CC BY
50
ВАДИМ ЮРЬЕВИЧ БОГАЧЕВ: «ПРОБЛЕМЫ ФЛЕБОЛОГИИ В РОССИИ»
В конце мая этого года, 29-31 числа, в Нижнем Новгороде состоится X юбилейная научно-практическая конференция Ассоциации флебологов России. В преддверии этого события мы беседовали о проблемах современной флебологии с ведущим флебологом России, профессором, доктором медицинских наук, исполнительным секретарем Ассоциации флебологов России, руководителем отдела ангиологии и сосудистой хирургии РНИМУ им. Н.И. Пирогова Вадимом Юрьевичем Богачевым.
- Вадим Юрьевич, принято считать, что флебология - это раздел ангиохирургии, который выделился потому, что одной из самых распространенных патологий сосудистой системы являются хронические заболевания вен (ХЗВ), в частности нижних конечностей. Какова на сегодняшний день ситуация с распространенностью их среди населения России?
- Прежде всего я хотел бы уточнить, что флебология - это не совсем сосудистая хирургия и ангиология, потому что в число вопросов, находящихся на сегодняшний день в ее ведении, входит как оперативное, так и консервативное лечение заболеваний вен и их осложнений, а также т.н. эстетическая флебология, т.е. борьба не с заболеваниями вен, не с венозной недостаточностью, а с эстетическими дефектами, связанными с аномальным расширением вен в той или иной зоне, причем этот раздел один из самых актуальных. Следовательно, если говорить о том, из каких специальностей слагается современная флебология, то это, несомненно, ангиология, сосудистая хирургия, эстетическая хирургия, ультразвуковая диагностика, в ряде случаев и дополнительные лазерные технологии. Соответственно, врачи приходят во флебологию из разных областей медицины, но одно могу сказать:
это специальность в нашей стране в большей степени хирургическая. Что касается распространенности заболеваний вен - она колоссальная. Сейчас принято говорить, что это болезнь цивилизации, равно как и гипертоническая болезнь, близорукость, ожирение и т.д., причем чаще всего это варикозная болезнь. Недавно было проведено довольно любопытное международное многоцентровое эпидемиологическое исследование, в котором принимало участие 20 стран. Результаты этой работы показали, что в среднем по миру здоровые, не проблемные ноги имеют всего лишь 16% человек в возрасте от 18 до 80 лет (средний возраст 52,5 года), т.е. людей со здоровыми венами у нас очень мало.
- Каковы основные причины, факторы риска развития ХЗВ?
- Таких причин, на самом деле, много. К ним относится в первую очередь вынужденное положение тела человека (стоя и сидя) в течение большей части суток. В результате этого венозная система испытывает перманентную нагрузку, и если это воздействие достаточно длительное, то через какое-то время стенка вен начинает «сдавать».
Кроме того, большое значение для развития данной патологии имеют различные предрасполагающие факторы: наследственность, генети-
ческий дефект, определяющий слабость соединительной ткани. Высока вероятность развития варикозной болезни у близоруких, тонкокостных, высоких, со склонностью к плоскостопию людей.
Дополнительным фактором риска является беременность, т.к. при этом физиологическом состоянии увеличивается объем циркулирующей крови, изменяется гормональный фон, кроме того, по мере роста беременная матка начинает давить на вены малого таза.
Малоподвижный образ жизни также является фактором риска: для того чтобы кровь нормально текла по венам, мышцы ног должны постоянно сокращаться, а у людей, которые работают стоя или сидя, такого не происходит.
Немаловажный фактор риска - избыточный вес: такие пациенты при значительных массе тела и объеме крови мало двигаются - соответственно, давление в венах выше. Не следует забывать и о влиянии утягивающей одежды. Исторический факт: когда вошли в моду корсеты, отмечался пик заболеваний вен. Обувь на чрезмерно высоком каблуке ограничивает объем движений в голеностопном суставе и ухудшает откачку крови из вен голени. Пагубную роль может сыграть в этиологии варикозной болезни увлечение гормональными препаратами. Наряду с различными позитивными
3
ВСТУПИТЕЛЬНОЕ СЛОВО Амбулаторная хирургия
действиями контрацепции, гормоно-заместительной терапии, существует и побочный эффект: в результате воздействия гормонов нарушается нормальный метаболизм венозной стенки, она становится более вязко-эластичной, и очень часто ответом на гормональную терапию является появление сосудистой сетки на ногах.
- Вадим Юрьевич, чем опасны для жизни больного ХЗВ и их осложнения, если их своевременно не выявить и не лечить?
- Несомненно, мы опасаемся не столько появляющегося на каком-либо этапе венозного отека. Жизни больного не угрожают такие внешние проявления, как потемнение кожи и трофические язвы, но в извитых венах скорость кровотока замедляется, что создает предпосылки для образования тромбов, которые могут мигрировать в легочную артерию, а это в 15% случаев ведет к внезапной смерти, в 50% - к инвалидности. Поэтому, проводя мероприятия по профилактике ХЗВ, мы сохраняем пациенту здоровье, защищаем его от инвалидности, от возможных тяжелых последствий тромбоза, тромбоэмболии.
Есть еще одна опасность, связанная с варикозной болезнью: возможность венозного кровотечения, т.е. в варикозных венах, когда человек находится в вертикальном положении, депонируется до 1,5 л крови, и любая бытовая травма с повреждением кожных покровов может спровоцировать фатальное кровотечение. При этом человек иногда не сразу замечает такое кровотечение и кровопотерю и умирает во сне, тому есть примеры.
- Насколько на сегодняшний день доступна специализированная помощь врача-флеболога населению России?
- К сожалению, помощь флеболога на современном уровне зачастую недоступна. В арсенале флеболо-гической службы должны быть все
современные методы диагностики, лечения, реабилитации, но это доступно только в мегаполисах, в областных, краевых центрах, в крупных многопрофильных медицинских учреждениях. Но, к сожалению, даже в рамках многопрофильных центров нередко предлагают только лечение, которое поддерживается медико-экономическими стандартами (МЭС), т. е. в рамках ОМС. А современные технологии, позволяющие лечить без разрезов, без швов (малоинвазивные), с немедленной реабилитацией, когда пациент приходит в клинику, его оперируют и он уходит в тот же день, не теряя трудоспособность, доступны только по ДМС или платно.
- Ангиохирургическая помощь недешева. Оплачивается ли она из фонда ОМС? Если да, то в достаточном ли объеме? Помогает ли это повысить доступность для больных данного вида специализированной медицинской помощи?
- Действительно, современная фле-бологическая помощь недешева, при этом ОМС покрывает совсем малые ее объемы, т.е. самые современные, затратные методы в его рамках недоступны. Сейчас говорят о том, что ОМС будет поддерживать высокотехнологичную помощь, но лечение варикозной болезни в таковую не входит, это специализированная помощь. Высокотехнологичная помощь - это коронароангиопла-стика, жизнеспасающие операции, а вопросами качества жизни, снижения трудоспособности и т.п. она не занимается. Хотя на Западе, если у больного есть обязательная медицинская страховка, но ее не хватает на покрытие расходов на высокотехнологичную помощь, пациент имеет право доплатить за нее сам. Если бы такая возможность доплаты была у российских граждан, то высокотехнологичная помощь стала бы более доступной.
- Есть ли в настоящее время в нашей стране дефицит квалифицированных специалистов-флебологов?
- Да, такой дефицит есть. Проблема заключается в том, что, для того чтобы осваивать конгломерат смежных специальностей, каковым является флебология, в свое время были созданы специальные курсы для хирургов, сосудистых хирургов, где они получали квинтэссенцию знаний для того, чтобы начать заниматься флебологией. Такие курсы есть только в двух учреждениях Москвы (в нашем и НМХЦ им. Н.И. Пирогова) и в Санкт-Петербурге. Приехать, например, из Хабаровска, Владивостока в Москву на учебу достаточно дорого, приезжают единицы. В каждом крупном городе есть всего несколько человек, которые проходили специализацию по флебологии. Мы проводим выездные циклы для врачей. Не далее как на прошлой неделе я был в Великом Новгороде на таком цикле. Перед его началом было осуществлено анонимное анкетирование среди врачей, которым был задан вопрос: проходили вы когда-нибудь усовершенствование по флебологии? Результаты анкетирования оказались следующими: 70% респондентов ответили «Нет», 100% - что хотели бы пройти, но у них нет такой возможности физически: невозможно пройти обучение с отрывом от работы; нужно, чтобы кто-либо оплатил им учебу, проживание.
Поэтому проект проведения выездных циклов мы реализуем. Но если в нашем учреждении цикл флебологии занимает не менее 1,5 мес., врачи детально изучают практические, теоретические навыки, работу в операционной, в центре амбулаторной хирургии и т. п., то на выезде в нашем распоряжении только несколько дней, и мы можем дать за это ограниченное время только какую-то выжимку, что-то показать. Но этого недостаточно для полноценной подготовки врача. Для того чтобы стать флебологом, первичная специализация необязательна: врачи могут быть хирургами, сосудистыми хирургами, т.е. наша задача - обучение специальным навыкам и выдача сертификата. Иногда к нам приходят врачи
ультразвуковой диагностики и терапевты, которые хотят расширить свое представление о флебологии, иногда - пластические хирурги и дерматокосметологи на целевые программы для ознакомления, например, с эндоваскулярными и бесшовными методами удаления варикозных вен.
Тем не менее по России распределение специалистов-флебологов неравномерно, больше всего их в Москве, на втором месте - Санкт-Петербург, на третьем - Екатеринбург или Самара.
- Разработаны ли новые отечественные клинические рекомендации (протоколы) по диагностике, лечению и профилактике ХЗВ? Что принципиально нового они содержат?
- У нас есть несколько клинических протоколов: по диагностике, лечению и профилактике ХЗВ, венозных тромбоэмболических осложнений в разных клинических группах, но реализация современного протокола упирается в недостаточное финансирование, а также те организационные стандарты, которые нам достались от социалистического прошлого. Пример: пациент приходит на первичную консультацию флебо-лога, а она подразумевает выполнение ультразвукового исследования, очередь на которое может занимать несколько месяцев. Через месяц-полтора (а иногда и больше) больной приходит к специалисту с результатами УЗИ, а клиническая ситуация уже изменилась. Получается порочный круг.
Поэтому сейчас специалисты, которые ведут ангиологический прием, вынуждены получать вторую специальность «врач УЗИ» и уже в ходе первичной консультации выполнять ультразвуковое исследование с тем, чтобы сразу дать клиническое заключение и определить тактику лечения больного. На Западе это
в порядке вещей. Если прописать это в стандартах, которые примет Минздрав, то это будет означать, что фактически у врача должно быть две специальности. Только тогда исчезнут безумные очереди к специалистам, а самое главное, во вспомогательные службы. Это будет способствовать более своевременному и эффективному лечению, и мы стремимся к этому.
- Какие мероприятия проводит Ассоциация флебологов России в целях повышения качества и доступности квалифицированной помощи пациентам с заболеваниями венозной системы?
- Проблема в том,что Ассоциация флебологов России не является законодательным органом. Она является профессиональной некоммерческой медицинской организацией, имеет право разрабатывать клинические протоколы на рекомендательном уровне. Внедрять их - задача Минздрава. Но для того чтобы внедрить этот протокол, помощь, которая в нем прописана, должна быть доступна населению на всей территории России. Но этого на самом деле нет. Реально есть крупные регионы, где на несколько миллионов человек есть один ультразвуковой аппарат с возможностью полноценного обследования сосудистой системы и один специалист, который на этом аппарате может работать. Так что в целом наши задачи и проблемы за последнее время не изменились.
- Вадим Юрьевич, резюмируя нашу беседу скажите, пожалуйста, каковы на сегодня основные приоритеты развития флебологии в России, какие задачи Ассоциация флебологов перед собой ставит?
- Ассоциация, прежде всего, ставит перед собой задачу перевести отечественную флебологию в фор-
мат современных стационарзаме-щающих технологий и повсеместно внедрять их. Сейчас это как бы приветствуется, но очевидно, что реализация этого направления неизбежно приведет к сокращению хирургических коек и конфликту интересов врачей стационаров и амбулаторного звена. Кроме того, нужно будет обучить фактически с нуля большое число амбулаторных хирургов-фле-бологов, а для этого необходимо не менее полугода с ними вместе вести и оперировать больных. Причем эти процессы должны идти параллельно, а то может получиться так, что койки сократят, а центр амбулаторной хирургии не создадут. Еще одна важная задача - обучение, профессионализация, более того, создание некоего перечня теоретических знаний, практических навыков, необходимых для врача, который планирует заниматься флебологией. И конечно, немаловажная задача -организация на систематической основе образовательных программ для пациентов. Это очень важно, актуально, особенно для больных с хронической патологией, пожизненно принимающих антикоагулянты, для тех, кому важно за собой следить. Необходима организация для них школ, обучающих программ, выпуск специализированной литературы.
- Вадим Юрьевич, спасибо за обстоятельные ответы. Настоящий номер журнала «Амбулаторная хирургия. Стационарозамещающие технологии» приурочен к X юбилейной научно-практической конференции Ассоциации флебологов России. Надеемся, что читатели найдут в нем интересную и полезную для себя информацию и журнал внесет вклад в развитие постдипломного образования врачей в нашей стране.
Выпускающий редактор Илья Дьяков, к. б.н.
