CC BY
168
UNIVERSUM:
МЕДИЦИНА И ФАРМАКОЛОГИЯ
• 7universum.com
НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА ПРИ РЕВМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
Картанбаев Жениш Жанышович
научный сотрудник,
Бишкекский научно-исследовательский центр травматологии и ортопедии,
720027, Кыргызстан, г. Бишкек, ул. Кривоносова, 206
E-mail: www.jen8789@mail.ru
Цель исследования - улучшение результатов эндопротезирования тазобедренного сустава путем внедрения новых технических решений и способов.
Тотальное эндопротезирование крупных суставов признано наиболее эффективным методом лечения, позволяющим устранить болевой синдром, что является одним из важных аспектов улучшения качества жизни у пациентов.
Однако при эндопротезировании у данной категории больных имеется много нерешенных трудностей, изучению которых посвящена наша работа.
Представлен анализ 37 больных ревматическим заболеванием, подвергнутых операциям на тазобедренные суставы с 2011 по 2014 гг. в Бишкекском научно-исследовательском центре травматологии и ортопедии.
SOME ASPECTS OF HIP REPLACEMENT UNDER RHEUMATIC DISEASES
Zhenish Kartanbaev
Research scientist,
Bishkek Research Center of Traumatology and Orthopedics, 720027, Kyrgyz Republic, Bishkek, Krivonosov street, 206
АННОТАЦИЯ
Картанбаев Ж.Ж. Некоторые аспекты эндопротезирования тазобедренного сустава
при ревматических заболеваниях // Universum: Медицина и фармакология :
электрон. научн. журн. 2015. № 12 (23) . URL: http://7universum.com/ru/med/archive/item/2841
В работе приводятся некоторые аспекты эндопротезирования тазобедренного сустава с применением разработанных методов. При эндопротезировании тазобедренного сустава c применением разработанного устройства возможно свободно производить наружную ротацию бедренной кости без рассечения окружающих тканей и с экономной резекцией шейки бедренной кости. Применение предложенных разработок позволило значительно улучшить результативность эндопротезирования тазобедренного сустава при ревматических заболеваниях.
Ближайшие и отдаленные результаты лечения изучены по стандартизованной оценке исходов лечения, разработанной авторами Центрального института травматологии и ортопедии имени Н.Н. Приорова.
ABSTRACT
The purpose of research is to improve the results of hip replacement through the introduction of new technical solutions and methods.
The total prosthetics is considered the most effective treatment which eliminates the pain that is an important aspect of improving the quality of patients’ life.
However, these patients with endoprosthesis have many unresolved problems the study of which is dedicated to our work.
The analysis of 37 patients with rheumatic diseases underwent surgery on the hip joint from 2011 to 2014 in the Bishkek Research Center of Traumatology and Orthopedics is presented.
The article presents some aspects of total hip replacement using the developed methods. When hip replacement, using the developed device may freely make external rotation of the femur without dissection of the surrounding tissue and economical resection of the femoral neck. Application of proposed developments has greatly improved the efficiency of hip replacement in rheumatic diseases.
Immediate and long-term results of treatment are studied for a standardized assessment of outcomes developed by the authors of the Central Institute of Traumatology and Orthopedics named after N.N. Priorov.
Ключевые слова: ревматические заболевания, тазобедренный сустав, эндопротезирование.
Keywords: rheumatic diseases; hip joint; endoprosthesis.
Актуальность: Одним из клинических признаков ревматических
заболеваний является суставной синдром, который чаще всего приводит больных к стойкой потери трудоспособности и, как следствие, к инвалидности [2].
Несмотря на значительные достижения современной фармакологии и консервативной реабилитации, контингент ревматологических больных, нуждающихся в ортопедическом восстановительном лечении, не уменьшается [3]. Поэтому в последние годы для реабилитации данной категории пациентов все чаще стали применяться хирургические методы лечения [1].
Тотальное эндопротезирование крупных суставов признано наиболее эффективным методом лечения, позволяющим устранить болевой синдром, что является одним из важных аспектов улучшения качества жизни у пациентов.
Однако при эндопротезировании у данной категории больных имеется много нерешенных трудностей, изучению которых посвящена наша работа.
Ожидалось, что применение тотального эндопротезирования крупных суставов как способа лечения при ревматических заболеваниях будет весьма перспективным и наиболее удачным решением проблемы. Однако накопленный нами многолетний опыт показал, что тотальное эндопротезирование практически во всех случаях сопряжен с существенными техническими трудностями. Из-за полного костного анкилоза тазобедренных и коленных суставов, отсутствия «анатомических ориентиров» сустава, длительной и стойкой ригидности мышц нижней конечности, весьма сложно соблюдать основные требования технологии эндопротезирования. Поэтому при данной патологии довольно часто приходится искать индивидуальные
решения или применять необоснованно повышенную травматизацию и расширение объема оперативного вмешательства.
Целью нашей работы явилось улучшение результатов эндопротезирования тазобедренного сустава путем внедрения новых технических решений и способов.
Материал и методы. Наше научное исследование основано на опыте лечения 37 больных с ревматическими заболеваниями, находившихся на лечении в отделении патологии суставов БНИЦТО с 2011 по 2014 гг.
Распределение по нозологии: ревматоидный полиартрит - 26 больных, анкилозирующий спондилоартрит - 11. Возраст больных варьировал от 18 до 78 лет. Из них мужчин - 11, женщин - 26.
До поступления в Бишкекский научно-исследовательский центр травматологии и ортопедии большинство больных многократно получало комплекс консервативного лечения по месту жительства, без особого эффекта. Во многих случаях патологические изменения соответствовали последним стадиям заболевания (анкилоз), что явилось основанием для радикального лечения данных, методом эндопротезирования.
Методика оперативного лечения. Под общей или проводниковой анестезией с мониторированием деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем во время всей операции. Доступ тазобедренному суставу осуществляли переднее-боковым доступом. Оперативное вмешательство состояло из трех основных этапов:
1. подготовка бедренного канала;
2. подготовка вертлужной впадины;
3. имплантация эндопротеза;
Стоит более внимательно остановиться на некоторых аспектах патологического процесса в области тазобедренного сустава, характерных для ревматической болезни и создающих значительные трудности во время операции.
После артротомии тазобедренного сустава вывихнуть головку бедренной кости в операционную рану не удается, из-за полного костного анкилоза, и на начальных этапах нами применялась поперечная остеотомия шейки бедренной кости. Однако мы столкнулись с тем, что бедро тяжело ротировать кнаружи, дистальный остаток шейки бедра упирается в проксимальную часть (радиус шейки бедренной кости больше радиуса свободного вращения (рис. 1). С целью устранения этой проблемы нами предложена поперечная резекция шейки бедренной кости с помощью разработанным устройством (Патент № 192 от 28.08.15 рис. 3). Это позволяет нам произвести наружную ротацию бедренной кости без рассечения окружающих тканей и с экономной резекцией шейки бедренной кости, при этом радиус дистального отдела шейки бедренной кости становится меньше радиуса, необходимого для свободного вращения (рис. 2).
остеотомия помощью резекция с разработанным
устройством
Рисунок 3. Устройство для остеотомии шейки бедренной кости 1 - ручка с обушом; 2 - осевое окно; 3 - двойная заостренная рабочая
поверхность с отверстием.
Далее производится обработка вертлужной впадины фрезой с минимального до оптимального размера. После обработки вертлужной впадины часто обнаруживали дегенеративные кисты или дефект вертлужной впадины (рис. 4). В связи с этим уменьшается площадь контакта ацетабулярного компонента с костью, что способствует ранней нестабильности ацетабулярного компонента. Для профилактики послеоперационных осложнений нами предложено рационализаторское предложение: «Замещение полости дефекта вертлужной впадины аутотрансплантатом при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава». При дефектах вертлужной впадины для увеличения площади контакта на границе кость-имплантат заполняется костной стружкой, полученной после обработки вертлужной впадины фрезами (рис. 5).
Рисунок 4. Дефект вертлужной впадины
Рисунок 5. Замещение полости дефекта вертлужной впадины аутотрансплантатом
При ревматических заболеваниях, как правило, имеется ригидность мышц бедра и тазовой области. Ригидность мышц, отсутствие их эластичности создает трудности для вправления головки эндопротеза в ацетабулярную чашку. В таких случаях идут на установку головки меньшего размера или внедряют бедренный компонент глубже для облегчения вправления головки эндопротеза, однако страдает длина конечности в сторону уменьшения.
Для облегчения вправления головки эндопротеза в случае ригидности мышц бедра нами разработано рационализаторское предложение: «Способ вправления головки тотального эндопротеза тазобедренного сустава при ревматических заболеваниях». Вправление головки эндопротеза без дополнительных травм заключается в следующем. После установки тазовых и бедренных компонентов эндопротеза через шейки ножки эндопротеза проводится стерильная марлевая лента (рис. 6). Далее с его помощью осуществляется дистракция конечности и производится вправление головки эндопротеза (рис. 7).
Рисунок 6. До вправления головки Рисунок 7. После вправления
эндопротеза головки эндопротеза
В послеоперационном периоде с целью предупреждения
послеоперационных инфекционных осложнений продолжали начатую за 40 минут до операции антибиотикопрофилактику препаратом широкого спектра действия в среднетерапевтических дозах в течение 5-7 дней.
После заживления послеоперационной раны швы снимали на 10-12 сутки и при компенсации основных функций организма выписывали на амбулаторное лечение.
В период реабилитации основное внимание уделяли обучению больного правильной ходьбе. Учитывая наличие практически у всех наших больных выраженного сопутствующего остеопороза, мы придаем большое значение разгрузке оперированной конечности в послеоперационном периоде, поскольку ранняя форсированная нагрузка может вести к развитию нестабильности эндопротеза.
Результаты и обсуждение
Отдаленные функциональные результаты эндопротезирования тазобедренного сустава нами прослежены у 37 больных (54 операции). У 8 больных из данной группы результаты не были учтены в силу объективной невозможности проследить за результатами их лечения. Применение стандартизованный оценки исходов (СОИ-3) лечения, разработанной авторами Центрального института травматологии и ортопедии имени Н.Н. Приорова, позволяет математически более точно и достоверно сравнивать и анализировать
результаты, проводить прогнозирование динамики развития патологического процесса или прогресс в лечении, давать рекомендации, по ходу реабилитации опираясь на конкретные значения.
Ниже приведена таблица по методике стандартизованной оценки исходов лечения (СОИ-3) в динамике (таблица 1).
Таблица 1.
По методике стандартизованной оценки исходов лечения (СОИ-3) в динамике
Результат лечения (в баллах) Отл. (100-90) Хорош. (89-80) Удовл. (79-70) Неудовл. (69 и менее) Среднее значение (баллы)
До операции — — 13 16 65,5 ±8,5
Через 1 мес. 14 15 75,5 ±8,5
Через 3 мес. 11 15 3 85,4±8,6
Через 6 мес. 18 9 2 89,2±7,8
Через год 24 5 92,5±7,5
Из данных таблицы 1 видно, что в дооперационном периоде функционально-анатомический показатель тазобедренных суставов данной исследуемой группы соответствовал 65,5±8,5 %. Это свидетельствует о запущенном патологическом процессе в тазобедренном суставе, где единственным эффективным методом лечения может быть эндопротезирование. Через 1 месяц после операции эти показатели значительно улучшились (75,5±8,5 %), однако эти показатели нивелируются болью в тазобедренном суставе в основном мягкотканого характера, малой амплитудой движений, недостаточным восстановлением полноценной функции тазобедренного сустава. Даны рекомендации по устранению этих негативных моментов. Через 3 месяца после операции показатель СОИ-3 улучшился до 85,4±8,6 %, в основном за счёт уменьшения болей и увеличения объёма движений в тазобедренном суставе. В более отдалённые сроки результаты лечения имеют показатели ближе к норме (через 6 месяцев -89,2±7,8 %, через 12 месяцев -92,5±7,5 %). Это свидетельствует о хорошем исходе у данной группы, показатели не доходят до нормы только за счёт такого показателя,
как косметический дефект. Ниже приведена диаграмма показателей результатов лечения в динамике (рис. 8).
Рисунок 8. Диаграмма показателей результатов лечения в динамике
Таким образом, широкое использование при ревматических заболеваниях с повреждением тазобедренного сустава предложенных способов и методик позволило значительно улучшить исходы лечения. Эндопротезирование является оптимальным способом лечения патологий суставов при ревматических заболеваниях.
Список литературы:
1. Загородний Н.В. Эндопротезирование тазобедренного сустава у ортопедических больных // Материалы 2-й научно-практической конференции «Университеты России». - Нальчик, 1994. - С. 58-61.
2. Коваленко В.Н. Ревматоидный артрит диагностика и лечение. - Киев, 2001. - 272 с.
3. Насонов Е.Л. Противовоспалительная терапия ревматических болезней. -М., 1996. - С. 79-83.
References:
1. Zagorodnii N.V. Hip replacement in orthopedic patients. Materialy 2-i nauchno-prakticheskoi konferentsii «Universitety Rossii». [Materials of the 2nd scientific and practical conference "Russian Universities"], Nalchik, 1994, pp. 58-61 (In Russian).
2. Kovalenko V.N. Rheumatoid arthritis diagnosis and treatment. Kiev, 2001, 272 p. (In Russian).
3. Nasonov E.L. Anti-inflammatory therapy of rheumatic diseases. Moscow, 1996, pp. 79-83. (In Russian).
