CC BY
82
NK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
УДК: 616.124.6.616.27-002
VAC-ТЕРАПИЯ: НОВЫЙ МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ МЕДИАСТИНИТОВ У НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ
С.М. Иванцов, И.А. Сойнов, АЮ. Омельченко,
Н.Р. Ничай, ЮЮ. Кулябин, А.В. Горбатых, А.В. Войтов, Ю.Н. Горбатых,
ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Сойнов Илья Александрович - e-mail: [email protected]
Частота инфекционных осложнений средостения невысока и варьирует от 0,4 до 6%. Однако, в отличие от взрослых, в педиатрической популяции нет единого протокола лечения медиастинита. Мы оценили наши предварительные результаты у двух новорожденных, которые были пролечены с помощью VAC терапии. Эти предварительные результаты показывают, что VAC-терапия является альтернативой традиционному способу лечения медиастинита, доступной для лечения новорожденных.
Ключевые слова: врожденные пороки сердца, медиастинит, VAC-терапия.
The rate of infection complications is rare and varies from 0,4 to 6%. However, there is no unique protocol of treatment of mediastinitis in case of pediatric population. We assessed our results in 2 neonates, who have been treated with VAC therapy. These preliminary results show that VAC therapy is a promising alternative to the current treatment options available to neonates.
Key words: congenital heart disease, mediastinitis, vacuum assisted closure.
Введение
Новорожденные с врожденными пороками сердца представляют особую популяцию пациентов с незрелой иммунной системой, которые подвержены ранним хирургическим вмешательствам. Несмотря на большое количество кардиохирургических операций, частота инфекционных осложнений средостения невысока и варьирует от 0,4 до 6% [1, 2]. Однако, в отличие от взрослых [3], в педиатрической популяции нет единого протокола лечения медиастинита. VAC-терапия является недавно разработанным методом для быстрого заживления ран и активно используется во взрослой кардиохирургии. Тем не менее, данные по новорожденным пациентам практически отсутствуют. Мы описываем серию из двух успешных случаев лечения гнойного медиастинита с использованием VAC-терапии.
Клинический случай
В клинике ННИИПК им. акад. Мешалкина за период с февраля по июнь 2015 г. были пролечены двое новорожденных детей со стерномедиастенитом в условиях VAC-терапии.
Пациент 1. Девочка 3 дней поступила в клинику с диагнозом «транспозиция магистральных сосудов с рестрик-тивным дефектом межжелудочковой перегородки». На вторые сутки после поступления выполнена операция артериального переключения с ушиванием дефекта межжелудочковой перегородки. В связи с синдромом тесного средостения и нестабильной гемодинамикой был продленный хирургический диастаз грудины. На пятые сутки после операции при плановой ревизии полости перикарда отмечено гнойное отделяемое. При бактериологическом исследовании был получен штамм Acinetobacter baumanni (рис. 1). Выполнена санация раны и подключен аппарат Vacuum assisted closure (рис. 2). Помимо основной терапии ребенок получал этиотропное лечение соответствующими
антибиотиками. VAC-терапия продолжалась в течение 8 дней, в ходе которой рана очистилась от гнойного отделяемого и покрылась грануляционной тканью (рис. 3). Установлен дренаж в полость перикарда и выполнено отсроченное ушивание грудной клетки. Для контроля состояния полости перикарда в течение трех дней брался анализ на клеточный состав (количество лейкоцитов в поле зрения), который не превышал 7-8 лейкоцитов в поле зрения. На 14-е сутки после закрытия грудной клетки шов зажил вторичным натяжением (рис. 4). Ребенок выписан из отделения на 38-е сутки после операции.
Пациент 2. Мальчик 2 дней поступил в клинику с диагнозом «атрезия легочной артерии с интактной межжелудочковой перегородкой (III тип по Bull)». По экстренным показаниям в эти же сутки выполнена операция формирования модифицированного правостороннего подключично-легочного анастомоза по Blalock-Taussig. На третьи сутки после операции отмечено нагноение мягких тканей послеоперационной раны. При бактериологическом исследовании был получен штамм Staphylococcus aureus. Рана была полностью разведена и начато лечение путем ежедневных трехразовых перевязок раствором Пронтосан в течение 7 дней. На 10-е сутки после операции рана очистилась и ушита редкими швами. Однако на 13-е сутки послеоперационного течения появилась лихорадка до 38,50С, ребенок стал беспокойным, появился симптом «щелчка» при дыхании и при пальпации отмечен симптом «клавиш пианино». В эти же сутки выполнена рестернотомия, в полости перикарда отмечена мутная жидкость, которая взята на анализ клеточного состава и бактериологическое исследование. При бактериологическом исследовании повторно отмечен штамм Staphylococcus aureus, при анализе на клеточный состав отмечено большое скопление лейкоцитов. Выполнена санация раны и подключен аппарат Vacuum
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
assisted closure. Так же как и в первом случае, ребенок получал этиотропное лечение соответствующими антибиотиками. Продолжительность вакуумной терапии составила 72 часа. Контрольное бактериологическое исследование отрицательное. Выполнено отсроченное ушивание грудной клетки. На 32-е сутки после операции ребенок выписан из отделения.
Протокол терапии
В течение всего времени лечения стерномедиастинита больной находился в отделении детской реанимации. После открытия стернотомной раны брался материал для бактериологического исследования. Затем выполнялась хирургическая обработка раны с некрэктомией. По форме раны вырезалась полиуретановая стерильная губка с размерами пор 400-600 мкм, которая помещалась вместе с силиконовым дренажем в рану. Далее область раны закрывалась барьерной пленкой. Процедура вакуум-терапии проводилось с использованием аппарата Suprasorb CNP в переменном режиме, с максимальным давлением 70 мм рт. ст. в течение 2 минут и минимальным давлением 50 мм рт. ст. в течение 1 минуты. Полиуретановая пленка менялась каждые 72 часа. Критериями удаления вакуум-системы были отрицательные бактериологические посевы из очищенной гранулирующей раны.
Обсуждение
Хирургическая инфекция после кардиохирургических операций приводит, как правило, к тяжёлым осложнениям, длительной интенсивной терапии, пребыванию в стационаре, а также к увеличению стоимости лечения [4]. Существует большое количество сообщений, которые оценивают частоту медиастинита у новорожденных и детей раннего возраста, однако по-прежнему очень мало работ, посвящённых оптимальному способу лечения [5-7]. Из-за небольшого количества стерномедиастинитов у новорожденных альтернативные способы лечения, как у взрослых пациентов, не развивались. Новорожденные пациенты, имеющие стерномедиастинит, представляют особую популяцию, такие пациенты имеют незрелую иммунную систему, поэтому ранняя хирургия для выполнения некрэкто-мии как мягких тканей, так и грудины должна быть максимально щадящая [1].
Вакуум-терапия появилась в качестве альтернативы традиционного способа лечения стерномедиастинита. Основным приоритетом данной терапии является быстрое очищение с вторичным заживлением раны, уменьшение риска рецидива инфекции по сравнению с другими методами лечения и сохранение целостности костных структур [1, 3, 8]. Равномерное отрицательное давление, воздействующее на рану, приводит к дилятации артериол и увеличению микроциркуляции, уменьшению отека окружающих тканей, хорошему дренажу экссудата, что приводит к росту грануляционной ткани и снижает степень колонизации раневой поверхности микроорганизмами. Кроме того, воздухонепроницаемый барьер, создаваемый VAC-терапией, предотвращает повторную контаминацию инфекции в рану [3, 9].
Крайне часто при развитии медиастинита инфекция распространяется и на грудину, что приводит к развитию её остеомиелита [1]. Такое поражение грудины, как правило, требует её резекции и пластической реконструктивной
РИС. 1.
Хирургический диастаз грудины. Воспалительный процесс стернотомной раны.
РИС. 2.
Вид стернотомной раны с абсорбирующей губкой для VAC-терапии.
РИС. 3.
Вид очищенной стернотомной раны после VAC-терапии.
РИС. 4.
Заживление раны вторичным натяжением.
NK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
хирургии. Несмотря на описанные в большинстве случаев положительные результаты лечения остеомиелита, это требует больших физических и финансовых затрат. Erez и коллеги [9] в своем исследовании описали, что даже после реконструктивной хирургии и закрытия грудной клетки 50% пациентов имеют остаточную инфекцию, которая приводит повторному появлению стерномедиастинита. VAC-терапия предотвращает контаминацию инфекции на грудину и способствует сохранению целостности кости. Сапапю и коллеги [11] показали отличные результаты лечения стерномедиастинита VAC-терапией у пациентов раннего возраста.
Как указано в разделе результатов, при лечении стерномедиастинита у новорожденных VAC-терапия не влияет на гемодинамику, в частности конечный диастолический объем и сердечный выброс не были нарушены при разряжении вакуума 50-70 мм рт. ст. С другой стороны, мы добились удовлетворительной реакции раны с разрешением инфекции и развитием грануляционной ткани.
Мы считаем важным отметить, что респираторная поддержка является обязательной у этих детей, так как при попытке экстубировать этих больных мы отмечали гиперкап-нию и дыхательный ацидоз. Однако, имеются сообщения об экстубации у детей раннего возраста после VAC-терапии [1, 11].
Другим, но не менее важным преимуществом VAC-терапии является небольшой объем вмешательства, который не требует глубокой седации и не приводит к значительной потере крови по сравнению с реконструктивными процедурами.
Заключение
VAC-терапия является эффективной процедурой и альтернативой традиционным методам лечения стерномеди-астинитов у новорожденных детей, в краткие сроки позволяет ране очиститься и выполнить закрытие грудной клетки, что сокращает госпитализацию таких пациентов. Эта процедура является безопасной и не вызывает гемодина-мических нарушений у детей с врожденными пороками сердца.
ЛИТЕРАТУРА
1. Fleck T., Simon P., Burda G., Wolner E., Wollenek G. Vacuum assisted closure therapy for the treatment of sternal wound infections in neonates and small infants. Interact CardioVasc Thorac Surg. 2006. № 5 (3). Р. 285-288.
2. Чарчян Э.Р., Степаненко А.Б., Генс А.П. и др. Остеосинтез грудины нити-ноловыми скобами после операций на сердце и магистральных сосудах как метод профилактики послеоперационных осложнений. Патология кровообращения и кардиохирургия. 2014. № 2. С. 32-36.
Charchan E.R., Stepanenko A.B., Gens A.P. i dr. Osteosintez grudiny nitinolovymi skobami posle operaciy na serdce i magistral'nykh sosudakh kak metod profilaktiki posleoperacionnykh oslozhneniy. Patologiya krovoobrascheniya i kardiokhirurgiya. 2014. № 2. S. 32-36.
3. Рузматов Т.М., Эфендиев В.У., Бобошко А.В. и др. Вакуумная терапия послеоперационного стерномедиастинита. Хирургия. 2015. № 8. С. 14-18.
Ruzmatov T.M., Efendief V.U., Boboshko A.B. i dr. Vakuumnaya terapiya posleoperacionnogo sternomediastinita. Khirurgiya. 2015. № 8. S. 14-18.
4. Иванцов С.М., Горбатых Ю.Н., Синельников Ю.С. и др. Отсроченное ушивание стернотомной раны у новорожденных и детей раннего возраста после коррекции транспозиции магистральных сосудов. Патология кровообращения и кардиохирургия. 2010. № 2. С. 8-12.
IvancovS.M., Gorbatykh Yu.N., Sinel'nikov Yu.S. i dr. Otsrochennoe ushivanie sternotomnoy rany u novorozhdennykh i detey rannego vozrasta posle korrekcii transpozicii magistral'nykh sosudov. Patologiya krovoobrascheniya i kardiokhirurgiya. 2010. № 2. S. 8-12.
5. Levy I., Ovadia B., Erez E. et al. Nosocomial infections after cardiac surgery in infants and children: incidence and risk factors. J Hosp Inf. 2003. № 53. Р. 111-116.
6. Mehta P.A., Cunningham C.K., Colella C.B., Alferis G., Weiner L.B. Risk factors for sternal wound and other infections in pediatric cardiac surgery patients. Pediatr Infect Dis J. 2000. № 19. Р. 1000-1004.
7. Tortoriello T.A., Friedman J.D., McKenzie D. et al. Mediastinitis after pediatric cardiac surgery: a 15-year experience at a single institution. Ann Thorac Surg. 2003. № 76. Р. 1655-1660.
8. Hersh R.E., Jack J.M., Dahrman M.I., Morgan R.F., Drake D.B. The vacuum assisted closure device as a bridge to sternal wound closure. Ann Plast Surg. 2001. № 46. Р. 250-254.
9. Fleck T.M., Moidl R., Fleck M., Koller R. et al. The vacuum assisted closure system for the treatment of deep sternal wound infections after cardiac surgery. Ann Thorac Surg. 2002. № 74. Р. 1596-1600.
10. Erez E., Katz M., Sharoni E. et al. Pectoralis major muscle flap for deep sternal wound infection in neonates. Ann Thorac Surg. 2000. № 69. Р. 572-577.
11. Caniano D.A., Ruth B., Teich S. Wound management with vacuum assisted closure: experience in 52 pediatric patients. J Ped Surg. 2005. № 40. Р. 128-132.
ш
