. Для профилактики формирования ложного сустава в месте остеотомии поверхности обрабатываются специальным способом: с помощью осцилляторной пилы формируется зубчатая поверхность опнлов, за счет чего увеличивается площади контакта.
Нами получены удовлетворительные результаты у 8 пациентов, прооперированных таким способом. Сроки наблюдения составили от 1 года до 12 лет. При рентгенологическом контроле признаков нестабильности получено не было, в области остеотомии определяется прочная консолидация костных фрагментов.
В случае больших дефектов проксимального отдела бедренной кости, возникших в результате остеолизиса, или после резекции на фоне костной опухоли, возникает необходимость их восполнения при эндопротезировании тазобедренного сустава. При этом мы используем ревизионную ножку эпдопротеза со структурированной поверхностью, обладающей свойствами остеоинтеграции, а
костный дефект восполняем с помощью аллотран-слантата проксимального отдела бедренной кости нужной длины, который после предварительной обработки с помощью разверток и рашпилей нанизывается на ножку эпдопротеза Торцевые части костей донора и реципиента адаптируем между собой для создания максимального контакта. С применением данного способа выполнено 4 операции. Сроки наблюдения составили от 2 до 8 лет. Во всех случаях отмечено сращение костных трансплантатов с донорской костью и восстановление функции конечности.
Таким образом, описанные варианты пластики вертлужной впадины и эндопротезирования тазобедренного сустава при наличии деформаций бедренной кости являются методом выбора и позволяют восстановить функцию тазобедренного сустава.
Литература
1. Медицинские и социальные проблемы эндопротезирования суставов конечностей / В.П. Москалев [и др.]. - СПб. : Морсар AB, 2001. - 157 с.
2. Неверов, В.А. Ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава/ В.А. Неверов, С.М. Закари. — СПб. : Образование, 1997. - 112 с.
3. Рожнев, Е.В. Осложнения раннего послеоперационного периода первичного тотального эндопротезирования тазобедренного сустава : автореф. дис. ... канд. мед. наук / Рожнев Евгений Валерьевич. — Пермь, 2007. - 26 с.
4. Тихилов, P.M. Руководство по эндопротезированию тазобедренного сустава / P.M. Тихилов, В.М. Шаповалов. - СПб. : РНИИТО им. P.P. Вредена, 2008. -324 с.
5. Фокин, В.А. Пары трения для тотальных эндопроте-зов тазобедренного сустава и проблема износа / В.А. Фокин // Margo Anterior. - 2000. - № 4. - С. 1-5.
6. Mrcsed, С. Quality of life and functional outcome after primary total hip replacement / C. Mrcsed, J. Ballantyne //J. Bone Joint Surg. - 2003. - Vol. 89-B. - P. 868873.
7. Muller, M.E. Total hip prostheses / M.E. Müller // Clin.Orthop. - 1970. - N72. - P. 46-68.
8. Total hip arthroplasty after previous proximal femoral osteotomy / N. Boos, R. Kroshell, R.Ganz, M.E. Müller //J. Bone Joint Surg. - 1997. - Vol. 79-B. - P. 247.
9. Wagner, H. С one prosthesis for the hip j oint / H. Wagner,
M. Wagner // Arch. Orthop. Trauma Surg. - 2000. -Vol. 120, N 1-2. - P. 88-95.
Контактная информация:
Денисов Алексей Олегович - младший научный сотрудник отделения патологии тазобедренного сустава e-mail: med-03@yandex.ru
172
3(53) - 2009
ТРАВМАТОЛОГИЯ И О Р Т О П Е Д И Я Р О С С И И
