CC BY
66
УДК б1б.12-008.331.1-0б:б1б.33-002.44]-07:б1б.12-008.318
вариабельность ритма сердца у пациентов с артериальной гипертензией в сочетании с кислотозависимыми заболеваниями
Е. А. Китаева, А. В. Туев, О. В. Хлынова
Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е. А. Вагнера, г. Пермь
На сегодняшний день, несмотря на сравнительно частую встречаемость кислотозависимых заболеваний (КЗЗ) у пациентов с артериальной гипертензией (АГ), особенности вариабельности ритма сердца (ВРС) у данной категории больных остаются малоизученными. Целью настоящей работы явилась оценка ВрС у пациентов с АГ, ассоциированной с КЗЗ. Обследовано 109 мужчин в возрасте от 19 до 57 лет (средний возраст 35,37±10,34 г.). В основную группу были включены 44 пациента с сочетан-ным течением АГ и КЗЗ (средний возраст 35,13±11,95 г.), группы сравнения составили 25 пациентов с изолированной АГ (средний возраст 38,1б±10,53 г.) и 40 пациентов с КЗЗ (средний возраст 35,37±8,52 г.). Анализ ВРС осуществляли на основании обработки 24-часовой записи ЭКГ, расчет ВРС производился с вычислением стандартных временных и спектральных характеристик. Установлено, что у больных с сочетанным течением АГ и КЗЗ снижены временные и спектральные показатели ВРС. Эти изменения указывают на сдвиг вагусно-симпатического баланса в сторону ослабления парасимпатического и доминирования симпатического тонуса нервной системы у пациентов данной категории.
Ключевые слова: вариабельность ритма сердца, артериальная гипертензия, кислотозависимые заболевания.
ВВЕДЕНИЕ
В настоящее время становится очевидным, что проблема сочетанности болезней является одной из самых сложных, с которой сталкиваются врачи. У пациентов терапевтического профиля достаточно часто — по различным данным, от 11,6 до 50% и более — обнаруживается сочетание кислотозависимых заболеваний (КЗЗ) с артериальной гипертензией (АГ) [5, 7]. Однако, несмотря на достаточную распространенность, медико-социальную значимость, а также частоту совместного течения АГ и КЗЗ, особенности такого сочетания остаются малоизученными. Нужно отметить, что в большинстве работ, как правило, рассматриваются отдельные аспекты проблемы. В отечественной и зару-26
бежной литературе имеются ограниченные данные, посвященные изучению как хроно-биологических характеристик артериального давления, так и вариабельности ритма сердца (ВРС) у данной категории больных.
Между тем анализ ВРС является сегодня неотъемлемой частью обследования кардиологических больных [2, 6]. Это связано как с признанием ВРС одним из индикаторов состояния регулирующих систем организма, имеющим важное прогностическое значение, так и с возможностью компьютерной обработки данных суточного мониториро-вания (СМ) электрокардиограммы (ЭКГ).
Отмечено, что изменения ВРС сопровождают различные кардиологические и некардиологические заболевания [9]. Известно, что АГ характеризуется повышением тонуса сим-
патической нервной системы [3], что сопровождается повышением мощности низких частот спектра. У больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (ЯБ ДПК), по данным некоторых авторов [4], напротив, отмечено снижение показателя общей мощности спектра, преимущественно за счет уменьшения симпатического влияния (снижение волн низкой частоты — LF). Изучение состояния вегетативной нервной системы (ВНС) и ВРС у пациентов с гастроэзофа-геальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) также представляет несомненный интерес. Имеется ряд данных о неоднородности влияний ВНС у пациентов с различными эндоскопическими вариантами ГЭРБ [8].
Несмотря на значительное число публикаций, посвященных вопросам ВРС у пациентов с изолированным течением АГ и КЗЗ, ВРС при синтропии данных заболеваний изучена недостаточно. Работы, посвященные ВРС у пациентов с ЯБ ДПК и ГЭРБ в сочетании с АГ, единичны, а полученные данные подчас противоречивы. Это и послужило основанием для проведения самостоятельного клинического исследования.
Цель исследования — изучение ВРС у пациентов с АГ в сочетании с различными кли-нико-эндоскопическими вариантами КЗЗ.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Обследовано 109 мужчин в возрасте от 19 до 57 лет (средний возраст 35,37±10,34 г.). В основную группу были включены 44 пациента с сочетанным течением АГ и КЗЗ (средний возраст 35,13±11,95 г.), группы сравнения составили 25 пациентов с АГ (средний возраст 38,16±10,53 г.) и 40 пациентов с КЗЗ, по 20 человек с ЯБ ДПК и ГЭРБ соответственно (средний возраст 35,37±8,52 г.). Группы сравнения были сопоставимы по полу, стажу
АГ, ГЭРБ и ЯБ ДПК. Значение индекса массы тела (ИМТ) в группах АГ и АГ + КЗЗ было достоверно выше аналогичного показателя в группе КЗЗ (28,94±3,4 и 29,21±4,07 кг/м2 соответственно против 24,04±3,5 кг/м2), общее количество курящих пациентов также было достоверно выше в группе АГ + КЗЗ в сравнении с группой АГ, что указывает на наличие общих факторов риска развития заболеваний. В исследование не включались больные с ишемической болезнью сердца, сахарным диабетом, выраженной сердечной недостаточностью (ГГГ—ГУ функциональный класс по классификации NYHA), нарушениями ритма сердца.
Клиническое обследование больных включало опрос и осмотр по традиционной схеме с детализацией жалоб гастроэнтерологического и кардиологического характера, а также сведений, указывающих на факторы риска развития ГЭРБ, ЯБ ДПК и АГ. Для верификации КЗЗ проводилась фибро-эзофагогастродуоденоскопия с оценкой состояния слизистой оболочки пищевода, желудка, ДПК. Диагноз АГ верифицировался при клиническом обследовании, исключении вторичных форм АГ по общепринятой схеме [1].
Суточное мониторирование ЭКГ проводили на системе «Кардиотехника 004-АД1» («Инкарт», г. Санкт-Петербург, Россия). Анализ ВРС осуществляли на основании обработки 24-часовой записи ЭКГ. Последовательность КК-интервалов подвергалась автоматическому анализу на предмет наличия аритмий и артефактных участков, которые затем исключались из рассмотрения. Расчет вариабельности сердечного ритма производился на базе последовательности КК синусового происхождения по всей записи в последовательно взятых окнах длительностью 300 секунд с вычислением стандартных временных и спектральных характеристик. Из показателей анализа во временной
области рассчитывались SDNN (мс) — среднеквадратичное отклонение интервалов RR, SDNN index (мс) — среднее 5-минутных стандартных отклонений по всей записи, SDANN (мс) — среднеквадратичное отклонение, вычисленное на базе интервалов RR, усредненных за каждые 5 минут записи, RMSSD (мс) — среднеквадратичное отклонение межинтервальных различий, pNN50 — доля смежных RR-интервалов, межинтервальные различия между которыми превосходят 50 мс. Спектральный анализ осуществлялся при помощи быстрого преобразования Фурье с расчетом спектральной плотности мощности (мс2) по следующим частотным диапазонам: очень низких частот (VLF) — 0,0033—0,04 Гц, низких частот (LF) — 0,04—0,15 Гц, высоких частот (HF) — 0,15—0,4 Гц, а также общей мощности спектра (мс2). Вычислялись также значения мощности низкочастотного и высокочастотного компонентов спектра, выраженные в нормализованных единицах (LFnu, HFnu) и отражающие относительный вклад каждого из компонентов в общую мощность [10]. Результаты обрабатывались с применением параметрических и непараметрических методов математической статистики с использованием стандартных пакетов программного обеспечения «Statistica 6.0». Нулевая гипотеза отвергалась при значении уровня статистической значимости р<0,05.
Результаты и их обсуждение
Результаты проводимого нами временного и спектрального анализов вариабельности ритма сердца представлены в таблицах 1, 2.
По показателям временного анализа вариабельности (табл. 1) видно, что среднесуточные временные значения ВРС у больных с сочетанием АГ и КЗЗ были достоверно ниже в сравнении с аналогичными показателями как у пациентов группы АГ, так и у паци-
ентов с КЗЗ. Эти изменения особенно четко прослеживались для SDNN (11б,1б±24,б1 мс против 138,88±45,23 и 143,9±39,52 мс соответственно, р<0,05), SDANN (107,2±28,10 мс против 133,20±47,24 и 129,6±42,53 мс, р<0,01), SDANN в период бодрствования (54,84±17,39 мс против 81,5б±51,4б и 71,97±22,44 мс, р<0,01), а также для RMSSD в период сна (в сравнении с пациентами группы КЗЗ, 33,56±15,81 мс против 4б,17±21,29 мс, р<0,01).
Таким образом, у больных с сочетанным течением АГ и КЗЗ в отличие от пациентов с изолированными АГ и КЗЗ выявлено достоверное снижение суммарной ВРС (SDNN), показателей, оценивающих низкочастотные составляющие спектра (SDANN), в том числе и в дневные часы, и косвенно отражающих влияние симпатической нервной системы (СНС). Вместе с тем снижение показателей RMSSD, используемых для оценки высокочастотных компонентов вариабельности и характеризующих состояние парасимпатической нервной системы (ПНС), отмечено в группе сочетанного течения АГ и КЗЗ только в ночные часы в сравнении с пациентами группы КЗЗ.
Данные изменения свидетельствуют об активации симпатической активности в отношении сердца в течение суток и периода бодрствования и уменьшении парасимпатических влияний, в том числе и в период сна, у пациентов с сочетанным течением АГ и КЗЗ.
Если временной анализ показывает соотношение влияния СНС и ПНС на вариабельность ЧСС и преимущественно определяет парасимпатические влияния, то спектральный анализ дополнительно позволяет количественно учесть силу частотных спектров и СНС, и ПНС. При оценке спектральных характеристик ВРС нами выявлено достоверное снижение показателей общей мощности спектра (ТР) у больных с сочетанием АГ
Таблица 1
Анализ временных характеристик ВРС в исследуемых группах (М±5)
Показатели АГ+КЗЗ (П=44) АГ (П=25) КЗЗ (П=40)
SDNN, мс Сутки 116,16+24,61 138,88+45,23* 143,9+39,52**
Бодр. 71,04+21,11 91+47,82 && 93,37+23,87 **&&
Сон 93,76+23,79 85,27+23,98 95,02+25,6
SDANN, мс Сутки 107,2+28,10 133,20+47,24 ** 129,6+42,53 **
Бодр. 54,84+17,39 81,56+51,46** 71,97+22,44**
Сон 70,88+21,48 138,36+143,6 60,87+15,85
SDNN-index, мс Сутки 48,2+13,79 49,29+14,22 && 59,55+16,65 **&&
Бодр. 43,28+14,28 43,97+14,61 && 52,78+16,38 **&&
Сон 53,36+19,72 57,65+15,73 65,9+21,87*
RMSSD, мс Сутки 168,8+653,47 48,11 + 18,76 48,67+20,69
Бодр. 186,04+736,54 36,97+16,39 45,02+22,45
Сон 33,56+15,81 38,47+13,37 46,17+21,29**
pNN50, % Сутки 79,48+9,8 78,63+15,40 76,52+25,11
Бодр. 78,08+10,58 75,84+16,42 72,67+27,13
Сон 83,12+9,78 86,15+14,14 81,42+21,34
Примечание. *, ** — достоверно (р<0,05 и р<0,01 соответственно) различающиеся показатели по сравнению с основной группой; &, && — достоверно (р<0,05 и р<0,01 соответственно) различающиеся показатели между группами АГ и КЗЗ.
и КЗЗ в сравнении с пациентами, имевшими изолированное течение АГ и КЗЗ (5357,77±4994,74 мс2 против 11283,24± ±7940,09 и 10697,25±8276,53 мс2, р<0,01). Показатели УЬЦ Щ HF в течение суток также были достоверно ниже в группе сочетанного течения АГ и КЗЗ в сравнении с пациентами других групп (р<0,01) (табл. 2).
Однако при оценке показателей мощности LF и НЦ в нормализованных единицах наблюдалось повышение низкочастотного компонента в течение суток в группе АГ + КЗЗ в сравнении с пациентами групп с изолированным течением АГ и КЗЗ (71,61±12,34 пи против б0,5±14,7 и б5,4б±14,07 пи соответственно, р<0,01) и снижение высокочастотного компонента
(р<0,05). Коэффициент, характеризующий соотношение симпатических и вагусных влияний на синусовый ритм (и/НЦ), был достоверно выше в группе сочетанного течения заболеваний (3,26±2,17 против 2,27±2,3 и 2,72±2,44, р<0,01). Эти изменения также указывают на сдвиг вагусно-симпатического баланса в сторону ослабления вагусного и доминирования тонуса СНС у пациентов с сочетанным течением АГ и КЗЗ.
С целью уточнения степени «вклада» ряда клинико-функциональных параметров в формирование волновой структуры сердечного ритма у больных АГ в сочетании с КЗЗ нами был проведен корреляционный анализ с использованием коэффициента ранговой корреляции г Спирмена. Была
Таблица 2
Спектральные характеристики ВРС у больных КЗЗ, АГ и сочетанием АГ и КЗЗ (М±5)
Показатели АГ+КЗЗ (П=44) АГ (П=25) КЗЗ (П=40)
Общая мощность спектра, мс2 Сутки 5357,77±4994,74 11283,24±7940,09 ** 10697,25±8276,53 **
Бодр. 2586,2±1695,66 2425,16±1378,01 & 3616,27±2341,44 **&
Сон 4913,15±2369,45 9507,96±24302,2 6419,2±4319,03
VLF, мс Сутки 2609,15±1464,3 3228,76±779,54 ** 4081,17±2356,32 **
Бодр. 1622,75±1239,9 1512,36±1040,74 && 2291,32±1823,06 *&&
Сон 3602,09±1855,94 3772,4±3614,89 4634,47±3686,07
LF, мс Сутки 1612,31±1947,23 4082,08±3499,39 ** 3520,92±3299,65 **
Бодр. 783,31±430,82 736,76±330,34 && 1101,1±500,21 **&&
Сон 926,29±426,74 2981,64±9902,94 1227,67±474,24 **
HF, мс Сутки 1136,29±2163,45 3972,4±4100,16 ** 3095,15±3817,54 **
Бодр. 180,13±170,33 176,04±330,34 223,83±157,02 *
Сон 384,77±269,8 2753,92±11372,47 557,05±449,05
LF, пи Сутки 71,61±12,34 60,5±14,7 ** 65,46±14,07 *
Бодр. 83,22±7,35 82,84±9,56 84,27±4,7
Сон 71,4±8,21 72,72±14,94 72,42±10,84
HF, пи Сутки 28,38±12,34 39,49±14,7 ** 34,53±14,07 *
Бодр. 20,9±141,4 11,19±56,32 68,72±482,45
Сон 20,65±33,03 —0,35±31,3 ** -49,7±405,73
LF/HF Сутки 3,26±2,17 2,27±2,3 ** 2,72±2,44 *
Бодр. 6,09±3,07 6,3±3,18 5,91±1,99
Сон 2,83±1,28 4,14±3,1 3,4±2,33
Примечание. *, ** — достоверно (р<0,05 и р<0,01 соответственно) различающиеся показатели по сравнению с основной группой; &, && — достоверно (р<0,05 и р<0,01 соответственно) различающиеся показатели между группами АГ и КЗЗ.
установлена обратная взаимосвязь между высокочастотной составляющей мощности спектра, отражающей активность ПНС, и наличием язвенного дефекта слизистой ДПК (г=—0,56, р=0,00005), эрозивным эзофагитом (г=—0,34, р=0,01), курением (г=-0,33, р=0,02), ИМТ (г=-0,49, р=0,000б). Низкочастотная составляющая спектра, отражающая уровень симпатического тонуса, коррелировала с давностью АГ (г=0,29, р=0,04), указанием на
30
наличие язвенного кровотечения в анамнезе (г=0,34, р=0,02), наличием грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) (г=0,47, р=0,001).
Выводы
1. Вариабельность ритма сердца у больных с сочетанным течением АГ и кислотоза-висимых заболеваний ассоциирована с вы-
раженностью воспалительных и деструктивных изменений слизистой ДПК и пищевода, а также с наличием ГПОД, язвенного кровотечения в анамнезе, и такими показателями, как стаж курения и АГ, ИМТ.
2. У больных с сочетанным течением АГ и кислотозависимых заболеваний отмечено снижение временных и спектральных показателей вариабельности сердечного ритма, наиболее выраженное для SDNN, SDANN, RMSSD, ТР, VLF, Щ НЦ Щ пи, Щ пи, LF/HF. Эти изменения указывают на сдвиг вагусно-симпатического баланса в сторону ослабления парасимпатического и доминирования симпатического тонуса нервной системы у пациентов данной категории.
3. Очевидно, что сопутствующая АГ не только усугубляет имеющиеся у больных с кислотозависимыми заболеваниями вегетативные расстройства, но и способствует ослаблению общих адаптационных возможностей организма.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Алмазов В. А. Профилактика, диагностика и лечение первичной артериальной гипертонии в Российской Федерации/
B. А. Алмазов, Г. Г. Арабидзе//Русский медицинский журнал.— 2000.— Т. 8.— № 8.—
C. 318—342.
2. Баевский Р. М. Математический анализ изменений сердечного ритма при стрессе/ Р. М. Баевский, О. И. Кириллов, С. З. Клец-кин.— М.: Наука, 1984.— 221 с.
3. Вариабельность сердечного ритма при гипертонической болезни/В. А. Миронов, Т. Ф. Миронова, А. В. Саночкин//Вестник аритмологии.— 2001.— № 13.— С. 41—47.
4. Кочурова И. А. Коррекция вегетативных нарушений у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки с использованием метода СКЭНАР-терапии/И. А. Кочурова, Я. С. Циммерман//Эксперименталь-ная и клиническая гастроэнтерология.— 2003.— № 5.— С. 148—149.
5. Крылов А. А. К проблеме сочетаемости заболеваний/А. А Крылов///Клиническая медицина.- 2000.- № 1.- С. 56-68.
6. Макаров Л. М. Холтеровское мони-торирование/Л. М. Макаров.— М.: Мед-практика, 2008.— 456 с.
7. Успенский Ю. П. Проблема сочетанной патологии в клинике гастроэнтероло-гии/Ю. П. Успенский///Гастроэнтерология Санкт-Петербурга.— 2005.— № 3—4.— С. 33—36.
8. Cardiac autonomic regulation differentiates reflux disease with and without erosive esophagitis/Ch. Chien-Lin, C. William, C. Yang Cheryl///Scandinavian journal of gastroenterology.— 2006.— Vol. 41.— № 9.— Р. 1001—1006.
9. Decreased heart rate variability and its association with increased mortality after acute myocardial infarction/^. Kleiger, J. Miller, J. Bigger et al.//Amer. J. Cardiol.— 1987.— Vol. 59.— Р. 256—262.
10. Task force of the European Society of Cardiology and the North American Society of Pacing and Electrophysiology. Heart rate variability. Standards of measurements, physiological interpretation, and clinical use//Circulation.— 1996.— Vol. 93.— P. 1043—1065.
E. A. Kitaeva, A. V. Tuev, O. V. Khlynova
HEART RATE VARIABILITY IN PATIENTS
WITH ARTERIAL HYPERTENSION ASSOCIATED WITH ACID-DEPENDENT DISEASES
At present, despite relatively high occurrence rate of acid-dependent diseases (ADD) among patients with arterial hypertension (AH), peculiarities of heart rate variability (HRV) in this category of patients remain insufficiently studied. The aim of investigation was to assess heart rate
variability in patients with arterial hypertension associated with acid-dependent diseases. Examination of 109 men aged 19—57 (mean age 35,37±10,34) was performed. The main group included 44 patients with associated AH and ADD course (mean age 35,13±11,95), the groups of comparison included 25 patients with isolated AH (mean age 38,16±10,53) and 40 ADD patients (mean age 35,37±8,52). HRV analysis was fulfilled on the basis of 24-hour ECG monitoring, HRV was calculated with standard temporary and spectral methods. It was established that temporary and spectral HRV indices were decreased in patients with associated AH and ADD course. These changes demonstrate shift of vagus-
sympathetic balance towards weakening of parasympathetic nervous tone and domination of sympathetic one in patients of the given category.
Keywords: heart rate variability, arterial hypertension, acid-dependent diseases.
Контактная информация: Катаева Екатерина Андреевна, аспирант кафедры госпитальной педиатрии № 1 Пермской государственной медицинской академии им. ак. Е. А. Вагнера, 614990, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26, тел. 8 (342) 239-83-88
Материал поступил в редакцию 15.05.2010
