CC BY
25
Случай из практики
DOI: 10.24411/2071-5315-2018-12011
В помощь амбулаторному врачу: клиническое наблюдение пациентки с синдромом обструктивного апноэ сна
В.Н. Ларина1, Т.Н. Миронова1, А.Ю. Литвин1, 2, О.В. Кладовикова3
1 Кафедра поликлинической терапии Лечебного факультета ФГБОУВО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова" МЗ РФ, Москва 2 ФГБУ"Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии"МЗ РФ, Москва 3 ГБУЗ "Диагностический клинический центр № 1" Департамента здравоохранения города Москвы
Представлено клиническое наблюдение пациентки с синдромом обструктивного апноэ сна, который характеризуется высокой распространенностью, отсутствием специфических симптомов и на сегодняшний день остается редко диагностируемым, особенно в первичном звене здравоохранения.
Ключевые слова: синдром обструктивного апноэ сна, артериальная гипертония, компьютерная пульсоксиметрия, СИПАП-терапия.
Синдром обструктивного апноэ сна
(СОАС) характеризуется повторяющимися эпизодами частичного или полного коллапса верхних дыхательных путей во время сна, что приводит к десатурации, частым пробуждениям и фрагментации сна. В развитых странах этот синдром встречается у 10—17% мужчин и у 3—9% женщин трудоспособного возраста и ассоциируется с чрезмерной дневной сонливостью, плохим качеством жизни, сниженной продуктивностью при выполнении любого вида работ, высокой заболеваемостью и летальностью [1, 2]. Эпизоды гипоксемии, резкое снижение внутригрудного давления и увеличение симпатического тонуса являются триггерами, способствующими развитию сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), частота которых достигает 40% у пациентов с СОАС [3]. Помимо этого СОАС
Контактная информация: Ларина Вера Николаевна, larinav@mail.ru
и ССЗ имеют общие факторы риска, такие как ожирение, сахарный диабет, нередко протекают под масками различных заболеваний, что требует междисциплинарного подхода как к диагностике, так и к лечению таких пациентов.
Клиническое наблюдение
Пациентка О., 60 лет, обратилась к терапевту поликлиники с жалобами на повышение артериального давления (АД), головную боль, шум в ушах, разбитость, усталость, прибавку в массе тела за последний год на 7,5 кг. Со слов пациентки, нерегулярно принимала периндоприл 5 мг 1 раз в день. При детальном опросе выяснилось, что пациентка храпит в течение 4—5 лет, сын отмечал остановки дыхания во сне. Не курит, не злоупотребляет алкоголем, работает бухгалтером, менопауза в течение 10 лет. В семейном анамнезе: у матери — артериальная гипертония (АГ), рак молочной
Синдром обструктнвного апноэ сна
железы; у отца о наличии ССЗ не помнит, отметила храп.
При осмотре: рост 160 см, масса тела 80 кг, индекс массы тела (ИМТ) 31,3 кг/м2, окружность шеи 38,1 см, окружность талии 85 см, окружность бедер 114 см. Состояние удовлетворительное, кожные покровы бледно-розовые, чистые. Лимфатические узлы не увеличены. В легких перкуторно ясный легочный звук, дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Область сердца не изменена. Ритм правильный, пульс удовлетворительного наполнения, частота сердечных сокращений (ЧСС) 74 в 1 мин. Границы сердечной тупости не расширены, тоны сердца приглушены. При измерении в положении сидя после 5 мин отдыха в спокойной обстановке АД 160/100 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Физиологические отправления в норме. Периферических отеков нет.
Клинический анализ крови без особенностей, гликозилированный гемоглобин 5,5%. Биохимический анализ крови: креати-нин 48,0 мкмоль/л, мочевина 4,6 ммоль/л, общий холестерин 5,96 ммоль/л, мочевая кислота 271 мкмоль/л, С-реактивный белок 5,4 мг/л, К-концевой натрийурети-ческий пептид 92,5 пг/мл, липопротеиды низкой плотности 3,54 ммоль/л, липопротеиды высокой плотности 1,08 ммоль/л, триглицериды 1,03 ммоль/л, аланинами-нотрансфераза 21 ЕД/л, аспартатамино-трансфераза 18 ЕД/л. Гормональный статус: тиреотропный гормон 0,97 мкМЕ/мл; Т3 3,03 пг/мл, Т4 1,26 нг/дл.
Электрокардиография: синусовый ритм, ЧСС 60 в 1 мин, горизонтальное положение электрической оси сердца, признаки гипертрофии левого желудочка (ЛЖ). Недостаточность кровоснабжения миокарда передней, нижней, переднебоковой стенок. Эхокардиография: камеры сердца не увеличены. Концентрическая гипертрофия миокарда ЛЖ. Сократительная функция ЛЖ удовлетворительная. Нарушений ло-
кальной сократимости нет. Диастолическая функция ЛЖ не нарушена. Признаки недостаточности митрального и трикуспидаль-ного клапанов I степени. Признаков легочной гипертензии не выявлено.
Диагноз: АГ 2-й степени, гипертоническая болезнь II стадии, гиперлипидемия, ожирение I степени. Риск 3 (высокий). Проведена коррекция медикаментозной терапии: увеличена доза периндоприла до 10 мг/сут, добавлен индапамид 1,5 мг/сут.
Через 1 мес при контрольном осмотре у пациентки сохранялись жалобы на головную боль, усталость, шум в ушах, плохой сон. При измерении в положении сидя после 5 мин отдыха АД 140/90 мм рт. ст., ЧСС 70 в 1 мин. Учитывая жалобы пациентки на храп и остановки дыхания во сне, усталость, разбитость, плохой сон, данные анамнеза (длительная АГ, отягощенный семейный анамнез), физикального осмотра (увеличение ИМТ, окружности талии, окружности шеи, повышение АД), у больной имеется предрасположенность к нарушению дыхания во сне. В связи с этим для выявления указанной патологии пациентке было предложено заполнить модифицированный опросник Страдлинга и шкалу сонливости Эпворта.
По модифицированному опроснику Страдлинга результат составил 9 баллов, по шкале сонливости Эпфорта — 13 баллов, что свидетельствует о наличии нарушений дыхания во сне. Для дальнейшего скрининга пациентке была проведена мониторинговая компьютерная пульсоксиметрия (рис. 1). По полученным данным, минимальная сатурация кислородом составила 79% (в норме не ниже 92%), минимальный пульс — 49 уд/мин, максимальный — 84 уд/мин. Индекс десатурации составил 18 эпизодов/ч (норма до 5 эпизодов/ч), общее число десатураций за ночь — 157. Указанные изменения свидетельствуют о нарушении дыхания во время сна II степени тяжести.
Для подтверждения нарушений дыхания во сне больная была направлена на поли-Лечебное дело 2.2018
Случай из практики
Рис. 1. Данные компьютерной пульсоксимет-рии пациентки О.
сомнографию в лабораторию сна Института клинической кардиологии им. А.Л. Мясни-кова Национального медицинского исследовательского центра кардиологии МЗ РФ. По результатам исследования был выявлен СОАС тяжелой степени. Данные полисом-нографии представлены на рис. 2.
В пользу тяжелой степени СОАС свидетельствовали следующие показатели: индекс апноэ/гипопноэ 35,3 эпизода/ч (норма до 5 эпизодов/ч), максимальная
•sWc
Ь
И.тиоин. n.i ii.iii мынинняфн 1
Ингтитут '' .....Iii" > ^ii, ,l.i
.lai'HijHim apia
Ntn I ]] . i fi.i-n.li n. V I РФ i. Г. . I. Ми,
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ij
результате карлиоресп ираторного монвгторнроынил выявлено :ti шилеэ: обструктпвиого аппо> 129 (15,4 ™б/ч1. .;и: г.: ,ч г г ииш: 3 (0.6 iIikiVI. .1!(iMi!'.!':.' Ii: '...( - Ö ш Сйб/Ч1 tii'n I 11 jk i lihHiii l> IUI И — IM {14,3 Crtfi1''!}, ни.юьт 1:1 'Ii.: 11:i'::11иi' i = J5J Iii'. ■ i I mi-ii.i II 5). '.'IUI I'I-I II; i ПрОДОЛЖИТСЛЬНОСТЬ ЯЛНОТ 41 с (норма ДО 10 II I 1 i'l" ■' Hill" I III продолжительность Iin il IUI in 11 107 с (норма до 10 с). Общее кол-во
ЭпмдалОЧ : ил: Ii 111 j |.1 щ I н . iiiiiiiiiijiiiiii ill II I |l::i |i: I . I Ii .'I' %. .' 11,1 ■ I
догхурйани (ШИ) '1.ЯcM.-'
Jj Время 1 '1 I 1,1 111-1 0 р."XII f сердца " Зсеус, сопряженыы\ с нарушениями дыхания, 1Ы1ШК lit НЫЛО.
[ j.II М [V1 р J Hill у lull 11.11IH II LIUlSL-ieM |. II ,111 >-l M i 1IIII. Ill IIIIII.....I I'll J
muri ii ii:: '11
HexoMCEtHjBaiю: снижение II контроль массы тела, общеггрофилактнчееше мероприятия. Linnюй показало проведение LIII1Л11-тераплц (всломогатсл ы|ол
ним пешщи е 1'.' II I"' 111I . н | .111..., .1 iii1.nl :. I": I 1 г "I'll* II .11.' I' I', 'I II I
путях) е подбором режима вентиляции н оценкой ыллинческон '>ффект||н||0С1 и.
Рис. 2. Заключение полисомнографии той же пациентки. СИПАП — от англ. CPAP (constant positive airway pressure — режим искусственной вентиляции легких с постоянным положительным давлением).
продолжительность апноэ до 41 с (норма до 10 с). В связи с наличием СОАС для профилактики возможных осложнений со стороны сердечно-сосудистой и других систем с пациенткой была проведена беседа о необходимости снижения массы тела, ведения активного образа жизни, контроля уровня АД. Рекомендовано приобретение СИПАП-аппарата (СИПАП — от англ. CPAP (constant positive airway pressure — режим искусственной вентиляции легких с постоянным положительным давлением)) для лечения СОАС тяжелой степени.
На следующий день в лаборатории сна была проведена повторная полисомно-графия с применением СИПАП-терапии с положительным результатом: индекс апноэ/гипопноэ составил всего 2 эпизода/ч (рис. 3).
Через 2 мес (при повторной консультации) пациентка не предъявляла жалоб на храп, усталость, отмечена стабилизация АД (130/84 мм рт. ст.). При осмотре состояние удовлетворительное. Масса тела 78 кг, ИМТ 30,5 кг/м2, окружность шеи 37,8 см, окружность талии 84 см, окружность бедер
ь
ОБЗОР prism*2Q А М.1120W Рм ш: АР АР
ПАЦИЕНТ
Пацшмт |
Airipwoxm; СИ.<Х «60) Aflfte
Ид. номер IUL^WKTC
НАСТРОЙКИ ТЕРАПИИ Аппарат p*mfr»AC*pmt« Ртк АРАР Риме: um» PIMM,; 4J5 гП» 2В.11.М16-29 1V2316 нсочр 5МЭ9 < Dl »oflPW: 3 HiflSTAKT и аса: 10 ним Д1 кл*ип* «eitSTAHT: 45 гП»
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
СИПАП-»риив< 3j щнжс* СИП/Л-шмаркаЖалтат Рпьгги23А при
¿ыхамльиы) р*:сгрогст» (ИАГ) - 2 со&S (мое и» до 5 иАЧ до игола тяркмничджс *1мо»'гнгоонл ■ 36,3«ОбЫ иьл»*1*а»еде*- I.OHae, «лнчклбчвнцяллы» *жмяоа-Уг«в' №. Храп ■ О. И ч VwwcHMHt 1
IX - bw fK»»Wf» fcn* *.5 hp*. «F
»112.0 hP« tan. 15 1»K VxrjtDiurnrK ."1
Рис. 3. Результаты СИПАП-терапии той же пациентки.
Синдром обструктнвного апноэ сна
114 см. Кожные покровы бледно-розовые, чистые. Лимфатические узлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, перкуторно ясный легочный звук. Область сердца не изменена. Ритм правильный, пульс удовлетворительного наполнения, ЧСС 74 в 1 мин. Границы сердечной тупости не расширены, тоны сердца приглушены, АД 130/84 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Физиологические отправления в норме. Периферических отеков нет.
Представленный клинический случай свидетельствует о том, что СОАС, не имея специфических симптомов, нередко про-
текает под маской ССЗ и длительное время не диагностируется. Врач общей практики или врач-терапевт амбулаторного звена должен помнить о возможном наличии СОАС у пациента. При имеющейся предрасположенности к нарушению дыхания во сне следует целенаправленно выявить жалобы и собрать анамнез, провести скри-нинговые и диагностические методы исследования. Лечение СОАС в дополнение к методам лечения ССЗ, в частности АГ, позволит улучшить клиническое состояние пациента и его качество жизни.
Со списком литературы вы можете ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru
For Primary Care Physieian: a Clinical Case of Female Patient with Obstructive Sleep Apnea V.N. Larina, T.N. Mironova, A.Yu. Litvin, and O.V. Kladovikova
The article presents a clinical case of female patient with obstructive sleep apnea. The syndrome is common, but it
has no specific symptoms and remains underdiagnosed, especially in primary care.
Key words: obstructive sleep apnea, arterial hypertension, computer pulse oximetry, CPAP-therapy.
