CC BY
53
Вакцинопрофилактика «с индивидуальным подходом» как антипрививочный пиар-ход
А.Н. Мац1 ([email protected]), Е.В.Чепрасова2 ([email protected])
1НИИ вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова РАМН, Москва ([email protected]) 2ГБОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия» Минздрава России
Резюме
Вакцинация с «индивидуальным подходом» как альтернатива массовой (обязательной) не имеет ни четкой дефиниции, ни доказанной иммунопрофилактической и экономической эффективности. При всей благовидности лозунга «индивидуализации» возникают проблемы (непомерный объем предварительной иммунодиагностики и неопределенность интерпретации ее данных, произвольность позологии и т.п.), которые осложняют вакцинопрофилактику и имеют в итоге антипрививочную направленность. Ключевые слова: прививочное дело, индивидуализация вакцинопрофилактики
Vaccination with «Personalized» as Anti-Vaccination PR
А.N. Маtz1 ([email protected]), ЕМ Cheprasova2 ([email protected])
1 I.I. Mechnikov Research Institute of Vaccines and Sera of Russian Academy of Medical Sciences, Moscow ([email protected])
2 State Educational Institution of Additional Professional Education «Yaroslavl'State Medical Academy» of Ministry of Healthcare of the Russian Federation, Moscow
Abstract
Vaccination «with an individual approach» as an alternative to the mass (mandatory) one, has neither clear definition nor proven immunoprophylaxic and economic efficiency. Despite the plausibility of the slogan «individualization», it creates problems (excessive amount of pre-immunoassay and the uncertainty of its data interpretation, the arbitrariness of posology, etc.) that complicate vaccinations and have finally anti-vaccination sense. Key words: vaccination, individualization of vaccination
В 2007 году вышло первое издание книги для родителей, сомневающихся в безвредности детских прививок, - «Книга о вакцинах. Сделайте правильный выбор для вашего ребенка» молодого калифорнийского педиатра Роберта Сирза (R.W. Sears, псевдоним - д-р Боб) [16]. Книга и ее последующие переиздания раскупались с энтузиазмом. Она содержит традиционные антипрививочные измышления с привычной ложью и софистикой, но не отвергает иммунопрофилактику «на корню», рекомендуя родителям самостоятельно «исправлять» Календарь прививок - отменяя одни вакцины, откладывая иммунизацию другими и разделяя по срокам то, что официально вводится одновременно. Р. Сирз не имел дела со случаями детских инфекций, требующими лечения в стационаре. Поэтому некоторые вакцины представляются ему ненужными. Свою позологию вакцинации (перечень препаратов, схемы и дозы их введения) он назвал альтернативной, или селективной (дифференцированной), что в России именуется «индивидуальным подходом» и имеет размытую дефиницию: «коррекция иммунного ответа на вакцины с помощью разных средств и методов вакцинации с целью создания достаточного иммунитета у каждого прививаемого человека» [3 - 5]. (Будто официальная вакцинопрофилактика не имеет той же цели или ее не достигает.) Правда, уменьшать
дозировки или дробить дозу на несколько инъекций (российские призывы) Р Сирз не решается, но предложение перед началом вакцинации определять содержание в крови антител у него есть.
Все рекомендации д-ра Боба идут вразрез со стратегией иммунопрофилактики Американской академии педиатрии, Центра контроля и предупреждения заболеваний США (CDC), Американской академии семейных врачей и ВОЗ, рационально обоснованной результатами многочисленных испытаний вакцин, проводимых десятилетиями.
При этом, как водится, д-р Боб не располагает ни собственными клиническими данными, ни данными из надежных литературных источников. Пользуясь наукообразной лексикой, он вводит в заблуждение недостаточно грамотную аудиторию и фактически наносит социальный вред, оставляя незащищенными солидные контингенты детей. На своих сайтах мало осведомленный в вопросах вакцинологии д-р Боб дает императивные советы по применению новых вакцин, которые он, как говорится, сам в руках не держал.
В некоторых штатах США частота немедицинских отказов от вакцинации после выхода книги Р. Сирза превысила 30% [13], и столько же родителей выразили желание вакцинироваться по альтернативной позологии д-ра Боба [10]. Его антипрививочная пропаганда в
| Реплика
благовидной форме рекомендаций «индивидуального подхода» стала серьезной проблемой [12].
Российские антипрививочники (Г.П. Червон-ская [8], В.В. Городилова [2] и др.), далекие от клинической инфекционной патологии и эпидемиологии детских инфекций, но мнящие себя вакцино-логами, подобно д-ру Бобу, также не располагают ни собственными, ни литературными данными об эффективности той самой «индивидуализированной вакцинопрофилактики» и тем не менее муссируют в СМИ фразы о том, что вакцинация должна быть «индивидуальной». При этом, как и д-р Боб, они прибегают к лукавому жонглированию терминами, смешивая разные понятия. Индивидуализация по д-ру Бобу есть «исправление» Календаря профилактических прививок в угоду предрассудкам родителей, некорректно названное «селективными» схемами. На самом деле селективное использование части детских и почти всех вакцин для взрослых - это общепринятая официально регламентированная рутинная стратегия вакцинации групп и контингентов риска по эпидемиологическим, возрастным и гендерным характеристикам, а также с учетом прививочного катамнеза. Показания/противопоказания к иммунизации отдельных групп риска сформулированы на основе ранее проведенных клинических предрегистраци-онных и постмаркетинговых испытаний вакцин и приводятся в инструкциях по их применению. От врача требуется вдумчивое изучение инструкции и определение статуса вакцинируемого без экспромтов - самодеятельной «индивидуализации», которая абсолютно не гарантирует эффективности вакцинации. Ни одно рациональное руководство по вакцинопрофилактике не дает инструкций для таких «экспромтов». Поэтому напрасно российские пропагандисты «индивидуального подхода» [1, 3 -7], сместив акценты в сторону от здравого смысла, ссылаются на групповые селективные вакцинации против туберкулеза (ревакцинация БЦЖ только Манту-негативных лиц или применение БЦЖ-М, не отличающейся от БЦЖ по содержанию живых ми-кобактерий, у маловесных новорожденных), против краснухи (только школьниц) или живой поли-омиелитной вакциной (только иммунизированных ранее инактивированной вакциной). Это вовсе не индивидуализация, а официально регламентированная селективная вакцинация - не антитеза массовой, а ее давно известный вариант.
Иммунокоррекция при вакцинации иммуно-компрометированных контингентов, избыточно и часто без разумных оснований практикуемая в России, фармацевтический рынок которой переполнен «иммуномодуляторами», также не относится к пресловутой «индивидуализации», поскольку речь идет о целых контингентах с определенными характеристиками иммунодефицита, выяснение которых на практике - дело непростое, затратное и чреватое ошибками. Предполагается, что целесообразность групповой иммунокоррекции также
должна быть доказана ранее и экспромт «индивидуализации» тем самым должен быть исключен.
Эпидемиологический смысл групповой иммуно-коррекции появляется, когда численность низкоимму-низабельных контингентов превышает миллионы.
Неоправданное обилие диссертаций и русскоязычной литературы на тему корригированной вакцинации, эффективность которой базируется только на суррогатных иммунологических критериях, а не с позиций доказательной медицины, вероятно, следует рассматривать скептически, и уж точно не в пользу «индивидуальной» вакцинопрофилактики.
Истинно индивидуализированным (даже персонифицированным) представляется применение лечебных вакцин, аллерговакцин, противораковых и особенно - «аутовакцин», но оно формально (логически) и по сути не имеет отношения к вакцинопрофилактике.
Применение в странах бывшего СССР вакцинных композиций с уменьшенным содержанием анатоксинов АДС-М и АД-М, использование АДС-М вместо АКДС относится к регламентированной селективной вакцинации, а не к «индивидуализированной», и уже скомпрометировано, поскольку оно стало одной из причин эпидемии дифтерии и подъема заболеваемости коклюшем в 90-х годах.
Селективная вакцинация только групп риска, разумеется, дешевле универсальной (календарной, массовой, обязательной). Можно без труда рассчитать экономию бюджетных средств на ее осуществление вместо универсальной. Однако полная характеристика экономической эффективности вакцинации должна включать также экономию от предотвращенных случаев заболевания, а их при селективной иммунопрофилактике - гораздо меньше.
Используя математическую модель Маркова, финские исследователи в 2003 году (при заболеваемости туберкулезом ниже 1 на 100 тыс. населения) рассчитали клиническую и экономическую эффективность неонатальной вакцинации БЦЖ для трех когорт по 60 тыс. детей каждая [11]. В первые 15 лет жизни в когорте невакцинированных возникло 25 случаев активного туберкулеза и 34 случая нетуберкулезного микобактериоза, в когорте вакцинированных - 5 случаев туберкулеза и столько же случаев микобактериоза. В когорте селективно вакцинированных число случаев туберкулеза снизилось до 22, но число случаев микобактериоза осталось неизменным. При бесспорной клинической эффективности массовой БЦЖ-вакцинации селективная обладала лишь слабой (незначимой) эффективностью, но при этом дала существенную экономию в расчете на каждый потенциальный случай туберкулеза. Однако возникла дополнительная проблема затратной идентификации контингентов высокого риска. Здравоохранение интересует прежде всего клиническая эффективность вакцинации и уже во вторую очередь - эффективность в виде экономии денежных ресурсов.
Не говоря об индивидуализации, реальное введение которой с практической точки зрения утопично, даже простой переход от массовой вакцинации к селективной резко снижает охват населения и увеличивает долю восприимчивых к инфекции. В результате сдерживаемая массовой вакцинацией заболеваемость сдвигается в сторону ее распространения. Например, в Греции (1999 г.) [14] селективная вакцинация против краснухи с уменьшенным охватом привела к увеличению частоты синдрома врожденной краснухи. В Бангладеш и Индии (1998 г.) [9] массовая неона-тальная вакцинация против гепатита В оказалась экономически эффективнее селективной, которая в Швейцарии (2007 г.) была клинически менее эффективной [15], чем массовая.
Как обстоит дело с применением «индивидуализации» и индивидуальных профилактических вакцин, ничего не известно. Само существование таких материалов сомнительно, хотя деклараций и призывов - в избытке [1, 3 - 7].
Примечательно наукообразное обоснование «индивидуального подхода» к иммунопрофилактике. Здесь надо было бы обсудить пределы воз-растно-популяционного разброса иммунизабель-ности этносов, населяющих разные континенты и страны. Именно в этих пределах все календарные профилактические вакцины и большая часть вакцин для селективной иммунизации формируют специфическую иммунологическую память у не менее чем 90% вакцинируемых без «индивидуализации». Однако поборники последней привлекают к обоснованию только известные из литературы 80 - 90-х годов прошлого столетия данные о принципиальной зависимости иммунного ответа от HLA-генотипа и группы крови и о существовании В- и Т-клеточных эпитопов на молекулах многочисленных антигенов в вакцинах [5]. К сожалению, ничего эта популярная иммунология пока не проясняет
в потенциальной иммунизабельности конкретного индивида.
Возникают вопросы: откуда взято утверждение, что в популяции 10 - 15% людей гиперреактивны при ответе на любую вакцинацию? не следствие ли это систематических ошибок при попытках количественной оценки иммунитета? как выявить таких индивидов до вакцинации, чтобы сэкономить на них вакцины и бюджетные ресурсы? Кроме деклараций, других обоснований нет.
Даже так называемые «защитные титры антител» часто не отражают реального иммунитета после вакцинации. Умозрительные представления и лозунги об «индивидуальной» вакцинации никак не могут заменить трудоемкой практической работы по совершенствованию вакцинных препаратов и прививочного дела в массовой и селективной его формах. Отказ от Календаря профилактических прививок «с усредненными дозами и жесткими рамками... рассчитанного на среднего по иммунологической активности человека.» [5] ради индивидуальных схем, индивидуальных доз и вакцин нестандартного производства, да еще без предварительных обсервационных испытаний, - это не что иное, как игнорирование принципов доказательной медицины, GCP и GMR В современной ситуации такое возможно лишь в альтернативной медицине антипрививочников Р. Мендельсона, Р. Сирза и А. Котока с их «гомеопатической вакцинологией и вакцинопрофилактикой». Пропагандировать «индивидуальный подход в вакцинопрофилактике» можно либо по неосведомленности, либо цинично полагая, что данная утопия никогда не осуществится. В любом случае пропаганда «индивидуализации» среди населения, иррационально и негативно воспринимающего государственную программу иммунопрофилактики, - это деструктивный антипрививочный пиар-ход, рассчитанный на привлечение внимания несведущей публики. ш
Литература
1. Анисимова Т.Б. http://www.medeffect.ru/graft/graft0040.shtml.
2. Городилова В.В. Письмо онкоиммунолога в Комитет по биоэтике РАН. http://www.homeoint.ru/vaccines/rnkb/oncoimmun.htm.
3. Медуницын Н.В. Индивидуальная иммунизация // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2000. № 3. С. 8 - 13.
4. Медуницын Н.В. Вакцинология. Изд. 2-е. - М.: Триада-Х, 2004. Гл. 35.
5. Медуницын Н.В. Коррекция развития иммунитета при вакцинации // Биопрепараты. 2010. № 1. С. 37.
6. Мешкова Р.Я. Индивидуальный подход к вакцинации детей с различной патологией // Вакцинация. 1999. № 6 (6). С. 6, 7.
7. Мешкова Р.Я. Профилактический индивидуальный подход к вакцинации детей с различной патологией // Поликлиника. 2004. № 2. С. 33, 34.
8. Червонская Г.П. Календарь прививок - ошибка медицины XX века. 2010. http://providenie.narod.ru/0000578.html.
9. Boyles S. Is universal better than selective immunization in developing world? // Vaccines (HBV). Hepatitis Wkly. 1998. Oct. 19. Р. 7, 8.
10. Dempsey A.F., Schaffer S., Singer D. et al. Alternative vaccination schedule preferences among parents of young children // Pediatrics. 2011. V. 128 (5). Р. 848 - 856.
11. Hersh A.L., Tala-Heikkil M., Tala E. et al. A cost-effectiveness analysis of universal versus selective immunization with Mycobacterium bovis bacill Calmette-Guerin in Finland // Int. J. Tuberc. Lung. Dis. 2003. V. 7 (1). Р 22 - 29.
12. Offit P.A., Moser C.A. The problem with Dr Bob's alternative vaccine schedule // Pediatrics. 2009. V. 123 (1). Р. 164 - 169.
13. Omer S.B., Salmon D.A, Orenstein W.A. et al. Vaccine refusal, mandatory immunization, and the risks of vaccine-preventable diseases // N. Engl. J. Med. 2009. V. 360 (19). Р 1981 - 1988.
14. Panagiotopoulos T., Antoniadou I., Valassi-Adam E. Increase in congenital rubella occurrence after immunisation in Greece: retrospective survey and systematic review // BMJ. 1999. V. 319 (7223). Р. 1462 - 1467.
15. Rhiner J., Pfister R., Nashi Tschopp Y., Bucher H.U. Selective immunisation strategy to protect newborns at risk for transmission of hepatitis B: retrospective audit of vaccine uptake // Swiss Med. Wkly. 2007. V. 137 (37, 38). Р 531 - 535.
16. Sears R.W. The Vaccine Book: Making the Right Decision for Your Child. - N.Y.: Little, Brown, 2007. - 278 p.
ЩИ Официальная информация
ИНФОРМАЦИЯ РОСПОТРЕБНАДЗОРА
Об итогах надзора за клещевым энцефалитом в эпидсезон 2012 года
Письмо от 30.11.2012 года № 01/13680-12-32 (Выдержки. Начало на стр. 44)
По данным управлений Роспотребнадзора в субъектах Российской Федерации, в 2012 году экспресс-диагностика клещей на наличие вируса клещевого энцефалита проводится в 61 регионе на базе 161 лаборатории. Наибольшее количество лабораторий, проводящих экспресс-диагностику, расположено в Приморском крае (18 лабораторий), Костромской (10) и Кировской областях (10).
С 2011 года в рамках системы еженедельного наблюдения за КЭ ведется мониторинг зараженности клещей. За эпидсезон 2012 года в период с апреля по сентябрь в Российской Федерации исследовано 286 690 клещей, что на 2,4% меньше, чем в прошлом году, из них снятых с людей - 236 574, с объектов окружающей среды - 50 108. Как и в прошлом году, более 80% исследований проведено в лабораториях Роспотребнадзора (83%), остальные 17% исследований - в других учреждениях. Основными методами исследования являются ИФА (56% всех исследований) и ПЦР (около 36%). Кроме того, в некоторых субъектах Российской Федерации клещей исследуют на наличие возбудителей моноцитарного эрлихиоза человека (МЭЧ) и гранулоцитарного анаплазмоза человека (ГАЧ), положительные находки в 2012 году были обнаружены в 24 субъектах. Положительные результаты на зараженность вирусом клещевого энцефалита по Российской Федерации составили 5,0%, из них вирусофорность клещей, снятых с людей, составила 4,7%, вирусофорность клещей из объектов окружающей среды - 5,3%.
Наибольшее количество инфицированных клещей, снятых с людей и с объектов окружающей среды, в субъектах Российской Федерации зарегистрировано: на территории субъектов СФО в Республике Тыва (32,3 и 21,7% соответственно), в Республике Алтай (12,6 и 24,9%), Алтайском крае (18,3 и 2,4%), Удмуртской Республике (19,2 и 14,0%), Ульяновской области (18,5 и 44,1%).
Борьба с популяциями иксодовых клещей -переносчиков возбудителей опасных заболеваний человека в зонах высокого риска заражения людей является важной частью комплекса профилактических мероприятий и остается актуальной в настоящее время.
Высокий уровень заболеваемости КЭ является следствием роста активности природных очагов, восстановления в них численности и вирусофорно-сти переносчиков в результате сокращения проти-воклещевых обработок и использования для проведения барьерных наземных обработок малоэффективных акарицидных препаратов. В большинстве субъектов Российской Федерации обработки проводятся только на территориях летних оздоровительных учреждений (далее - ЛОУ), не уделяет-
ся должного внимания акарицидным обработкам территорий садоводческих кооперативов, мест массового отдыха населения.
За период 2011 - 2012 годов отмечается тенденция к уменьшению количества укусов клещами на территориях ЛОУ: в 2012 году по сравнению с 2011 годом число пострадавших от укусов сократилось на 45%. Укусы регистрировались на территориях ЛОУ в Московской, Псковской, Нижегородской областях, Республике Ингушетия, Чувашской Республике, Пермском, Забайкальском, Красноярском и Хабаровском краях.
<...> Хотя в 2012 году по сравнению с 2011 на 10% увеличилось количество привитых - 3 091 144 человек (2011 г. - 2 798 100), сложившееся неблагополучие по КЭ наряду с другими причинами обусловлено недостаточными объемами вакцинации и экстренной иммунопрофилактики, а органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации в области охраны здоровья граждан недостаточно принимаются меры по увеличению охвата населения профилактическими прививками. Из числа обратившихся в ЛПО по поводу укусов клещами привитыми оказались 7,3% (в 2011 г. - 9,2%), из них 24% - дети (в 2011 г. - 20%). В Уральском федеральном округе было привито лишь 16,7% граждан (в 2010, 2011 гг.
- 17%), а в Сибирском федеральном округе - 8,4% граждан (в 2011 г. - 9%, в 2010 г. - 8,4%).
В Уральском федеральном округе серопрофилактика проведена у 69,3% обратившихся (2011 г. -64,8%), в Сибирском федеральном округе - у 60,2% (2011 г. - 61,6%).
В 2012 году объемы средств, выделенных на закупку вакцины, снизились в Москве на 42,8% от запланированных, в Кировской области - на 35,1%, в Забайкальском крае - на 35,2%, в Приморском - на 23,3%. Финансовые средства, предусмотренные на закупку вакцины, не в полном объеме были освоены: в Тверской области - на 35,5% меньше от выделенного объема, в Удмуртской Республике - на 51,6%, в Республике Тыва
- на 26,9%.
<...> В субъектах Российской Федерации не уделяется должного внимания вопросам гигиенического воспитания населения, пропаганде в средствах массовых коммуникаций мер профилактики клещевого вирусного энцефалита, в том числе - применения высокоэффективных акари-цидно-репеллентных средств защиты от клещей. <...>
Руководитель Г.Г. Онищенко Источник: http://rospotrebnadzor.ru/
