CC BY
26
Вестник КазНМУ, №2(3)- 2014
УДК 616.314.11-089.2&-14-06:616.314-007.13-073.66.
В.П. СИТНИКОВ, ЭЛЬ-РЕФАЙ ХУСАМ, Е.С. ЯДЧЕНКО
Гомельский государственный медицинский университет Казахстанско-Российский медицинский университет
ВАРИАНТ СУБКОРТИКАЛЬНОЙ КОНСЕРВАТИВНО-ЩАДЯЩЕЙ РАДИКАЛЬНОЙ ОПЕРАЦИИ УХА
Хронический гнойный средний отит (ХГСО) - одно из наиболее часто встречающихся заболеваний ЛОР органов. Социальная значимость указанной патологии заключается в потенциальной опасности для жизни пациента, и возникновении выраженной тугоухости, приводящей к их инвалидизации [1]. Основной метод лечения ХГСО - хирургический, который предусматривает элиминацию деструктивного очага в среднем ухе, и, по возможности, сохранение или улучшение слуха [2].
Однако в ряде регионов СНГ пациентам, страдающим ХГСО, до настоящего времени проводится радикальная операция уха (РО) через транскортикальный подход с образованием большой трепанационной полости фактически «ампутация» среднего уха [3]. Подобное состояние, обусловленное классической РО, по мнению ряда авторов, является разновидностью ятрогенной патологии уха, которое вошло в литературу как «болезнь оперированного уха» [4], «болезнь трепанационной полости» [1], «хронический гнойный тотальный тимпанит, состояние после РО» [5]. Лица, с указанным состоянием, составляют до 25-30% ушной патологии пациентов поликлиник и ЛОР стационаров [4]. Выше изложенное обусловливает актуальность поиска и разработки новых эффективных методов хирургического лечения ХГСО.
Цель работы. Повысить эффективность радикальной операции уха за счет формирования небольшой трепанационной полости и разработки метода ускорения эпидермизации последней.
Материал и методы. За период 2010-2013 гг. было проведено хирургическое лечение 26 пациентов с аттико-антральными формами хронического гнойного среднего отита (ХГСО). В зависимости от примененной хирургической методики пациенты были разделены на две группы. Пациентам основной группы (14 человек) проводилась субкортикальная консервативно-щадящая радикальная операция (КЩРО) на среднем ухе с антродренажем по разработанной нами методике. Пациентам контрольной группы (12 человек) была проведена классическая транскортикальная КЩРО [5]. Техника субкортикальной КЩРО
При положении пациента лежа на операционном столе, на спине, больным ухом кверху, под местной инфильтрационной анестезией 1% раствором лидокаина с добавлением 0,18% раствора адреналина гидротартрата, из расчета 1 капля на каждый 1 мл лидокаина заушным доступом, производился разрез кожи наружного слухового прохода (НСП) по задней его стенке с выходом кпереди от ножки завитка длиной 2 см. После отслойки мягких тканей обнажалась надпроходная ость и задне-верхние отделы костного отдела НСП. В точке Вульфа, находящейся в области задне-верхней стенки НСП в 6-8 мм от надпроходной ости [6], шаровидной фрезой, субкортикально производилось сверление кости под углом 45° во фронтальной плоскости черепа до проникновения в антрум. Это
наиболее краткий хирургический путь до антрума, который расположен на глубине 6-8 мм. Далее выполнялась КЩРО на среднем ухе: под контролем операционного микроскопа удалялась задняя стенка НСП, алмазной фрезой сглаживалась шпора с образованием небольшой трепанационной полости. После удаления патологической ткани, пораженной гнойно-деструктивным процессом (кариозная кость, остатки слуховых косточек, холестеатома, грануляции), производилось неоднократное промывание костной полости теплым физиологическим раствором. На шпору укладывался меатальный кожный лоскут на нижней ножке, в верхние и медиальные отделы трепанационной полости прикрывались свободным фасциальным трансплантатом.
Затем шаровидным бором диаметром 3 мм транскортикально просверливались два отверстия (нижнее - на уровне дна антрума, и верхнее - на 1 см выше) с установкой в антрум двух пластиковых дренажных трубок диаметром 2-3 мм, которые выводились наружу через кожный разрез. На края кожного разреза и вокруг дренажных трубок накладывались кожные швы для фиксации последних. В послеоперационном периоде проводились ежедневные промывания трепанационной полости методом длительных повторных перфузий. Суть метода заключается в создании длительного контакта тканей среднего уха с жидким лекарственным раствором. С целью ускорения эпидермизации трепанационной полости, стимуляции регенеративных процессов в ней, готовился лекарственный раствор сложного состава, в который входили: 0,9% раствор NaCl - 500 мл, суспензия гидрокортизона ацетата 2,5% - 4,0 мл, раствор ацетилцистеина 300 мг - 3,0 мл, 1% раствор никотиновой кислоты - 4,0 мл. При наличии в ушном отделяемом микрофлоры, в сложный раствор добавлялся 0,3% раствор ципрофлоксацина (15,0 мл), в случае грибкового поражения - раствор амфотерицина В (50000 ЕД), при смешанной грибково-бактериальной флоре -промывания уха чередовались сложным раствором с добавлением ципрофлоксацина, затем, через 3-4 часа раствором амфотерицина В. Для введения жидкости в послеоперационную полость использовалась капельная система для внутривенных инфузий, лекарственный раствор подогревался до температуры 37°С±0,5°С. Через верхнюю дренажную трубку производилось введение антисептического препарата, с оттоком жидкости через нижний дренаж. Пациент при этом лежал на боку на стороне, противоположной оперированному уху, лекарственная жидкость поступала из капельной системы со скоростью 40-50 капель в минуту (рис. 2). Время одного промывания - 30-40 минут. Число промываний составляло 7-10. Результаты и обсуждение
При интраоперационной ревизии клеток сосцевидного отростка, антрума, аттика и барабанной полости холестеатома обнаружена у 14 (53,8%) пациентов: в
Вестник КазНМУ, №2(3)- 2014
предантральных клетках сосцевидного отростка у 12 (46,1%), в адитусе и в антруме - 14 (53,8%), в аттике и барабанной полости - 13 (50%). В 12 (46,1%) случаях обнаружены грануляции, у 4 (15,3%) пациентов -полипы, у 15 (57,6%) кариозная деструкция костных стенок антрума, адитуса и аттика. Деструкция слуховых косточек выявлена у всех пациентов: разрушение тела и длинной ножки наковальни - у 12, рукоятки молоточка -5, некроз ножек стремени в 4 случаях. Сочетание деструкции различных слуховых косточек отмечено в 5 наблюдениях, чаще сочетались повреждения тела, длинной ножки наковальни и головки молоточка. Продолжительность субкортикальной КЩРО среднего уха позволила, по сравнению с классической транскортикальной КЩРО, сократить время хирургического вмешательства на 30 ± 10 минут. Результаты операции, оценивались исходя из двух критериев: морфологического исхода хирургического вмешательства и состояния слуховой функции. У 12 (85,7%) пациентов первой группы на 18-е сутки после операции была отмечена полная эпидермизация небольших трепанационных полостей, во второй у 5 (41,6%). В эти же сроки прекращалось отделяемое из трепанационной полости, и пребывание пациента в стационаре сократилось на 4 койко-дня.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Мишенькин Н.В, Остеопластическая реконструкция при тимпанопластике / Н.В. Мишенькин // Вестн оторинолар, 1975. -№4. - С.33-37.
2 Ситников В.П., Каушик А. Реконструкция цепи слуховых косточек после радикальной операции на среднем ухе [Текст] / В. П. Ситников, А. Каушик // Вестник оториноларингологии, 2001. - N 4. - С. 16-19.
3 Кобрак Г. Г. Среднее ухо: Пер. с англ. - М.: Медгиз, 1963. - 456 с.
4 Ricciardiello F., Cavaliere M., Mesolella M., lengo M. Notes on the microbiology of cholesteatoma: clinical findings and treatment // Acta Otorhinolaryngol (Ital). 2009. Vol. 29 (4). Р. 197-202.
5 Потапов И.И. О методах консервативного лечения хронических гнойных средних отитов в связи с их классификацией // Вестн оторинолар, 1959. - №4. - С. 35 - 37.
6 Ундриц В.Ф. Болезни уха, горла и носа / В. Ф. Ундриц, К. Л. Хилов, Н. Н. Лозанов, В. К. Супрунов. - Л. : Медицина, 1969. -572 с.
В.П. СИТНИКОВ, ЭЛЬ-РЕФАЙ ХУСАМ
ТУБЕГЕЙЛ1 ОТА ЖАСАУДАЕЫ КОНСЕРВАТИВТ1 СА^ТАУШЫ СУБКОРТИКАЛЬДЫ ТУР1
ТYЙiн: Созылмалы iрiццi ортацгы отитпен оныц аскынуларыныц таралуы, созылмалы iрiццi ортацы отиттщ аттикоантралды т^мен ауыратын наукастарды емдеудщ жаца эдктерш аны;тауга багытталган зерттеудщ мацыздылыгын керсетедГ Ортацы кулакка жасалатын радикалды отаныц консервативт -аялаушы эдiсi теракты курылым - кызметпк нэтижелтке ;ол жет^зуге муммндш бередГ
Тушвд сездер: созылмалы iрiццi ортацы отит, радикалды отаныц консервативт -аялаушы эд^с^, антродренаж
V.P. SITNICOV, EL-REFAI HUSAM
OPTION SUBCORTICAL CONSERVATIVE RADICAL OPERATION OF THE EAR
Resume: Prevalence of chronic suppurative otitis media (purulent medial otitis) with their complications determine the relevance of research aimed at developing new approaches to the treatment of patients suffering from Athens-antral forms purulent medial otitis. Method conservative sparing radical middle ear surgery allows to achieve stable morphologically functional effect. Keywords: chronic suppurative otitis media, subcortical conservative radical operation on middle ear, antrodrainage
В течение двух лет после операции повторно обследовано 22 пациента: из них 12 человек первой группы, второй - 10. Рецидива заболевания у 11 (91,6%) пациентов первой группы не отмечено. Во второй группе рецидив процесса - оторея и неполная эпидермизация полости установлена у 5 (50%) пациентов. Слуховая функция в первой группе сохранилась на исходном уровне или улучшилась на 10-15 дБ у 11 (91,6%) пациентов. Во второй группе исходный уровень слуха зафиксирован лишь у 2 (20%) пациентов, тогда как у 8 (80%) он ухудшился.
Таким образом, проведение комплексного лечения пациентов страдающих аттико-антральными формами ХГСО (предоперационная дифференцированная антибактериальная терапия, субкортикальная КЩРО и длительные перфузии трепанационной полость) способствует улучшению клинико-морфологических показателей в ближайшие и отдаленные сроки наблюдения.
Выводы: вариант КЩРО с субкортикальным подходом и формированием малой трепанационной полости позволяет добиться стойкого морфофункционального эффекта в отдаленные сроки у 92,8% пациентов.
