CC BY
82
№ 4 - 2014 г.
14.00.00 медицинские и фармацевтические науки
УДК 616.37-002-085:611.019
ВАРИАНТНАЯ АНАТОМИЯ В КЛИНИКЕ БИЛИАРНОГО ПАНКРЕАТИТА И ЕЕ РОЛЬ В ТАКТИКЕ ЛЕЧЕБНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ
К. Г. Пахомов, А. П. Надеев, Ю. М. Шутов
ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава
России (г. Новосибирск)
Обследовано 110 больных с диагнозом острый билиарный панкреатит. Проведена клиническая оценка особенностей диагностики и тяжести течения острого билиарного панкреатита в зависимости от типа телосложения человека. Исследована определенная зависимость осложнений острого билиарного панкреатита от соматотипа. Выявлена достоверная закономерность развития острого билиогенного панкреатита от топографо-анатомических и патоморфологических особенностей гепатодуоденальной области при различных типах телосложения. На основе соматотипа оптимизированы методы диагностики, лечения и прогнозирование осложнений при остром билиогенном панкреатите.
Ключевые слова: билиарный панкреатит, диагностика, клиника, анатомия, патогистология, тип телосложения.
Пахомов Константин Геннадьевич — аспирант кафедры факультетской хирургии ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет», контактный телефон: 8 (383) 355-39-44
Надеев Александр Петрович — доктор медицинских наук, профессор кафедры патологической анатомии ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет», рабочий телефон: 8 (383) 225-07-37, e-mail: [email protected]
Шутов Юрий Миронович — доктор медицинских наук, профессор кафедры факультетской хирургии ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет», рабочий телефон: 8 (383) 355-39-44
Введение. Интерес хирургов к проблемам диагностики и лечения различных форм острого панкреатита неслучаен. Острый панкреатит вышел на третье место по частоте заболеваемости среди острой хирургической патологии органов брюшной полости [1, 8] Из множества этиологических факторов ведущими признаются две причины развития острого панкреатита: алиментарно-алкогольный фактор и желчнокаменная болезнь [2].
Анатомо-функциональные взаимосвязи желчевыводящей системы с протоком поджелудочной железы обуславливают сочетанное поражение этих органов. Желчнокаменная болезнь, как одна из основных причин острого панкреатита, в структуре больных гастроэнтерологического профиля давно вышла на ведущее место. Отмечен рост поражения поджелудочной железы на фоне желчнокаменной болезни, которое в силу своей тяжести становится доминирующей патологией [4, 5]. При этом летальность, обусловленная осложнениями острого панкреатита, остается на уровне от 25 до 70 % [8].
Неотложная абдоминальная хирургия составляет около 85 % от общего объема экстренной стационарной хирургической помощи. Острый панкреатит занимает 12 % в структуре всей острой абдоминальной патологии и стоит на третьем месте после острого аппендицита и острого холецистита. Во многих последних публикациях отмечается необходимость выделить острый билиарный панкреатит, как особую форму заболевания, в связи с особенностями патогенеза и клинического течения, возможностями диагностики и соответствующими принципами лечения. Несмотря на большое количество исследований, до настоящего времени еще не решены все проблемы, связанные с диагностикой и лечением желчнокаменной болезни, осложненной острым билиарным панкреатитом. Многие вопросы лечебно-диагностической тактики при сочетанном поражении желчевыводящих путей и поджелудочной железы продолжают обсуждаться. У хирургов нет единого мнения о показаниях, сроках, характере хирургического вмешательства. Следует согласиться, что к настоящему времени не разработаны все подходы к диагностике и лечению в различных ситуациях с учетом особенностей клинического течения острого билиарного панкреатита. Сроки и объем оперативного вмешательства при осложненных формах острого билиарного панкреатита является предметом дискуссии и далек от окончательного разрешения.
Результаты лечения в значительной мере зависят от своевременности диагностики и начала проведения лечебных мероприятий. Все перечисленные выше вопросы обсуждаются в ряде работ, мнения по этим проблемам зачастую спорные или даже противоположные.
Как известно, препятствием для развития билиарно-панкреатического рефлюкса является более высокое секреторное давление в главном панкреатическом протоке по сравнению с общим желчным протоком. Поэтому пусковым механизмом развития билиарного панкреатита является повышение давления в протоковой системе желчных путей, которое может быть обусловлено как функциональной (диссинергизм в работе сфинктерного аппарата дистальных отделов желчных путей и главного панкреатического протока, гипертонус сфинктера Одди), так и органической патологией (мелкие конкременты, сгустки замазкообразной желчи, стриктуры в терминальном отделе общего желчного протока, высокое панкреато-билиарное соустье, стенозирующий папиллит и др.), часто сопровождающей течение желчнокаменной болезни [3, 6, 7, 9].
Принципы лечения острого панкреатита стереотипны: обезболивающие средства, спазмолитики, ингибиторы ферментов, гастропротекторы, антибиотики, детоксикация. Оперативное лечение включает в себя, как правило, холецистэктомию с наружным дренированием общего желчного протока. Однако подобное лечение бывает часто неэффективным. Это заставляет искать новые подходы к диагностике и оптимизации лечебных воздействий.
Цель нашего исследования — определить влияние морфофункционального состояния организма, в частности типа телосложения, на особенности диагностики, клиники
и осложнений острого билиарного панкреатита. Следовательно, с этих позиций улучшить результаты лечения билиогенного панкреатита.Исходя из этого, настоящее исследование проведено со стремлением рассмотреть взаимозависимость соматотипа, топографии гепатодуоденальной области и выявить анатомические и патогистологические условия, способствующие возникновению билиозависимого панкреатита.
Материал и методы. Научная работа включает в себя секционные, патологоанатомические исследования (75 трупов людей различного типа телосложения, умершие от патологии других органов (инфаркт миокарда, инсульт)) и анализ 110-ти историй болезни больных с острым билиарным панкреатитом. При патологоанатомическом вскрытии проводилась антропометрия, т.е. определялся тип телосложения, топография органов панкреатодуоденальной области, морфометрия, патогистологические исследования. Особенно считали необходимым определить вариантные анатомические условия, способствующие возникновению билиарного панкреатита.
Обсуждение результатов. Проведенные исследования показали, что у трупов людей брахиморфного типа телосложения (эпигастральный угол свыше 100°, расстояние между 10 ребрами больше 37 см), поджелудочная железа расположена на уровне 11-12-го грудных позвонков, форма головки железы — молоткообразная, железа имеет прямой вид, хвост железы достигает селезенки. Гартмановский карман в желчном пузыре явно выражен, угол впадения пузырного протока в общий печеночный проток 90°, длина пузырного протока 3-4 см, угол впадения общего желчного протока в двенадцатиперстную кишку прямой — 90°. Вирсунгов и общий желчный протоки впадают в общую ампулу близко друг от друга. При этом общий желчный проток имеет почти горизонтальное направление, он довольно короток и его длина 6-8 см, ретродуоденальная часть 2-3 см, проходит сквозь толщу ткани молоткообразной формы поджелудочной железы. Эти анатомические условия способствуют забросу желчи в проток поджелудочной железы с последующей активацией панкреотических ферментов. Длительно существующие воспалительные процессы в желчевыводящих путях способствуют хроническому воспалению окружающих тканей поджелудочной железы, вызывая так называемые головчатые панкреатиты, приводящие к механической желтухе. При патогистологическом исследовании отмечено, что стенка общего желчного протока утолщена и сужена за счет фиброза в поджелудочной железе.
У трупов людей долихоморфного типа телосложения (эпигастральный угол меньше 80°, расстояние между 10 ребрами меньше 27 см), поджелудочная железа располагается низко, на уровне 3-4-го позвонка. Головка поджелудочной железы имеет форму языкообразную, форма самой железы S-образная. Хвост железы не подходит к селезенке. Гартмановский карман желчного пузыря едва намечается, длина пузырного протока 4,5-7 см, угол впадения пузырного протока в общий печеночный проток острый — 30°, угол впадения общего желчного протока в двенадцатиперстную кишку острый — 30°. Общий желчный проток имеет почти вертикальное положение, и длину 11-12 см, идет позади головки поджелудочной железы, в меньшей мере соприкасаясь с паренхимой железы, и, как правило, впадают в ампулу большого дуоденального сосочка на значительном расстоянии друг от друга или отдельно. Подобные анатомические условия в меньшей мере способствуют забрасыванию желчи в проток поджелудочной железы. Патогистологические исследования свидетельствуют об отсутствии или незначительных морфологических изменениях в общем желчном протоке и ткани поджелудочной железы.
Клинические наблюдения подтверждают, что у данных пациентов признаки механической желтухи бывают значительно реже. У трупов людей мезоморфного типа телосложения (эпигастральный угол 80-100°, расстояние между 10 ребрами 27-36 см), форма железы переходная, чаще всего изогнутая, головка железы Г-образной формы, Гартмановский карман желчного пузыря выражен, длина пузырного протока 5-6 см, угол впадения пузырного протока в общий печеночный проток 45°, угол впадения общего желчного протока в двенадцатиперстную кишку 45°, общий желчный проток идет под углом 45°, его длина 8-10 см, ретродуоденальная часть 3-4 см. Здесь наиболее часто встречается впадение Вирсунгова и общего желчного протоков на значительном расстоянии от большого дуоденального сосочка. Данные анатомические условия не способствуют возникновению острого билиарного панкреатита.
Клинические исследования включали определение типа телосложения путем антропометрии. Проводили анализы крови, мочи, биохимию, ультразвуковое сканирование печени, желчевыводящих путей, поджелудочной железы, в отдельных случаях компьютерную томографию. Из 110-ти больных по экстренным показаниям оперировано 7 больных (6,3 %). В процессе лечения в связи с осложнениями оперировано 11 больных (10,1 %). Диагноз панкреонекроз поставлен у 18-ти (17 %) больных. Умерло из оперированных 8. Летальность составила 7,2 %.
Результаты исследования показали, что наиболее часто острый билиарный панкреатит свойствен людям брахиморфного типа телосложения, о чем свидетельствуют и наши морфологические исследования (горизонтальное расположение общего желчного протока, впадение в общую ампулу, недалеко друг от друга Вирсунгова и общего желчного протоков, наличие молоткообразной формы головки поджелудочной железы). У них же наиболее тяжело протекает заболевание: выраженный болевой синдром, с высокой ферментной токсемией, желтухой, с проявлениями печеночно-почечной недостаточности. Из 18-ти оперированных больных в 14-ти (77,2 %) случаях были больные брахиморфного типа телосложения. В 16-ти случаях (94,5 %) летальных исходов были больные брахиморфного типа телосложения. И только в 2-х случаях мезоморфного типа телосложения. У больных долихоморфного типа телосложения летальных исходов не наблюдалось.
Выводы
1. Определена закономерность между типом телосложения пациента
и топографо-анатомическим положением поджелудочной железы, ее формой, строением, размерами внепеченочных желчных протоков, протока поджелудочной железы, характера их слияния и впадения в двенадцатиперстную кишку, патогистологичеких изменениях в них.
2. Определение типа телосложения способствует пониманию патогенеза билиарного панкреатита, патоморфологических изменений общего желчного протока, поджелудочной железы, что облегчает диагностику, оптимизирует тактику лечения и прогнозирует течение билиозависимого панкреатита.
3. Острый билиарный панкреатит чаще бывает у людей брахиморфного типа телосложения и протекает наиболее тяжело, с осложнениями, требующими оперативного вмешательства.
Список литературы
1. Андрющенко В. П. Холелитиаз и острый билиарный панкреатит : лечебно-тактические аспекты / В. П. Андрющенко, Ю. С. Лысюк // Анналы хирург. гепатологии. — 1998. — Т.
3, № 3. — С. 31-32.
2. Бежин А. И. Патогенетическое обоснование операций на поджелудочной железе при ее травмах и панереатитах, профилактика и лечение послеоперационных осложнений : автореф. дис. ... д-ра мед. наук / А. И. Бежин. — Воронеж, 1995. — 34 с.
3. Бойко Ю. Г. Возрастная морфометрическая характеристика поджелудочной железы человека / Ю. Г. Бойко, Н. И. Прокопчик // Арх. анатомии, гистологии и эмбриологии.
— 1987. — Т. 93, вып. 12. — С. 79-81.
4. Данилов М. В. Дискуссионные вопросы хирургии острого деструктивного панкреатита / М. В. Данилов // Анналы хирург. гепатологии. — 2001. — Т. 6, № 1. — С. 125-130.
5. Выбор метода хирургического лечения острого деструктивного панкреатита / Д. Ю. Семенов, В. В. Васильев [и др.] // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. — 2004. — Т. 163, № 6. — С. 39-42.
6. Железное Л. М. Гистотопографические взаимоотношения головки поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки / Л. М. Железное, С. Н. Ляшенко // Морфология.
— 1998. — № 3. — С. 48.
7. Каган И. И. Основы клинической анатомии поджелудочной железы : учебное пособие / И. И. Каган, Л. М. Железное. — Оренбург, 2003. — 53 с.
8. Максименков А. Н. Хирургическая анатомия живота / А. Н. Максименков. — М. : Медгиз, 1972. — С. 385-422.
9. Черноруцкий В. М. Учение о конституции в клинике внутренних болезней / В. М. Черноруцкий // Труды 1-го съезда Российских терапевтов. — Л., 1925. — С. 304-312.
ALTERNATIVE ANATOMY IN CLINIC OF BILIARY PANCREATITIS AND ITS ROLE IN TACTICS OF MEDICAL TREATMENT
K. G. Pakhomov. A. P. Nadeev. Y. M. Shutov
SBEIHPE «Novosibirsk State Medical University of Ministry of Health» (c. Novosibirsk)
110 patients with diagnosis of acute biliary pancreatitis are examined. The clinical assessment of features of diagnostics and severity of acute biliarny pancreatitis depending on human somatotype is carried out. A certain dependence of complications of acute biliary pancreatitis on somatotype is investigated. Reliable pattern of development of acute biliogenic pancreatitis from topographo-anatomic and pathomorphology features of gepathoduodenal area at various somatotypes is revealed. Methods of diagnostics, treatment and forecasting of complications at acute biliogenic pancreatitis are optimized on the basis of somatotype.
Keywords: biliary pancreatitis, diagnostics, clinic, anatomy, pathohistology, somatotype.
About authors:
Pakhomov Konstantin Gennadevich — post-graduate student of faculty surgery chair at SBEI HPE «Novosibirsk State Medical University of Ministry of Health», contact phone: 8 (383) 355-39-44
Nadeev Alexander Petrovich — doctor of medical science, professor of pathological anatomy chair at SBEI HPE «Novosibirsk State Medical University of Ministry of Health», office phone: 8 (383) 225-07-37, e-mail: [email protected]
Shutov Yury Mironovich — doctor of medical science, professor of faculty surgery chair of medical faculty at SBEI HPE «Novosibirsk State Medical University of Ministry of Health», contact phone: 8 (383) 355-39-44
List of the Literature:
1. Andryushchenko V. P. Cholelithiasis and acute biliary pancreatitis: medical and tactical aspects / V. P. Andryushchenko, Y. S. Lysyuk // Annals of surgical hepathologies. — 1998.
— V. 3, № 3. — P. 31-32.
2. Bezhin A. I. Pathogenetic justification of operations on pancreas at its injuries and the pancreatitis, prophylaxis and treatment of postoperative complications: theses. ... Dr. of medical science / A. I. Bezhin. — Voronezh, 1995. — 34 P.
3. Boyko Y. G. Age morphometric characteristic of human pancreas / Y. G. Boyko,
N. I. Prokopchik // Arch. of anatomy, histology and fetology. — 1987. — V. 93, Iss. 12.
— P.79-81.
4. Danilov M. V. Debatable questions of surgery of acute destructive pancreatitis / M. V. Danilov // Annals surgeon. hepathologies. — 2001. — V. 6, № 1. — P.125-130.
5. Choice of method of surgical treatment of acute destructive Pancreatitis / Y. Semenov,
V. V. Vasilyev [etc.] // Bulletin of surgery n.a. I.I. Grekov. — 2004. — V. 163, № 6. — P.39-42.
6. Zheleznoye L. M. Histotopographical relationship of pancreas head and duodenum / L. M.
Zheleznoye, S. N. Liashengko // Morphology. — 1998. — № 3. — P.48.
7. Kagan I. I. Fundamentals of clinical anatomy of a pancreas: guidance / I. I. Kagan, L. M. Zheleznoye. — Orenburg, 2003. — 53 P.
8. Maksimenkov A. N. Surgical stomach anatomy / A. N. Maksimenkov. — M.: Medgiz, 1972.
— P.385-422.
9. Chernorutsky V. M. The doctrine about the constitution in clinic of internal illnesses / V. M. Chernorutsky // Works of the 1st congress of the Russian therapists. — L., 1925.
— P.304-312.
