CC BY
203
■ О. Н. Лесина, И. П. Баранова. Обоснование лифференпированной иммунореабилитапии у часто болеюших летей
Таблица 1. Эффективность дифференцированной иммунокорри-гирующей терапии у ЧДБД
ентов 2 группы применялся нормальный человеческий иммуноглобулин, а также препараты, стимулирующие фагоцитоз, вторым курсом этим же больным назначались бактериальные поливалентные вакцины, преимущественно местного действия (ИРС19, имудон). У больных 3 группы целесообразным было назначение противостафилококко-вого иммуноглобулина, с последующим использованием моновалентной лечебной вакцины (стафилококкового ан-тифагина). В 4 группе назначались препараты, стимулирующие фагоцитоз и растительные адаптогены.
Эффективность лечения по дифференцированной схеме оценивали по следующим параметрам: частота заболеваний в год, средняя продолжительность одного эпизода заболевания (или обострения), общее количество дней антибактериальной терапии в течение года до и после лечения. Оценка эффективности иммунотерапии проводилась у 45 пациентов, в группу сравнения вошли 22 ребенка, получавших терапию только поливалентными бактериальными вакцинами. Результаты исследования показали большую эффективность иммунотерапии при комбинированной дифференцированной методике, что отражено в таблице 1.
Выводы:
1. Категория ЧДБД является клинически и иммуно-логически неоднородной и включает 4 группы больных
(с рецидивирующими бронхолегочными заболеваниями, с рецидивирующей ЛОР-патологией, с рецидивирующими пиодермиями, с частыми респираторно-ви-русными инфекциями).
2. В выделенных группах обнаружена иммунологическая неоднородность: преобладающее снижение 1дА, 1дС и нарушение клеточного иммунитета при рецидивирующих бронхолегочных заболеваниях; сочетание снижения гуморального иммунитета и фагоцитарной защиты при ЛОР-патологии; нарушение продукции иммуноглобулинов при пиодермиях; снижение активности фагоцитоза при частых респираторно-вирусных инфекциях.
3. Обнаруженные иммунологические сдвиги позволяют осуществить дифференцированный подход к назначению иммунокорригирующей терапии, что предупреждает риск полипрагмазии и ятрогении и позволяет повысить эффективность применения лечебных вакцин в зависимости от клинических проявлений заболевания.
4. факторы перинатального риска и постнатально-го неблагополучия могут явиться предвестниками развития иммунологической недостаточности и способствовать возникновению рецидивирующих воспалительных заболеваний.
Литература:
1. Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика // Научно-практическая программа. Союз педиатров России. Международный фонд охраны здоровья матери и ребенка. — М., 2002. — 70 с.
2. Альбицкий В. Ю. Часто болеющие дети. Клинико-социальные аспекты: пути оздоровления / В. Ю. Альбицкий, А. А. Баранов. — Саратов, 1986. — 181 с.
3. Опыт использования рибомунила у часто и длительно болеющих детей /Н. Л. Коровина и др. // Педиатрия. — 1997. — № 1. — С. 49—52.
4. Земсков В. М. Принципы дифференцированной иммунокор-рекции / В. М. Земсков, А. М. Земсков // Иммунология. — № 3. — 1996. — № 3. — С. 4—6.
5. Романцов М. Г. Реабилитационное лечение детей, часто болеющих респираторными заболеваниями: Автореф. дис. ... д.м.н. — М., 1992. — 45 с.
6. Петров Р. В. Иммунология. — М.: Медицина, 1987. — 416 с.
7. Стефани Д. В. Иммунология и иммунопатология детского возраста /Д. В. Стефани, Ю. Е. Вельтищев. — М.: Медицина, 1998. — 382 с.
8. Хаитов Р. М. Иммуномодуляторы и некоторые аспекты их клинического применения / Р. М. Хаитов, Б. В. Пинегин // Клиническая медицина. — 1996. — № 8. — С. 7—13.
9. Сепиашвили Р. И. Классификация и основные принципы применения иммуномодулирующих препаратов в клинической практике // Аллергология и иммунология. — 2002. — Том 3. — № 3. — С. 325—331.
Группа Признак Основная группа, п = 45 Контрольная группа, п = 22 Достоверность различий, р
Частота заболеваний в год до лечения 7,5 ± 1,8 6,7 ± 1,3 > 0,05
Частота заболеваний в год после лечения 2,9 ± 1,3 3,5 ± 0,9 < 0,05
Средняя продолжительность одного эпизода заболевания до лечения (дни) 12,6 ± 2,4 10,3 ± 4,1 < 0,05
Средняя продолжительность одного эпизода заболевания после лечения 7,4 ± 1,6 7,3 ± 2,0 > 0,05
Длительность антибактериальной терапии до лечения (дней в году) 35,6 ± 11,9 26,1 ± 7,9 < 0,05
Длительность антибактериальной терапии после лечения (дней в году) 12,1 ± 4,4 14,2 ± 5,3 < 0,05
Вакцинация детей с бронхиальной астмой
И. И. Балаболкин
НИИ педиатрии ГУ Н'ЗД РАМН, Москва
Бактериальные и вирусные антигены способны индуцировать синтез специфических 1дЕ и соответственно быть причиной развития сенсибилизации к ним. Известно также, что бактерии и вирусы могут вызвать неспецифическим путем либерацию гистамина
и других преформированных медиаторов аллергического воспаления. Присоединение острых респираторных заболеваний инфекционного происхождения нередко приводит к обострению бронхиальной астмы. В связи с этим у детей с аллергическими заболевания-
■ И. И. Балаболкин. Вакцинация летей с бронхиальной астмой
ми существует определенный риск возникновения обострений их при проведении профилактических прививок. Из зарегистрированных с 1990 по 1997 гг. в ГИСК им. Л. А. Тарасевича 523 случаев поствакцинальных осложнений, аллергического характера осложнения были в 83 (15,7%) случаях: на введение АКДС-вакци-ны — в 17; на АДС-анатоксин — в 12; коревой вакцины — в 8; полиомиелитной — в 5 — паротитной, в 3 — антирабической, в 5; прочих вакцин — в 33 случаях [1]. Непосредственной причиной развития бронхиальной астмы и ее обострений используемые вакцины являются сравнительно редко. При обследовании 828 детей, страдающих бронхиальной астмой, только у 2,5% из них была отмечена связь возникновения болезни или ее обострений с введением вакцин [2]. Непосредственной причиной возникновения приступа бронхиальной астмы у этих детей было введение вакцины АКДС, в единичных случаях вакцины против гриппа, кори, полиомиелита, столбнячного анатоксина.
Бронхиальная астма как заболевание не является противопоказанием для проведения профилактических прививок. Профилактические прививки не могут проводиться только в период обострения бронхиальной астмы или сопутствующего ей другого аллергического заболевания (атопического дерматита, поллино-за и др.). Проведение в таких случаях рациональной фармакотерапии способствует достижению клинической ремиссии аллергического процесса и делает возможным осуществление профилактических прививок.
Детям, страдающим бронхиальной астмой, профилактические прививки проводят в периоде клинической ремиссии болезни. Целесообразно их осуществлять на фоне превентивной терапии, характер проводимого при этом противорецидивного лечения определяется тяжестью течения бронхиальной астмы. В случае легкого течения заболевания детям за 2 дня до и в течение 7—10 дней после введения вакцины назначают ан-тигистаминные препараты (тавегил, супрастин, зир-тек, кларитин, телфаст, эбастин и др.) и эуфиллин внутрь в дозе 4 мг/кг массы тела 3—4 раза в день. У детей со средне-тяжелым течением бронхиальной астмы превентивное лечение включает назначение препаратов теофиллина длительного действия (теопэк, неотеопек, теотард, дурофиллин, теостат, этифиллин и др.) в суточной дозе 12—14 мг/кг массы тела и ин-тала в виде ингаляций по 0,01—0,02 три-четыре раза в день. Вместо интала могут быть использованы кро-поз или тайлед, назначаемые по 2 ингаляционных дозы 3—4 раза в день. При бронхиальной астме у детей раннего возраста и при наличии сопутствующего ато-пического дерматита противорецидивное лечение может проводиться сочетанным применением дюрантных теофиллинов и антигистаминных препаратов второго поколения (зиртека, кларитина) или кетотифена. Превентивную терапию препаратами теофиллина, инта-ла, тайледа начинают за 1—2 недели до вакцинации и проводят ее в течение 2—3 месяцев после вакцинации. Лечение кларитином и зиртеком начинают за 1— 2 недели до вакцинации, а кетотифеном за 3—4 недели до предполагаемого введения вакцины, после введения вакцины указанная терапия продолжается в течение 2—3 месяцев. У детей со средне-тяжелым течением бронхиальной астмы, резистентной к терапии гормонами и дюрантными теофиллинами и больных с
тяжелым течением бронхиальной астмы профилактические прививки могут быть осуществлены на фоне превентивной терапии ингаляционными глюкокорти-костероидами (беклометазон дипропионат, будесо-нид, фликсотид), проводимой изолированно или в комбинации с дюрантными препаратами сальбутамо-ла (сальмотерол, формотерол) и/или дюрантными те-офиллинами, и/или антагонистами лейкотриеновых рецепторов (аколат, сингуляр). Превентивная терапия у этих детей с бронхиальной астмой может проводиться и комбинированными препаратами, — серети-дом (фликсотид + сальметерол) или симбикортом (будесонид + формотерол). В случае отсутствия возможности реализовать превентивную терапию инта-лом, тайледом, ингаляционными глюкокортикостеро-идами и антигистаминными препаратами второго поколения профилактическое лечение у детей со средне-тяжелым и тяжелым течением бронхиальной астмы может быть осуществлено назначением эуфил-лина и антигистаминных препаратов первого поколения (тавегил, супрастин и др.).
Проведение превентивной терапии с использованием антигистаминных препаратов, бронхоспазмолити-ков, базисной противовоспалительной терапии наиболее показано страдающим бронхиальной астмой детям, в анамнезе которых имеются указания на развитие системных аллергических реакций (анафилактический шок, аллергический отек гортани, отек Квинке, генерализованная крапивница).
Детям, страдающим бронхиальной астмой и имеющим в анамнезе указания на развитие у них тяжелых системных аллергических реакций, следует вводить вместо АКДС-вакцины АДС или АДС-М анатоксин, при этом повторную дозу анатоксина им целесообразнее вводить в условиях стационара с назначением за 2—3 дня до прививки на фоне проведения базисной, противовоспалительной терапии антигистаминных препаратов, а за 2 часа до введения вакцины глюкокортикостероидов парентерально. В случаях высокого риска возникновения системных аллергических реакций целесообразно введение под кожу адреналина за 10—15 минут до проведения прививки. Указанный комплекс профилактических терапевтических мероприятий необходимо применять при введении АДС-М анатоксина детям, у которых ранее имело место развитие выраженных системных аллергических реакций на АКДС или АДС вакцины.
Наличие указаний в анамнезе больных бронхиальной астмой детей системных аллергических реакций на антибиотики, содержащиеся в вакцинах, и антигены субстрата культивирования является противопоказанием для проведения иммунизации коревой и паротитной вакциной. Выявление у больных аллергии к белкам куриного яйца является сигналом для отвода их от прививок гриппозными вакцинами, приготовленными на курином субстрате.
При проведении профилактических прививок детям с бронхиальной астмой следует строго придерживаться гипоаллергенного режима. Нарушение его может вызвать обострение бронхиальной астмы и быть причиной возникновения других клинических проявлений.
После иммунизации АДС-М анатоксином у большинства привитых им детей с бронхиальной астмой отмечается гладкое течение поствакцинального периода [3]. Из 69 привитых с этим заболеванием детей АДС-М анатоксином общие легкие реакции в виде
Детские инфекции 2 • 2004
61
■ И. И. БАЛАБОЛКИН. ВАКиИНАиИЯ ЛЕТЕЙ С БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ
кратковременного повышения температуры тела до 37,2°С были у 2 больных, в единичных случаях было отмечено возникновение легкой аллергической сыпи и гиперемии кожи на месте введения вакцины. После второго введения этого вакцинного препарата только у 1 ребенка развился зуд на месте введения его, сохранявшиеся в течение 1 дня. Ревакцинация АДС-М анатоксином детей с бронхиальной астмой в единичных случаях сопровождалась повышением температуры тела до 38,2°С в течение 3 дней, возникновением головной боли и инфильтрата мягких тканей размером 2 X 2 см, который сохранялся до 4 дней. У 2 детей, имевших в анамнезе указания на проведение им полного первичного курса АКДС-вакцинации, после введения АДС-М анатоксина было отмечено возникновение инфильтрата мягких тканей на месте его введения более значительных размеров (5 X 5 см) и повышение температуры тела от 37,7 до 38,3 "С. Рассасывание инфильтрата у этих больных происходило в течение недели. Ни у одного из привитых детей в поствакцинальном периоде не было зарегистрировано приступов бронхиальной астмы. У большинства привитых АДС-М анатоксином детей, больных бронхиальной астмой, показатели вентиляционной функции легких в поствакцинальном периоде регистрировались в пределах колебаний нормы. Только у 4 из 10 больных бронхиальной астмой детей, привитых этой вакциной в периоде неустойчивой эмиссии болезни, показатели вентиляционной функции легких в поствакцинальном периоде отмечалось снижение показателей ОфВ> в поствакцинальном периоде. У 1 ребенка с бронхиальной астмой, который был привит АДС-М анатоксином при наличии эмиссии болезни до 2 месяцев, в поствакцинальном периоде по данным исследования функции внешнего дыхания отмечено усиление нарушений бронхиальной проходимости.
Более благоприятное течение поствакционального периода отмечалось у детей, получавших по поводу бронхиальной астмы профилактическое лечение. Противодифтерийные и противостолбнячные антитела после второй вакцинации, а также после ревакцинации АДС-М анатоксином продуцируются у всех детей в защитных титрах независимо от тяжести бронхиальной астмы. Первая и вторая вакцинация детей с аллергическими заболеваниями и в том числе с бронхиальной астмой не вызывает усиления 1дЕ-ответа в поствакцинальном периоде [3]. Ревакцинирующая доза АДС-М препарата может вызвать повышение уровня общего 1дЕ у детей с непродолжительной ремиссией болезни, в таких случаях обнаруживаются и специфические 1дЕ-анти-тела к антигенам вакцины. Выявляемое у больных бронхиальной астмой увеличение концентрации общего 1дЕ в сыворотке крови кратковременно и после завершения иммунизации происходит нормализация его уровня.
У детей с бронхиальной астмой, не имеющих проявлений пищевой аллергии, после введения живой коревой вакцины обычно не наблюдается обострения самой бронхиальной астмы. В случаях, когда течение бронхиальной астмы сопровождается проявлениями атопического дерматита, в поствакцинальном периоде может отмечаться обострение воспалительного процесса на коже. У отдельных больных бронхиальной астмой детей после введения живой коревой вакцины в первые дни отмечается возникновение общих, преимущественно легких реакций.
В поствакцинальном периоде у детей с бронхиальной астмой, привитых живой коревой вакциной, обнаруживается по сравнению с исходным уровнем повышение продукции общего IgE, сохраняющееся на протяжении 1,5—2 месяцев. Вакцинацию против кори детям, страдающим бронхиальной астмой, рекомендуется проводить в теплое время года.
На основании сведении о побочном действии вирусных вакцин по стране с 1988 по 1990 гг. в ГИСК им. Л. А. Тарасевича проанализированы клинические формы возникших после введения их поствакцинальных осложнений [4]. Из 37 случаев осложнений после применения живой полиомиелитной вакцины аллергические реакции (крапивница, отек Квинке, приступ бронхиальной астмы) имели место в 5 случаях; из 69 детей, у которых были зарегистрированы осложнения после введения живой коревой вакцины, аллергические реакции были отмечены у 13 привитых, из них у 7 они проявлялись отеком Квинке. Из 20 детей, у которых возникли реакции на паротитную вакцину, у 13 возникли аллергические реакции, в том числе у 10 отек Квинке. В анамнезе у таких детей обычно имелись указания на наличие у них атопического дерматита и лекарственной аллергии, реакции на введение других вакцин.
Противотуберкулезная вакцинация препаратом БЦЖ-М у детей с бронхиальной астмой обычно не вызывает каких-либо аллергических реакций и не приводит к обострению этого заболевания. После проведения противотуберкулезной ревакцинации препаратом БЦЖ-М у детей, страдающих бронхиальном астмой, отмечается снижение частоты острых респираторных заболеваний и выраженности обострений астмы, которое в значительной мере связано с иммуномодули-рующим действием антигенов этой вакцины [5].
У детей с дермореспираторным синдромом (сочетан-ные проявления бронхиальной астмы и атопического дерматита) вакцинация должна проводиться после снятия обострения бронхиальной астмы и атопического дерматита. Детям с сочетанными проявлениями бронхиальной астмы и поллиноза вакцинацию целесообразно проводить по миновании сезона цветения причиннозначимых растений.
Таким образом, вакцинация детей с бронхиальной астмой в период клинической ремиссии болезни на фоне профилактического лечения позволяет избежать обострения этого заболевания, предупредить развитие побочных реакций аллергического характера на вакцинный препарат и достичь должного уровня специфического иммунитета к антигенам вакцины.
Литература:
1. Медуницин Н. В. Вакцинология. — М.: Триада-Х, 1999. — 272 с.
2. Балаболкин И. И. Бронхиальная астма у детей. — М.: Медицина, 1985. — 176 с.
3. Вакцинопрофилактика дифтерии и столбняка у детей, страдающих бронхиальной астмой и астматическим бронхитом / М. П. Костинов и др. // ЖМЭИ. — 1993. — № 3. — С. 76—78.
4. Гурвич Н. В. Основные клинические формы поствакцинальных осложнений у привитых вирусными вакцинами / Н. В. Гурвич, С. Г. Алексина, Н. А. Озерецковский // Поствакцинальные осложнения. Материалы научно-практической конференции. — М., 1991. — С. 24.
5. Клюев Б. В. Вакцинация детей с аллергическими заболеваниями препаратом БЦЖ-М. // X Всесоюзный съезд фтизиатров: тезисы докладов. — Киев, 1986. — С. 260—261.
