CC BY
45
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
Козлов Ю.А., Новожилов В.А., Распутин А.А., Кононенко М.И., Кузнецова Н.Н., Радикевич О.В., Вебер И.Н., Юрков П.С., Соловьев А.А._
ВАКУУМНАЯ ТЕРАПИЯ ОТКРЫТЫХ ДЕФЕКТОВ БРЮШНОЙ СТЕНКИ У МЛАДЕНЦЕВ
Центр хирургии и реанимации новорожденных, МАУЗ Ивано-Матренинская детская клиническая больница, Иркутск; Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования
Kozlov Yu.A., Novogilov V.A., Rasputin A.A., Kononenko M.I., Kuznecova N.N., Radikevitch O.V., Weber I.N., Yurkov P.S., Solovjev A.A.
VACUUM TREATMENT OF THE OPEN ABDOMINAL DEFECTS IN SMALL INFANTS
Department of Neonatal Surgery, Municipal Pediatric Hospital, Irkutsk;
Резюме
Вакуумное закрытие брюшной полости хорошо известно у взрослых пациентов. В нашем исследовании вакуум-ассистированная терапия была адаптирована для осложненных абдоминальных ран у критически больных младенцев. Аппликация технологии отрицательного давления для лечения открытых дефектов брюшной полости проведена двум детям раннего возраста. Во всех случаях мы наблюдали разрешение абдоминального сепсиса, быстрое заживление открытой раны брюшной стенки и закрытие наружной энтеральной фистулы.
Ключевые слова: вакуум-терапия, дети, рана брюшной стенки
Irkutsk State Medical Academy of Continuing Education
Abstract
Vacuum closure of abdominal cavity is well known in adult patients. In our small series of patients, vacuum-assisted therapy was adapted in complex pediatric abdominal wounds in severely ill infants. Application of the technology of negative pressure was performed in two small patients after abdominal surgery. In both cases we observed resolution of abdominal sepsis, fast healing of open abdomen and closing of enteral fistula.
Key words: vacuum-therapy, children, abdominal wound
Использование отрицательного давления для лечения открытых ран брюшной стенки хорошо изучено во взрослой популяции пациентов [1-5]. В этих исследованиях демонстрируется высокая частота закрытия раневых дефектов, составляющая 50-71,9%. Детские хирурги тоже сталкиваются с проблемой открытой брюшной полости [6, 7], которая возникает в процессе лечения острых и хронических ран брюшной стенки в случаях травмы, абдоминальной инфекции и сопровождающего их синдрома внутрибрюшного напряжения (абдоминальный компартмент-синдром). В последние годы терапия отрицательным давлением ран различного происхождения и локализации нашла применение у новорожденных [8, 9]. Неонатальная медицина продолжает улучшать качество лечения критически больных детей, поэтому необходимость использования вакуумной
терапии в популяции самых маленьких пациентов возрастает. Несомненным преимуществом этой технологии лечения ран является возможность коррекции проблемных состояний в хирургии новорожденных, таких как интраабдоминаль-ная инфекция, множественные кишечные свищи, врожденные дефекты брюшной стенки, деком-прессивная лапаротомия по поводу синдрома вну-трибрюшного напряжения. В своем исследовании мы сообщаем о первом опыте терапии открытых ран брюшной стенки с применением отрицательного давления у 2-х пациентов с абдоминальной инфекцией и сепсисом.
Материал и методы исследования
Вакуумное закрытие ран брюшной стенки в Центре хирургии и реанимации новорожденных (ЦХРН) Ивано-Матренинской детской клиниче-
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
ской больницы г. Иркутска принято для лечения начиная с января 2012 г. Определение открытой осложненной раны брюшной стенки подразумевает расхождение всех слоев послеоперационной раны в сочетании с одним или двумя сопутствующими состояниями - энтероанастомоз, энте-ростома, трубчатая гастро- либо энтеростома. В исследовании использовали технологическое оборудование для создания медицинского вакуума «ATMOS S042 NPWT/VivanoTec» производства фирмы «ATMOS Medizin Technik GmbH. KG» (Германия) в комплекте с перевязочным набором для вакуумной обработки ран «VivanoMed Foam Kit S» производства фирмы «Paul Hartmann AG» (Германия) и контейнером для сбора экссудата объемом 300 мл. Вакуумная повязка, которая применялась у исследуемых больных, состоит из 3-х слоев: полиуретановой губки VivanoMed Foam, адгезивной клеящейся полиуретановой пленки Hydrofilm, силиконового вакуумного порта VivanoTec Port. После аппликации перевязочного набора порт соединяли с вакуумным прибором, с помощью которого в ране создавали постоянное отрицательное давление величиной 100 мм рт. ст. Процесс закрытия раневых дефектов с использованием негативного давления продолжался от нескольких дней до нескольких недель и требовал смены повязок каждые 72 ч. Ниже описаны 2 клинических случая.
Клинический случай 1. Первый пациент был взят на вакуумное лечение в возрасте 30 дней после ранее выполненных операций на органах брюшной полости - обширной резекции кишки, энтероэнтероанастомоза и гастростомии (рис. 1-3). Причина такого поражения желудочно-кишечной трубки заключалась в язвенно-некротическом процессе, который локализовался в тонкой и толстой кишке. В послеоперационном периоде сформировались 2 кишечных свища и произошло полное расхождение краев раны с образованием обширного дефекта брюшной стенки размером 10^5 см. Через 1 неделю после операции наложена вакуумная повязка и в ране создано отрицательное давление - 100 мм рт. ст. Повязку меняли каждые 72 ч на протяжении 2-х недель. Во время третьей замены вакуумного укрытия отмечены значительное сокращение размеров раны (до 5^2 см) и локализация наружных кишечных свищей в нижнем аспекте раны. Последняя, пятая, смена повязки
демонстрировала вторичное закрытие кожно-фас-циального дефекта с образованием единственного наружного кишечного свища. С этого момента использование вакуумной терапии прекращалось. Через 4 недели рана окончательно эпителизирова-лась с закрытием кишечного свища.
Клинический случай 2. Второй пациент в возрасте 60 дней, которому проводили терапию раны с использованием отрицательного давления, пребывал на лечении в региональном Центре хирургии новорожденных и перенес с рождения несколько операций по поводу гастрошизиса - репозиция органов в брюшную полость, последующая резекция тонкой кишки вследствие заворота и заключительная операция формирования двух энтероэнте-роанастомозов, выполненных для реконструкции приобретенных стенозов тонкой кишки (рис. 4-6). В начале лечения размер дефекта брюшной стенки составлял 6x3 см. Во время первой смены повязки через 72 ч отмечено сокращения размеров раны до 3x1 см. Следующая замена вакуумной повязки продемонстрировала аппроксимацию краев и вторичное закрытие дефекта брюшной стенки. Полная эпителизация раны произошла через 2 недели от начала терапии.
Обсуждение результатов исследования
Вакуумная терапия с успехом используется во взрослой популяции пациентов и лечении некоторых состояний в детском возрасте. Наиболее часто позитивные эффекты терапии отрицательным давлением отмечались после применения этого метода для лечения хронических длительно не заживающих ран тела, ожоговых ран, хронических язв, диабетической стопы, фиксации кожных трансплантатов, терапии хронических ран грудины и брюшной полости. Противопоказания к вакуумной терапии ран немногочисленны. Так, лечение отрицательным давлением нельзя проводить пациентам с высоким риском раннего послеоперационного кровотечения из-за близко расположенных артериальных и венозных сосудов большого диаметра, с некротическими или ма-лигнизированными ранами, свищами неясной этиологии, а также несанированными очагами остеомиелита.
Внедрение терапии ран отрицательным давлением привело к снижению расходов на пребывание больных в хирургическом госпитале. Исследова-
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
ние T. E. Philbeck [10] показало, что использование вакуумной терапии значительно сокращает время закрытия хронических ран (на 61 %) и удешевляет стоимость их лечения (на 38 %).
Первоначально об использовании отрицательного давления для лечения обширных раневых дефектов у детей упоминал J. F. Mooney [11], который сообщил об успешном применении метода у 27 пациентов в возрасте от 3-х дней до 18 лет. Затем этот способ стал широко использоваться у больных детского возраста для закрытия врожденных дефектов брюшной стенки [12], хирургического лечения обширных лимфангиом [13], фиксации кожных трансплантатов [14], терапии посткардиотомического медиастинита [15]. Первое сообщение об опыте применения вакуум-терапии в педиатрической практике в России, продемонстрировавшее успех в лечении ожогов, пролежней и инфицированных ран, принадлежит авторам из Московского НИИ педиатрии и детской хирургии [16].
Решение о способе лечения открытых ран брюшной стенки чаще всего выносится на суд оперирующего хирурга. Первичная герметизация таких дефектов обычно сопряжена со сложностью погружения органов в брюшную полость и невозможностью ушивания раны из-за дефицита адекватных для закрытия абдоминального пространства тканей. Рекомендации по лечению «открытого живота» [17], предложенные Европейской ассоциацией лечения ран (EWMA - European Wound Management Association), рассматривают использование отрицательного давления как терапию первой очереди для открытых острых и хронических абдоминальных ран. Лечебный протокол предусматривает применение вакуума на стадиях течения раневого процесса, когда дефект невозможно закрыть первично или его закрытие приводит к повышению внутрибрюшного давления более чем 20 мм рт. ст. Длительность использования этого метода определяется временем, в течение которого рану можно закрыть простым ушиванием либо края раны сближаются и формируются грануляции, предоставляющие возможность дальнейшей пересадки кожи. В числе преимуществ отрицательного давления отмечены быстрое закрытие ран, снижение абдоминального давления при синдроме внутрибрюшного напряжения, бактериальное очищение. Одно из самых больших
исследований в области вакуумной терапии ран публикует 258 эпизодов использования обсуждаемого метода лечения у пациентов с «открытой» брюшной полостью [18]. В этой работе, проведенной настоящими пионерами и мастерами вакуумной терапии - D. E. Barker и его коллегами, продемонстрировано первичное закрытие ран у 68,4 % взрослых пациентов с общим числом осложнений 15,5 % и угрозой формирования наружных кишечных свищей у 5 % больных.
Терапия больших осложненных ран брюшной стенки у новорожденных и детей раннего грудного возраста является значительной хирургической проблемой. Несмотря на большое количество публикаций о применении отрицательного давления для лечения ран у взрослых с абдоминальными дефектами, число исследований на эту тему у детей раннего возраста ограничено. Использование вакуумной терапии «открытых» ран брюшной стенки у младенцев в современном хирургическом мире является новшеством. Сообщения о применении вакуумной терапии у новорожденных носят редкий и спорадический характер. Так, в работе S. Teich [19] описывается вакуумное закрытие ран у 51 ребенка, причем только 7 имели «открытые» раны брюшной стенки. Возраст самого маленького пациента в этой серии составил 7 дней. Исследование S. J. Fenton [9] сообщает о 7 новорожденных с синдромом внутрибрюшного напряжения после абдоминальных операций с выживаемостью 85,7 %.
Отдельного обсуждения требует изучение применения вакуумной терапии у детей с осложненными ранами брюшной стенки, сочетающимися с энтероанастомозом или энтеростомой. Такая научная работа впервые была представлена для обсуждения S. L. Pauniaho [7]. Исследователи отмечают образование наружных кишечных фистул, наблюдавшееся у 2 больных с ранее выполненным энтероэнтероанастомозом. Одновременно с регистрацией осложнений авторы демонстрируют позитивную возможность локализации и созревания наружных энтеральных фистул с контролем кишечных потерь из них с помощью колостомиче-ского мешка.
Наш ограниченный опыт использования вакуумной терапии «открытых» ран брюшной стенки у 2-х пациентов демонстрирует простоту и эффективность применения этого метода у маленьких детей. Мы обращаем особое внимание на то, что даже
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
осложненные наружными кишечными свищами раны поддаются лечению и вторичному закрытию. Особые условия заживления позволяют элиминировать бактериальных возбудителей и локальные медиаторы воспаления, стимулировать процессы клеточной пролиферации и образования грануляций, способствуют сближению краев раны и их вторичному закрытию.
«Открытый живот» всегда сочетается с плохой выживаемостью пациентов. Использование вакуумной терапии позволяет значительно улучшить прогноз выздоровления таких больных и найти иногда единственный выход в фатальных ситуациях инфицированной брюшной полости в сочетании с энтероанастомозом либо наружными гастроэнте-ральными фистулами.
Список литературы
1. Barker D. E., Kaufman H. J., Smith L. A. et al. Vacuum-pack technique of temporary abdominal closure: a 7-year experience with 112 patients // J. Trauma. 2000. Vol. 48. Р. 201-207.
2. Brock W. B., Barker D.E., Burns R. P. Temporary closure of open abdominal wounds: the vacuum-pack // Am. Surg. 1995. Vol. 61. Р. 30-35.
3. Smith L.A., Barker D.E., Chase C. W. et al. Vacuum pack technique of temporary abdominal closure: a four-year experience // Am. Surg. 1997. Vol. 63. Р. 1102-1108.
4. Stone P.A., Hass S.M., Flaherty S.K. et al. Vacuum-assisted fascial closure for patients with abdominal trauma // J. Trauma. 2004. Vol. 57. Р. 1082-1086.
5. Stonerock C.E., Bynoe R.P., Yost M.J. et al. Use of vacuum-assisted device to facilitate abdominal closure // Am. Surg. 2003. Vol. 69. Р. 1030-1034.
6. Buetter A., Emran M., Al-Jazaeri A. et al. Vacuum-assisted closure for wound management in the pediatric population // J. Pediatr. Surg. 2006. Vol. 41. Р. 940-942.
7. Pauniaho S.L., Costa J., Boken C. et al. Vacuum drainage in the management of complicated abdominal wound dehiscence in children // J. Pediatr. Surg. 2009. Vol. 44. Р. 1736-1740.
8. Arca M. J., Somers K. K., Derks T. E. et al. Use of vacuum-assisted closure system in the management of complex wounds in the neonate // Pediatr. Surg. Int. 2005. Vol. 21. Р. 532-535.
9. Fenton S.J., Dodgion C.M., Meyers R. L. et al. Temporary abdominal vacuum-packing closure in the neonatal intensive care unit // J. Pediatr. Surg. 2007. Vol. 42. Р. 957-961.
10. Philbeck T.E., Whittington K. T., Millsap M.H. et al. The clinical and cost effeciveness of externally applied negative pressure wound therapy in the treatment of wounds in home healthcare Medicare patients // Ostomy/Wound Manage. 1999. Vol. 45. Р. 41-50.
11. Mooney J. F., Argenta J. C., MarksM.W. Treatment of soft tissue defects in pediatric patients using the VAC system // Clin. Orthop. 2000. Vol. 376. Р. 26-31.
12. Kilbride K.E., Cooney D.R., Custer M.D. Vacuum-assisted closure: a new method for treating patients with giant omphalocele // J. Pediatr. Surg. 2006. Vol. 41. Р. 212-215.
13. KatzM.S., Finck C.M., SchwartzM. Z. et al. Vacuum-assisted closure in the treatment of extensive lymphangiomas in children // J. Pediatr. Surg. 2012. Vol. 47. Р. 367-370.
14. StiefelD., Schiestl C., MeuliM. The positive effect of negative pressure: vacuum-assisted fixation of Integra artificial skin for reconstructive surgery // J. Pediatr. Surg. 2009. Vol. 44. Р. 575-580.
15. Ramnarine I.R., McLean A., Pollock J.C. S. Vacuum-assisted closure in the pediatric patient with post-cardiotomy mediastinitis // Eur.J. Cardiothorac. Surg. 2002. Vol. 22. Р. 1021-1031.
16. Budkevich L. I., Soshkina V. V., Astamirova T.S. Vacuum-therapy in pediatrics // Khirurgiia (Mosk). 2012. № 5. Р. 67-71.
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
17. European Wound Management Association (EWMA). Position Document: Topical negative pressure in wound management. - London: MEP Ltd, 2007. P. 1-17.
18. Barker D.E., Green J.M., MaxwellR.A. et al. Experience with vacuum-pack temporary abdominal wound closure in 258 trauma and general and vascular patients // J. Am. Coll. Surg. 2007. Vol. 204. P. 784-793.
19. Caniano D.A., Ruth B., Teich S. Wound management with vacuum-assisted closure: experience in 51 pediatric patients // J. Pediatr. Surg. 2005. Vol. 40. P. 128-132.
Авторы
КОНТАКТНОЕ лицо: КОЗЛОВ Юрий Андреевич Кандидат медицинских наук, заведующий отделением хирургии и реанимации новорожденных детей, МАУЗ г. Иркутска. Тел.: (914) 009-44-67. E-mail: yuriherz@hotmail.com.
НОВОЖИЛОВ Владимир Александрович Доктор медицинских наук, зав. кафедрой детской хирургии детского возраста ГБОУ ДПО ИМАПО, главный врач МАУЗ г Иркутска ГИ-МДКБ. Тел.: (902) 170-36-62. E-mail: novozilov@mail.ru.
РАСПУТИН Андрей Александрович Очный аспирант кафедры детской хирургииГБОУ ДПО ИМАПО. Тел.: (902) 761-70-56 E-mail: arasputin@mail.ru.
КОНОНЕНКО Марина Ивановновна Врач-неонатолог отделения хирургии и реанимации новорожденных детей МАУЗ г. Иркутска ГИ-МДКБ. Тел.: (908) 651-38-55. E-mail: marina29red@mail.ru.
КУЗНЕЦОВА Нина Николаевна Врач-неонатолог отделения хирургии и реанимации новорожденных детей МАУЗ г. Иркутска ГИ-МДКБ. Тел.: (908) 651-38-55. Е-mail: ok-67@mail.ru.
РАДИКЕВИЧ Оксана Владимировна Старшая медсестра отделения хирургии и реанимации новорожденных детей МАУЗ г. Иркутска ГИ-МДКБ. Тел .:(964) 358-74-63.
ВЕБЕР Ирина Николаевна Кандидат медицинских наук, доцент кафедры ФПК и ППС ИГМУ. Тел.: (3955) 75-77-76. Е-mail: Elenaweber77@mail.ru.
ЮРКОВ Павел Сергеевич Кандидат медицинских наук, врач-хирург отделения урологии МАУЗ г. Иркутска ГИ-МДКБ. Тел.: (914) 895-76-33. E-mail: yrkovps@yandex.ru.
СОЛОВЬЕВ Алексей Александрович Доктор медицинских наук, заведующий отделением урологии МАУЗ г. Иркутска ГИ-МДКБ Тел.: (950) 101-44-88.
