CC BY
30
6. Contemporary ptactice and technique related outcomes for radical prostatectomy in the United Kingdom: a report of national outcomes / A. Laird [et al.] // BJU Int. - 2014, Jul 21. - Doi: 10.1111/bju.12866.
7. Single Center Comparison of Anastomotic Strictures After Radical Perineal and Radical Retropubic Prostatectomy / R. Gillitzer [et al.] // Urology. - 2009, Dec 5.
8. High-intensity focused ultrasound for prostate cancer: comparative definitions of biochemical failure / A. Blana [et al.] // BJU Int. -2009. - Vol. 104, N 8. 1058-1062.
9. Focal therapy in prostate cancer: the current situation / F. Jacome-Pita [et al.] // Ecancermedicalscience. -2014. -Vol. 8. - P. 435.
10. Cryotherapy for primary treatment of prostate cancer: intermediate term results of a prospective study from a single institute / S.A. Rodriguez [et al.] // Prostate Cancer. - 2014; 2014:571576. - Doi: 10.1155/2014/571576.
11. Focal cryoablation: a treatment option for unilateral low-risk prostate cancer / M. Durand [et al.] // BJU Int. - 2014. - Vol. 113, N 1. - P. 56-64.
12. Fishman U. Experience with an hydraulic balloon urethral dilator for office and self dilatation (abstract) // J Urol. - 2002. - Vol. 147. - P. 287A.
13. Application of endoscopic Ho: YAG laser incision technique treating urethral strictures and urethral atresias in pediatric patients / S. Futao [et al.] //Pediatr Surg Int. - 2006. - Vol. 22, N 6. - P. 514-518.
14. Elliott SP. The current role of urethrotomy in anterior urethral stricture disease/ SP Elliott, JW. McAninch // Curr Urol Rep. - 2006. -Vol. 7, N 5. - P.339-340.
15. Laparoscopic radical prostatectomy: functional evaluation after 1,000 cases a Montsouris Institute / B. Guillonneau // J. Urol. - 2003. -Vol. 169, N 4. - P. 1261-1266. - Vol. 152, N 4. - Р. 1850-1857.
УДК 616.613-006
© А.Г. Мартов, И.А. Соломатников, А.С. Андронов, Д.В. Ергаков, С.В. Дутов, 2015
123 3 12 12 1
А.Г. Мартов , , , И.А. Соломатников , А.С. Андронов , , Д.В. Ергаков , , С.В. Дутов
УЗКОСПЕКТРОВАЯ ЭНДОСКОПИЯ И КОМПЬЮТЕРНАЯ ХРОМОЭНДОСКОПИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ПАПИЛЛЯРНЫХ ОПУХОЛЕЙ
ВЕРХНИХ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ
1 Городская клиническая больница №57, г. Москва 2ФГОУДПО «Институт повышения квалификации» ФМБА России, г. Москва 3ГБОУДПО «Российская медицинская академия последипломного образования»
Минздрава России, г. Москва
В структуре онкологической заболеваемости первое место занимают опухоли эпителиального происхождения. «Золотым стандартом» диагностики папиллярных опухолей верхних мочевых путей является фиброуретеропиелоскопия, позволяющая урологу осмотреть весь уротелий и при необходимости выполнить биопсию, удаление опухоли или аблацию подозрительных участков верхних мочевых путей. Применение узкоспектровой диагностики при исследованиях помогает идентифицировать специфичный сосудистый рисунок опухолей и дает возможность выявить подозрительные зоны. В то же время получение более контрастного изображения сосудистого рисунка подслизистого слоя уротелия также возможно путем виртуальной компьютерной обработки изображения в режиме реального времени. Наш опыт использования узкоспектровой диагностики и компьютерной хромоэндоскопии у 46 пациентов с установленным диагнозом или подозрением на папиллярную опухоль верхних мочевых путей позволил на 11,3% улучшить диагностику папиллярных опухолей верхних мочевых путей на этапе освоения метода.
Ключевые слова: узкоспектровая диагностика, компьютерная хромоэндоскопия, NBI, SPIES, папиллярные образования, верхние мочевые пути.
A.G. Martov, I.A. Solomatnikov, A.S. Andronov, D.V. Ergakov, S.V. Dutov NARROW BAND IMAGING AND COMPUTER CHROMOENDOSCOPY IN THE DIAGNOSIS OF UPPER URINARY TRACT PAPILLARY NEOPLASMS
Urothelial cancer is the most frequent diagnosis of upper urinary tract tumors. Fibroureteroscopy remains the "gold standard" in the diagnosis of this disease. It allows inspecting all urothelium and, if necessary, perform the biopsy and simultaneously ablate all suspicious areas. Narrow band imaging assisted endoscopy (NBI) is shown to identify specific tumor vascular architectonics and to improve its detection. Recently introduced into the clinical practice Storz Professional Imaging Endoscopy system (SPIES) obtains more contrast and high resolution endoscopic picture and after computer remodeling real time specific endoscopic view are available. We performed diagnostic and therapeutic NBI and SPIES-assisted ureteroscopies in 46 cases with diagnosis of upper tract urothelial tumors. The diagnostic accuracy of NBI and SPIES - assisted ureteroscopy is more than 11,3% higher than white-light conventional ureteroscopy.
Key words: narrow band imaging, computer chromoendoscopy, NBI, SPIES, urothelial cancer, upper urinary tract.
На настоящий момент папиллярные образования мочевых путей занимают одну из ведущих позиций в структуре всех урологических заболеваний. Наиболее грозными на настоящий момент остаются опухоли верхних мочевых путей (ВМП). Это обусловлено не только распространенностью заболевания, но также быстрой прогрессией и частотой реци-дивирования. В структуре папиллярных опухолей ВМП первое место занимают опухоли
эпителиального происхождения: переходно-клеточный рак (на долю которого приходится 92-99% всех опухолей ВМП), плоскоклеточный рак (составляющий 1-8% всех случаев), переходно-клеточная папиллома, инвертированная папиллома, аденокарцинома. В то же время на долю мезенхимальных опухолей приходится только 1% [1].
«Золотым стандартом» диагностики папиллярных опухолей ВМП является фибро-
уретеропиелоскопия, позволяющая урологу осмотреть весь уротелий и при необходимости выполнить биопсию, удаление опухоли или аблацию подозрительных участков ВМП. Сочетание ригидной и гибкой эндоскопии с узкоспектровой диагностикой (NBI) является оптической инновацией компании Olympus (Япония). Технология позволяет с помощью фильтров выделять оптические волны определенной длины и, применяя эффект выборочного поглощения гемоглобином некоторых длин волн видимого спектра светового излучения, получать улучшенное, более контрастное изображение сосудистого рисунка под-слизистого слоя уротелия и тем самым лучше выявлять участки с измененным кровотоком. Применение режима NBI при исследованиях помогает идентифицировать специфичный сосудистый рисунок опухолей и дает возможность выявить зоны, пораженные дисплазией высокой степени. При освещении поверхности слизистой мочевой системы лучом узкой полосы спектрального излучения свет, активно поглощаясь кровеносными сосудами, легко проникает сквозь ткани слизистой оболочки. В результате появляется возможность контрастного выделения капилляров и других структур слизистых. При данном обследовании в режиме узкоспектрового освещения капилляры на поверхности слизистой оболочки на мониторе коричневого цвета, а венозная система голубого (рис. 1). Метод достаточно хорошо изучен при диагностике опухолей мочевого пузыря [2-4] и в настоящий момент изучается возможность его применения для диагностики опухолей ВМП [5,6].
мативное эндоскопическое изображение. Для решения подобных задач компанией Karl Storz (Германия) была создана компьютерная хромоэндоскопическая система Storz Professional Image Enhancement System (SPIES), позволяющая получать 5 разнокон-трастных изображений и тем самым прогностически увеличивать диагностические возможности исследования [7].
Целью работы явилось изучение возможностей компьютерной хромоэндоскопии и узкоспектровой эндоскопии в диагностике папиллярных образований ВМП.
Материал и методы
С сентября 2010 по декабрь 2014 г. на базе отделения урологии ГКБ 57 г. Москвы (ранее ГКУБ №47) 46 пациентам в возрасте от 51 года до 82 лет с установленным диагнозом или подозрением на папиллярные образования ВМП выполнено 56 эндоскопических исследований мочеточника, лоханки и чашечек почки с применением дополнительных эндоскопических методов диагностики. Слизистая ВМП при всех исследованиях первоначально была тщательно осмотрена в белом свете и затем в 30 исследованиях дополнена узкоспектровой эндоскопией (рис. 2) и в 26 - компьютерной хромоэндоскопией (рис. 3, 4).
Рис. 2. Узкоспектровое изображение папиллярной опухоли чашечки почки
Рис. 1. Схема узкоспектрового изображения («Narrow Band Imaging™», NBI): при обследовании в режиме узкоспектрового освещения капилляры на поверхности слизистой оболочки на мониторе наблюдаются в коричневом цвете, а венозная система видна в голубом цвете
В то же время получение более контрастного изображения сосудистого рисунка подслизистого слоя уротелия и тем самым улучшение выявления участков с измененным кровотоком также возможны путем виртуальной компьютерной обработки изображения в режиме реального времени. При этом за счет изменения спектра и контрастирования изображения может быть получена более инфор-
■
Рис. 3. Компьютерная хромоэндоскопия опухоли мочеточника в белом свете
Рис. 4. Варианты компьютерной хромоэндоскопии опухоли мочеточника
Трансуретральная уретеронефроскопия выполнена 44 пациентам (54 исследования), перкутанная нефроуретероскопия - 2 пациентам (2 исследования). Пациенты были разделены на 2 группы.
Группа 1 (15 пациентов). Больные этой группы наблюдаются в клинике в связи с ранее проведенным органосохраняющим эндоскопическим лечением папиллярного рака ВМП. Выполнение контрольной уретероне-фроскопии являлось частью программы их наблюдения и лечения.
Группа 2 (31 пациент). В связи с подозрением на папиллярную опухоль ВМП больные этой группы были направлены в отделение урологии из различных урологических и онкологических учреждений для решения вопроса об эндоскопической диагностике и морфологической верификации диагноза.
Для оценки состояния слизистой мочеточника, лоханки и чашечек почки применяли ригидные и гибкие уретеропиелоскопы и ви-деоуретеропиелоскопы диаметром 6-9 по шкале Шарьера.
Результаты и обсуждение
Всем 46 пациентам с папиллярным раком почки или мочеточника или с подозрением на него было выполнено 56 эндоскопических исследований ВМП в белом свете с дополнительным применением узкоспектровой диагностики (30 исследований) или хромоэн-доскопии (26 исследований).
В 52 (92,8%) исследованиях с помощью ригидной и гибкой эндоскопии удалось полностью осмотреть весь уротелий ВМП. В 4 (7,2%) исследованиях не удалось полностью осмотреть всю чашечно-лоханочную систему почки из-за чрезмерно узких и длинных шеек чашечек или очень острого угла между мочеточником и нижней чашечкой почки.
Всего было заподозрено 62 патологических новообразования ВМП, среди которых 20 (32,3%) составили мелкие образования (менее 0,5 см в диаметре), 34 (54,8%) - средних размеров (от 0,5 до 1 см) и 8 (12,9%) -
крупных (более 1 см в диаметре). Все образования были полностью удалены с помощью различных электрохирургических и лазерных методик или эндоскопических биопсийных щипцов и исследованы морфологически.
При эндоскопическом осмотре ВМП только в белом свете выявлено и удалено 47 подозрительных новообразований, при морфологическом исследовании которых в 40 (85,1%) случаях был установлен диагноз пе-реходно-клеточного рака ВМП. Дополнительное применение узкоспектрового режима диагностики позволило выявить и удалить еще 8 патологических новообразований, 3 (37,5%) из которых морфологически являлись пере-ходно-клеточной карциномой. Дополнительное применение компьютерной хромоэндо-скопии выявило еще 7 новообразований, пропущенных при осмотре ВМП в белом свете, 4 (57,1%) из которых являлись переходно-клеточной карциномой. Во всех остальных биоптатах получено или хроническое воспаление, или материал был не пригоден для морфологического исследования.
Таким образом, при морфологическом исследовании 62 биоптатов, полученных из новообразований, подозрительных на папиллярные опухоли ВМП, в 15 (24,2%) образцах диагноз рака не подтвержден. Переходно-клеточная карцинома установлена в 47 (75,8%) исследованиях, при этом при осмотре ВМП только в белом свете диагноз установлен в 40 (61,5%) случаях, дополнительное применение узкоспектровой диагностики и хромоэндоскопии позволило верифицировать еще 7 (11,3 %) опухолей.
Выводы
Использование узкоспектровой диагностики и компьютерной хромоэндоскопии позволило на 11% улучшить диагностику папиллярных опухолей ВМП на этапе освоения метода. Дальнейшие исследования в этом направлении позволят более точно определить диагностическую ценность (чувствительность и специфичность) данных методик.
Сведения об авторах статьи: Мартов Алексей Георгиевич - д.м.н., профессор, зав. кафедрой урологии ИППО ФМБА России, профессор кафедры эндоскопической урологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России, зав. отделением урологии (малоинвазивных методов диагностики и лечения урологических заболеваний) ГКБ №57. Адрес: 105077, г. Москва, ул. 11-я Парковая, 32. Тел./факс: 8(499) 780-08-53. E-mail: martovalex@mail.ru
Соломатников Иван Алексеевич - аспирант кафедры эндоскопической урологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России. Адрес: 125993, г. Москва, ул. Баррикадная, 2/1. E-mail: solomatnikov_van@mail.ru.
Андронов Андрей Сергеевич - к.м.н., ассистент кафедры урологии ИППО ФМБА России, врач отделения урологии (малоинвазивных методов диагностики и лечения урологических заболеваний) ГКБ .№57. Адрес: 105077, г. Москва, ул. 11-я Парковая, 32.
Ергаков Дмитрий Валентинович - к.м.н., ассистент кафедры урологии ИППО ФМБА России, врач отделения урологии (малоинвазивных методов диагностики и лечения урологических заболеваний) ГКБ №57. Адрес: 105077, г. Москва, ул. 11-я Парковая, 32.
Дутов Сергей Валерьевич - к.м.н., врач отделения урологии (малоинвазивных методов диагностики и лечения урологических заболеваний) ГКБ № 57. Адрес: 105077, г. Москва, ул. 11-я Парковая, 32
ЛИТЕРАТУРА
1. Матвеев, Б.П. Клиническая онкоурология. - М.: «АБВ-пресс», 2011. - 934 с.
2. Возможности узкоспектровой фиброцистоскопии в диагностике рака мочевого пузыря / А.Г. Мартов [и др.] // Урология. - 2009. -№ 5. - С. 54-59.
3. Kuznetsov, K. Narrow-band imaging: potential and limitations / K. Kuznetsov, R Lambert, JF Rey // Endoscopy. - 2006. - N° 38. - Р. 76-81.
4. А.Г. Мартов, А.С. Андронов, Д.В. Ергаков. Эндоскопический атлас. Фиброуретроцистоскопия с узкоспектровой диагностикой. -М.: «Мегаполис», 2012. - 140 с.
5. G. Dalbagni. Prognostication of Upper Tract Urothelial Carcinoma: What Do We Really Need? // Eur Urol. -2010 - Apr. - Vol. 57(4). -P. 582-583.
6. Узкоспектровая уретеропиелоскопия в диагностике заболеваний верхних мочевых путей / А.Г. Мартов [и др.] // Третий Российский конгресс по эндоурологии и новым технологиям. - 2012. - М.: Логос. - С. 131-132.
7. I Spies - A Novel Approach To Advanced Endoscopic Imaging / Guido M. Kamphuis [et al.] // Journal of Endourology. - August 2014. -Vol. 28(8). - P. 893-895.
УДК 616.61-008.64:616.69-008.1-08-035-059 © Коллектив авторов, 2015
В.Н. Павлов, Ф.Н. Мухамедьянов, А.Р. Загитов, А.А. Казихинуров, Р.Р. Ишемгулов, В.З. Галимзянов, А.А. Измайлов, В.В. Кудряшов, И.М. Насибуллин, Г.Н. Чингизова ОПТИМИЗАЦИЯ КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ У ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ, СОЧЕТАННОЙ С ЭРЕКТИЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИЕЙ ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Уфа
Эректильная дисфункция остается существенной проблемой у мужчин с хронической почечной недостаточностью. Применение метода лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) полового члена у пациентов с хронической почечной недостаточностью (ХПН) позволяет неинвазивно оценить капиллярное кровообращение. Использование ингибиторов фос-фодиэстеразы 5-го типа (ФДЭ-5) в комплексе с упражнениями для мышц дна таза позволяет добиться хороших результатов в лечении ЭД у пациентов с ХПН находящихся на программном гемодиализе.
Ключевые слова: эректильная дисфункция, хроническая почечная недостаточность, программный гемодиализ, лазерная доплеровская флоуметрия.
V.N. Pavlov, F.N. Mukhamedyanov, A.R. Zagitov, A.A. Kazikhinurov, R.R. Ishemgulov, V.Z. Galimzyanov, A.A. Izmaylov, V.V. Kudryashov, I.M. Nasibullin, G.N. Chingizova OPTIMIZATION OF COMPLEX THERAPY IN PATIENTS WITH CHRONIC RENAL FAILURE, COMBINED WITH ERECTILE DYSFUNCTION
Erectile dysfunction is a significant problem in men with chronic renal failure (ChRF). Application of the penis laser Doppler flowmetry (LDF) in patients with ChRF provides a valuable non-invasive assessment of the capillary circulation. The use of PDE-5 inhibitors in combination with exercises for the muscles of the pelvic floor can achieve good results in the treatment of erectile dysfunction in patients with chronic renal failure on hemodialysis.
Key words: erectile dysfunction, chronic renal failure, program hemodialysis, laser Doppler flowmetry.
За последнее десятилетие в РФ отмечается увеличение количества больных с хронической почечной недостаточностью (ХПН). Так, на 1 млн. населения данная патология встречается в среднем у 400 - 500 человек. Ежегодный прирост больных с ХПН в мире составляет в среднем 10-12%. В течение последних 20 лет пациентов, получающих заместительную почечную терапию, увеличилось более чем в 4-5 раз. По данным ряда авторов, у пациентов, находящихся на программном гемодиализе (ПГ), часто наблюдается эректильная дисфункция (ЭД), распространенность которой варьируется в пределах от 41 до 98% [1-3,5-8]. По данным литературы, распространенность ЭД значительно увеличивается с возрастом [5-10]. ЭД страдают 50% па-
циентов в додиализный и 80% в диализный период. Среди факторов, способствующих ЭД, отмечаются атеросклероз, артериальная гипертензия, гиперпролактинемия, гипого-надизм [1-3,5-9,12,14].
Наличие ЭД в значительной степени ухудшает и без того низкое качество жизни (КЖ) у мужчин с терминальной стадией ХПН, так как сексуальная жизнь является одним из важнейших компонентов человеческих взаимоотношений [13].
В настоящее время достигнут значительный прогресс в диагностике ЭД, внедрении неинвазивных и достоверных методик, среди которых чаще всего используется УЗ-допплерографическое исследование сосудов полового члена. Тем не менее противоречи-
