Особенности временных и спектральных показателей вариабельности ритма сердца при коморбидности артериальной гипертензии и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки

Туев Александр Васильевич; Василец Любовь Михайловна; Хлынова Ольга Витальевна; Шишкина Екатерина Андреевна; Назипова Юлия Ильгизовна

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

УДК 616.12-008.331.1+616.342 -002.44]-07:6l6.12-008.318.8

ОСОБЕННОСТИ ВРЕМЕННЫХ И СПЕКТРАЛЬНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ВАРИАБЕЛЬНОСТИ РИТМА СЕРДЦА ПРИ КОМОРБИДНОСТИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ И ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

А.В. Туев1, Л.М. Василец1, О.В. Хлынова1, Е.А. Шишкина2, Ю.И. Назипова1*

'Пермский государственный медицинский университет им. академика Е.А. Вагнера, 2Клинический кардиологический диспансер, г. Пермь, Россия

PECULIARITIES OF TEMPORARY AND SPECTRAL INDICES OF CARDIAC RHYTHM VARIABILITY IN ARTERIAL HYPERTENSION AND DUODENAL ULCER COMORBIDITIES

A.V. Tuev1, L.M. Vasilets1, O.V. Khlynova1 E.A. Shishkina2, Yu.I. Nazipova1*

'Academician Ye.A. Vagner Perm State Medical University, 2Clinical Cardiological Dispensary, Perm, Russian Federation

Цель. Изучение особенностей вариабельности ритма сердца у пациентов с ассоциативным течением артериальной гипертензии и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

Материалы и методы. Обследован 81 мужчина, средний возраст 35,4 ± 10,3 г. Основная группа -20 пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (ЯБ ДПК), 25 - с артериальной гипертензией (АГ); у 21 - сочетание АГ и ЯБ ДПК. Группа сравнения - 15 практически здоровых мужчин.

Результаты. Исследование показало, что у больных с сочетанным течением АГ и ЯБ ДПК снижены изучаемые временные и спектральные показатели вариабельности ритма сердца. Кроме того, у них отмечалось повышение низкочастотного компонента. Полученные данные указывают на дисфункцию вегетативной нервной системы с повышением ее симпатической активации и уменьшением парасимпатической.

Выводы. При коморбидности АГ с ЯБ ДПК последняя усугубляет имеющиеся изначально избыточные влияния симпатической нервной системы у пациентов с АГ, приводя к парасимпатической недостаточности.

Ключевые слова. Вариабельность ритма сердца, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, артериальная гипертония.

[Туев А.В. - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной терапии; Василец Л.М. - доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной терапии; Хлынова О.В. - доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной терапии; Шишкина Е.А. - кандидат медицинских наук, врач-кардиолог; Назипова Ю.И. (*контактное лицо) - ординатор кафедры госпитальной терапии].

Aim. To study the cardiac rhythm variability in patients with associated course of arterial hypertension and duodenal ulcer.

Materials and methods. Eighty one persons, males, with a mean age of 35 ± 10,3 years were examined. The main group included 20 patients with duodenal ulcer (DU), 25 - with arterial hypertension (AH), 21 - AH associated with DU. The comparison group joined practically healthy men.

Results. Among patients with associated course of AH and DU, the studied temporary and spectral indices of cardiac rhythm variability were decreased. Besides, increase in low-frequency component was observed in patients. The obtained data indicate dysfunction of vegetative nervous system with elevated sympathetic activation of nervous system and reduction of parasympathetic one.

Conclusions. When AH is associated with DU, the latter aggravates the available excessive influence of sympathetic nervous system in AH patients, thus leading to parasympathetic insufficiency. Key words. Cardiac rhythm variability, duodenal ulcer, arterial hypertension.

Введение

В настоящее время проблема коморбид-ности является одной из самых сложных. У пациентов терапевтического профиля наблюдается достаточно частое совместное течение кислотозависимых заболеваний с артериальной гипертензией (АГ) - от 11,6 до 50 % по различным литературным источникам [4, 5]. Однако, несмотря на широкую распространенность, медико-социальную значимость, а также частоту совместного течения АГ и кислотозависимых заболеваний, особенности такого течения остаются малоизученными. Известно, что дисфункция вегетативного отдела нервной системы зачастую рассматривается как фактор неинфекционной желудочно-кишечной патологии [2, 3]. В то же время единая иннервация и близкое расположение с сердцем могут провоцировать аритмии при моторно-эвакуаторных нарушениях функции желудка и патологии пищевода по типу висцеро-висцеральных рефлексов [6]. Следовательно, патология верхнего отдела желудочно-кишечного тракта может приводить и к функциональным расстройствам сердечно-сосудистой системы, возникающим опосредованно через вегетативную нервную систему. Так, например, при коморбидности АГ и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (ЯБ ДПК) обостре-

ние ЯБ ДПК может приводить к ухудшению кардиогемодинамических и реологических показателей пациентов [7].

На сегодняшний день наиболее информативным неинвазивным методом количественной оценки тонуса вегетативной нервной системы считают математический анализ вариабельности ритма сердца (ВРС). Однако работы, посвященные ВРС у пациентов с ЯБ ДПК в сочетании с АГ, единичны [4], а полученные данные противоречивы. Это и послужило основанием для определения цели и задач настоящего исследования.

Цель исследования - изучение особенностей вариабельности ритма сердца у пациентов с ассоциативным течением артериальной гипертензии и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

Материалы и методы

ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследование был включен 81 мужчина, возраст - 35,4 ± 10,3 г., из них с изолированной патологией: 20 пациентов - с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки; 25 - с артериальной гипертензией; 21 -с сочетанием АГ и ЯБ ДПК. Группу сравнения составили 15 практически здоровых мужчин. Все обследуемые были сопоставимы по возрасту, стажу АГ, ЯБ ДПК.

Пермский медицинский журнал

2016 том XXXIII № 6

При отборе пациентов основной группы были определены критерии включения: 1) мужской пол; 2) возраст от 18 до 60 лет; 3) соответствие диагностическим критериям каждой нозологической формы: АГ I или II стадии, риск 1-3, ЯБ ДПК. В исследование не включались больные с ишемической болезнью сердца, сахарным диабетом, выраженной сердечной недостаточностью (III и IV функциональный класс по ОТНА), нарушениями ритма сердца.

Клиническое обследование больных включало опрос и осмотр по традиционной схеме с детализацией жалоб гастроэнтерологического и кардиологического характера. Для верификации ЯБ ДПК проводилась фибро-эзофагогастродуоденоскопия с оценкой слизистой оболочки желудка, ДПК. Диагноз АГ верифицировался по общепринятой схеме [1].

Анализ ВРС осуществлялся на основании обработки 24-часовой записи ЭКГ в соответствии с рекомендациями [10]. Использовались методы временного и спектрального анализа. Оценивались статистические показатели ВРС: SDNN, мс - стандартное отклонение от среднего арифметического длительности интервалов КИ; RMSSD, мс - квадратный корень из суммы квадратов разности величин последовательных интервалов КК; pNN50% - процент от числа пар последовательных интервалов КК, различающихся более чем на 50 мс в общем числе интервалов; SDANN, мс - стандартное отклонение от среднего значения усредненных длительностей интервалов, рассчитанных на всех 5-минутных участках записи; SDNN-index, мс -среднее для стандартных отклонений от средних значений продолжительности интервалов КК, рассчитанных на всех 5-минутных участках записи, на которые поделен период регистрации. Анализировались следующие компоненты спектральной мощности, мс2: НЕ - высокочастотный симпатический; и - низкочастотный

симпатический; Уи - очень низкочастотный гуморальный; ТР - общая мощность (или полный спектр частот), характеризующая ВРС в целом. Вычислялись также значения мощности низкочастотного и высокочастотного компонентов спектра, выраженные в нормализованных единицах (ХГпи, Шпи) и отражающие относительный вклад каждого из компонентов в общую мощность, коэффициент вегетативного баланса и/Ш [9, 10]. Вегетативный баланс как парасимпатический диагностировали при и/Ш < 1,5, как сбалансированный при и/Ш = = 1,5-2,0 и как симпатический при значении этого отношения >2,0. Результаты обрабатывались с применением параметрических и непараметрических методов математической статистики с использованием стандартных пакетов программного обеспечения Statistica 6.0. Нулевая гипотеза отвергалась при значении уровня статистической значимости р < 0,05.

Результаты и их обсуждение

Результаты временного анализа ВРС у пациентов с изолированной АГ и при син-тропии АГ и ЯБ ДПК не отличались достоверно, за исключением SDNN в ночные часы (85,27 ± 23,98 против 78,76 ± 17,93 мс, р = 0,019) и SDANN в период бодрствования (81,56 ± 51,46 против 68,57 ± 20,1 мс, р = 0,023) (табл. 1).

Сравнительный анализ спектральных параметров ВРС, напротив, определил статистически значимые различия. ТР у больных с сочетанием АГ и ЯБ ДПК были достоверно ниже в сравнении с пациентами, имевшими изолированное течение АГ (5239,09 ± 5123,14 против 11283,24 ± 7940,09 мс2, р = 0,016) (табл. 2).

Показатели УД Щ НЕ в течение суток также были достоверно ниже в группе пациентов с АГ и ЯБ ДПК по сравнению с больными, у которых АГ протекала изолированно (р < 0,05).

Таблица 1

Временные характеристики ВРС у пациентов с изолированной АГ и сочетанием АГ и ЯБ ДПК (М ± ст)

Показатель АГ + ЯБ ДПК (п = 21) АГ (п = 25)

SDNN, мс сутки 124,33 ± 24,92 138,88 ± 45,23

бодрствование 77,57 ± 21,5 91 ± 47,82

сон 78,76 ± 17,93* 85,27 ± 23,98* (р = 0,019)

SDANN, мс сутки 117,80 ± 24,80 133,20 ± 47,24

бодрствование 68,57 ± 20,1* 81,56 ± 51,46* (р = 0,023)

сон 154,42 ± 158,61 138,36 ± 143,6

SDNN-index, мс сутки 45,04 ± 9,89 49,29 ± 14,22

RMSSD, мс сутки 40,66 ± 17,88 48,11 ± 18,76

pNN50% сутки 81,38 ± 5,62 78,63 ± 15,40

Примечание: * - статистически значимые результаты (р < 0,05).

Таблица 2

Спектральные характеристики ВРС у пациентов с изолированной АГ и сочетанием АГ и ЯБ ДПК (М ± ст)

Показатель, сутки АГ + ЯБ ДПК (п = 21) АГ (п = 25)

ТР, мс2 5239,09 ± 5123,14 11283,24 ± 7940,09 (р = 0,016)

VLF, мс 2232,04 ± 1064,78 3228,76 ± 779,54 (р = 0,0003)

ЬБ, мс 1698,61 ± 2073,01 4082,08 ± 3499,39 (р = 0,003)

HF, мс 1308,42 ± 2239,9 3972,4 ± 4100,16 (р = 0,011)

ЬБпи, мс 69,43 ± 12,54 60,5 ± 14,7 (р = 0,013)

НБпи, мс 30,56 ± 12,54 39,49 ± 14,7 (р = 0,013)

ЬБ/НБ 2,79 ± 1,37 2,27 ± 2,3 (р = 0,013)

Кроме того, при синтропии АГ и ЯБ ДПК выявлено повышение низкочастотного компонента и снижение высокочастотного в сравнении с пациентами группы с изолированной АГ (69,43 ± 12,54 против 60,5 ± ± 14,7 пи (р = 0,013) и 30,56 ± 12,54 против 39,49 ± 14,7 пи (р = 0,013) соответственно). Значения коэффициента ЬБ/НБ в группе лиц с сочетанным течением заболевания также были достоверно выше.

Обнаруженные достоверные различия параметров ВРС у пациентов в группе с АГ и ЯБ ДПК побудили нас провести сравнение

аналогичных показателей в зависимости от стадии заболевания. При коморбидности АГ и ЯБ ДПК в стадии обострения наблюдалось достоверное снижение суммарной ВРС SDNN (106,85 ± 13,44 против 138,91 ± ± 21,87 мс, р = 0,006) и SDNN-index (102,42 ± 15,43 против 130,91 ± 23,22 мс, р = 0,027), а также снижение компонентов вариабельности, характеризующих состояние парасимпатической нервной системы, RMSSD (31,14 ± 15,14 против 49,5 ± 15,59 мс, р = 0,022) и pNN50% 78 ± 3,41 против 84,25 ± 5,44 мс, р = 0,014).

Пермский медицинский журнал

2016 том XXXIII № 6

Анализ спектральных характеристик ВРС у больных с АГ и ЯБ ДПК в зависимости от стадии заболевания показал, что в группе пациентов с обострением ЯБ ДПК отмечается достоверное снижение показателей общей мощности спектра ТР (2801,42 ± 1787,99 против 7249,58 ± 5959,81 мс2, р = 0,005) и значений Ш (1502,28 ± 525,24 против 2848,41 ± 958,89 мс, р = 0,004) в течение суток.

Таким образом, обнаруженные достоверные различия указывают на то, что у пациентов при сочетании АГ и ЯБ ДПК, по сравнению с изолированной АГ, показатели ВРС достоверно снижаются.

Выводы

1. У пациентов при комбинации АГ и ЯБ ДПК отмечено снижение временных и спектральных показателей вариабельности сердечного ритма. Эти изменения указывают на сдвиг вагусно-симпатического баланса в сторону ослабления парасимпатического и доминирования симпатического тонуса нервной системы при данной коморбидности.

2. Сопутствующая ЯБ ДПК усугубляет имеющиеся изначально избыточные влияния симпатической нервной системы у пациентов с АГ, приводя к парасимпатической недостаточности.

3. Снижение вагусных и доминирование симпатических механизмов регуляции сердечной деятельности у пациентов с комор-бидным течением заболеваний наиболее выражено в стадию обострения ЯБ ДПК.

Библиографический список

1. Алмазов В.А., Арабидзе Г.Г. Профилактика, диагностика и лечение первичной артериальной гипертонии в Российской Федерации. Русский медицинский журнал 2000; 8 (8): 318-342.

2. Головской Б.В., Малыгина А.П. Состояние центрального вегетативного регу-

лирования у больных язвенной болезнью. Современные вопросы диагностики и лечения заболеваний органов пищеварения: сб. науч. тр. Пермь 1978; вып. 1: 17-20.

3. Головской Б.В., Ховаева Я.Б. Периферические вегетативные синдромы при гастроэнтерологических заболеваниях. Гастро-бюллетень 2000; 1-2, прил. 1: 19.

4. Китаева Е.А., Туев А.В., Хлынова О.В. Вариабельность ритма сердца у пациентов с артериальной гипертензией в сочетании с кислотозависимыми заболеваниями. Пермский медицинский журнал 2010; 27 (5): 26-32.

5. Крылов А.А. К проблеме сочетаемости заболеваний. Клиническая медицина 2000; 1: 56-68.

6. Кузьмина А.Ю. Состояние сердечнососудистой системы при патологии верхнего отдела желудочно-кишечного тракта. Лечащий врач 2004; 4.

7. Пасечников В.Д., Ивахненко О.И., Слинько Е.Н. Гастроэзофагеальная рефлюкс-ная болезнь с атипичными клиническими проявлениями. Материалы VIII Рос. гастроэнтерологической недели. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, коло-проктологии 2002; 12 (17): 10.

8. Смирнов Ю.В., Ослопов В.Н., Билич И.Л. Эпидемиологические аспекты сочетания артериальной гипертонии и язвенной болезни. Терапевтический архив 2006; 2: 48-52.

9. Яблучанский Н.И., Мартыненко А.В. Вариабельность сердечного ритма в помощь практическому врачу. Для настоящих врачей. Харьков 2010; 131.

10. Heart rate variability. Standards of measurements, physiological interpretation, and clinical use. Task force of the European Society of Cardiology and the North American Society of Pacing and Electrophysiology. Circulation 1996; 93: 1043-1065.

Материал поступил в редакцию 21.09.2016