CC BY
127
УДК 616.832-004.2
ВАРИАНТ ГЕРПЕС-АССОЦИИРОВАННОЙ ДЕМИЕЛИНИЗАЦИИ С СИНДРОМОМ РАССЕЯННОГО СКЛЕРОЗА
С.В. Лобзин, В.И. Головкин, М.В. Фоминцева, Е.А. Юркина, И.И. Кула Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова,
Санкт-Петербург, Россия
В статье приводится собственное клиническое наблюдение ассоциации нейротропных герпетических вирусов и демиелинизирующего процесса в центральной нервной системе. В качестве этиологической и патогенетической диагностики проведено тщательное иммунологическое и иммуногенетическое обследование.
Ключевые слова: герпес, рассеянный склероз, лейкоцитарное фенотипирование, свободные легкие лямбда-цепи иммуноглобулинов в спинномозговой жидкости.
Введение
Многие инфекционные заболеваний нервной системы остаются в настоящее время этиологически неверифицированными. С другой стороны, при «традиционно» неинфекционных или этиологически «спорных» хронических неврологических заболеваниях (например, рассеянный склероз) нередко выявляют присутствие различных инфекционных агентов, роль которых остается не ясной. Как правило, это является следствием недостаточно комплексной и настойчивой диагностики, и, следовательно, влечёт за собой неадекватное лечение.
Цель работы. На конкретном клиническом примере провести этиологическую и патогенетическую диагностику герпес-ассоциирован-ного варианта демиелинизирующего процесса центральной нервной системы.
Материалы и методы исследования
Анализ истории болезни больного Е. и касающихся этого случая некоторых источников отечественной и зарубежной литературы.
Результаты и их обсуждение
Больной Е., 24 года, программист поступил в клинику в апреле 2015 г. в плановом порядке для лечения и обследования. Жалобы: шаткость при ходьбе, дрожание в руках, возникающее при волнении, ощущение «жжения» в левой руке, тревожность, нарушение сна. Анамнез: Считает себя больным с сентября 2008 г., когда среди ночи проснулся и почувствовал «онемение» левой половины тела, возникла шаткость при ходьбе. За несколько дней до этого перенёс переохлаждение. В больнице по месту жительства (г. Барнаул) по данным МРТ головного мозга диагностировали лакунарный инсульт. После лечения симптомы
постепенно регрессировали. Через год во время ОРЗ стал ощущать боль в глазах при их движении, появление вспышек света, белых кругов, плавающих черных точек. В июне 2014 года без дополнительных причин появилось ощущение «жжения» двух предплечий. Лечился в стационаре с диагнозом: «Ипохондрическое расстройство». Нарушения чувствительности уменьшились и больной приступил к работе. Неврологический статус при поступлении в клинику: Мелкоразмашистый горизонтальный нистагм при взгляде в обе стороны, незначительное снижение мышечного тонуса в руках и ногах (симптом двойного складывания). Сила мышц 5 баллов. Глубокие рефлексы с рук равномерно оживлены, положительный симптом Якобсона-Ласка слева, коленные - S>D, ахилловы - D=S, непостоянный симптом Бабинского слева. Кожные брюшные рефлексы слева снижены. Координаторные пробы: пальценосовую и пальцемолоточковую пробу выполняет с ин-тенционным тремором больше слева. Пяточно-коленную пробу выполняет с незначительной интенцией с обеих сторон. В позе Ромберга - пошатывание. Укорочение вибрационной чувствительности до рёберных дуг. Функцию тазовых органов контролирует.
Общий анализ ликвора от 13.04.2015: белок -0,394 г/л, глюкоза - 3,3 ммоль/л, цитоз - 26/3, нейтрофилы - 7,7%, моноциты - 7,7%, лимфоциты - 84,6%.
МРТ: многоочаговое поражение белого вещества головного мозга демиелинизирующего характера в стадии ремиссии, органической патологии в шейном отделе спинного мозга не выявлено (рис. 1, 2).
ЭНМГ: данные за нарушение проведения по сенсорным и моторным волокнам нервов рук не определяются.
Рис. 1. МРТ-очаги перивентрикулярной демиелинизации
Глазное дно: ДЗН бледно-розовые, контуры четкие, сосудистый пучок по центру. артерии сужены, вены нормального калибра. Данных за застой дисков зрительных нервов нет.
Лабораторные исследования: Анти -ТПО -99.300 МЕд/мл (0,000-50,000), св.Т3,Т4, ТТГ в
МЕОЕМ
ОV А.V.
5Й097576
Пй 1990
% 2015 .-га 7:22
1 .1
Рис. 2. МРТ-симптом «палец Доусона», характерный для рассеянного склероза
норме, антитела к двуспиральной ДНК 15,2 (025) Е/мл, С-РБ, РФ, кардиолипиновые антитела (-), ДО к ВПГ 1,2 - 1:800 (норма < 1:100), ДО к ВЭБ ^А) С=140 у.е./мл (норма С < 17 у.е./ мл), ПЦР ВГ 6 и 7 (+). Результаты иммунологического обследования приведены в табл.1
Таблица 1
Комплексная иммунологическая диагностика рассеянного склероза
Тест результат норма
Изофокусирование IgG в СМЖ олигоклональный (ОСВ) не выявлен
Изофокусирование IgG в крови поликлональный (2 тип синтеза) не выявлен
СЛЦ каппа в СМЖ 0,333 мкг/мл 0-0,5
СЛЦ каппа в крови 17,98 мкг/мл 3,35-27,3
СЛЦ лямбда в СМЖ 0,483 мкг/мл 0-0,001
СЛЦ лямбда в крови 17,26 мкг/мл 3,6-26,6
BDNF 14,00 пг/мл >30
Функциональная активность лимфоцитов
Спонтанная пролиферация (3-суточная культура) 0,8 0,5-1,5%
ФГА(15 мкг/мл) индекс стимуляции 36,8 13,0-60,0
PWM(5 мкг/мл) индекс стимуляции 3,4 3,0-10,0
Спонтанная пролиферация(7-и суточная культура) 1,2 0,5-2,0%
ОБМ (2,5мг/мл) индекс стимуляции 0,7 0,0-1,1
ОБМ (15 мг/мл) индекс стимуляции 1,0 0,0-1,1
Параметры цитокинового звена иммунитета
Тест спонтанная индуцированная содержание
продукция продукция в сыворотке
ТОТа 2(7- 30) 577(2810-5700) 1(0-6^/т1
№N7 2(0 -6) 2548(281-4335) 2(0-10^/т1
Лейкоцитарное фенотипирование (HLA): выявлены антигены А3, А25, В8, В44, антиген В-27 не выявлен.
Учитывая наличие антител к антигенам вирусов герпеса и положительной ПЦР с прайме-рами ДНК ВГ- 6 и 7 типа, проведено лечение немецкими нозодными препаратами фирмы Hell Herpes simplex nozode injel forte, Herpes zoster nozode injel forte, а также отечественным индуктором интерферона амиксином и иммуномоду-лятором ликопидом. После лечения в проведённой ПЦР в условиях реального времени ДНК вирусов группы герпеса не обнаружена (табл.2).
Таблица 2
Результаты лечения герпетической инфекции у больного Е. противовирусными препаратами
ДНК EBV, копий/10А5 клеток Исследование выполнено методом Real Time PCR
ДНК CMV, копий/10А5 клеток Исследование выполнено методом Real Time PCR
ДНК HHV- 6, копий/10А5 клеток Исследование выполнено методом Real Time PCR
не
обнаружено не
обнаружено не
обнаружено
ДНК-содержащие вирусы герпеса и ядра клеток организма человека несут в себе перекрёстно-реагирующие антигены, которые для паразита играют защитную роль, а для организма хозяина могут стать пусковым механизмом аутоиммунного заболевания.
Т-клетки могут распознавать антиген только в том случае, если он при воздействии гамма-ИФН или ФНОа, продуцируемого активированными Т-клетками-хелперами 1 типа, в виде пептида экспрессирован на клеточной мембране в комплексе с собственной HLA-молекулой, т.н. феномен HLA-рестрикции. В анализах больного Е. индукция провоспалительных цитокинов гамма-интерферона и фактора некроза опухолей альфа была нормальной и клеточная сенсибилизация, характерная для активной воспалительной демиелинизации при рассеянном склерозе [1], отсутствовала. Из-за сходства в строении некоторых эпитопов антигенов HLA и антигенов вирусов (антигенная мимикрия) иммунный ответ на них может не развиваться. С другой стороны, при взаимодействии с вирусами эпитопы молекул HLA могут модифицироваться так, что распознаются как чужие и на них развивается аутоиммунная реакция [2].
Известно, что хроническая инфекция в ЦНС (ЦМВ, ВЭБ, ВПГ -1, -2, ВГ- 6) сопровождается появлением в ликворе таких маркеров имму-нологически-опосредованного демиелинизи-рующего поражения ЦНС, как олигоклональ-ные IgG и свободные легкие цепи, при этом в работах некоторых авторов [3] было показано, что СЛЦ-лямбда выявляются в 3 раза чаще, чем СЛЦ-каппа, выявление которых является маркером интратекального синтеза противо-мозговых антител при рассеянном склерозе [4]. В данном случае заболевание, по-видимому, началось по типу острого глиоза, расцененного при первичном МРТ-обследовании как лакунарный инсульт. Выявление антител к антигенам группы герпеса и появление в ликворе лямбда-цепей иммуноглобулинов указывает на проникновение вирусов в клетки ЦНС. Лейкоцитарное фенотипирование не выявило типичного для рассеянного склероза гаплотипа HLA 1 класса - А3-В7, что указывает на синдромность пи-рамидно-мозжечковойй симптоматики, а не на нозологическую её принадлежность [5]. Отсутствие поражения зрительного нерва, спинного мозга и отёка очагов при их нейровизуализации с контрастированием указывает на ограниченность вовлечения ЦНС в патологический процесс и перспективу адекватного лечения. Проведённое противогерпетическое и иммуно-модулирующее лечение продемонстрировало положительный лабораторный эффект. Следующим этапом терапии должно являться назначение длительного курса препаратов, вызывающих толерантность к миелиновым антигенам (копаксон, милорал и др.).
Заключение
Таким образом, у молодого мужчины остро развилась пирамидно-мозжечковая симптоматика, напоминающая рассеянный склероз, при этом на МРТ обнаружена демиелинизация белого вещества головного мозга. Однако при дальнейшем обследовании выявлено наличие противогерпетических антител и интратекаль-ный синтез лёгких лямбда-цепей иммуноглобулинов, характерный для инфекционного поражения ЦНС, что позволило интерпретировать случай как герпес-ассоциированный синдром рассеянного склероза.
Литература.
1. Doyle, M.V. Иммунорегуляция при толерантности и аутоиммунитете / M.V. Doyle, D.E. Parks, C. G. Romball,W. O. Weigle // В кн.:
Механизмы иммунопатологии: пер. с англ./ Под ред. С. Коена, П.А.Уорда, Р.Т.Мак-Класки. -М.: Медицина, 1983. -С.126-164.
2. Вайншенкер, Ю. И. Хроническая хлами-дийная инфекция как причина демиелинизации центральной нервной системы / Ю.И. Вайншенкер, И. М. Ивченко, И. В. Нуралова и др.// Вестн. СПбГУ, 2009. - Сер. 11. - В. 1. - С. 91-97.
3. Зарецкая, Ю.М. Клиническая иммуно-генетика/ Ю.М. Зарецкая. М.: Медицина, 1983. -208с.
С.В. Лобзин
E-mail: [email protected]
4. Бисага, Г. Н. Лёгкие цепи иммуноглобулинов цереброспинальной жидкости при определении активности патологического процесса/ Г.Н Бисага //В кн.: Головкин В.И., Калинина Н.М. (ред.). Иммуноопосредованный ремитирующий рассеянный склероз, СПб.: «Роза мира», 2003. -С. 51-65.
5. Головкин, В. И. Диагностика и патогенетическая терапия рассеянного склероза: автореф. дисс. докт. мед. наук./Головкин Владимир Иванович. - СПб,1992. - 32с.
С. В. Лобзин, В. И. Головкин, М. В. Фоминцева, Е.А. Юркина, И. И. Кула Вариант герпес-ассоциированной демиелинизации с синдромом рассеянного склероза // Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова. — 2015. — Том 7, № 4. — С. 101—104.
VARIANT OF HERPES-ASSOCIATED DEMYELINATION WITH MULTIPLE SCLEROSIS SYNDROME
S.V. Lobzin, V.I. Golovkin, M.V. Fomintseva, E.A. Yurkina, I.I. Kula
North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov, Saint-Petersburg, Russia
The article presents its own clinical observation of the association of neurotropic herpes viruses with demyelinating process in the central nervous system.
An in-depth immunological and immunogenetic examination is carried out as an etiologic and pathogenetic diagnosis.
Key words: herpes virus, multiple sclerosis, leukocyte phenotyping, free light chain lambda immunoglobulins in cerebrospinal fluid.
Authors
S.V. Lobzin
E-mail: [email protected]
S.V. Lobzin, V.I. Golovkin, M.V. Fomintseva, E.A. Yurkina, I.I. Kula Variant of herpes-associated demyelination with multiple sclerosis syndrome // Herald of the Northwestern State Medical University named after I.I. Mechnikov. — 2015. — Vol. 7, № 4 - P. 101-104.
