CC BY
14
СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ ГЛИКЕМИИ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2-ГО ТИПА ВО ВРЕМЯ СТАЦИОНАРНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПО ПОВОДУ ОСТРОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА
УДК 616.379-008.64 3.1.19 — эндокринология Поступила 9.03.2023
М.А. Коротина1'2, И.Г. Починка1 2, Л.Г. Стронгин1, A.A. Фролов12
^ГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ, Нижний Новгород;
2ГБУЗ НО «Городская клиническая больница № 13 Автозаводского района города Нижнего Новгорода», Нижний Новгород
Цель — выявить клиническое значение вариабельности гликемии (ВГ) у больных сахарным диабетом 2-го типа (СД 2) во время стационарного лечения по поводу острого инфаркта миокарда (ОИМ) и определяющие ее факторы.
Материалы и методы. В одноцентровое проспективное исследование включен 161 больной СД 2, госпитализированный по поводу ОИМ, подвергнутый чрескожному коронарному вмешательству за период с января по август 2021 г. Медиана продолжительности госпитализации составила 10 [8; 12] дней. Показателем низкой ВГ считали коэффициент вариации (CV) <36%. Также определялась доля измерений гликемии в пределах целевого диапазона 6,1-10,0 ммоль/л во время госпитализации (Hospital Time In Range, hTIR). Целевым значением считали hTIR>55%. Непрерывное мониторирование глюкозы было проведено 44 больным исследуемой когорты. Медиана времени мониторирования составила 9 [8; 10] дней. Отдаленные исходы оценивались через год после выписки из стационара.
Результаты. В исследуемой группе (п=161) средняя гликемия составила 9,7±1,9 ммоль/л, 5D гликемии 3,0±1,2 ммоль/л, hTIR56 [43; 69]%, CV 30 [24; 37]%. Смерть во время госпитализации произошла в 11 случаях (7%), за весь период наблюдения было 23 случая смерти. Выжившие пациенты имели лучшие показатели гликемии и ВГ, достигали большего значения времени в целевом диапазоне в период стационарного лечения. При проведении многофакторного анализа низкая ВГ (CV<36%) ассоциируется со снижением риска сердечно-сосудистой смерти в течение 12 мес после выписки. При изучении факторов, определяющих ВГ, выявлены положительные корреляции между CV и уровнем гликемии при поступлении, уровнем HbALc, уровнем натрийуретического пептида. У больных с высокой ВГ (CV>36%) чаще развивались кардиогенный шок, феномен коронарной микрососудистой обструкции (синдром «no-reflow»). Пациенты, получающие инсулинотерапию, имеют более высокие показатели вариабельности гликемии по сравнению с больными на таблетированных сахароснижающих препаратах (ТСП). Среди ТСП препараты сульфонилмочевины сопровождаются более высокими показателями ВГ.
Заключение. Высокая вариабельность гликемии (CV>36%) ассоциирована с тяжелым течением острого инфаркта миокарда, наличием его осложнений и повышенным риском смерти в течение 12 мес после выписки из стационара. Непрерывное мониторирование глюкозы — удобная современная технология контроля гликемии во время стационарного лечения больных сахарным диабетом. Применение инсулинов и препаратов сульфонилмочевины сопровождается повышением вариабельности гликемии.
Ключевые слова: сахарный диабет 2-го типа; острый инфаркт миокарда; вариабельность гликемии; коэффициент вариации; «hospitaLtime in range», время в целевом диапазоне во время госпитализации.
GLYCEMIC VARIABILITY IN TYPE 2 DIABETIC PATIENTS DURING INPATIENT TREATMENT OF ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION
M.A. Korotina1' 2, I.G. Pochinka1' 2, L.G. Strongin1, A.A. Frolov1' 2
1Privolzhsky Research Medical University, Nizhny Novgorod;
2Hospital No. 13 of the Avtozavodsky District, Nizhny Novgorod
The aim of the study — to identify the clinical significance of glycemic variability (GV) in patients with type 2 diabetes mellitus (DM 2) during inpatient treatment of acute myocardial infarction (AMI) and its determinants.
Materials and methods. A single-center prospective study including 161 patients with type 2 diabetes, hospitalized for AMI, undergoing percutaneous coronary intervention period: January through August, 2021. The median duration of hospitalization was 10 days [8 to 12 days]. A coefficient of variation (CV) <36% was considered as an indicator of low GV. The proportion of glycemic measurements within the target range of 6.1-10.0 mmol/l during hospitalization (Hospital Time In Range, hTIR) was also determined. The target value was hTIR>55%. Continuous glucose monitoring was performed in 44 of the participating patients. The median monitoring time was 9 days [8 to 10 days]. Long-term outcomes were assessed one year after discharge from the hospital.
Results. In the study group (n=161), mean glycemia was 9.7±1.9 mmol/l, SD glycemia 3.0±1.2 mmol/l, hTIR56 [43; 69]%, CV 30 [24; 37]%. During hospitalization death occurrence was 11 (7%), and during the entire period of observation death occurrence was 23. Surviving patients had better glycemic and GV values, and spent more time in the target range during the period of inpatient treatment. In a multivariate analysis, low GV (CV<36%) is associated with a reduced risk of cardiovascular death up to 12 months after discharge. When studying the factors that determine GV, positive correlations were found between CV and the level of glycemia at admission, the level of HbA1c, and the level of serum natriuretic peptide. Patients with high GV (CV>36%) more often developed cardiogenic shock, the phenomenon of coronary microvascular obstruction ("no-reflow" syndrome). Patients receiving insulin therapy have higher levels of glycemic variability in comparison with patients using tableted antidiabetic drugs (TSP). Among TSPs, sulfonylureas are associated with higher GV values.
Conclusion. High glycemic variability (CV>36%) is associated with severe course of acute myocardial infarction, the presence of its complications, and an increased risk of death within 12 months after discharge from the hospital. Continuous glucose monitoring is a convenient modern technology for monitoring glycemia during inpatient treatment of patients with diabetes mellitus. The use of insulins and sulfonylurea preparations is associated with an increase in glycemic variability.
Key words: diabetes mellitus type 2; acute myocardial infarction; glycemic variability; coefficient of variation; «hospital time in range».
ВВЕДЕНИЕ
Заболевания сердечно-сосудистой системы на сегодняшний день занимают лидирующие позиции в структуре причин смерти больных сахарным диабетом 2-го типа (СД 2). По данным регистра сахарного диабета, 4% от всех причин смерти составляет острый инфаркт миокарда (ОИМ) [1]. И даже при условии применения современных ре-перфузионных технологий летальность при ОИМ у больных СД 2 остается в 1,5-2 раза выше, чем у лиц без диабета [2].
В многочисленных регистровых и клинических исследованиях выявлена ассоциация между уровнем гипергликемии и неблагоприятным отдаленным прогнозом у больных ОИМ [3]. В работах, посвященных этому вопросу, чаще всего исследовался контроль
гликемии в течение первых суток, реже — уровень гликемии в течение всего стационарного этапа. Вариабельность гликемии, как правило, оставалась за пределами внимания исследователей.
Интерес к изучению вариабельности гликемии (ВГ) возрос в связи с повышением доступности технологий непрерывного мониторирования уровня глюкозы (НМГ). Накапливаются данные о влиянии ВГ на микро- и макрососудистые осложнения [4]. Показана связь между высокой вариабельностью гликемии (стандартное отклонение более 2,7 ммоль/л) и риском сосудистых событий у больных СД 2, перенесших острый коронарный синдром (ОР 2,31, 95% ДИ 1,78-3,01, p<0,001) [5, 6]. Более высокий уровень такого показателя ВГ, как MAGE (Mean Amplitude of Glycemic Excursions), во время ОИМ был независимым предиктором ремоделирования левого желудочка
[7], предиктором нарушения восстановления сократительной способности миокарда и большего конечного размера инфаркта [8]. Таким образом, изучение факторов, определяющих ВГ у больных СД 2 во время стационарного лечения по поводу ОИМ, является актуальной задачей, решение которой позволит уточнить принципы управления гликемией у госпитализированных пациентов с ОИМ.
Цель — выявить клиническое значение вариабельности гликемии у больных сахарным диабетом 2-го типа во время стационарного лечения по поводу острого инфаркта миокарда и определяющие ее факторы.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В одноцентровое проспективное исследование включены больные СД 2, госпитализированные в Региональный сосудистый центр Городской клинической больницы № 13 г. Нижнего Новгорода по поводу ОИМ, подвергнутые чрескожному коронарному вмешательству (ЧКВ) и подписавшие информированное согласие, за период с января по август 2021 г. Всего обследован 161 пациент (табл. 1). Пациенты включались в исследование после выполнения ЧКВ, медиана и интерквартильный интервал времени включения составили 15 [9; 15] ч от момента поступления. Критерием исключения стали случаи с досуточной летальностью. Диагнозы СД 2 и ОИМ устанавливались на основании текущих клинических рекомендаций [9, 10].
Управление гликемией в стационаре проводилось на основании текущих клинических рекомендаций [9]. Во время госпитализации у больных СД 2 применялись терапия человеческими генноинженерными инсулинами НПХ и короткого действия (продолжительность инсулинотерапии составила 6 [4; 9] дней) и таблетированные сахароснижающие препараты (ТСП), включая метформин, производные сульфо-нилмочевины (СМ): гликлазид и глибенкламид, ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа (иНГЛТ-2): дапаглифлозин и эмпаглифлозин (см. табл. 1). Решение о назначении иНГЛТ-2 и метфор-мина принималось за пределами первых 48 ч после ЧКВ по динамике результатов лабораторных исследований при отсутствии противопоказаний в соответствии с инструкцией к препаратам.
Медиана продолжительности госпитализации составила 10 [8; 12] дней. Гликемия при поступлении измерялась вне зависимости от приема пищи, далее исследовалась натощак и перед основными приемами пищи. Медиана количества измерений гликемии в течение госпитализации составила 21 [14; 29] раз. Целевым диапазоном гликемии у больных СД 2 во время стационарного лечения по поводу ОИМ считали 6,1-10,0 ммоль/л [9].
Анализ гликемического контроля проводился по
следующим показателям: средней гликемии, стандартному отклонению (Standard Deviation, SD), количеству случаев гипогликемии (уровень глюкозы <3,9 ммоль/л), коэффициенту вариации (Coefficient of Variation, CV). Последний определяли как отношение SD гликемии к показателю средней гликемии в течение госпитализации. Критерием низкой вариабельности гликемии считали CV<36% [11]. Также определялась доля измерений гликемии в пределах целевого диапазона 6,1-10,0 ммоль/л во время госпитализации (Hospital Time In Range, hTIR). Целевым значением считали hTIR>55% [12]. Отдаленные исходы оценивали через год после выписки из стационара.
Непрерывное мониторирование глюкозы с помощью системы FreeStyle Libre, Abbott Laboratories было проведено 44 больным исследуемой когорты. Медиана времени мониторирования составила 9 [8; 10] дней. Параметры ВГ рассчитывали с помощью калькулятора EasyGV, доступного для скачивания на www.easygv.co.uk [13]. Проводили расчет следующих параметров: средний уровень глюкозы (Mean), стандартное отклонение (SD), коэффициент вариабельности (CV), 2-часовой индекс длительного повышения гликемии Continuous Overlapping Net Glycemic Action, CONGA), индекс лабильности (Lability Index, LI), индекс риска гипергликемии (High Blood Glucose Index, HBGI), индекс риска гипогликемии (Low Blood Glucose Index, LBGI), скорость изменений уровня глюкозы (Mean Absolute Glucose rate of change, MAG) [14].
Статистическая обработка проводилась в программе Statistica (StatSoft Inc., версия 10.0). Характер распределения количественных данных оценивали с помощью теста Колмогорова-Смирнова. Количественные данные представлены в виде среднего арифметического ± стандартное отклонение (Mean ± SD), медиан и интерквартильных интервалов (Median [Q1; Q3]). Для оценки достоверности различий количественных данных использовался тест Mann-Whitney, долей — х2 Pearson. Для изучения выживаемости — построение кривых Kaplan-Meier, тест Gehan's-Wilcoxon и модель пропорциональных рисков Cox. Статистически значимым считали уровень p<0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ
В исследуемой группе (n=161) средняя гликемия составила 9,7±1,9 ммоль/л, SD гликемии 3,0±1,2 ммоль/л, hTIR56 [43; 69]%, CV 30 [24; 37]%. Данные ВГ, полученные с помощью непрерывного мониторирования глюкозы, представлены в таблице 2.
В исследуемой когорте смерть во время госпитализации произошла в 11 случаях (7%). В течение 12 мес после выписки наступили еще 12 смертельных исходов (8%), т.е. за весь период наблюдения
Таблица 1
Клиническая характеристика пациентов исследуемой когорты
Параметр Значение
Количество пациентов,п 161
Возраст, годы 66±9
Мужчины / женщины, п (%) 73 (45) / 88 (55)
<2 ч 19 (12)
Срок госпитализации от момента начала симптомов, п (%) 2-12 ч 93 (58)
12-24ч 30 (18)
>24 ч 19 (12)
ПНА 71 (44)
Инфаркт-связанная артерия, п (%) ОА 20 (12)
ПКА 64 (40)
Острая сердечная недостаточность ОЛЖН 16 (10)
Кардиогенный шок 11 (7)
Фибрилляция предсердий, п (%) 16 (9,9)
Предшествующий инфаркт миокарда в анамнезе, п (%) 26 (16)
Длительность СД 2, годы 7 [1; 10]
Впервые выявленный СД 2, п (%) 25 (15)
НЬА1с, % 8,1±1,8
ИМТ, кг/м2 30,4 [27,4; 35,0]
Уровень гликемии при поступлении, ммоль/л 13,3±4,2
Инсулин 33 (20)
Метформин 89 (55)
Предшествующая сахароснижающая терапия, п (%) Препараты СМ 67 (42)
иДПП-4 14 (9)
иНГЛТ-2 5 (3)
Инсулинотерапия 111 (69)
Сахароснижающая терапия в стационаре, п (%) Метформин 99 (61)
Препараты СМ 77 (48)
иНГЛТ-2 51 (32)
ФВ, % 45,7±8,1
Максимальный уровень тропонина I, пг/мл 33087,5 [14090,0; 50000,0]
МТ-ргаВ№Р на 5-10-е сутки от момента поступления, пг/мл 425,0 [100,7; 769,1]
Примечания: ПНА—передняя нисходящая артерия; ОА—огибающая артерия; ПКА—правая коронарная артерия; ОЛЖН—острая левожелудочковая недостаточность; HbAlc — гликированный гемоглобин; ИМТ — индекс массы тела; СМ — сульфонилмочевина; иДПП-4 — ингибиторы дипептидилпептидазы 4-го типа; иНГЛТ-2 — ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа; ФВ — фракция выброса; NT-proBNP — натрийуретический пептид.
зарегистрировано 23 случая смерти. Из них смерть от сердечно-сосудистых причин произошла в 15 случаях. Другими же причинами являлись коронавирус-ная инфекция COVID-19 (п=4), онкологические забо-
левания (п=2), терминальная почечная недостаточность (п=1), отек мозга (п=1).
Выжившие пациенты имели лучшие показатели гликемии и ВГ, достигали большего значения време-
Таблица 2
Показатели вариабельности гликемии у больных сахарным диабетом 2-го типа во время стационарного лечения острого инфаркта миокарда по результатам непрерывного мониторирования глюкозы (п=44)
Показатель Значение
Mean, ммоль/л 9,6±i,2
CV, % 32,5±6,0
SD, ммоль/л 3,2±i,0
CONGA, ммоль/л 6,8±i,2
LI, (ммоль/л)2/ч 8,5±3,8
LBGI 2,2 [i,4; 3,9]
HBGI 7,0 [5,4; 9,2]
MAG, ммоль/л/ч 4,8±0,9
Примечания: Mean — средний уровень глюкозы; CV — коэффициент вариабельности; SD — стандартное отклонение; CONGA — 2-часовой индекс длительного повышения гликемии; LI — индекс лабильности; LBGI — индекс риска гипогликемии; HBGI — индекс риска гипергликемии; MAG — скорость изменений уровня глюкозы.
Таблица 3
Показатели гликемического контроля во время госпитализации в зависимости от исходов в течение года после выписки
Параметр Выжившие пациенты Умершие р
1) Смерть от всех причин (n=138) (n=23)
Средняя гликемия, ммоль/л 9,4±i,7 ii,3±2,4 <0,00i*
SD гликемии, ммоль/л 2,9±i,i 4,0±i,5 <0,00i*
hTIR, % 57 [45; 7i] 54,5 [i9,0; 63,0] 0,0i5*
CV, % 29,9±9,0 36,i±i2,3 0,004*
Кол-во пациентов, имеющих хотя бы 1 измерение гликемии <3,9 ммоль/л, n (%) i2 (9) 4 (i7) 0,39i
2) Смерть от сердечно-сосудистых причин (n=138) (n=15)
Средняя гликемия, ммоль/л 9,4±i,7 i2,i±2,5 <0,00i*
SD гликемии, ммоль/л 2,9±i,i 4,2±i,5 <0,00i*
hTIR, % 57 [45; 7i] 24 [8; 57] <0,00i*
CV, % 29,9±9,0 36,3±i4,2 0,0i4*
Кол-во пациентов, имеющих хотя бы 1 измерение гликемии <3,9 ммоль/л, n (%) i2 (9) 3 (20) 0,258
Примечания: SD — standard deviation/стандартное отклонение; hTIR — «hospital time in range», время в целевом диапазоне во время госпитализации; CV — коэффициент вариации.
ни в целевом диапазоне в период стационарного лечения (табл. 3). Среди пациентов с благоприятным исходом низкую ВГ (CV<36%) во время стационарного этапа лечения ОИМ имели 107 (78%) против 11 (48%) умерших (p=0,009, х2 Pearson).
При проведении многофакторного анализа низкая ВГ (CV<36%) ассоциируется со снижением риска
сердечно-сосудистой смерти в течение 12 мес после выписки по поводу ОИМ (табл. 4). При анализе прогноза кривые выживаемости расходятся статистически значимо, как в общей когорте (см. рисунок, А, р<0,001, Gehan-Wilcoxon test), так и среди только выписанных пациентов (см. рисунок, Б, р=0,008, Gehan-Wilcoxon test).
Таблица 4
Результаты многофакторного регрессионного анализа наступления сердечно-сосудистой смерти больных сахарным диабетом 2-го типа и острым инфарктом миокарда в течение 12 мес (модель пропорциональных рисков Cox, p<0,001)
Параметр ОР 95% ДИ P
Возраст 1,06 0,99-1,13 0,055
КШ/ОЛЖН (да/нет) 6,99 2,15-22,80 0,001
ФВ ЛЖ <40% (да/нет) 1,19 0,4-3,8 0,769
CV<36% (да/нет) 0,29 0,09-0,89 0,030
ОПП (да/нет) 2,98 1,04-8,60 0,043
Примечания: ОР — относительный риск; ДИ — доверительный интервал; КШ — кардиогенный шок; ОЛЖН — острая левожелудочковая недостаточность; ФВ ЛЖ — фракция выброса левого желудочка; СУ — коэффициент вариации; ОПП — острое повреждение почек.
Таблица 5
Показатели вариабельности гликемии на фоне инсулинотерапии и таблетированных сахароснижающих препаратов во время стационарного лечения острого инфаркта миокарда по результатам непрерывного мониторирования глюкозы
Показатель Инсулины (п=24) ТСП (п=24) Р
Mean, ммоль/л 9,5±1,4 7,7±1,2 <0,001*
CV, % 32,9±9,7 26,7±6,1 <0,001*
SD, ммоль/л 3,1±0,8 2,1±0,5 <0,001*
CONGA, ммоль/л 7,6±1,3 6,3±1,2 <0,001*
LI, (ммоль/л)2/ч 10,8±6,2 6,1±3,0 <0,001*
LBGI 2,1 [0,3; 3,7] 1,7 [0,8; 2,2] 0,346
HBGI 9,0 [7,3; 13,7] 4,8 [2,6; 6,1] <0,001*
MAG, ммоль/л-ч 5,4±1,0 4,1±0,8 <0,001*
Примечания: ТСП — таблетированные сахароснижающие препараты; Mean — средний уровень глюкозы; CV — коэффициент вариабельности; SD — стандартное отклонение; CONGA — 2-часовой индекс длительного повышения гликемии; LI — индекс лабильности; LBGI — индекс риска гипогликемии; HBGI — индекс риска гипергликемии; MAG — скорость изменений уровня глюкозы.
Кривые выживаемости (Kaplan-Meier) в течение года после госпитализации в зависимости от вариабельности гликемии (CV, %) в стационаре: А — в общей когорте (р<0,001, Gehan-Wilcoxon test); Б — для выписанных пациентов (р=0,008, Gehan-Wilcoxon test)
При изучении факторов, определяющих ВГ, выявлены положительные корреляции между CV и уровнем гликемии при поступлении (r=0,5, р<0,001, Spearman), уровнем HbAlc (r=0,35, р<0,001, Spearman), уровнем натрийуретического пептида (r=0,3, р=0,029, Spearman). У больных с высокой ВГ (CV>36%) чаще развивался кардиогенный шок: 7 (16%) против 4 больных (3%) с низкой ВГ (p=0,004, X2 Pearson). Также при высокой ВГ (CV>36%) чаще развивался феномен коронарной микрососудистой обструкции (синдром «no-reflow»), диагностируемый на основании снижения скорости коронарного кровотока в подвергнутой ЧКВ артерии по шкале TIMI (Thrombolysis In Myocardial Infarction): 9 (21%) против 6 (5%), p=0,005 (х2 Pearson).
Проведен анализ связи ВГ с особенностями саха-роснижающей терапии. Выявлено, что пациенты, получающие инсулинотерапию, имеют более высокие показатели вариабельности гликемии по сравнению с больными на ТСП (табл. 5).
Изучены показатели гликемии у 66 получавших на догоспитальном этапе ТСП пациентов, которым в стационаре сначала назначали инсулины (длительность терапии инсулинами составила 5 [3; 8] дней), а затем возобновляли терапию ТСП. После прекращения инсулинотерапии и возобновления ТСП наблюдаются статистически значимые изменения параметров гликемического контроля: снижается средняя гликемия, 11,2±2,3 против 8,3±1,6 ммоль/л (p<0,001, t-test), уменьшается вариабельность гликемии, SD 3,3±1,3 против 1,9±1,2 ммоль/л (p<0,001, t-test) и возрастает время пребывания в целевом диапазоне гликемии, hTIR40 [32; 54] против 71 [57; 86]% (p<0,001, Wilcoxon).
Изучены показатели ВГ у больных, получавших различные ТСП (табл. 6). Можно заметить, что пациенты, принимающие препараты сульфонилмочевины, характеризуются статистически значимо более высокими показателями ВГ. Сравнение параметров ВГ в зависимости от применения различных препаратов СМ не проводилось.
ОБСУЖДЕНИЕ
Влияние вариабельности гликемии на прогноз
Результаты исследования подтверждают важное клиническое значение ВГ во время стационарного лечения по поводу ОИМ. Выявлена ассоциация между параметрами ВГ в течение госпитализации и частотой наступления смертельного исхода в течение 12 мес, причем ВГ ассоциирована как с риском сердечно-сосудистой смерти, так и с риском смерти от всех причин (см. табл. 3). Немаловажно отметить, что данная закономерность выявлена в когорте больных, подвергнутых ЧКВ по поводу ОИМ.
Какие механизмы лежат в основе влияния ВГ на прогноз больных, перенесших ОИМ? В экспериментальных исследованиях показана связь ВГ с окислительным стрессом [15], развитием эндотелиальной дисфункции [16]. Высокая ВГ может влиять на гиперплазию интимы и нестабильность атеросклеротиче-ской бляшки [17], что повышает риск наступления сосудистых событий у пациентов, перенесших острый коронарный синдром [6]. Также имеются сведения, что ВГ негативно влияет на постинфарктное ремоде-лирование [18, 19], что ведет к снижению сократительной функции миокарда [8] и способствует формированию ХСН. Таким образом, ВГ—это важный компонент
Таблица 6
Показатели вариабельности гликемии на фоне применения таблетированных сахароснижающих препаратов в зависимости
от использования препаратов сульфонилмочевины (СМ)
Показатель СМ+ (n=35) СМ- (n=35) р
Mean, ммоль/л 8,0±i,2 7,3±i,2 0,i64
CV, % 29,4±6,4 24,2±3,7 0,0i9*
SD, ммоль/л 2,3±0,6 i,8±0,4 0,006*
CONGA, ммоль/л 6,4±i,2 6,0±i,i 0,450
LI, (ммоль/л)2/ч 7,8±3,6 4,5±i,7 0,008*
LBGI i,9 [i,i; 2,3] i,3 [0,4; 2,6] 0,484
HBGI 5,6 [3,3; 7,8] 3,6 [2,3; 4,8] 0,020*
MAG, ммоль/л-ч 4,5±0,9 4,0±0,9 0,096
Примечания: СМ — сульфонилмочевина; Mean — средний уровень глюкозы; CV — коэффициент вариабельности; SD — стандартное отклонение; CONGA — 2-часовой индекс длительного повышения гликемии; LI — индекс лабильности; LBGI — индекс риска гипогликемии; HBGI — индекс риска гипергликемии; MAG — скорость изменений уровня глюкозы.
дисгликемии, оказывающий непосредственное влияние на течение кардиоваскулярной патологии.
Контроль уровня глюкозы во время стационарного лечения
Чаще всего для оценки уровня гликемии в стационаре применяются дискретные измерения уровня глюкозы в плазме с помощью лабораторного биохимического анализатора или портативного глюкоме-тра. Проведенное нами исследование демонстрирует возможности использования систем НМГ в режиме реального времени. Применение одного сенсора (до 14 дней) полностью покрывает продолжительность госпитализации по поводу ОИМ. Непрерывное мониторирование глюкозы хорошо переносится пациентом ввиду отсутствия многочисленных проколов кожи, снижает нагрузку на средний медицинский персонал и дает врачу не только информацию о текущем значении глюкозы, но и расширенные данные о ВГ
Факторы, оказывающие влияние на ВГ
В исследовании были выделены факторы, кото -рые способны влиять на ВГ. Их можно разделить на три группы.
1. Исходное состояние гликемического контроля.
Выявлена положительная корреляция CV с уровнем гликированного гемоглобина, отражающим исходную компенсацию СД 2 до госпитализации по поводу ОИМ (r=0,35, р<0,001, Spearman). В свою очередь, показатель HbAlc обратно коррелирует с достигнутым кровотоком в коронарной артерии после ЧКВ по TIMI: r = -0,23, р=0,03, Spearman. Это доказывает, что исходный контроль гликемии СД 2 непосредственно действует на течение ОИМ и возможность достичь адекватной реперфузии миокарда после ЧКВ.
2. Тяжесть ОИМ и наличие его осложнений.
Показано, что высокая ВГ ассоциирована с осложненным течением ОИМ. При развитии КШ выявлялись достоверно более высокие значения параметров ВГ. Также обнаружена корреляция между ВГ и первым значением гликемии при поступлении. Как известно, первое значение гликемии при поступлении всегда включает в себя компонент стрессовой гипергликемии и отражает тяжесть ОИМ (в частности, в нашем исследовании у пациентов с КШ первое значение гликемии при поступлении составило 17,1±8,4 против 13,4±4,6 ммоль/л у больных с ОИМ без кардиогенного шока, p<0,016, t-test).
ВГ оказалась выше у больных с развитием синдрома no-reflow, т.е. в ситуации, когда не достигнута полноценная реперфузия миокарда и есть предпосылки к патологическому постинфарктному ремоде-лированию и развитию сердечной недостаточности. В нашем исследовании больные с высокой ВГ характеризовались более высоким уровнем натрийурети-ческого пептида, который отражает степень напря-
жения миокарда и свидетельствует о формировании хронической сердечной недостаточности (ХСН). Все вышеперечисленные факты позволяют рассматривать ВГ в качестве маркера тяжести ОИМ и предиктора развивающейся ХСН.
3. Факторы текущего управления гликемией.
Применение инсулинотерапии во время госпитализации сопровождается более высоким уровнем ВГ, что выявляется не только при сравнении больных на инсу-линах с другими больными на ТСП, но и при сравнении параметров ВГ во время инсулинотерапии и после ее отмены на фоне возобновления ТСП. Таким образом, возникает логическое противоречие: гипергликемия является поводом для начала инсулинотерапии, но на фоне применения ТСП показатели гликемического контроля лучше. Можно сформулировать гипотезу о том, что у больных СД 2, ранее получавших ТСП, продолжительность терапии инсулинами во время стационарного лечения по поводу ОИМ должна быть минимальной. После ликвидации преходящих причин, ограничивающих назначение ТСП (купирование острой сердечной недостаточности, достижение допустимых значений СКФ и т.п.), целесообразно отменять инсули-нотерапию и переходить на ТСП.
Также было выявлено, что применение препаратов СМ ассоциировано с повышенными значениями ВГ, по сравнению с использованием других групп ТСП (см. табл. 6). Можно предположить, что при выборе ТСП для контроля гликемии у больных ОИМ следует по возможности отдавать предпочтение препаратам с меньшим влиянием на ВГ (метформин, иНГЛТ-2), тем более, что их благоприятное влияние на течение ХСН в настоящее время считается доказанным [20, 21].
В ходе исследования было установлено, что около 25% пациентов не требуют назначения инсулинотерапии во время стационарного этапа лечения ОИМ. У данной категории пациентов имелся исходно лучший гликемический контроль (НЬА1с 7,2±0,9%) и отмечались оптимальные параметры гликемии во время госпитализации: средняя гликемия составила 7,9±1,0 ммоль/л, медиана КГ^71 [61; 79]%, ^ 24,0±5,9%. Обращают на себя внимание отсутствие в этой группе случаев с осложненным течением ОИМ и отсутствие летальных исходов в течение года. Предположим, что необоснованное переключение таких пациентов на инсулинотерапию во время стационарного лечения по поводу ОИМ способно повысить риски, не предоставляя дополнительных преимуществ как с точки зрения контроля гликемии, так и в отношении прогноза.
Ограничения исследования
Исследование одноцентровое и характеризует клиническую работу конкретного учреждения, которая может отличаться в учреждениях, использующих иную практику. В частности, при проведении базис-болюсной инсулинотерапии назначались
только человеческие генноинженерные инсулины НПХ и инсулины короткого действия. Аналоги человеческого инсулина, демонстрирующие более благоприятные показатели ВГ [22], в данном исследовании не применялись. Также в исследуемой когорте не использовались ингибиторы дипептидилпептида-зы-4 и агонисты глюкагоноподобного пептида-1.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Вариабельность гликемии во время стационарного лечения по поводу острого инфаркта миокарда у больных сахарным диабетом 2-го типа имеет важное клиническое значение. Высокая вариабельность гликемии (CV>36%) ассоциирована с тяжелым течением инфаркта, наличием его осложнений и повышенным риском наступления смерти в течение 12 мес после выписки из стационара. Вариабельность гликемии не только может рассматриваться в качестве маркера тяжести инфаркта миокарда и предиктора прогноза, но и является патогенетическим фактором, влияющим на течение постинфарктного периода у больных сахарным диабетом.
Непрерывное мониторирование глюкозы — удобная современная технология контроля гликемии во время стационарного лечения больных сахарным диабетом, предоставляющая врачу информацию по текущему уровню глюкозы, времени пребывания в целевом диапазоне и параметрам вариабельности гликемии.
Применение инсулинов и препаратов сульфонил-мочевины сопровождается повышением вариабельности гликемии. Следует избегать необоснованного использования и неоправданной пролонгации инсу-линотерапии у больных сахарным диабетом 2-го типа, госпитализированных по поводу острого инфаркта миокарда.
Финансирование исследования. Работа выполнена в рамках плана научной работы ФГБОУ ВО «ПИМУ» Минздрава России.
Конфликт интересов отсутствует.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Дедов И.И., Шестакова М.В., Викулова О.К., Железняко-ва А.В., Исаков М.А. Эпидемиологические характеристики сахарного диабета в Российской Федерации: клинико-статистический анализ по данным регистра сахарного диабета на 01.01.2021. Сахарный диабет 2021; 24(3): 204-221, https://doi.org/10.14341/ DM12759. Dedov I.I., Shestakova M.V., Vikulova O.K., Zheleznyako-va A.V., Isakov M.A. Epidemiological characteristics of diabetes mellitus in the Russian Federation: clinical and statistical analysis according to the federal diabetes register data of 01.01.2021. Sakharni diabet 2021; 24(3): 204-221, https://doi.org/10.14341/DM12759.
2. Стронгин Л.Г., Бушуева А.В., Починка И.Г., Ботова С.Н. Сахарный диабет и госпитальная летальность при инфаркте миокарда. Данные госпитального регистра острого коронарного синдрома. Медицинский альманах 2018; 4: 174-177, https://doi.
org/10.21145/2499-9954-2018-4-174-177. Strongin L.G., Bush-ueva A.V., Pochinka I.G., Botova S.N. Diabetes mellitus and hospital mortality at myocardial infarction. Data of the hospital register of acute coronary syndrome. Medicinskij al'manah 2018; 4: 174-177, https://doi.org/10.21145/2499-9954-2018-4-174-177.
3. Singh K., Hibbert B., Singh B., Carson K., Premaratne M., Le May M., Chong A.Y., Arstall M., So D. Meta-analysis of admission hyperglycae-mia in acute myocardial infarction patients treated with primary angioplasty: a cause or a marker of mortality? Eur Heart J Cardiovasc Phar-macother 2015; 1(4): 220-228, https://doi.org/10.1093/ehjcvp/pvv023.
4. Sun B., Luo Z., Zhou J. Comprehensive elaboration of glycemic variability in diabetic macrovascular and microvascular complications. Cardiovasc Diabetol 2021; 20(1): 9, https://doi.org/10.1186/ s12933-020-01200-7.
5. Chai T.Y., McLean M., Wong V.W., Cheung N.W. Glycaemic variability is associated with adverse cardiovascular outcomes in patients hospitalised with an acute myocardial infarction. J Clin Transl Endocrinol 2019; 18: 100203, https://doi.org/10.10Wj.jcte.2019.100203.
6. Gerbaud E., Darier R., Montaudon M., Beauvieux M.C., Coffin-Boutreux C., Coste P., Douard H., Ouattara A., Catargi B. Glyce-mic variability is a powerful independent predictive factor of midterm major adverse cardiac events in patients with diabetes with acute coronary syndrome. Diabetes Care 2019; 42(4): 674-681, https://doi.org/10.2337/dc18-2047.
7. Natsuaki M., Node K. Glycemic variability and cardiac remodeling in patients with acute myocardial infarction. Circ J 2015; 79(5): 972-973, https://doi.org/10.1253/circj.CJ-15-0339.
8. Tsuchida K., Nishida K., Soda S., Akiyama T., Hakamata T., Sudo K., Tanaka K., Hosaka Y., Takahashi K., Oda H. Impact of glycemic variability on myocardial infarct size in patients with ST-seg-ment elevation myocardial infarction: quantitative assessment of left ventricular wall motion severity. Cardiovasc Interv Ther 2019; 34(2): 122-130, https://doi.org/10.1007/s12928-018-0531-z.
9. Дедов И.И., Шестакова М.В., Майоров А.Ю., Мокрышева Н.П, Викулова О.К., Палстян ПР., Кураева Т.Л., Петеркова ВА., Смирнова О.М., Старостина Е.П, Суркова Е.В., Сухарева О.Ю., Токмакова А.Ю., Шамхалова М.Ш., Ярек-Мартынова И.Я., Артемова Е.В., Бешлиева Д.Д., Бондаренко О.Н., Волеводз Н.Н., Помова И.С., Пригорян О.Р., Джемилова З.Н., Есаян Р.М., Ибрагимова Л.И., Калашников В.Ю., Кононенко И.В., Лаптев Д.Н., Липатов Д.В., Мельникова О.П, Михина М.С., Мичурова М.С., Мотовилин О.П, Никонова Т.В., Роживанов Р.В., Скляник ИА., Шестакова ЕА. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под ред. Дедова И.И., Шестаковой М.В., Майорова А.Ю. 10-й выпуск. Сахарный диабет 2021; 24(1S): 1-148, https://doi.org/10.14341/DM12802. Dedov I.I., Shestakova M.V., Mayorov A.Yu., Mokrysheva N.G., Vikulova O.K., Galstyan G.R., Kuraeva T.L., Peterkova V.A., Smirnova O.M., Starostina E.G., Surkova E.V., Sukhareva O.Y., Tokmakova A.Y., Shamkhalova M.S., Jarek-Martynova I.R.,Artemova E.V., Beshlieva D.D., Bondarenko O.N., Volevodz N.N., Gomova I.S., Grigoryan O.R., Dzhemilova Z.N., Esayan R.M., Ibragimova L.I., Kalashnikov V.Y., Kononenko I.V., Laptev D.N., Lipatov D.V., Melnikova O.G., Mikhina M.S., Michurova M.S., Motovilin O.G., Nikonova T.V., Rozhivanov R.V., Sklyanik IA., Shestakova E.A. Standards of specialized diabetes care. Dedov I.I., Shestakova M.V., Mayorov A.Yu. (editors). 10th edition. Sakharni diabet 2021; 24(1S): 1-148.
10. Российское кардиологическое общество (РКО). Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. Клинические рекомендации 2020. Российский кардиологический
журнал 2020; 25(11): 251-310, https://doi.org/10.15829/29/1560-4071-2020-4103. Russian Society of Cardiology (RSC). 2020 Clinical practice guidelines for acute ST-segment elevation myocardial infarction. Rossijskij kardiologiceskij zurnal 2020; 25(11): 251-310, https://doi.org/10.15829/29/1560-4071-2020-4103.
11. Battelino T., Danne T., Bergenstal R.M., Amiel S.A., Beck R., Biester T., Bosi E., Buckingham B.A., Cefalu W.T., Close K.L., Cobelli C., Dassau E., DeVries J.H., Donaghue K.C., Dovc K., Doyle F.J. 3rd, Garg S., Grunberger G., Heller S., Heinemann L., Hirsch I.B., Hovorka R., Jia W., Kordonouri O., Kovatchev B., Kowalski A., Laffel L., Levine B., Mayorov A., Mathieu C., Murphy H.R., Nimri R., Norgaard K., Parkin C.G., Renard E., Rodbard D., Saboo B., Schatz D., Stoner K., Urakami T., Weinzimer S.A., Phillip M. Clinical targets for continuous glucose monitoring data interpretation: recommendations from the International consensus on time in range. Diabetes Care 2019; 42(8): 1593-1603, https://doi. org/10.2337/Dci19-0028.
12. Коротина М.А., Починка И.Г., Фролов А.А., Ботова С.Н., Строн-гин Л.Г. Гликемия у больных сахарным диабетом 2 типа во время стационарного лечения по поводу острого инфаркта миокарда: влияние на прогноз. Российский кардиологический журнал 2021; 26(3): 15-21, https://doi.org/10.15829/1560-4071-2021-4239. Korotina M.A., Pochinka I.G., Frolov A.A., Botova S.N., Strongin L.G. Glycemia in patients with type 2 diabetes during inpatient treatment for acute myo-cardial infarction: impact on prognosis. Rossijskij kardiologiceskij zurnal 2021; 26(3): 15-21, https://doi.org/10.15829/1560-4071-2021-4239.
13. Hill N., Nick S., Choudhary P., Levy J.C., Hindmarsh P., Matthews D.R. Normal reference range for mean tissue glucose and glycemic variability derived from continuous glucose monitoring for subjects without diabetes in different ethnic groups. Diabetes Technol Ther 2011; 13(9): 921-928, https://doi.org/10.1089/ dia.2010.0247.
14. Климонтов В.В., Мякина Н.Е. Вариабельность гликемии при сахарном диабете. Монография. Новосибирск: ИПЦНГУ; 2016; 252 c. Klimontov V.V., Myakina N.E. Variabel'nost' glikemii pri sakharnom diabete. Monografiya [Variability of glycemia in diabetes mellitus. Monograph]. Novosibirsk: IPTsNGU; 2016; 252 p.
15. Papachristoforou E., Lambadiari V., Maratou E., Makrilakis K. Association of glycemic indices (hyperglycemia, glucose variability, and hypoglycemia) with oxidative stress and diabetic complications. J Diabetes Res 2020; 2020: 7489795, https://doi.org/10.1155/2020/7489795.
16. Ceriello A., Esposito K., Piconi L., Ihnat M.A., Thorpe J.E., Testa R., Boemi M., Giugliano D. Oscillating glucose is more deleterious to endo-thelial function and oxidative stress than mean glucose in normal and type 2 diabetic patients. Diabetes 2008; 57(5): 1349-1354, https://doi. org/10.2337/db08-0063.
17. Xia J., Zhang J., Chang J., Tian Y., Li J., Zhang B., Zeng X., Yin C. The effects of glycaemic variability on intimal hyperpla-sia and plaque stability after stenting via autophagy-mediated G3BP1/NLRP3 inflammasome. Ann Transl Med 2020; 8(21): 1388, https://doi.org/10.21037/atm-20-4818.
18. Joubert M., Hardouin J., Legallois D., Blanchart K., Elie N., No-woczyn M., Croisille P., Coulbault L., Bor-Angelier C., Allouche S., Manrique A. Effects of glycaemic variability on cardiac remodelling after reperfused myocardial infarction: evaluation of streptozotocin-induced diabetic Wistar rats using cardiac mag-
netic resonance imaging. Diabetes Metab 2016; 42(5): 342-350, https://doi.Org/10.1016/j.diabet.2016.02.002.
19. Yang C.D., Shen Y., Ding F.H., Yang Z.K., Hu J., Shen W.F., Zhang R.Y., Lu L., Wang X.Q. Visit-to-visit fasting plasma glucose variability is associated with left ventricular adverse remodeling in diabetic patients with STEMI. Cardiovasc Diabetol 2020; 19(1): 131, https://doi.org/10.1186/s12933-020-01112-6.
20. Eurich D.T., Weir D.L., Majumdar S.R., Tsuyuki R.T., Johnson J.A., Tjosvold L., Vanderloo S.E., McAlister F.A. Comparative safety and effectiveness of metformin in patients with diabetes mellitus and heart failure: systematic review of observational studies involving 34,000 patients. Circ Heart Fail 2013; 6(3): 395-402, https://doi.org/10.1161/ CIRCHEARTFAILURE.112.000162.
21. McMurray J.J.V., Solomon S.D., Inzucchi S.E., Kober L., Kosi-borod M.N., Martinez F.A., Ponikowski P., Sabatine M.S., Anand I.S., Belohlavek J., Böhm M., Chiang C.E., Chopra V.K., de Boer R.A., De-sai A.S., Diez M., Drozdz J., Dukat A., Ge J., Howlett J.G., Katova T., Kita-kaze M., Ljungman C.E.A., Merkely B., Nicolau J.C., O'Meara E., Petrie M.C., Vinh P.N., Schou M., Tereshchenko S., Verma S., Held C., DeMets D.L., Docherty K.F., Jhund P.S., Bengtsson O., Sjöstrand M., Langkil-de A.M.; DAPA-HF Trial Committees and Investigators. Dapagliflozin in patients with heart failure and reduced ejection fraction. N Engl J Med 2019; 381(21): 1995-2008, https://doi.org/10.1056/NEJMoa1911303.
22. Zdarska D.J., Kvapil M., Rusavy Z., Krcma M., Broz J., Krivs-ka B., Kadlecova P. Comparison of glucose variability assessed by a continuous glucose-monitoring system in patients with type 2 diabetes mellitus switched from NPH insulin to insulin glargine: the COBIN2 study. Wien Klin Wochenschr 2014; 126(7/8): 228-237, https://doi.org/10.1007/s00508-014-0508-6.
ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ:
М.А. Коротина, аспирант кафедры эндокринологии и внутренних болезней ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России; врач-эндокринолог эндокринологического отделения ГБУЗ НО «Городская клиническая больница № 13 Автозаводского района», Нижний Новгород; И.Г. Починка, д.м.н., доцент; заведующий кафедрой эндокринологии и внутренних болезней ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России; заведующий кардиологического отделения № 1 ГБУЗ НО «Городская клиническая больница № 13 Автозаводского района», Нижний Новгород;
Л.Г. Стронгин, д.м. н., профессор; профессор кафедры эндокринологии и внутренних болезней ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России, Нижний Новгород;
А.А. Фролов, к.м.н., ассистент кафедры госпитальной хирургии им. Б.А. Королева ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России; врач отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения ГБУЗ НО «Городская клиническая больница № 13 Автозаводского района», Нижний Новгород. Для контактов: Коротина Мария Антоновна, е-mail: masha_95-01@mail.ru
