CC BY
31
46
ршшиим
Александр КИРИЕНКО:
«ВРАЧИ САМЫХ РАЗНЫХ СПЕЦИАЛЬНОСТЕЙ СТАЛКИВАЮТСЯ НА ПРАКТИКЕ С РАЗЛИЧНЫМИ ПОРАЖЕНИЯМИ ВЕНОЗНОГО РУСЛА И ДОЛЖНЫ В НИХ ОРИЕНТИРОВАТЬСЯ»
Широкая распространенность заболеваний венозного русла, которые диагностируются почти у 80% взрослого населения промышленно развитых стран, и вызванные ими тяжелые последствия ставят флебологию в ряд наиболее востребованных и быстроразвивающихся направлений медицины. Об особенностях и задачах современной флебологии, мерах со стороны государства и медицинского сообщества по решению наиболее сложных проблем больных, страдающих заболеваниями вен, мы решили узнать у академика РАН Александра КИРИЕНКО, профессора кафедры факультетской хирургии №1 лечебного факультета ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова».
—Александр Иванович, круг проблем, которые решает флебология, очень широк. Не могли бы Вы назвать наиболее значимые из них?
— Можно выделить несколько острых и хронических заболеваний, которые встречаются у самого разного контингента больных. Среди острых состояний в современном мире наиболее распространены венозные тромбозы и связанные с ними тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). Велика встречаемость и хронических заболеваний вен (ХЗВ). Это довольно обширная группа болезней, в структуре которой превалирует варикозное расширение вен. Другая частая патология — посттромботическая болезнь (или посттромбофлебити-ческий синдром) — состояние после перенесенного тромбоза глубоких вен.
На эти два заболевания, а также врожденную венозную и артериовенозную дисплазию приходится основная масса случаев ХЗВ, которые приводят к хронической венозной недостаточности (ХВН). Кроме того, очень часто наблюдаются телеангиоэктазии, которые в большей степени представляют косметический дефект и не являются
угрозой для здоровья и жизни наших пациентов.
Апофеозом ХВН служат трофические язвы нижних конечностей. На первый взгляд, их частота не столь велика среди людей, страдающих ХЗВ, но у пациентов с прогрессирующей венозной недостаточностью она достаточно высока. В старших возрастных группах данный показатель может достигать 5%. Такие больные страдают в наибольшей
степени, поскольку лечение трофических язв — довольно сложная задача, часто требующая сочетания настойчивой медикаментозной и компрессионной терапии, а в целом ряде случаев и хирургического вмешательства. К тому же нередки их рецидивы. Особо следует отметить, что острые и хронические поражения венозного русла не только доставляют болезненные ощущения пациентам, но и зачастую являются причиной инвали-дизации, а в целом ряде случаев представляют реальную угрозу для жизни.
—В каких странах наиболее распространены ХЗВ? — До последнего времени не было точных данных об эпидемиологии ХЗВ. В 80-е гг. за рубежом опубликовали карту мира, раскрасив территории в разные цвета в зависимости от распространенности этих болезней. Максимальный уровень заболеваемости отмечался в Северной Америке и в Западной Европе, тогда как территория России по цвету и, соответственно, по количеству больных мало отличалась от Антарктиды. Но это свидетельствовало лишь об отсутствии крупных эпидемиологических исследований. Однако уже в 2000-х гг. Ассоциация флебологов России инициировала и провела ряд исследований в некоторых российских регионах и на ряде производств. Оказалось, что различные формы ХВН встречаются более чем у половины (до 60%) наших сограждан зрелого возраста. Конечно, не все выявленные больные нуждаются в хирургическом вмешательстве. Операция показана 5%, максимум 10, из них. Но
ИНТЕРВЬЮ С АЛЕКСАНДРОМ КИРИЕНКО
РЕМЕШШМ
высокая распространенность этого заболевания очевидна.
—А что лежит в основе заболевания, насколько в данном случае важен генетический фактор?
— Генетика, несомненно, играет существенную роль. Но не менее важен уровень физической активности. Коренное население Африки, ведущее более подвижный, полукочевой образ жизни, страдает варикозом довольно редко. Похожая ситуация наблюдается и в Юго-Восточной Азии. А вот у представителей белой расы в промышленно развитых странах эта группа заболеваний встречается намного чаще, особенно среди тех, кто большую часть рабочего времени проводит стоя — до 60% случаев. У работающих сидя болезнь возникает в два раза реже. Гораздо ниже частота развития варикозного синдрома у тех, кому на производстве приходится много ходить.
Среди других факторов риска развития венозной патологии можно отметить избыточный вес и ожирение. И конечно, частота возникновения ХЗВ, как и венозного тромбоза, увеличивается с возрастом.
—Каким специалистам, помимо непосредственно флебологов, приходится решать проблемы людей, страдающих заболеваниями вен?
— Врачи самых разных специальностей сталкиваются на практике с поражением венозного русла, причем количество таких случаев постоянно увеличивается ввиду продолжающегося старения населения и наличия широкого спектра коморбидных состояний. Чтобы правильно диагностировать флебологические заболевания, оказать больному квалифицированную помощь или хотя бы просто понимать, к кому обратиться за консультацией, медики должны уметь ориентироваться в данной группе болезней. Особенно это касается врачей общей практики и поликлинических врачей. Учитывая данное обстоятельство, Ассоциация российских флебологов проводит свои конференции с участием не только хирургов и ангиохирургов, но и кардиологов, терапевтов, пульмонологов, дерматологов и даже пластичес-
ких хирургов, совместные усилия которых позволяют пациентам получить адекватную и качественную медицинскую помощь.
—Несколько лет назад Ассоциация
флебологов инициировала и провела совместно с Центром профилактической медицины программу «Факт» с целью оценить возможности врачей общей практики, на прием к которым приходят люди с проблемами вен. Каковы ее результаты?
— Эта образовательная программа, проведенная в 39 российских городах, должна была показать, что при соответствующей подготовке врачи общей практики в большинстве случаев могут выявить ХЗВ, назначить необходимое обследование, а иногда — лечение. Сегодня мы можем полностью оценить ее результаты. Выяснилось, что часть пациентов — около 14% (в старших возрастных группах населения эта цифра достигает 20%) — приходит на прием к терапевтам с жалобами на заболевания вен нижних конечностей. Врачи, пройдя эту небольшую подготовку, могут распознать симптомы ХЗВ, назначить компрессионное и даже консервативное лечение. Такие назначения были сделаны 60% пациентов (всего в программе участвовало несколько тысяч человек). Примерно 20—25% больных терапевты направляли на консультацию к хирургам, если не исключали необходимость оперативного вмешательства. Я считаю, что это прекрасный результат.
—Расскажите, пожалуйста, о диагностике ХЗВ. Какой метод сегодня признан наиболее информативным?
— Еще недавно в основе диагностики ХЗВ лежали рентгеноконтрастные методы исследования — дистальная и проксимальная флебография. Сегодня они отошли на второй план, стали методами резерва, за исключением некоторых ситуаций, связанных, например, с проведением восстановительных пластических операций.
В настоящее время наиболее информативным методом диагностики признано современное УЗИ, сочетающее допплеровское исследование венозного кровотока и УЗ-сканирование,
т. е. получение изображения вен в реальном масштабе времени. При необходимости можно использовать имеющиеся дополнительные опции — цветное картирование кровотока и т. д. Однако, при том что данный метод получил широкое распространение в современной медицинской практике, мы не должны отказываться и от других проверенных временем методик, используя в целом ряде случаев их совокупность. В частности, при заболеваниях магистральных вен — верхней или нижней полой вены, когда очень важно выявить сопутствующие патологические состояния, например онкологическое поражение или врожденную дисплазию крупных вен, мы используем контрастную компьютерную томографию (КТ). В некоторых ситуациях дополнительно выполняется контрастная флебография, которая может применяться как в диагностике, так и лечении ХЗВ. Иногда оказывается востребованной МРТ-диагно-стика. Но в целом для повседневной клинической практики достаточно УЗИ. Подчеркну, что в опытных руках этот метод позволяет решить большинство диагностических проблем.
—Хватает ли нашей стране таких опытных рук?
— С каждым годом количество высококвалифицированных врачей-диагностов становится все больше, в этом заслуга всего сообщества флебологов, в т. ч. и специалистов нашей клиники. Вместе с коллегой, занимающимся УЗИ-диагностикой, мы написали и выпустили специальную брошюру, для того чтобы врачи смогли получить необходимые знания в данной области. Конечно, в идеале флеболог должен владеть УЗ-диагностикой. И сейчас многие мои молодые коллеги получают сертификат не только хирурга, но и специалиста УЗ-диагностики.
— Какие основные подходы к лечению ХЗВ применяются сегодня?
— В терапии ХЗВ не существует какого-то одного наиболее эффективного метода. Используется комплексный подход, включающий хирургическое вмешательство и консервативные меры. Выбор конкретного способа лечения в значительной мере зависит от
47
PEMEDUUM
НОЗОЛОГИИ
формы заболевания и от его стадии. Чем дольше пациент не обращается за врачебной помощью, «запуская» болезнь, тем чаще приходится прибегать к хирургическому вмешательству. Но это не исключает дополнительное использование лекарственных средств и эластичной компрессии.
— Какие из немедикаментозных
методов способны улучшить состояние больных, страдающих заболеваниями вен?
— Изменение рациона питания может благоприятно сказаться на пациентах, например, превалирование в диете растительного, а не сливочного масла. Также полезны и пищевые продукты, содержащие клетчатку, поскольку они нормализуют кишечный транзит.
— Возвращаясь к лекарственным
методам, насколько важна роль
консервативного лечения?
— Его роль весьма значительна. Основная часть больных, страдающих ХВН, получают исключительно консервативное лечение, которое включает прием специальных препаратов и компрессионную терапию. Кроме того, их назначают в качестве предоперационной подготовки (в наиболее тяжелых случаях) и в послеоперационном периоде.
— Какие группы лекарственных
препаратов применяются в терапии ХВН?
— Появление признаков ХВН является показанием к назначению флебо-тропных средств. Но применяются и другие препараты. В частности, при вторичном воспалении венозной стенки или паравенозной клетчатки назначают неспецифические противовоспалительные средства. В ряде случаев необходим прием антибиотиков. Иногда, при выраженных трофических расстройствах, показаны дезагрегантные средства, прием которых позволяет подготовить больных к операции. Так что нельзя ска-
зать, что один препарат решает все проблемы.
— Ваша клиника участвовала в международных исследованиях препарата Детралекс. Что они показали?
— Микронизированная очищенная флавоноидная фракция (МОФФ, Дет-ралекс), в состав которой входят пять различных флавоноидов (диосмин, ге-спередин, изороифолин, диосметин, линарин), уже несколько десятилетий интенсивно изучается учеными. В мире проведено достаточно большое количество исследований с участием МОФФ, в т. ч. нашими специалистами. Опираясь на полученные данные, можно сказать, что это хорошо изученный препарат с возможностью длительного применения (до года). Он воздействует1 на все звенья патологического процесса и показан при любом классе ХЗВ по классификации СЕAP2.
— В центре внимания исследователей по-прежнему находится
проблема венозного тромбоза и его опасного осложнения — тромбоэмболии легочных артерий (ТЭЛА), которую начали изучать более полутора столетий назад. Чем вызваны эти заболевания?
— Существует множество факторов риска, в т. ч. связанных с генетическими особенностями человека. Речь, в частности, идет о т. н. врожденных тромбо-филических состояниях. К ним относят различные генные мутации (протромбина, фибриногена, других факторов свертывания крови), которые повышают риск возникновения тромбоза при наличии соответствующих условий. Таких мутаций довольно много, и изучать их начали совсем недавно. Раньше все данные состояния относили к группе тромбозов неизвестного генеза. В последние годы доля таких «эссенциальных» тромбозов сократилась благодаря тому, что мы научились распознавать и отличать генетические тромбофилии от приобретенных. Что касается других причин, то очень час-
48
1 Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению хронических заболеваний вен. Флебология, 2013, 7(2): 2-47.
2 Rabe E, Pannier F. Clinical, aetiological, anatomical and pathological classification (CEAP): gold standard and limits. Phlebology, 2012 Mar, 27(Suppl 1): 114-118.
то тромбофилические состояния, приводящие к тромбозу, могут проявляться во время беременности. Среди возможных последствий — невынашивание плода и некоторые другие осложнения. В группе повышенного риска также находятся онкологические пациенты, перенесшие операцию или химиотерапию определенными препаратами. В целом причиной венозного тромбоза может быть любая операция, особенно продолжительная. И конечно, очень высок риск тромбообразования у больных, страдающих заболеваниями опорно-двигательного аппарата. Обездвиженность при длительном постельном режиме во многих случаях заканчивается смертью от тромбоэмболии легочной артерии. Важно помнить, что очень часто — больше чем в 80% случаев — венозные тромбоэмболические осложнения развиваются после протезирования тазобедренного сустава у больных, перенесших перелом.
— Как влияет своевременная диагностика на течение легочной эмболии и венозного тромбоза? Появились ли какие-то новые возможности их выявления?
— При ранней постановке диагноза венозного тромбоза и адекватной терапии тромбоэмболия легочной артерии, как правило, не развивается. Для обнаружения ТЭЛА используют КТ с контрастным усилением. Перегрузку правых отделов сердца позволяет выявить ЭхоКГ, которая сейчас есть практически во всех стационарах. Что касается венозного тромбоза, то для его диагностики применяется УЗ-ангиосканирование. К сожалению, послеоперационный венозный тромбоз, как и любой тромбоз, в начальной стадии, в первые несколько дней после возникновения, протекает практически бессимптомно. Его признаки появляются тогда, когда он уже распространился на значительном протяжении и вызывает нарушение оттока венозной крови из пораженной конечности. Тогда возникает отек, распирающие боли, цианоз. Поскольку после операции больные зачастую подолгу находятся в лежачем положении, эти симптомы появляются довольно поздно: когда человек
ИНТЕРВЬЮ С АЛЕКСАНДРОМ КИРИЕНКО
PEMffllUM
начинает вставать с постели и ходить. Но это не означает, что тромбоз возник именно в этот момент. На самом деле, он мог развиваться на протяжении нескольких дней. А поскольку диагностика запаздывает, очень важна первичная профилактика венозного тромбоза в группах риска. В ряде случаев показано скрининговое УЗИ у тех пациентов, которые длительное время находились в обездвиженном состоянии. Например, в нашей реанимации, несмотря на проводимую антикоагулянтную профилактику, врачи периодически проверяют состояние венозной системы нижних конечностей у пациентов, длительное время находящихся на искусственной вентиляции легких, чтобы не пропустить возникновение тромбоза.
— Каковы подходы
к терапии ТЭЛА?
— Выбор лечебной тактики зависит от степени поражения легочного сосудистого русла. Если у больных нет признаков выраженной дыхательной или сердечно-сосудистой недостаточности, то вполне достаточно антикоагулянтов. При массивной эмболии, выраженной гипоксемии, стойкой артериальной гипотензии и признаках правожелудочковой недостаточности чаще всего показана тром-болитическая терапия. В наиболее тяжелых случаях больным нужно делать эмболэктомию из легочных артерий. Это относительно несложная, но и непростая по организации операция, которую желательно проводить в условиях искусственного кровообращения.
— Насколько широк спектр назначаемых антикоагулянтов?
Появились ли в последнее время среди них новые препараты?
— На российском рынке представлены разные антикоагулянты, включая самые современные. Относительно недавно появились низкомолекулярные гепарины, и мы с успехом их используем, например при лечении тромбоза у онкологических больных. Доказано, что применение этих препаратов улучшает прогноз. Хорошо себя зарекомендовали низкомолеку-
лярные гепарины и у беременных женщин при выявлении у них венозного тромбоза. Пациентки получают препараты на протяжении всего периода беременности и еще несколько недель после родоразрешения. Поскольку в данных случаях используются инъекционные формы, мы не можем назначать их на длительный срок, за исключением отдельных случаев.
Как правило, лечение начинают с низкомолекулярного гепарина, а затем больную переводят на антагонисты витамина К: варфарин или его аналоги. Это лечение, если его правильно проводить, дает хорошие результаты. К сожалению, довольно часто мы не можем адекватно подобрать дозу и контролировать выполнение пациентом рекомендаций. Данная проблема решилась с появлением новых оральных антикоагулянтов прямого действия (раньше в таблетированной форме были представлены только непрямые антикоагулянты). Среди них можно упомянуть ингибиторы тромбина и фактора Ха, которые доказали свою высокую эффективность и уже нашли применение в отечественной клинической практике. Эти препараты, например ривароксабан, в отличие от своих предшественников (вар-фарин) имеют широкое терапевтическое окно и не требуют такого тщательного подбора доз и контроля их применения. Поэтому с ними значительно легче работать. Также весьма достойно себя показали пероральное ЛС дабигатран и препарат фондапаринукс, который выпускается в виде раствора для внутривенного или подкожного введения и является антикоагулянтом нового поколения.
Таким образом, сегодня существуют широкие возможности диагностики и лечения различных заболеваний вен, необходимо только грамотно их использовать в клинической практике врачами различных специальностей. Это позволит избежать опасных осложнений и добиваться выздоровления наших пациентов.
Беседовала
Ирина ШИРОКОВА, «Ремедиум» ^
кроме того...
Первая автоматическая инсулиновая помпа
Компания Medtronic зарегистрировала в США первую автоматическую инсулиновую помпу, способную самостоятельно регулировать скорость подачи инсулина в зависимости от уровня глюкозы в крови. Устройство MiniMed 670G предназначено для пациентов с диабетом 1-го типа в возрасте старше 14 лет. Оно оснащено датчиками глюкозы и измеряет ее уровень каждые пять минут, автоматически корректируя дозу инсулина в случае необходимости. Решение о регистрации MiniMed 670G было принято FDA на основании результатов клинического исследования с участием 123 пациентов.
Минздрав США ужесточил требования к публикации данных о клинических исследованиях
Министерство здравоохранения и социальных служб США (Department of Health and Human Services — HHS) и Национальные институты здравоохранения разработали новые правила раскрытия информации о клинических исследованиях (КИ). Они распространяются практически на все исследования синтетических и биологических лекарственных препаратов, а также медицинских изделий, оборот которых регулируется FDA. Спонсоры КИ в США обязаны публиковать данные о них на официальном портале ClinicalTrials.gov, однако отсутствие четко сформулированных требований к предоставляемой информации приводило к тому, что многие компании уклонялись от публикации неблагоприятных для них сведений об отрицательных результатах КИ, нежелательных реакциях и исходах и т. д. В соответствии с новыми требованиями, раскрытие информации о любых результатах исследований, включая отрицательные, а также данных о нежелательных реакциях становится обязательным.
49
