CC BY
34
4. Опухоль кости — 1 наблюдение у ребенка, 2,5 мес. Определялось резкое увеличение в объеме нижней трети бедра, гиперемия кожи, резкая болезненность при пальпации, движения в коленном суставе ограничены. При рентгенологическом исследовании выявлен краевой очаг деструкции с нарушением целостности кортикального слоя, выраженный периостит [6]. При УЗИ по передненаружной поверхности бедренной кости выявлено образование, выходящее за пределы кости, неоднородной структуры, с гипоэхогенными участками, при цветовом доплеровском картировании отмечено усиление кровотока в обнаруженном образовании, что нехарактерно для остеомиелитического процесса. По данным общего и биохимического анализов крови не обнаружено изменений, характерных для воспалительного заболевания. На основании проведенного исследования установить окончательный диагноз не представлялось возможным. Выполнена компьютерная томография бедра, выявленные изменения характерны для опухоли (объемное образование, местами окружающее бедренную кость, последняя изменена за счет периостальных наслоений, кортикальный слой имеет участки с неровными, нечеткими контурами). Концентрация онкомаркеров (альфа-фетопротеин) в крови превышала нормальные показатели более чем в 12 раз.
5. Последствия родовых повреждений — 1 наблюдение. Ребенок, 6 суток жизни, направлен для лечения по поводу остеомиелита головки плечевой кости с жалобами на ограничение движений в плечевом суставе. При осмотре воспалительных изменений в области плечевого сустава не выявлено, пассивные движения в нем безболезненны, в полном объеме, рентгенография и УЗИ также не выявили патологию. Ребенок консультирован невропатологом, диагностирован парез верхней конечности вследствие родовой травмы.
6. Специфическое инфекционное поражение костей — 1 наблюдение. Ребенок, 2 месяцев, переведен из терапевтического стационара в тяжелом состоянии за счет интоксикации. Определялась контрактура коленных и тазобедренных суставов, движения в них болезненны, гиперемии кожи, отека мягких тканей не отмечалось. При рентгенологическом исследовании выявлено поражение длинных трубчатых костей, характерных для врожденного сифилиса [6]: чередующиеся участки просветления и затемнения в метафизах костей, некоторые из них с четким склеротическим контуром — гуммозные очаги, «грибовидная» деформация метафизарных отделов, «луковичный» периостит.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Акжигитов, Г. Н. Гематогенный остеомиелит / Г. Н. Акжигитов, Я. Б. Юдин. — М. : Медицина,
1998. — 286 с.
2. Бушмелев, В. А. Острый гематогенный остеомиелит у детей : учебное пособие / В. А. Бушмелев, Н. С. Стрелков. — Ижевск, 1998. — 62 с.
3. Суслова, О. Я. Рентгенологический атлас заболеваний опорно-двигательного аппарата / О. Я. Суслова, И. В. Шумада, Е. П. Меженица. — Киев, 1984. — 158 с.
4. Dietz, H. G. Osteomyelitis in children / H. G. Dietz, А. Bachmeyr, I. Joppich // J Oral MaxillofaSurg. — 2003. — Vol. 32, N 5. — P. 459—468.
5. Dormans, J. P. Pediatric Hematogenous Osteomyelitis: New Trends in Presentation, Diagnosis, and Treatment / J. P. Dormans, D. S. Drummond // J Ultrasound Med. —
1999. — Vol. 18, N11. — P.729-734.
6. Longjohn, D. B. Acute hematogenous osteomyelitis of the epiphysis / D. B. Longjohn, L. E. Zionts, N. S. Stott // Clin. Orthop. — 1995. — Vol. 316. — P. 227-234.
СТАТЬИ-РЕФЕРАТЫ ПО ЗАЩИЩЕННЫМ ДИССЕРТАЦИЯМ
УДК 611.81:616.831-005.1
ШНЯКИН П. Г.
ВАРИАНТНАЯ АНАТОМИЯ СОСУДОВ ГОЛОВНОГО МОЗГА И ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ПОДКОРКОВО-СТВОЛОВЫХ СТРУКТУР У БОЛЬНЫХ С ГЕМОРРАГИЧЕСКИМ ИНСУЛЬТОМ ПУТАМЕНАЛЬНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ
Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого
SHNYAKIN P. G.
VARIANT ANATOMY OF CEREBRAL VESSELS AND FUNCTIONAL CONDITION OF SUBCORTIC-TRUNCAL STRUCTURES IN PATIENTS WITH HEMORRHAGIC STROKE OF THE PUTAMENAL LOCALISATION
--АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ
Шнякин Павел Геннадьевич — к. м. н., доцент кафедры нейрохи- Острые нарушения мозгового кровообращения
рургии и неврологии Института последипломного образования; остаются одной из самых актуальных и при этом
89135352660; shnyakinpavel@mail.ru сложных проблем современной медицины, особое
место среди которых занимают геморрагические инсульты, сопровождаемые высокой летальностью и инвалидностью (В. И. Скворцова, 2005; З. А. Суслина, 2006; В. В. Крылов, 2009; O. P. Teernstra, 2006; J. L. Ruiz-Sandoval, 2007). При этом ряд авторов отмечает, что в последнее время растёт заболеваемость геморрагическим инсультом, что связано с ростом числа больных артериальной гипертонией (О. П. Шевченко, 2001; В. И. Скворцова, 2005; E. F. Matthew, 2003; D. A. Godoy, 2006).
Учитывая актуальность проблемы и недостаток информации об особенностях ангиоархитектоники головного мозга в этиопатогенезе геморрагического инсульта путаменальной локализации и значении функционального состояния подкорково-стволовых структур при отборе больных на операцию, выставлены цель и задачи исследования.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - выявление вариантной типологической анатомии сосудов головного мозга и определение функционального состояния подкорково-стволовых структур у больных с геморрагическим инсультом путаменальной локализации.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Для изучения особенностей анатомии артерий большого круга с их центральными перфорирующими ветвями и глубокими венами головного мозга у лиц, умерших от геморрагического инсульта, исследовано 102 препарата головного мозга, изъятых у мужчин, умерших от геморрагического инсульта путаменальной локализации. Группу сравнения составили 110 препаратов головного мозга, изъятых у трупов мужчин второго зрелого (35-60 лет) и пожилого возрастов (60-74 года), умерших от причин, не связанных с поражением центральной нервной системы. Клиническая часть работы выполнена на базе нейрохирургического отделения краевой клинической больницы г. Красноярска за период 2008-2013 гг. Проанализированы 362 истории болезни пациентов с геморрагическим инсультом, пролеченных на базе нейрососудистого центра ККБ за период 2008-2010 гг. Проведено клинико-неврологическое обследование 124 больных с геморрагическим инсультом путаменальной локализации, пролеченных на базе нейрососудистого центра ККБ за период 2010-2012 гг. Статистический анализ и обработка материала выполнена с помощью программы STATISTICA (version 6.0) фирмы StatS oft@Inc.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
I. Анатомическая часть исследования. Между индексом головы и показателями мозговых артерий и вен имеются корреляционные связи (от слабых до сильных), что оправдывает изучение особенностей анатомии мозговых сосудов у лиц с разной формой головы, умерших от причин, не связанных с поражением ЦНС, и у лиц, умерших от геморрагического инсульта.
Форма головы определяет частоту встречаемости замкнутого артериального круга (более редко замкнут у долихоцефалов в сравнении с мезо- и брахицефалами), и это устойчивая морфологическая зависимость, на что указывает отсутствие значимых отличий в частоте встречаемости замкнутого артериального круга среди лиц, умерших от инсульта и среди лиц, умерших от причин, не связанных с поражением ЦНС, при соответствующих формах головы. При исследовании сфенои-дального сегмента СМА выявлено, что у долихоцефалов и мезоцефалов на стороне кровоизлияния длина СМА была на 0,5-0,9 мм больше (12,7-13,03 мм), в сравнении с противоположной стороной (12,11-12,13 мм), при этом у брахицефалов такой зависимости обнаружено не было.
Выявлена неодинаковая частота встречаемости переднелатеральных центральных артерий (лентику-лостриарных артерий) рассыпного и пучкового типов строения у лиц, умерших от причин, не связанных с поражением ЦНС, и у лиц, умерших от геморрагического инсульта.
Выявлено, что длина предкоммуникантного сегмента задней мозговой артерии (только с правой стороны) у лиц с долихоцефальной формой головы, умерших от причин, не связанных с поражением ЦНС, достоверно больше, в сравнении с длиной этого же сегмента ЗМА (справа) у лиц, умерших от геморрагического инсульта (8,45±2,2 мм и 6,96±2,4 мм соответственно).
Неодинаковый диаметр предкоммуникантного сегмента ЗМА (более широкий с одной стороны), можно также считать одним из предрасполагающих факторов в развитии внутримозговых кровоизлияний.
При всех формах головы у лиц, умерших от причин, не связанных с поражением ЦНС, и у лиц, умерших от геморрагического инсульта, на основании головного мозга регулярно встречался замкнутый малый венозный круг (93-97% случаев), в то время как замкнутый большой венозный круг встречался значительно реже (31-55,8% случаев). При этом проследить зависимость между замкнутостью большого и малого венозных кругов и развитием геморрагического инсульта не удалось.
Наибольшие отличия в двух исследуемых группах (лица, умершие от причин, не связанных с поражением ЦНС, и умершие от геморрагического инсульта) выявлены при изучении глубокой средней мозговой вены. Короткая глубокая средняя мозговая вена может являться одним из предрасполагающих факторов развития вну-тримозговых кровоизлияний в путаменальной области.
При исследовании большой мозговой вены выявлено, что у брахицефалов, умерших от геморрагического инсульта, длина вены в среднем на 1 мм меньше (9,3±1 мм), в сравнении с брахицефалами, умершими от причин, не связанных с поражением ЦНС (10,3±1,9 мм). У долихоцефалов отмечается обратная ситуация: длина вены у лиц, умерших от гемор-
рагического инсульта, на 2 мм больше (15,8±1,24 мм) в сравнении с лицами, умершими от причин, не связанных с поражением ЦНС (13,9±1,95 мм).
Резюмируя сказанное, получается, что внутримоз-говые кровоизлияния путаменальной локализации происходят чаще в тех случаях, когда имеются анатомические предпосылки неравномерного притока крови по артериям большого круга и более слабый венозный отток на стороне кровоизлияния в сравнении с противоположной стороной. Со стороны артерий это проявляется в длинном сфеноидальном сегменте средней мозговой артерии и большем диаметре предкоммуни-кантного отдела задней мозговой артерии на стороне кровоизлияния в сравнении с противоположной стороной. Кроме этого, выявлено более частое преобладание пучкового типа строения переднелатеральных центральных артерий на стороне кровоизлияния в сравнении с противоположной стороной (и в сравнении с частотой встречаемости у лиц, умерших от причин, не связанных с поражением ЦНС). Анатомические предпосылки слабого и неравномерного венозного оттока проявляются в короткой глубокой средней мозговой вене и более частом преобладании дорзального пути венозного оттока (во внутреннюю мозговую вену), над базальным (в базальную вену) на стороне кровоизлияния в сравнении с противоположной стороной.
Выявленные особенности архитектоники артерий и вен головного мозга при геморрагическом инсульте могут влиять на скорость кровотока, давление в полости сосуда и определять разное функционально состояние подкорково-стволовых структур в условиях патологии (артериальной гипертонии и кровоизлиянии в головной мозг).
II. Клиническая часть исследования. В 20082010 гг. на базе нейрососудистого центра ККБ пролечено 202 больных с геморрагическим инсультом путаменальной локализации, из них прооперировано — 65 человек (операционная активность — 32,1%). Всем больным выполнялась костно-пластическая трепанация черепа, энцефалотомия, удаление гематомы.
У тяжёлых больных (8-10 баллов ШКГ) метод лечения не оказывал существенного влияния на исход болезни (летальность в группе прооперированных — 58,8%, в группе пролеченных консервативно — 61,5%). У больных с уровнем бодрствования при поступлении 11-13 баллов ШКГ летальность среди прооперированных открытым способом (трепанация черепа) была выше, чем в группе больных, пролеченных консервативно, — 35,4% и 14,2% соответственно.
При исследовании акустических стволовых вызванных потенциалов у больных с геморрагическим инсультом выявлено, что во всех случаях наблюдались те или иные параметры нарушения проведения звукового сигнала, однако выраженность их была
различной. В одних случаях отмечалось только снижение амплитуд и небольшое увеличение латентно-стей, в других случаях определялось значительное увеличение стволовых межпиковых интервалов.
Выявлено, что снижение амплитуд I и/или V компонентов наблюдалось в 100% случаев, при этом снижение амплитуды I компонента колебалась в пределах 55-98% от нормальных значений, снижение амплитуды V компонента колебалась в пределах 24-99% от нормальных значений.
Увеличение латентностей I, III и V компонентов наблюдалось не у всех больных с путаменальными кровоизлияниями. Так, увеличение латентно сти I компонента наблюдалось в 40,2% случаев и колебалось от 17 до 42% от нормальных значений. Увеличение латентности III компонента наблюдалось в 25,3% случаев и колебалось от 10 до 20,5% от нормальных значений. Увеличение латентности V компонента наблюдалось в 34,2% случаев и колебалось от 8 до 18,9% от нормальных значений.
Увеличение межпиковых интервалов также наблюдалось непостоянно. Так, увеличение межпикового интервала I-III наблюдалось в 78,9% случаев и колебалось от 17 до 70,2% от нормальных значений. Увеличение межпикового интервала III-V наблюдалось в 44,3% случаев и колебалось от 18 до 57,3% от нормальных значений. Увеличение межпикового интервала I-V наблюдалось в 61,6% случаев и колебалось от 11,9 до 40% от нормальных значений.
На основании полученных данных выделены 2 группы больных с геморрагическим инсультом пута-менальной локализации: 1. Больные с умеренным нарушением проводимости звукового сигнала на уровне ствола головного мозга (снижение амплитуд и незначительно увеличение латентностей — не более 20% от нормальных показателей) — 67,2% больных. 2. Больные с выраженным нарушением проводимости (значительное увеличение латентностей III и V компонентов (более 20% от нормальных значений), увеличение значений стволовых межпиковых интервалов I-V и III-V — 32,8% больных.
Анализ 30 перфузионных компьютерных томограмм у больных с геморрагическим инсультом пута-менальной локализации показал, что зона отсутствия кровотока (дефект перфузии) всегда превышала объём внутримозгового кровоизлияния (по данным на-тивной КТ).
Выделено 3 группы больных с разным объёмом зон гипоперфузии (дефектом перфузии): 1. Больные, у которых дефект перфузии превышает объём кровоизлияния не более чем на 15% (незначительный дефект перфузии) — 40% больных. 2. Больные, у которых дефект перфузии превышает объём кровоизлияния в пределах 15-30% (умеренный дефект перфузии) — 40% больных. 3. Больные, у которых
дефект перфузии превышает объём кровоизлияния более чем на 30% (выраженный дефект перфузии), — 20% больных.
Больные, которым было показано оперативное лечение (по объёму гематомы и степени дислокации мозговых структур — 35 пациентов) по результатам АСВП и перфузионной КТ были разделены на 4 группы: 1-я группа — больные с грубым нарушением проведения звукового сигнала и обширным деф-фектом перфузии (7 человек); 2-я группа — больные с грубым нарушением проведения звукового сигнала и умеренным дефектом перфузии (8 человек); 3-я группа — больной с умеренным нарушением проведения звукового сигнала и умеренным дефектом перфузии (1 человек); 4-я группа — больные с умеренным нарушением проведения звукового сигнала и незначительным дефектом перфузии (19 человек).
В связи с неудовлетворительными результатами открытого удаления путаменальных гематом (на основании анализа хирургического лечения в 2008-2010 гг.) все больные (35 человек) были прооперированы пункционно-аспирационным методом, который не дополнялся локальным фибринолизом в силу отсутствия сертифицированных и эффективных фибрино-литиков в клинике.
Радикального удаления гематомы (100% первоначального объёма) методом пункционного удаления, без использования фибринолитиков достичь не удалось ни в одном случае, при этом в 85,3% случаев удалось уменьшить первоначальный объём гематомы до значений менее 30 мл3 (менее критического объёма в плане декомпенсации внутричерепной гипертензии).
При анализе результатов лечения в зависимости от дооперационных показателей АСВП и перфузионной компьютерной томографии выявлено, что наихудший результат отмечен в группе больных с грубым нарушением проведения звукового сигнала в сочетании с обширным дефектом перфузии. Умерли все 7 прооперированных пациентов (послеоперационная летальность — 100% случаев). Более обнадёживающие показатели отмечены в группе больных с грубым нарушением проведения звукового сигнала, при умеренных перфузионных нарушениях — умерло 3 из 8 больных (послеоперационная летальность — 37,5% случаев). В группе с умеренными нарушениями проведения звукового сигнала и с умеренным дефектом перфузии оказался всего 1 пациент, выживший после операции, поэтому в данной группе из-за небольшой выборки летальность в 0% не следует рассматривать объективно. Наилучшие результаты хирургического лечения получены в группе больных с умеренным нарушением проведения звукового сигнала и незначительными пер-фузионными нарушениями. Умерло 3 из 19 больных (послеоперационная летальность — 15,8% случаев).
Таким образом, сочетание выраженного дефекта перфузии с грубым нарушением проведения звукового сигнала у больных с геморрагическим инсультом путаменальной локализации является самым неблагоприятным в прогностическом плане.
На основании существующих рекомендаций, собственного анализа хирургического лечения больных с геморрагическим инсультом путаменальной локализации за 2008-2013 гг. и полученных данных по функциональному состоянию подкорково-стволовых структур у данной категории больных, разработан дифференцированный алгоритм отбора на операцию.
Согласно предложенному алгоритму отбора, больные с геморрагическим инсультом путаменальной локализации, с уровнем бодрствования 9 и выше баллов по ШКГ, с объёмом гематомы более 40 мл3, при дислокации срединных структур более 5 мм, с умеренным и грубым нарушением проведения звукового сигнала, но без выраженного дефекта перфузии, подлежат оперативному лечению — пункционному удалению гематомы под нейронавигационным контролем.
Больные, у которых выявлено сочетание грубого нарушения проведения звукового сигнала с обширным дефектом перфузии, оперативному лечению не подлежат.
Дифференцированный алгоритм отбора должен в первую очередь исключить пациентов, имеющих сочетание грубого нарушения проведения звукового сигнала и обширную зону перифокальной гипопер-фузии (летальность 100%). Больные с грубым нарушением проведения звукового сигнала (по данным АСВП), но с умеренным нарушением регионарного кровотока (летальность — 37,5%) и больные с умеренным нарушением проведения звукового сигнала и с умеренным нарушением перифокального кровотока (летальность — 15,8%) должны оперироваться пунк-ционно-аспирационным методом.
ВЫВОДЫ
Выявлены конституциональные особенности ан-гиоархитектоники артерий большого круга и глубоких вен головного мозга у трупов с разной формой головы. Брахицефалы, имеющие наибольшие поперечные размеры головы, имеют наиболее длинные сфенои-дальный сегмент средней мозговой артерии и глубокую среднюю мозговую вену, имеющие близкое к поперечному расположение. Долихоцефалы, имеющие наибольшие значения продольных размеров головы, содержат наиболее длинную внутреннюю мозговую вену, располагающуюся продольно.
У лиц, умерших от геморрагического инсульта пу-таменальной локализации, на стороне кровоизлияния отмечается более длинный сфеноидальный сегмент средней мозговой артерии (на 0,5-1 мм длиннее), более широкий диаметр предкоммуникантного отдела задней мозговой артерии (на 0,5 мм шире) и более частая встре-
чаемость переднелатеральных центральных артерий (лентикулостриарных артерий) пучкового типа строения (в 2-3 раза чаще) в сравнении с противоположной от кровоизлияния стороной и с показателями у лиц, умерших от причин, не связанных с поражением ЦНС.
У лиц, умерших от геморрагического инсульта пу-таменальной локализации, на стороне кровоизлияния отмечается более короткая глубокая средняя мозговая вена (на 3-6 мм короче), и в 1,5 раза чаще существуют анатомические предпосылки преобладания дорзаль-ного пути оттока от подкорковых структур (во внутреннюю мозговую вену) над базальным (в базальную вену) в сравнении с противоположной от кровоизлияния стороной и с показателями у лиц, умерших от причин, не связанных с поражением ЦНС.
Внутримозговые кровоизлияния путаменальной локализации чаще случаются при анатомических предпосылках неравномерного артериального притока по артериям большого круга (разные длины сфено-идальных сегментов средней мозговой артерии справа и слева; разные диаметры предкоммуникантных сегментов задних мозговых артерий; пучковой тип строения переднелатеральных артерий с одной стороны, при рассыпном типе строения с другой стороны) и слабого венозного оттока (короткая глубокая средняя мозговая вена; более частое преобладание дорзально-го пути венозного оттока над базальным).
У больных с геморрагическим инсультом путаме-нальной локализации открытый способ хирургического удаления внутримозговых гематом сопровождается высокой летальностью как среди тяжёлых пациентов (летальность у больных с 8-10 баллами ШКГ — 58,8%), так и среди субкомпенсированных (летальность у больных с 11-13 баллами ШКГ -35,4%) и не имеет явных преимуществ перед консервативной терапией.
У всех больных с геморрагическим инсультом пу-таменальной локализации имеются разной выраженности нарушения проведения звукового сигнала по данным АСВП. В 67,2% отмечаются умеренные нарушения проведения звукового сигнала (снижение амплитуд и незначительное увеличение абсолютных ла-тентностей). В 32,8% имеются выраженные нарушения проведения звукового сигнала (значительное увеличение абсолютных латентностей III и V компонентов и стволовых межпиковых интервалов I-V и III-V).
У всех больных с геморрагическим инсультом путаменальной локализации имеются разной выраженности нарушения перифокального кровотока. В 40% случаев выявляются незначительные нарушения перфузии (дефект перфузии превышает объём кровоизлияния не более чем на 15%). В 40% случаев отмечаются умеренные перфузионные нарушения (дефект перфузии превышает объём кровоизлияния в пределах 15-30%). В 20% случаев определяются выраженные нарушения перифокального кровотока (дефект перфузии превышает объём кровоизлияния более чем на 30%).
Результаты хирургического лечения больных с геморрагическим инсультом путаменальной локализации зависят от функционального состояния под-корково-стволовых структур до операции. Грубое нарушение проведения звукового сигнала по данным АСВП (увеличение абсолютных латентностей III и V компонентов более 20% от нормы и увеличение межпиковых интервалов III-V и I-V) в сочетании с обширной зоной гипоперфузии по данным перфузионной КТ (дефект перфузии более 30% от объёма гематомы), приводит к 100% послеоперационной летальности.
Пункционное удаление гематомы при грубом нарушении проведения звукового сигнала, но умеренном нарушении перифокального кровотока приводит к выживанию 62,5% больных (послеоперационная смертность — 37,5%). Наилучшие результаты лечения отмечены в группе больных с умеренным нарушением проведения звукового сигнала и незначительном нарушении перифокального кровотока — после пункци-онного удаления гематомы выживает 84,2% больных (послеоперационная летальность — 15,8% случаев).
Предложен четырёхступенчатый алгоритм отбора больных с геморрагическим инсультом путаменальной локализации на операцию, включающий: 1) оценку уровня бодрствования; 2) оценку объёма гематомы и степень поперечной дислокации мозговых структур; 3) оценку функционального состояния ствола головного мозга (по данным АСВП); 4) оценку перифокального кровотока вокруг гематомы (по данным перфузионной КТ).
Данный алгоритм отбора сопровождается существенным снижением послеоперационной летальности, при этом объём гематомы и степень дислокации срединных структур играют второстепенную роль.
