CC BY
150
УДК 616.728.3-089.77
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С АНКИЛОЗАМИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
© А.С. Летов, Н.Х. Бахтеева, О.Ю. Воскресенский, Д.А. Марков, О.Н. Ямщиков, К.С. Юсупов, Р.К. Абдулнасыров
Ключевые слова: анкилоз тазобедренного сустава; костная пластика; методы установки вертлужного компонента. Предложена классификация анкилозов тазобедренного сустава, согласно которой различают 4 типа. Разработан алгоритм выбора способа установки ацетабулярного компонента эндопротеза тазобедренного сустава и костной пластики в зависимости от типа анкилоза.
Согласно данным литературы, анкилозирование тазобедренного сустава диагностируется в 12,5-15,3 % случаев среди всех больных с его патологией [1-3]. Обнадеживающие результаты в лечении тяжелых форм поражения тазобедренного сустава методом эндопротезирования способствовали уменьшению использования альтернативных операций с 12 до 2 % и послужили причиной обращения больных, ранее перенесших органосохраняющие операции [4-6].
Первичное тотальное замещение тазобедренного сустава при анкилозе отличается сложностью хирургического доступа из-за наличия рубцовых тканей, ранее установленных металлоконструкций и нарушений анатомических взаимоотношений между тканями тазобедренного сустава, а также имеющихся дефектов вертлужной впадины и проксимального отдела бедренной кости. При этом трудно выполнить основополагающие принципы эндопротезирования - восстановить биомеханическую ось, правильно установив центр ротации сустава, а также функцию оперированной конечности.
Следует отметить, что устойчивой стабильной фиксации бесцементного вертлужного компонента эндопротеза по периферии вертлужной впадины путем заклинивания его в передней, задней колоннах и своде отдается предпочтение перед применением костного трансплантата и цементного способа фиксации [8-10]. Большой выбор различных модификаций и типоразмеров позволяет максимально точно подогнать ацетабулярный компонент к ложу поврежденной вертлужной впадины с минимальным ее рассверливанием. Однако при значительном недоразвитии костной ткани вертлужной впадины, ее посттравматических дефектах применение опорных трансплантатов периферического сегментарного типа неизбежно.
При этом установка ацетабулярного компонента определяется имеющимися классификациями повреждения вертлужной впадины [11-12], которые не несут достаточной информации о взаимоотношении компонентов в суставе.
Целью исследования является разработка классификации анкилозов тазобедренного сустава, позволяющая выработать дифференцированный подход к выбору способа установки ацетабулярного компонента
и костной пластики при тотальном эндопротезировании у больных с анкилозами.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Под нашим наблюдением находился 71 пациент, перенесший, в соответствии с предложенной классификацией, операцию тотального эндопротезирования при анкилозах тазобедренного сустава. Операции выполнялись в ФГУ «СарНИИТО Росздрава» в период с 2003 по 2009 гг. Средний возраст больных составил 45,9 лет, из них женщин было - 33 (47 %), мужчин - 37 (53 %). Средний возраст женщин составил 50,7 лет, мужчин - 41,6 лет. Возраст большей части пациентов находился в интервале 31-60 лет (77,5 %). Результаты лечения оценивались по системе Харрис с использованием рентгенографического метода [13] и подвергались статистической обработке.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Нами разработана оригинальная рабочая классификация анкилозов тазобедренного сустава, суть которой заключается в выделении 4 основных анатоморентгенологических типов: нормопластический, гипер-пластический, гипопластический, протрузионный.
I тип - нормопластический: рентгенанатомическое взаимоотношение костей, образующих фиброзноанки-лозированный сустав, не нарушено. Головка бедренной кости приближена к овальной форме, центрирована во впадине, заполняет ее полностью. При этом ее субхон-дральная пластинка сохранена на большем протяжении, структура головки неоднородна (определяются кисты, зоны склероза, остеопороза). Стенки вертлужной впадины сохранены, в субхондральной кости отмечаются дистрофические изменения. Толщина дна вертлужной впадины в среднем составляет 13±4,7 мм, глубина - 26,4±5,1 мм. Суставная щель резко сужена, прослеживается не на всем протяжении. По краю суставных поверхностей головки бедренной кости и вертлужной впадины возможны незначительно выраженные краевые остеофиты, местами сливающиеся между собой.
1511
При костном анкилозированнии, помимо вышеперечисленных признаков, имеются участки перехода костной структуры между сочленяющими поверхностями головки бедренной кости и вертлужной впадины.
II тип - гиперпластический: при фиброзноанкило-зированном суставе помимо признаков, характерных для I типа, имеются значительные, разнонаправленные костные разрастания по краю суставных поверхностей головки бедренной кости и вертлужной впадины, местами сливающиеся между собой. Края вертлужной впадины выражены, гипертрофированы. Сохраняется центрация головки бедренной кости в вертлужной впадине или отмечается ее незначительное смещение кнаружи за счет центрального остеофита, образующего с ней поверхность контакта. Толщина дна вертлужной впадины в среднем увеличена до 23±4,3мм, глубина -до 19±3,2мм.
При костноанкилозированном суставе суставная щель не визуализируется, отмечается переход костных структур между головкой бедренной кости и вертлужной впадиной, возможно внесуставное анкилозирова-ние за счет массивной оссификации мягких тканей.
III тип - гипопластический: в фиброзноанкилози-рованном суставе головка бедренной кости уменьшена, уплощена, деформирована. Структура ее неоднородна за счет дистрофических изменений с превалированием остеосклероза. Имеющийся дефицит вертлужного компонента проявляется скошенностью и недоразвитием краев вертлужной впадины, уменьшением ее глубины в среднем до 15±5,8 мм, утолщением дна до 20±6,4 мм. Вертикальный размер входа во впадину увеличен, остеофиты расположены по верхнему контуру впадины, компенсируя недостаточность покрытия головки. Возможны многоплоскостные деформации проксимального отдела бедренной кости.
Костное анкилозирование диагностируется при отсутствии визуализации суставной щели и имеющемся переходе костной структуры головки бедренной кости в тело или крыло подвздошной.
В зависимости от степени дислокации головки бедренной кости при гипопластическом типе анкилоза выделено 3 подтипа:
III А - смещение головки бедренной кости проксимально до 1/3 ее диаметра;
III В - смещение головки бедренной кости проксимально более 1/3 ее диаметра, но при этом она остается в контакте с истинной вертлужной впадиной;
III С - имеется полный вывих головки бедренной кости, истинная вертлужная впадина пуста.
IV тип - протрузионный: имеется истончение дна вертлужной впадины (до 5±3,3 мм) при значительной ее глубине (28±4,6 мм). Возможно пролабирование головки бедренной кости в полость малого таза за линию Іегшіиа^. Дистрофические изменения в костной ткани головки бедренной кости и вертлужной впадине характеризуются преобладанием остеопороза и кистовидной перестройки. Отмечаются умеренно выраженные костные остеофиты по краю вертлужной впадины, охватывающие головку в виде удавки. В зависимости от степени пролабирования головки в полость малого таза мы выделили два подтипа:
^А - имеется протрузия до 1/3 диаметра головки бедра, замыкательная пластинка тазовой кости сохранена;
IVB - протрузия составляет от 1/3 и более диаметра головки бедренной кости, отмечается значительная степень дефицита костной ткани в области дна впадины, вплоть до нарушением целостности замыкательной пластинки тазовой кости.
С учетом разработанной классификации анкилозов тазобедренного сустава нами разработаны способы установки ацетабулярного компонента и костной пластики.
При фиброзноанкилозированном суставе разделение бедренного и вертлужного компонентов осуществлялось за счет методичного рассечения фиброзных спаек, выведения проксимального отдела бедренной кости и остеотомии на заранее спланированном уровне. При невозможности вывихивания головки бедра выполнялась предварительная клиновидная остеотомия шейки и головка удалялась путем фрагментации.
При костном анкилозе разделение осуществляли путем предварительной клиновидной остеотомии на уровне шейки бедренной кости, выведения бедра и окончательной остеотомией. Рассекали экстраартику-лярные костные перемычки в соответствии с зонами прикрепления мышц к проксимальному отделу бедренной кости для их сохранения. В случаях полной интеграции головки бедренной кости и вертлужной впадины ее удаление не выполнялось, а подготовка костного ложа под ацетабулярный компонент эндопротеза осуществлялась путем фрезерования фиксированной головки. Формируя вертлужную впадину в проксимальной культе шейки бедра, мы сохраняем костный массив, включающий часть шейки, головки бедра и зону их костного сращения с костями таза, что исключает возможность пролабирования (протрузии) тазового компонента эндопротеза в полость малого таза, а также дает возможность восстановления анатомической длины нижней конечности и, следовательно, устранения вторичных биомеханических нарушений без опасности тракционного повреждения нервов. Дальнейшая имплантация выполнялась с учетом имеющегося анатоморентгенологического варианта анкилоза.
При I типе анкилоза (нормопластический) установка компонентов эндопротеза не вызывала особой сложности в связи с сохранностью костных структур и выполнялась по стандартной методике с использованием запланированных типов конструкций эндопротезов. При наличии костных кист осуществлялся их кюретаж и пластика дефекта путем плотной тампонады губчатой костью из удаленных фрагментов, или получаемой костной массой при вскрытии канала бедренной кости.
При остеопорозе выполнялась костная аутопластика вертлужной впадины (положительное решение о выдаче патента РФ от 16 марта 2010 г. № 2009125828), сущность которой заключается в армировании и уплотнении наиболее нагружаемого верхнезаднего отдела вертлужной впадины. Это позволило получить стабильную «press-fit» фиксацию бесцементного вертлужного компонента и приступить к ранней активизации больного. Альтернативой аутопластики в этих случаях является использование ввинчивающей чашки типа «Bicon» (Plus Orthopedics AG). Этот ацетабулярный компонент за счет своих конструктивных особенностей (увеличенное количество витков резьбы и площади контакта) позволяет получить надежную первичную и вторичную фиксацию.
1512
При II типе анкилоза (гиперпластический) создаются дополнительные сложности из-за избытка костной ткани, затрудняющего ориентацию в ране. Осуществить установку в соответствии с анатомическим центром ротации и соблюдением корректного положения вертлужного компонента (угол фронтальной инклина-ции в интервале 35-50° с антеверсией 10-15°) позволял интраоперационный контроль с использованием рентгеновских установок или ЭОПа. Для исключения им-пиджмента удаление костных разрастаний выполнялось после установки компонентов. При этом наиболее выраженная гетеротопическая оссификация нами отмечена в случаях предшествующих оперативных вмешательств и травм.
При III типе анкилоза (гипопластический) определялось значительное несоответствие формы и размеров стандартных имплантатов форме и размерам анкилози-рованной вертлужной впадины и бедренной кости пациента.
При III A типе после обработки костного ложа фрезерованием производилась имплантация чашки на истинное место расположения вертлужной впадины без значительных затруднений под углом 40-50° к вертикальной оси и 10-15° антеверсии. При этом чашка эндопротеза оказывалась полностью покрытой костным массивом вновь сформированной впадины. При возникновении остаточного дефицита покрытия его либо не восполняли, либо компенсировали увеличением угла отведения чашки (до 50-55°) и использованием вкладыша с антирелюксационным козырьком.
При III B типе анкилоза мы добивались максимально полного покрытия ацетабулярного компонента костными структурами путем расположения его в место наибольшего контакта головки бедра с вертлужной впадиной, но с учетом максимального подъема центра ротации не более 2 см от истинного. Наш опыт позволяет говорить о допустимом недопокрытии вертлужного компонента типа «press-fit» до 30 % его поверхности. При этом достигается надежная первичная фиксация и не требуется ограничения двигательного режима в послеоперационном периоде.
При гипоплазии III C типа анкилоза установку ацетабулярного компонента выполняли с учетом анатомического центра ротации, а дефицит покрытия возмещали структурным аутотрансплантатом из головки бедренной кости или аллотрансплантатом. Необходимость восполнения дефекта костной ткани определялась не только локальными анатомическими особенностями, но и возрастом больных. У пациентов молодого возраста с учетом высокой вероятности последующих повторных оперативных вмешательств восполняли костную массу аутотрансплантатом из удаляемой головки бедренной кости. У больных пожилого возраста решение о выполнении костной пластики принималось индивидуально. Фрагментированные трансплантаты использовали для замещения внутриполостных дефектов, структурные - для возмещения краевых дефектов вертлужной впадины.
В случае формирования анкилоза в месте неоартроза на фоне двустороннего врожденного вывиха допустима установка вертлужного компонента в область «нового сустава» при планировании тотального эндопротезирования обоих тазобедренных суставов.
При значительных дефектах костной ткани вертлужной впадины, когда фиксация ацетабулярного бес-цементного компонента вызывала сомнение, использовали укрепляющие конструкции типа Muller ring или Burch-Schneider cup по стандартной методике.
При IV типе (протрузионный) фиброзноанкилози-рованного сустава выполняли пластику дна вертлужной впадины аутокостью в виде стружки или структурным трансплантатом, причем при IV А типе применяли полнопрофильный вертлужный компонент, а при IV В типе использовали укрепляющие конструкции типа Muller ring или Burch-Schneider cup. При выраженном остеопорозе применение кольца является обязательным, при нормальном состоянии костной ткани добиться стабильной фиксации возможно костной пластикой в сочетании с ввинчивающей чашкой типа «Bicon» (Plus Orthopedics AG).
При IV типе костноанкилозированного сустава имеется достаточный костный массив в области анкилоза, в связи с чем установка вертлужного компонента не вызывает особых трудностей, а имеющиеся полостные дефекты костной ткани пломбируются.
Сложности имплантации бедренного компонента были обусловлены следующими причинами: извитым каналом бедренной кости, нарушением его оси или наличием оссифицированных перемычек и инородных тел в канале. В этих случаях особое значение отдавали предоперационному планированию, на котором уточняли необходимость удаления инородных тел, выбор типоразмера бедренного компонента, варианты возможных остеотомий и фиксации.
Результаты эндопротезирования оценивались спустя 3, 6, 12 месяцев после операции и далее ежегодно. При этом хорошие результаты (более 80 баллов) имели место у 41 пациента (57,7 %), удовлетворительные (7079 баллов) - у 25 (35,3 %), неудовлетворительные результаты (менее 70 баллов) отмечены у 5 пациентов (7,0 %).
К неудовлетворительным результатам были отнесены: развитие асептической нестабильности вертлужного компонента у 2 больных (2,8 %), вывих головки эндопротеза в раннем послеоперационном периоде - у 2 больных (2,8 %), поверхностное нагноение мягких тканей - у 1 пациента (1,4 %). В результате анализа причин развития нестабильности было выявлено, что имели место: изначальная неполноценность кости в виде выраженного остеопороза, несоблюдение рекомендаций пациентами по приему препаратов, направленных на восстановление минеральной плотности костной ткани, а также ортопедического режима. У 2 больных (2,8 %) ранний послеоперационный период осложнился вывихом головки эндопротеза, причиной которого в одном случае была обширная мобилизация тканей в ходе оперативного вмешательства, во втором - падение пациента. У 1 пациента (1,2 %) отмечено поверхностное нагноение мягких тканей, не повлекшее удаления конструкции.
При динамическом рентгенографическом исследовании тазобедренных суставов после тотального эндопротезирования пациентов с анкилозами во всех случаях использования массивных трансплантатов из резецируемой головки мы наблюдали процессы перестройки и интеграции аутотрансплантата с частичной потерей их объема до 10 % в периферической зоне, не ока-
1513
зывающей отрицательного влияния на стабильность имплантата. Активная перестройка по скорости, прямо пропорциональной величине дефекта, в интервале 6-12 месяцев отмечалась при пластике полостных дефектов впадины и армирования ее стенок у больных с остео-порозом.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, использование разработанной рабочей классификации анкилозов тазобедренного сустава позволяет дифференцированно подходить к выбору методики установки ацетабулярного компонента эндопротеза тазобедренного сустава с определением необходимости выполнения костной пластики и использования конструкций, укрепляющих вертлужную впадину. «Восстановление» анатомии вертлужной впадины с помощью костной пластики при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава является эффективным средством удлинения срока функционирования эндопротеза за счет обеспечения надежной первичной и вторичной фиксации компонентов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Городний И.П. Профилактика, диагностика и лечение асептического расшатывания компонентов эндопротеза тазобедренного сустава: автореф. дис. ... канд. мед. наук. СПб., 1999. 26 с.
2. Савинцев А.М., Линник С.А., Рак А.В. Эндопротезирование тазобедренного сустава при анкилозах после гнойных заболеваний: аргументы за // Эндопротезирование в России: сб. науч. тр. Казань; СПб., 2008. С. 278-288.
3. Книга-атлас: остеомиелит таза, остеоартрит тазобедренного сустава и их ортопедические последствия, хирургическое лечение / А.В. Рак [и др.]. СПб., 2007. 504 с.
4. Рациональное эндопротезирование тазобедренного сустава / Ал. А. Надеев, А. А. Надеев, С.В. Иванников, Н.А. Шестерня. М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2004. 239 с.
5. Бут-Гусаим А.Б. Оптимизация методов реабилитации больных, перенесших операцию тотального эндопротезирования тазобедренного сустава: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М., 2008. 44 с.
6. Ахтямов И.Ф., Кузьмин И.И. Ошибки и осложнения эндопротезирования тазобедренного сустава: руководство для врачей. Казань: Центр Оперативной Печати, 2006. 328 с.
7. Малютин А.П., Норкин И.А. Классификация дефектов вертлужной впадины и выбор способа установки вертлужного компонента эндопротеза тазобедренного сустава после реконструктивных оперативных вмешательств // Саратовский научно-медицинский журнал. 2006. № 3. С. 27-29.
8. Ревизионная артропластика при асептической нестабильности вертлужного компонента тотального эндопротеза тазобедренного сустава с использованием костной пластики и имплантатов бесце-ментной фиксации / Р.М. Тихилов [и др.] // Травматология и ортопедия России. 2006. № 2. С. 294-295.
9. Ma Gann W., Mankin H.J., Harris W.H. Massive allografting for severe failed total hip replacement // J. Bone Jt. Surg. 1986. V. 68-A. P. 1-12.
10. Gross A.E. Revision arthroplasty of acetabulum with restoration of bone stock // Clin. Orthop. Relat. Res. 1999. № 369. P. 198-207.
11. Paprosky W.G., Martin E.L. Structural acetabular allograft in revision total hip arthroplasty (review) // Am. J. Orthop. 2002. V. 31. № 8. P. 481-484.
12. Bettin D., Katthagen B.D. The German Society of Orthopedics and Traumatology classification of bone defects in total hip endoprostheses revision operations // Z. Ortop. Ihre Grenzgeb. 1997. Bd. 135. № 4.
S. 281-284.
13. Harris W.H. Traumatic Arthritis of the Hip after Dislocation and Acetabular Fractures: Treatment by Mold Arthroplasty. An End-Result Study Using a New Method of Result Evaluation // J. Bone Jt. Surg. 1969. V. 51-A. P. 737-755.
Поступила в редакцию 30 августа 2010 г.
Letov A.S., Bakhteeva N.Kh., Voskresenskiy O.Yu., Markov D.A., Yamshchikov O.N., Yusupov K.S., Abdulnasyrov R.K. Surgical treatment of patients with hip joint anchylosises
Classification of hip joint anchylosises, which consist of four types, is offered. The algorithm of shell implantation methods and methods of bone grafting depending on four types of anchylosises were worked out.
Key words: anchylosis of hip joint; bone grafting; shell implantation methods.
1514
