Варианты аналгоседации в амбулаторной анестезиологической практике у детей Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

В1СНИК УкралиcbKoí медично'1 стоматолог! чноЛ академл

УДК 616.322/.322-022-089:615.212-053.2/.5

ВАРИАНТЫ АНАЛГОСЕДАЦИИ В АМБУЛАТОРНОЙ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ У ДЕТЕЙ

Налесный О.Н.

Днепропетровская государственная медицинская академия, г. Днепропетровск

В статье рассмотрен опыт использования вариантов аналгоседации в комбинации с местной анестезией для выполнения адено-,тонзиллотомии у детей в амбулаторных условиях с учётом ин-траоперационной безопасности и периоперационной стресс-протективной эффективности. Для оценки таких качеств предложенных вариантов аналгоседации использованы: тест кортизола и глюкозы крови, гемодинамические показатели, дыхательный драйв, степень интраоперационной седации и послеоперационной сонливости, уровень периоперационной боли по ВАШ, степень тошноты / рвоты в послеоперационный период.

Ключевые слова: амбулаторная анестезиология, адено-,тонзиллотомии удетей, аналгоседация, стресс-протективный эффект.

Любое оперативное вмешательство для ребёнка является стрессовым фактором. Причём чем меньше возраст ребёнка, тем он уязвимее для стресса в силу возрастных АФО организма. У детей, в отличие от взрослых, выраженнее протекают стресс-ассоциированные реакции, что на фоне возможных вегетативных, психосоматических и нейрогуморальных нарушений заставляет физиологические ответы значительно чаще приобретать патологический характер и как исход - стресс-дисадаптация. Стресс-реакции, которые являются неизбежными при проведении любого оперативного вмешательства под любым типом местной анестезии, являются пусковыми в цепочке дальнейших ответных реакции организма ребёнка, которые из физиологически адаптационных по своей сути приобретают патологический характер. Гиперэргичес-кие стресс-реакции являются основными в развитии стресс-дисадаптации, что требует своевременной их коррекции.

Достоинство любого метода анестезии оценивается по его способности защитить организм пациента от периоперационного стресса и не нарушать при этом ауторегуляторные реакции разных уровней. Особенно остро проблема стоит в детской отоларингологии, где темой анестезиологических споров являются «малые» ЛОР операции (адено-,тонзиллотомии), а именно возможность их выполнения в амбулаторных условиях и выбор метода анестезии для них [1,2]. По своей сути, названные операции являются достаточно травматичными и сопровождаются умеренной кровопотерей, болевым синдромом, психоэмоциональным стрессом. Указанные операции при оптимальном status preasens communis, anamnesis vitae et morbi, status localis чаще всего выполняются в положении ребёнка сидя в хирургическом кресле. В этом случае очевидно, что ребёнок должен быть в состоянии выполнять простые команды доктора, должны быть сохранены защитные глоточные рефлексы, адекватное спонтанное дыхание; риск аспирации, депрессии дыхания, возбуждения или судорожной активности должен быть минимальный. При этом сознание ребёнка

должно быть изменено таким особым образом, чтобы обеспечить адекватный и, вместе с тем, безопасный уровень седации, периоперационной амнезии и анальгезии, стабильность ВНС какосновы надёжного стресс-блока [3].

Проблема выбора обезболивания при адено-.тонзиллотомиях до сих пор не решена в полной мере, и актуальность её возрастает с каждым годом. Наиболее простой и технически доступной представляется местная анестезия. Использование только местной анестезии у детей ограничено в связи с неоправданно высоким риском психической травмы. В профильной литературе встречаются единичные сообщения, посвященные этому вопросу [4,5]. Однако описанные в ней схемы относятся к классическим стандартам наркозного обеспечения. Вот почему большой интерес вызывает методика анестезиологического пособия, где разумно сочеталась бы местная анестезия и аналгоседация.

Материалы и методы

Работа построена на изучении таких показателей, как: кортизол и глюкоза крови, гемодинамические показатели (АД систолическое и диас-толическое, ЧСС), дыхательный драйв (ЧД), оценка интенсивности периоперационной боли по ВАШ, степень интраоперационной седации по шкале Ramsay, степень послеоперационной сонливости и ориентированности по тесту Bid-way, степень тошноты / рвоты в послеоперационный период, которые в сумме позволяют судить об эффективности и безопасности предлагаемого анестезиологического подхода - «аналгоседация в комбинации с местной анестезией» при адено-,тонзиллотомиях в амбулаторной анестезиологической практике у детей. Фиксация результатов проводилась в пять этапов: исходный уровень, интраоперационный и три послеоперационных (на 5-10 мин, на 60 мин и через 6 часов после окончания операции).

В этой связи были сформированы 4 группы по 38±2 детей в каждой в зависимости от комбинации используемых анестезиологических препаратов для аналгоседации. После получения письменного информационного согласия от

родителей ребёнка на операцию по предлагаемой анестезиологической методике, были отобраны дети в возрасте 6±1 лет, которым планировалась адено-,тонзиллотомия. Различие по половому признаку не учитывалось. Все пациенты по шкале риска ASA оценивались на 1-2 степень. Периоперационное состояние ребёнка, схемы премедикации и медикации, а также состояние ребёнка в постнаркозный период тщательно мониторировались.

Премедикация проводилась в условиях отделения анестезиологии. Дети в каждой из 4-х групп получали однотипную премедикацию: парентерально (в/м) 0,1% р-р атропина сульфата 0,01-0,02 мг/кг; 0,5% р-р сибазона 0,15-0,3 мг/кг; 1% р-р димедрола 0,2-0,3 мг/кг.

Медикация проводилась через 30-40 мин после премедикации также в отделении анестезиологии с тщательным наблюдением за ребёнком. Для этого были сформированы следующие группы: Контрольная группа - группа, в которой применена распространённая методика общей анестезии с использованием 5% р-ра кетамина в дозе 3 мг/кг в/м. Основная группа - группы, в которых использовались следующие комбинации аналгоседации: 1-я группа - кетамин (1-2 мг/кг в/м) и фентанил (1,5-2 мкг/кг в/м); 2-я группа - кетамин (0,8-1 мг/кг в/м), трамадол (1,5-2 мг/кг в/в) и пропофол (0,5-1 мг/кг в/в); 3-я группа - трамадол (1,5-2 мг/кг в/в), парацетамол (20 мг/кг ректально или 15-20 мг/кг per os за 40-60 мин) и мидазолам (0,05-0,1 мг/кг в/в). После достижения эффектов медикации в полном объёме ребёнок доставлялся в операционную, где проводилось орошение рото-,носоглотки пациента 10% р-ром лидокаина-спрей. Экспозиция местного анестетика составляла в среднем 3-5 мин, после чего выполнялась адено-.тонзиллотомия.

Статистический анализ осуществлён методом вычисления коэффициента линейной корреляции и его статистической ошибки. Достоверность коэффициента корреляции рассчитывалась с помощью t-критерия Стьюдента по отношению коэффициента корреляции к его ошибке. Различия считались достоверными при р < 0,05. Расчёт производили с помощью программы Microsoft Excel.

Результаты исследований и их обсуждение

Уровень глюкозы и кортизола крови, гемоди-намические показатели, дыхательный драйв, оценка интенсивности периоперационной боли по ВАШ - в нашем исследовании были основными показателями, отражающими эффективность антистрессовой защиты предлагаемых вариантов аналгоседации. Степень периоперационной седации, степень послеоперационной сонливости и ориентированности, степень тош-

ноты / рвоты в послеоперационный период в нашем исследовании использовались для оценки периоперационной безопасности предлагаемого анестезиологического подхода - «аналго-седация в комбинации с местной анестезией» при адено-,тонзиллотомиях в амбулаторной анестезиологической практике у детей.

Таблица 1

Динамика уровня глюкозы у обследуемых детей

Группы Концентрация глюкозы (ммольУп) на этапах исследования

1 этап 2 этап 3 этап 4 этап 5 этап

Контрольная 4,65 ± 0,27 6,8 ± 0,32 5,63 ±0,28 5,45 ± 0,27 5,31 ± 0,22

1 группа 4,65 ± 0,27 6,51 ±0,28 5,78 ±0,22 5,35 ± 0, 17 5,24 ± 0,15

2 группа 4,65 ± 0,27 5,4 ± 0,15 5,22 ±0,21 4,81 ± 0,17 4,52 ± 0,13

3 группа 4,65 ± 0,27 5,42 ±0,18 5,31± 0,17 4,7 ± 0,15 4,2 ± 0,18

Таблица 2

Динамика уровня кортизола у обследуемых детей

Группы Концентрация кортизола (нмольУп)*

1 этап 2 этап 3 этап 4 этап 5 этап

Контрольная 510,0 ± 28 990,0 ± 37 950,0 ± 36 840,0 ± 27 780,0 ± 23

1 группа 510,0 ± 28 850,0 ± 31 815,0 ± 19 825,0 ± 24 765,0 ± 34

2 группа 510,0 ± 28 735,0 ± 22 715,0 ± 23 675,0 ± 29 540,0 ± 14

3 группа 510,0 ± 28 745,0 ± 18 720,0 ± 21 665,0 ± 21 555,0 ± 18

* уровень кортизола крови в норме составляет 50-720

нмоль\л с колебанием во времени

Изучение динамики уровня глюкозы и кортизола крови позволяет сделать следующее заключение:

— наибольшее увеличение уровня гормонов стресса в крови наблюдается в контрольной группе как в интраоперационный период (2-й этап), так и в последующие послеоперационные этапы (этап 3,4, и 5) с сохранением сверхфизиологического уровня даже через 6 часов после окончания операции. Это говорит о неудовлетворительной антистрессовой защите такого типа анестезии;

— использование кетамина (1-2 мг/кг в/м) в комбинации с фентанилом (1,5-2 мкг/кг в/м) (группа 1) обеспечивает более адекватную антистрессовую защиту интраоперационно и через 5-10 мин. после окончания операции. В более отдалённый период уровень кортизола и глюкозы крови остаётся увеличенным, что связано со слабой анальгезией в послеоперационный период. Даже через 6 часов после операции биохимический уровень показателей стресса выше физиологической нормы ребёнка. Поэтому эффективность такого варианта аналгоседации следует оценить какотносительную;

Том 6, Выпуск 4

55

В1СНИК Украшсько! медично! стоматолог! чно! академи

— группа 2 и группа 3 имеют наиболее антистресс-эффективную динамику уровня кор-тизола и глюкозы крови как интраопераци-онно, так и в послеоперационный периоды. Эффективность этих вариантов аналгоседа-ции следует оценить как удовлетворительную. Кроме того, вариант аналгоседации в группе 3 демонстрирует возможность построения анестезиологических схем без использования препарата кетамин, что актуально в ряде случаев.

Таблица 3

Динамика гемодинамических показателей и дыхательного драйва у обследуемых детей

Изучение динамики гемодинамических показателей и дыхательного драйва позволяет сделать следующее заключение:

— в контрольной группе стресс-ассоциированные изменения в сердечнососудистой и дыхательной системах наиболее выражены. Так, ЧСС на 2м этапе увеличивалась на 28-36%; АД сист на 34-36% и АД диаст на 20-25%; ЧД на 18-22%. Такие результаты обусловлены неудовлетворительной стресс-протекцией использованной анестезиологической комбинации. Дальнейший анализ динамики показателей (3,4 и 5й этапы) говорит про сохраняющиеся небезопасные изменения в организме ребёнка;

— группа 1 имеет более позитивную динамику исследуемых показателей. Так ЧСС на 2м этапе увеличивалась на 20-25%; АД сист на 25-30% и АД диаст на 12-16%; ЧД на 1215%. Такие результаты обусловлены более адекватной стресс-протекцией использованного варианта аналгоседации;

— группы 2 и 3 по сравнению с другими группами имеют наиболее эффективную стресс-

протекцию, что отображается в соответствующих результатах. Так ЧСС на 2м этапе увеличивалась на 10-15%; АД сист на 1015% и АД диаст на 5-8%; ЧД на 5-10%.

Таблица 4

Уровень периоперационной седаци и боли у обследуемых детей

Важным показателем безопасности проведения адено-,тонзиллотомий в положении ребёнка сидя в операционном кресле является уровень интраоперационной седации (2й этап). Для её определения в работе использовалась шкала уровня седации по Ramsay. На наш взгляд, весьма важным для амбулаторных операций есть динамика восстановления послеоперационной сонливости и ориентированности. Для этого в работе использовался тест Bidway. В сумме эти показатели отражают седативный компонент предложенных вариантов аналгоседации. В нашем исследовании субъективным показателем эффективности анальгетического компонента предложенных вариантов аналгоседации есть оценка болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале (ВАШ). Провомиторные эффекты предложенных схем аналгоседации при адено-,тонзиллотомиях у детей оценивались по степени тошноты / рвоты в послеоперационный период. Результаты вышеуказанных показателей объединены в таблице 4.

Выводы

Наиболее оптимальным, с точки зрения интраоперационной безопасности, периоперационной анальгезии и постоперационного восстановления сознания, методом анестезиологической помощи при адено-,тонзиллотомиях в положении ребёнка сидя в операционном кресле, является комбинация местной анестезии и аналго-

Этапы Группа АД сист. мм.рт.ст. АД диаст мм.рт.ст. ЧСС УД в мин ЧДв мин

Контрольная 100 ± 10 67 ± 5 95 ± 5 20 ± 3

1й 1 группа 100 ± 10 67 ± 5 95 ± 5 20 ± 3

2 группа 100 ± 10 67 ± 5 95 ± 5 20 ± 3

3 группа 100 ± 10 67 ± 5 95 ± 5 20 ± 3

Контрольная 130 ± 5 82 ± 2 126 ± 4 37 ± 4

2й 1 группа 125 ± 5 76 ± 3 117 ± 3 25 ± 3

2 группа 110 ± 5 70 ± 2 107 ± 3 23 ± 3

3 группа 115 ± 5 71 ± 3 110 ± 3 22 ± 3

Контрольная 130 ± 5 82 ± 2 126 ± 4 35 ± 4

Зй 1 группа 125 ± 5 75 ± 3 115 ± 3 24 ± 3

2 группа 110 ± 5 70 ± 3 105 ± 3 22 ± 3

3 группа 110 ± 5 70 ± 3 105 ± 3 22 ± 3

Контрольная 120 ± 5 75 ± 2 115 ± 5 30 ± 4

4й 1 группа 115 ± 5 70 ± 3 110 ± 5 23 ± 3

2 группа 105 ± 5 68 ± 3 100 ± 5 20 ± 3

3 группа 105 ± 5 68 ± 3 100 ± 5 21 ± 3

Контрольная 115 ± 5 70 ± 5 105 ± 5 25 ± 3

5й 1 группа 105 ± 5 68 ± 3 100 ± 5 21 ± 3

2 группа 100 ± 5 65 ± 2 95 ± 5 20 ± 3

3 группа 100 ± 5 65 ± 2 95 ± 5 20 ± 3

Этапы Группы Шкала Ramsay (баллы) Тест Bidway (баллы) ВАШ (баллы) Послеоперационная тошнота / рвота (%)

Контрольная 5-6 - - -

2й 1 группа 4-5 - - -

2 группа 3-4 - - -

3 группа 2-3 - - -

Контрольная 5-6 3-4 - 17-20

Зй 1 группа 4-5 2-3 - 10-15

2 группа 2-3 1-2 3-4 7-8

3 группа 1-2 0-1 3-4 2-3

Контрольная - 3-4 5-6 27-30

4й 1 группа - 1-2 4-5 15-20

2 группа - 1 2-3 8-10

3 группа - 0 2-3 3-5

Контрольная - 2-3 4-5 35-47

5й 1 группа - 1-2 3-4 20-25

2 группа - 0 1-2 10-12

3 группа - 0 2-3 5-8

седации. Причём наиболее эффективными вариантами аналгоседации являются медикаментозные схемы в группах 2 и 3. Поэтому такой анестезиологический подход может быть рекомендован как возможный в амбулаторной анестезиологической практике у детей («хирургия одного дня»).

Литература

1. Пивоваров С.А., Шеврыгин Б.В., Миленин В.В. и др.. Особенности анестезиологического пособия при адено-тонзиллэктомиях у детей // Анестезиология и реаниматология. - 1999. - №4. - С. 59-61.

2. Слива В.И., Белогуб И.Г., Бондарюк Л.Н. и др. Анестезия рекофолом при хирургических вмешательствах у детей // Материалы научно-практической конференции

«Достижения и перспективы современной анестезиологии и интенсивной терапии». - Днепропетровск, 2003, -С.120.

3. Слива В.И., Зноскова И.А. Анестезиологическое обеспечение аденотонзиллэктомий у детей // Матер1али ВсеукрашськоТ науково-практичноТ конференцп з дитя-чоТ анестезюлоги та ¡нтенсивноТ терапп «Особливосл болю у дтей та методи ТТ лкування. Стандартизац1я не-вщкпадноТ допомоги у дтей». - Дыпропетровськ, 2003. -С. 153.

4. Van den Berg A.A., Montoya-Pelaez L.F. et al. Analgesia for adenotonsillectomy in children and young adults : a comparison of tramadol, pethidine and nalbuphine // Eur. J. Anaesthesiol. - 1999. - V.16, №3. - P.186-194.

5. Umuroglu T., Eti Z., Ciftci H. et al. Analgesia for adenotonsillectomy in children : a comparison of morphine, ketamine and tramadol. Paediatr Anaesth. - 2004. - V.14, №7. -P.568-573.

Реферат

ВАР1АНТИ АНАЛГОСЕДАЦ11 В АМБУЛАТОРН1Й АНЕСТЕ310Л0Г1ЧН1Й ПРАКТИЦ1 У Д1ТЕЙ Напюний О.М.

Ключов1 слова: амбулаторна анестезюлопя, адено-,тонзилотомп удтей, аналгоседац1я, стрес-протективний ефект.

В CT3TTÍ розглянутий досвщ використання BapiaHTiB аналгоседаци у комбнаци з мюцевою анестез1 -ею для виконання адено-,тонзилотомм у д1тей в амбулаторних умовах з урахуванням ¡нтраоперацм-но1 безпеки та периоперацмноТ стрес-протективноТ ефективностк Для оцшки цих властивостей дослн джуваних BapiaHTiB аналгоседаци використанк тест кортизолу й глюкози KpoBi, гемодинамны показни-ки, дихальний драйв, ступЫь ¡нтраоперацмноТ седаци та тсляоперацмноТ сонливости р1вень периопе-рацмного болю за ВАШ, ступЫь нудоти / блювоти у пюляоперацмний перюд.

Summary

WAYS OF ANALGOSADATION IN OUT-PATIENT CHILDREN ANESTHETIC MANAGEMENT Nalesny O.N.

Key words: out-patient anesthesiology, adeno- and tonsillotomy in children, analgosedation, stress - protective effect.

The paper represents the experience of various ways of analgosedation in combining with topical anesthesia to performing adeno- and tonsillotomy in children at out-patient departments paying special attention to intraoperative safety and postoperative stress-protective effects. To estimate the efficiency of the ways of analgosedation we offered the following should be factored into: cortisol and blood glucose tests, hemodynamic indices, respiratory drive, the rate of intraoperative sedation and postoperative drowsiness, the level of perioperative pain, the level of nausea /vomiting during the postoperative period.

Tom 6, Випуск 4

57