CC BY
20
Случай из практики
© Группа авторов, 2003
Вариант возмещения обширного дефекта берцовых костей
в условиях ожоговой раны
Л.М. Куфтырев|, Д.Ю. Борзунов, Т.И. Долганова
A variant for filling of an extensive defect of leg bones in case of a
burn wound
L.M. Kuftyrey, D.Y. Borzounov, T.I. Dolganova
Государственное учреждение науки Российский научный центр "Восстановительная травматология и ортопедия" им. академика Г. А. Илизарова, г. Курган (генеральный директор — заслуженный деятель науки РФ, член-корреспондент РАМН, д.м.н., профессор В.И. Шевцов)
Не вызывает сомнений актуальность проблемы лечения переломов, их последствий - костных дефектов, осложненных глубокими термическими ожогами, при возрастающем числе и тяжести техногенных катастроф, террористических актов, обвалов, взрывов и пожаров многоэтажных зданий, нефтепродуктов, нефтехранилищ, поездов, самолетов, автомобилей, а также постоянных локальных межнациональных конфликтов. В литературе до настоящего времени остается невыясненными особенности лечения данной патологии, не определены доминирующие, ведущие повреждения, вопросы взаимного отягощения при сочетании термического и механического повреждений костного остова и мягкоткан-ного футляра конечности и, соответственно, тактика лечебно-реабилитационных мероприятий.
По данным литературы, от 18 до 40% больных, имеющих неосложненные глубокие ожоги, нуждаются в кожно-пластических операциях по поводу гипертрофических рубцов, язв, контрактур, вывихов смежных суставов и т.д. Причиной отсутствия комплексного подхода к реабилитации пациентов с переломами, костными дефектами, осложненными глубокими термическими ожогами, является немногочисленность клинических наблюдений.
Целью сообщения является ознакомление с нашим скромным опытом лечения больных с дефектами длинных костей, осложненных последствиями глубоких термических ожогов.
С внедрением в клиническую практику малотравматичных методик несвободной костной пластики по Г.А. Илизарову появилась возможность лечить данную категорию больных за один этап лечебно-реабилитационных мероприятий, без свободной костной и кожной трансплантации. При использовании технологий полилокального формирования регенератов замещение
дефектов длинных костей в условиях рубцов, некроза и язв мягких тканей сегмента обеспечивается выполнением остеотомий (кортикотомий) отломков вне зоны измененных тканей, дозированным и направленным перемещением сформированных фрагментов на малую величину с минимальной травматизацией тканей, без угрозы нарушения целостности кожи в области ее спая-ния с костью, возникновения трофических расстройств, путем создания адекватных силовых нагрузок на измененные ткани и оптимальных условий для ее трофики и регенерации.
Примером успешного замещения обширного посттравматического дефекта большеберцовой кости, осложненного последствиями ожоговой травмы, может служить следующее клиническое наблюдение.
Больной Т., 37 лет, поступил в клинику Центра с посттравматическим дефект-диастазом правой большеберцовой кости; несросшимся переломом малоберцовой кости в средней трети с дублированием концов отломков; укорочением голени 4,0 см. Межотломковый диастаз большеберцовой кости составлял 15 см.
Из обстоятельств травмы известно, что пациент в результате взрыва котла в машинном отделении судна у берегов Южной Америки получил открытые переломы берцовых костей правой голени, осложненные термическими ожогами правого плеча, предплечья, бедра II степени и правой голени, стопы III А-Б степени на площади 20% поверхности тела. В госпитале города Монтовидео проведена противошоковая, дезинтоксикационная терапия, некроэктомия, аутодермопластика на площади 1000 см2, остео-синтез костей правой голени стержневым аппаратом.
При поступлении в Центр правая голень была фиксирована стержневым аппаратом. По всей
передневнутреннеи поверхности голени, внутренней поверхности бедра и тыльной поверхности стопы имелась обширная рана, частично закрытая свободными кожными трансплантатами с участками некроза и гранулирующей ткани. Пульсация на a. tibialis interior et dorsalis pedis dextra не определялась (рис. 1).
Рис. 1. Больной Т., сегмент (а); рентгенограммы при поступлении в Центр (б).
После госпитализации было проведено комплексное исследование периферической гемодинамики (реовазография, ультразвуковая доп-плерография и лазерная флоуметрия), степень ишемии тканей определялась по данным транс-кутанного исследования парциального давления кислорода и углекислого газа в тканях.
До операции регистрировался магистрально измененный тип кровотока по артериям сто-пы,расчетные индексы отражали гипотонус сосудов. Значения кровенаполнения тканей соответствовали норме (\^100 = 4,59 мл/минх100
мл ткани), выявлено нарушение проходимости задней большеберцовой вены (ЛСК, см/сек = 1,38, индекс ретроградного кровотока при компрессионных пробах - 0,07), капиллярный кровоток пересаженных участков кожи был не нарушен, отмечалось повышенное периферическое сопротивление сосудов (ИПС = 141,8%). Исследование парциального давления газов показало наличие гипоксии (рО2 = 39 мм рт.ст.) в сочетании с гипокапнией (рОС2 = 15 мм рт. ст.).
До оперативного лечения, параллельно обследованию, больному проведено: местное лечение ожоговых ран с применением антисептических растворов, протеолитических ферментов, мазевых повязок, физиолечение, курс гипербарической оксигенации. Назначены: спазмолитики, препараты, улучшающие реологию крови и микроциркуляцию.
Учитывая состояние мягкотканного футляра конечности, - грубые рубцы, интимно спаянные с противолежащими костными отломками, ишемизированные ткани, в том числе кожные трансплантаты, наличие участков некроза и не-эпителизированной грануляционной ткани -планировалось замещение дефекта большебер-цовой кости выполнить за счет многоуровневого удлинения обоих отломков с дозированным и направленным перемещением сформированных фрагментов на малую величину в обход рубцов с созданием оптимальных условий для регенерации и эпителизации ожоговых ран. На первом этапе остеосинтеза выполнены кортикотомии обоих отломков большеберцовой кости. Перемещение фрагментов осуществляли тягой дист-ракционно-направляющих спиц, с темпом 0,25 за 3-4 приема в сутки в течение 68 дней (проксимальный дистракционный регенерат) и 90 дней - дистальный (рис. 2).
Рис. 2. Рентгенограммы больного Т. в процессе перемещения фрагментов.
б
Процесс формирования первых двух дист-ракционных регенератов сопровождался повышением упруго-эластических свойств сосудов (коэффициент эластичности магистральных сосудов увеличился в 3 раза), которое сочеталось с вазодилятацией магистральных сосудов (диаметр а.рор1. на больной конечности - 0,6-0,7 см, в то время как на интактной - 0,3-0,4 см), линейная скорость кровотока по артериям голени увеличивалась в 1,7-2,2 раза. Увеличение притока крови из-за исходно поврежденной венозной системы голени не сопровождалось адекватным увеличением оттока (прирост ЛСК по задней б/б вене составил лишь 36%). Парциальное давления кислорода в тканях возросло до рО2 = 71 мм рт.ст., но сочеталось с гиперкапни-ей (рОС2 = 114 мм рт.ст.).
На этапе остеосинтеза выполнена дополнительная кортикотомия проксимального удлиняемого отломка1. Сформированный фрагмент перемещался с темпом 0,5-0,75 мм в сутки до стыка с концом дистального отломка в течение 67 дней. На стыке отломков выполнена их открытая адаптация.
Дополнительная остеотомия с последующим формированием третьего дистракционного регенерата, открытое формирование стыка отломков не меняло основной динамики показателей периферической гемодинамики и парциального напряжения газов в тканях: сохранялась длительная вазодилатация сосудов, усиленный приток крови, затрудненный венозный отток, гипе-роксия сочеталась с гиперкапнией. К окончанию периода фиксации статическая нагрузка на больную конечность была в полном объеме, составляя 90% (при норме 100%).
Анализ результатов постпроцессорной обработки сонограмм с определением ультразвуковой плотности дистракционных регенератов показал, что быстрее процессы перестройки шли в среднем регенерате (с/з голени). К 6 дням фиксации визуализировалась фрагментами кортикальная пластинка, ультразвуковая плотность регенерата была в диапазоне Ь=20 - 22, дальнейший прирост значений Ь составил 20 за месяц, и к 2 месяцам фиксации Ь=55 со сформированной кортикальной пластинкой.
Регенеративные процессы в дистальном регенерате (н/з голени) проходили медленнее. Целостная кортикальная пластинка визуализиро-
валась к 3 месяца фиксации, ультразвуковая плотность регенерата была в диапазоне Ь=20 -25 с, дальнейший прирост значений Ь был таким же - 20 за месяц, и только к 5 месяцам фиксации дистракционный регенерат не дифференцировался из-за полностью сформированной плотной целостной кортикальной пластинки.
Медленнее всего процессы перестройки проходили в проксимальном дистракционном регенерате. В зоне локации этого регенерата определялся краевой участок пониженной эхогенно-сти размерами 2,5x1,4 см в течение всего периода дистракции (краевой дефект регенерата). К 4 месяцам фиксации отсутствовала положительная динамика сонограмм, кортикальная пластинка определялась небольшими фрагментами, его плотность не менялась (Ь = 20-26). Только через 5 месяцев фиксации появилась положительная динамика, но даже через 4 месяца после снятия аппарата на протяжении 2,0 см отсутствовала целостная кортикальная пластика, ультразвуковая плотность (Ь) была снижена до 46.
В процессе остеосинтеза больному продолжалось местное лечение ожоговых ран, в периодах дистракции и фиксации было проведено два курса гипербарической оксигенации.
Продолжительность периода фиксации сегмента аппаратом составила 165 дней (рис. 3). К моменту демонтажа аппарата достигнута полная эпителизация ожоговых ран. Восполнение ме-жотломкового диастаза костной тканью обеспечило не только восстановление целостности большеберцовой кости, но и ликвидировало косметический дефект мягких тканей (рис. 4).
После окончания лечения все показатели ре-овазографии и ультразвуковой допплерографии соответствовали общепринятой норме, транску-танное исследование парциального давления кислорода и углекислого газа в тканях не выявило каких-либо отклонений (рО2 = 68 мм рт.ст.; рОС2 = 54 мм рт.ст.).
Таким образом, использование современных технологий несвободной костной пластики при щадящем отношении к мягкотканному футляру сегмента обеспечивало возмещение обширного костного дефекта, осложненного термическим ожогом и создало оптимальные условия для регенерации костной и ожоговых ран.
1 А.с. 1526666 СССР, МКИ3 А 61 В 17/56 Способ лечения
дефекта кости /В.Д.Макушин, Л.М.Куфтырев (СССР). -
4390380/14; Заявлено 09.03.88; Опубл. 23.05.91, Бюл. № 19.
а б
Рис. 3. Больной Т. (а); рентгенограммы (б) в периоде фиксации.
а б
Рис. 4. Больной Т. (а); рентгенограммы (б) - ближайший результат лечения.
Рукопись поступила 25.12.01.
