CC BY
146
© ДРАЛЮК М.Г., САМОТЁСОВ П.А., ШНЯКИН П.Г., ПЕСТРЯКОВ Ю.Я., ДРЯННЫХ А. А.
УДК 616.831-005.1.2-089
ПРИМЕРЫ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОГО ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ГЕМОРРАГИЧЕСКИМ ИНСУЛЬТОМ
М.Г. Дралюк, П.А. Самотёсов, П.Г. Шнякин, Ю.Я. Пестряков, А.А. Дрянных
Красноярский государственный медицинский университет им.проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого, ректор - д.м.н., проф. И.П. Артюхов; кафедра нейрохирургии и неврологии ИПО, зав. - д.м.н., проф. М.Г. Дралюк; кафедра оперативной хирургии и топографической анатомии, зав. - д.м.н., проф. П.А. Самотёсов.
Резюме: В данной статье описываются случаи разного клинического течения геморрагического инсульта в зависимости от распространённости перифокальной ишемии вокруг гипертензионного внутримозгового кровоизлияния. Проводится параллель между выраженностью перифокальной ишемии и особенностями строения артерий, кровоснабжающих подкорковые структуры.
Ключевые слова: инсульт, перифокальная ишемия, центральные перфорирующие артерии.
Самотёсов Павел Афанасьевич - д.м.н., проф., зав. каф. оперативной хирургии с топографической анатомией; е-mail: samotesovpa@rambler.ru.
Дралюк Михаил Григорьевич - д.м.н., проф., зав. каф. неврологии и нейрохирургии ИПО КрасГМУ; е-mail: dralukmg@mail.ru.
Шнякин Павел Геннадьевич - к.м.н., ассист. каф. нейрохирургии и неврологии КрасГМУ^-mail: shnyakinpavel@mail.ru.
Опыт лечения геморрагического инсульта сопровождается весьма неутешительными результатами, как от консервативного, так и от оперативного методов лечения. Несмотря на отсутствие доказанного преимущества хирургического лечения над консервативным, в течение трёх последних десятилетий нейрохирургами проводится активный поиск и внедрение в практику новых методов лечения внутримозговых гематом [1,3,4]
Сложность выбора хирургической тактики в каждом конкретном случае и отсутствие явных преимуществ того или иного метода приводят к тому, что в
отношении геморрагического инсульта до сих пор нет чётко установленных показаний к характеру и объёму оперативного вмешательства, ограничиваясь лишь рекомендательными протоколами и ссылками на личный опыт. При этом хирургическая активность варьирует от полного отказа операций до 20% [3].
В многочисленных публикациях и монографиях представлены данные об объёме и локализации внутримозговых гематом, степени срединной и аксиальной дислокации, при которых оперативное лечение является вариантом выбора [2,3,5]. Однако, до сих пор нет чётких и объективных критериев между ситуацией, когда операция ещё показана и когда операция уже не показана.
Нами проведён анализ собственных результатов хирургического лечения геморрагического инсульта в зависимости от уровня сознания при поступлении, локализации и объема гематомы, размеров срединной и аксиальной дислокации, проникновения крови в желудочковую систему. При этом выявлены некоторые закономерности и факторы, определяющие неблагоприятный исход заболевания. Так, летальность была максимальной: 1) у больных с уровнем сознания при поступлении - кома. 2) при путаменальных и смешанных гематомах объёмами более 50мл 3) при дислокации срединных структур более 1 см (при дислокации более 1,5 см летальность была 100%) 4) при проникновении крови в желудочковую систему.
Самым сложным и неожиданным в данной ситуации оказалось то, что даже с учётом всех выявленных нами неблагоприятных факторов нельзя было закономерно предположить дальнейшее течение и исход болезни. Неоднократно мы наблюдали, как на соседних больничных койках лежат двое больных с одинаковой МСКТ-картиной внутримозгового кровоизлияния, при этом один находится в сознании и вступает в контакт, другой же больной в коме, причем, иногда запредельной. Или же ещё более парадоксальные случаи, когда больной с меньшей по объёму гематомой и незначительной дислокацией мозговых структур находился в более тяжёлом состоянии, чем другой больной с большими размерами гематомы и степенью дислокации. Отсюда следует, что именно вариабельность
клинического течения геморрагического инсульта у разных больных до сих пор не позволяет создать жёстких и фиксированных протоколов лечения.
В этой связи, первоначально без чётких объективных критериев основываясь лишь на личном клиническом опыте, мы выделяли две полярные группы больных с нетравматическими внутримозговыми кровоизлияниями: компенсированные (субкомпенсированные) - угнетение сознания в пределах от 15 до 9 баллов по шкале ком Глазго и декомпенсированные - угнетение сознания ниже 9 баллов. При этом внутри каждой из групп могли наблюдаться совершенно разные по локализации, объёму и степени дислокации мозговых структур гематомы, что подтверждало не ведущую роль этих факторов в клинической картине. Тогда и возникла мысль о том, что состояние данной категории больных во многом обусловлено сопутствующей ишемией подкорково-стволовых структур головного мозга.
При этом было выявлено, что нет чёткой зависимости между объёмом гематомы и степенью выраженности сопутствующей перифокальной ишемии, что наглядно иллюстрируют МСКТ-снимки двух больных представленные на рис.1.
А Б
Рис. 1. МСКТголовного мозга больных с путаменальными гематомами слева. В первом случае (А) вокруг гематомы лишь небольшой ободок пониженной плотности, во втором случае (Б)
вокруг гематомы обширная зона ишемии.
В обоих случаях мы видим примерно одинаковые по объему путаменальные гематомы (около 40мл), при этом на левом снимке (А) показан небольшой ободок
пониженной плотности вокруг гематомы, на правом же снимке (Б) - обширная зона перифокальной ишемии, более выраженная латерально от гематомы. Исходя из этого у больного «Б» за счёт массивной перифокальной ишемии, во-первых, увеличивается общий объем патологического очага (за счёт высокоплотной и низкоплотной частей на МСКТ до 60мл), а во-вторых, можно считать, что на фоне кровоизлияния у больного «Б» случился ишемический инсульт и в результате мы имеем дело со смешанным типом инсульта. Это сказывается и на клиническом состоянии данных больных: больной «А» - оглушение II 9 (12 баллов по шкале ком Глазго), больной «Б» - кома I (8 баллов по шкале ком Глазго).
Такую разницу в степени перифокальной ишемии у больных с одинаковыми по объёму внутримозговыми гематомами можно связать с индивидуальными особенностями анатомии артерий подкорковых структур.
Так, при исследовании центральных перфорирующих ветвей средней и задних мозговых артерий нами было выявлено два крайних варианта их строения: пучковой и рассыпной типы (рис.2,3).
Рис. 2. Пучковой и рассыпной типы строения лентикулостриарных артерий М1-сегмента
средней мозговой артерии.
Рис. 3. Пучковой и рассыпной тип задних таламоперфорирующих артерий Р1- сегмента задней
мозговой артерии.
При пучковом типе строения, от одного стволика отходит множество ветвей, сконцентрированных на небольшом участке, велика вероятность того, что весь пучок будет сдавлен внутримозговой гематомой, что вызовет тотальную ишемию подкорки в области кровоснабжения данных артерий и как результат - тяжёлое, декомпенсированное состояние пациента. В случае же, когда имеется рассыпной тип строения, при котором отмечается множество ветвей, отходящих на протяжении всего сегмента артерии, можно ожидать, что только часть их будет сдавлена гематомой и останется достаточное количество функционирующих артерий, это в клинике скажется компенсированным (субкомпенсированным) состоянием пациента.
Однако патогенез перифокальной ишемии нельзя свести к простому механическому сдавлению сосудов. Не менее важным фактором является воздействие излившейся крови на стенку кровеносных сосудов, токсическое влияние компонентов которой (прежде всего тромбоксанов) приводит к стойкому сосудистому спазму, который может стать лидирующим патогенетическим звеном. Поэтому, даже удалив внутримозговую гематому и ликвидировав фактор механической компрессии мозга, мы можем наблюдать в серии последующих МСКТ-контрольных снимков нарастающую зону ишемических изменений (не только как следствие хирургической травмы, но и как отдалённый результат воздействия вазоактивных компонентов крови на стенку артерий).
На рис.4 представлен МСКТ-снимок головного мозга больного К., 60лет с большой гематомой в левой путаменальной области, дислокацией срединных структур 8 мм и проникновением крови в желудочковую систему. Уровень сознания при поступлении - сопор (9 баллов по ШКГ).
Рис. 4. МСКТ-снимок головного мозга больного К., 60 лет. Обширная путаменальная гематома слева с дислокацией срединных структур и проникновением крови в желудочковую систему.
Больному проведена экстренная операция - костно-пластическая трепанация черепа в левой лобно-теменно-височной области, удаление гематомы. На контрольной МСКТ в 1-е сутки после операции (рис.5): гематома удалена, небольшие очаги геморрагического пропитывания в зоне операции, дислокация срединных структур уменьшилась до 4мм. Уровень сознания - кома I.
Рис. 5. МСКТ-снимок головного мозга больного К., 60 лет. 1-е сутки после открытого удаления
путаменальной гематомы слева.
На 3-е сутки после операции на МСКТ-снимке выявлены ишемические очаги в левой теменно-затылочной области (рис.6). Уровень сознания больного - кома II.
Рис. 6. МСКТ-снимок головного мозга больного К., 60 лет. 3-е сутки после открытого удаления путаменальной гематомы слева.
На контрольной МСКТ на 8-е сутки после операции следов крови не
определяется, дислокации срединных структур нет, наблюдаются грубые
ишемические изменения в области подкорковых структур слева, появилась
ишемия в области образований задней черепной ямки: тотальная ишемия левого
полушария мозжечка, ишемические изменения в области ствола и латеральных
отделов правого полушария мозжечка (рис.7). Уровень сознания пациента - кома
II.
Рис. 6. МСКТ-снимок головного мозга больного К., 60 лет. 8-е сутки после открытого удаления
путаменальной гематомы слева.
Подтвердить факт того, что данные ишемические изменения в первую очередь
обусловлены сосудистым спазмом, а не хирургической травмой (вследствие
коагуляции кровеносных сосудов) позволяют данные транскраниальной допплерографии (ТКДГ) (табл.1)
Таблица 1
Динамика скоростных показателей кровотока в бассейнах передней и средней мозговых _________________артерий с обеих сторон у больного К. после операции__
Послеоперационный период ПМА (s) см/сек СМА (s) см/сек ПМА (d) см/сек СМА (d) см/сек
1-е сутки 54 71 77 110
2-е сутки 84 110 114 124
3-е сутки 82 172 84 169
Примечания: s - слева, d - справа, ПМА - передняя мозговая артерия, СМА - средняя мозговая артерия.
Из данных представленных в таблице 1, видно, что на третий день после операции развился сосудистый спазм в обеих средних мозговых артериях (увеличение линейной скорости более 120см/сек), что корррелировало с
клиническим ухудшением состояния пациента (угнетение сознания до комы II). Дальнейшее распространение зоны ишемии к 8-му дню после операции, при отсутствии дислокации и компримирующих субстратов (крови) по данным МСКТ, можно связать только с длительным сосудистым спазмом.
Таким образом, для наиболее адекватного отбора больных с геморрагическим инсультом на операцию, на наш взгляд уже недостаточно одних структурных методов нейровизуализации (МСКТ, МРТ). В этой связи на помощь должны прийти функциональные методы исследования с помощью которых можно оценить кровоток и функциональную сохранность подкорково-стволовых структур. В первую очередь это МСКТ-перфузия (перфузионная компьютерная томография) - метод, позволяющий в ургентной ситуации оценить кровоток в подкорково-стволовых структурах и в количественных показателях выявить обратимость или необратимость сопутствующей перифокальной ишемии. Не
менее важным является метод изучения акустических стволовых потенциалов, при котором, исследуя проведение звукового сигнала в верхних отделах ствола головного мозга, можно судить о его функциональной сохранности.
Опираясь на рекомендательные протоколы хирургической активности у больных с геморрагическим инсультом тем не менее, нужно видеть в каждом конкретном случае полезный результат (или его отсутствие) от операции. Так, даже если с учётом локализации, объёма гематомы и дислокации срединных структур по ряду рекомендаций показана операция, а по МСКТ-перфузии мы видим необратимые ишемические изменения в перифокальных структурах, АСВП показывает грубое нарушение проводимости на уровне верхних отделов ствола головного мозга, операция будет не оправданной и кроме дополнительной травмы мозга ничего не внесёт в течение данного заболевания.
Исходя из всего вышеизложенного, можно заключить, что если данные структурных методов исследования (МСКТ, МРТ) могут свидетельствовать о необходимости операции (определяют локализацию и объём гематомы), то функциональные методы исследования (МСКТ-перфузия, АСВП) могут помочь в ответе на вопрос о целесообразности операции. Именно на стыке необходимости и целесообразности должен определяться выбор за или против оперативного лечения в каждом конкретном случае.
Таким образом, улучшение качества хирургического лечения больных с гипертоническими кровоизлияниями базируется на двух мероприятиях:
1). прицельный и углублённый отбор больных с гипертензионными кровоизлияниями на операцию, с использованием современных методов обследования (МСКТ-перфузии, АСВП).
2). внедрение малоинвазивных вмешательств (пункционное удаление гематомы с локальным фибринолизом) в совокупности с мероприятиями, направленными на улучшение кровотока в подкорковых структурах и стволе головного мозга (новокаиновые блокады симпатических узлов на шее, наложение интракаротидной/интравертебральной инфузии и пр.).
EXAMPLES OF DIFFERENTIATED MANAGEMENT OF THE PATIENTS
WITH HEMORRHAGE STROKE
М-G. Draluk, Р.А. Samotyosov, P.G. Shnyakin, Y.Y. Pestryakov, A.A. Dryannyh
Abstract. The paper describes different clinical courses deferred by prevalence of perifocal ischemia around the hypertensive intracranial hemorrhage plaque after hemorrhage stroke. Parallel is conducted between expression of perifocal ischemia and peculiarities of subcortical arteries formation.
Key words: stroke, perifocal ischemia, central perforant arteries.
Литература
1. Василевская Л.В. Клинико-морфометрический анализ внутримозговых кровоизлияний: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Н. Новгород, 2000. - 27с.
2. Верещагин Н.В., Суслина З.А. Инсульт. Принципы диагностики, лечения и профилактики. - М., 2002. - 268с.
3. Скворцова В.И., Крылов В.В. Геморрагический инсульт. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 361 с.
4. Шевченко О.П. Артериальная гипертония и церебральный инсульт. - М., 2001. - 192с.
5. Chiquete E., Ruiz-Sandova М.С. Hypertensive intracerebral hemorrhage in very elderly // Cerebrovascular Dis. - 2007. - Vol. 24, № 2 - 3. - Р. 196-201.
